лекции по медицине. Тема 1 Краткая характеристика чс мирного и военного времени
 Скачать 304.23 Kb.
|
|
Тема № 6.1. Кровотечения 1. Причины и виды кровотечений и их характеристика. 2. Опасности и исходы кровотечений, острое малокровие в результате обильной кровопотери. 3. Способы временной остановки кровотечений. 4. Способы окончательной остановки кровотечений. 1. Причины и виды кровотечений и их характеристика Кровотечением называют истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или проницаемости их стенки. По происхождению кровотечения делят на две основные группы: 1) травматические, вызываемые механическим повреждением сосудистой стенки (при огнестрельных, колотых, резаных и др. ранах); 2) нетравматические, связанные с патологическим изменением сосудистой стенки (новообразование при вовлечении в воспалительный процесс, пролежень, поражение ионизирующим излучением и др.). Классификация кровотечений при боевых повреждениях строится с учетом времени возникновения, характера повреждения сосуда, вида его и калибра, а также места излияния крови.  По времени возникновения травматические кровотечения принято делить на первичные и вторичные. Излияние крови, наблюдаемое в момент травмы сосуда, называют первичным кровотечением. Первичные кровотечения сопутствуют любой ране. Кровотечение, возникающее в ране спустя определенное время после травмы, как после самопроизвольной остановки кровотечения, так и в результате развившихся осложнений, носит название вторичного. По данным Великой Отечественной войны первичные кровотечения сопутствовали 75%. Вторичные кровотечения наблюдались у 25 % раненых. Кровотечения разделяют на ранние и поздние. Ранние вторичные кровотечения возникают от 2 до 4 суток с момента ранения и чаще всего связаны с выталкиванием тромба из сосуда под влиянием сотрясения при грубой транспортировке, недостаточной иммобилизации, с повышением АД после переливания крови, а также при неосторожных манипуляциях в ране. Поздние вторичные кровотечения отмечаются между 10 и 15 днем с момента ранения. Они являются результатом гнойного расплавления тромба, закрывающего просвет сосуда, омертвения концов поврежденного сосуда, некроза и отторжения ткани с вовлечением сосудистой стенки, а также результатом пролежня на месте постоянного давления каким-либо инородным телом (осколком, тампоном, трубкой и др.). Ведущая роль в своевременном распознавании начинающегося вторичного кровотечения принадлежит среднему медицинскому персоналу, от внимания и квалификации которого во многих случаях зависит жизнь раненого. Наиболее частыми предвестниками вторичного кровотечения являются: - внезапное повышение температуры тела; - появление гематомы или увеличение ранее существующей. Гематома – (от греческого hacta – кровь, oma – опухоль) ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь – кровянистое окрашивание раневого отделяемого или появление в нем мелких кровяных сгустков. В зависимости от того, куда изливается кровь из поврежденного сосуда, кровотечения различают: - наружные; - внутренние. При наружных кровотечениях кровь изливается наружу, на поверхность тела через дефект кожного покрова. Наружные кровотечения чаще наблюдают при коротком и широком раневом канале. Внутренними называют такие кровотечения, при которых кровь поступает: - в какую-либо полость (плевральную, брюшную); - в просвет полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь и др.); - в межтканевое пространство (в мышцы, в жировую клетчатку, между листками апоневроза). Наиболее опасно внутреннее кровотечение в замкнутой полости, так как это кровотечение скрытое и не распознается. В плевральной или брюшной полости может легко поместиться вся кровь, циркулирующая в организме, и тогда такое кровотечение может стать причиной смерти больного. В некоторых случаях кровотечение может быть опасным не количеством излившейся крови, а тем, что оно вызывает сдавление жизненно важных органов. Так, скопление крови в полости перикарда может вызвать сдавление сердца (тампонаду) и его остановку, а в полости черепа – сдавление мозга и смерть больного. - В зависимости от вида поврежденного сосуда различают кровотечения: - артериальные; - венозные; - капиллярные. Артериальные кровотечения – кровотечения из поврежденных артерий. Изливающаяся при этом кровь ярко-красного цвета выбрасывается сильно пульсирующей струей. Эти кровотечения наиболее опасны. Опасность заключается в том, что в короткий промежуток времени может излиться большое количество крови, что быстро приводит к тяжелому состоянию больного (раненого). Венозное кровотечение – возникает при повреждении вен. Давление в венах значительно меньше, чем в артериях, поэтому кровь вытекает равномерной непрерывной струей и имеет более темный цвет. Истечение крови происходит главным образом из периферического конца поврежденной вены. При повреждении крупных вен вблизи сердца кровотечение синхронно с дыханием: при вдохе оно уменьшается, а при выдохе увеличивается. При ранении крупных вен (например, на шее) возможно засасывание воздуха в центральный отрезок вены, ведущее к тяжелому осложнению – воздушной эмболии. Пузырьки воздуха закупоривают сосуды сердца, легких, мозга и приводят к смерти. Венозные кровотечения часто останавливаются произвольно. Капиллярные кровотечения – это кровотечения из мельчайших кровеносных сосудов – капилляров. Такие кровотечения наблюдаются при неглубоких ранах кожи, когда кровоточит вся поверхность разреза, вся ткань. Кровотечения из капилляров останавливаются самостоятельно. Капиллярные кровотечения из внутренних органов или паренхиматозные кровотечения наблюдаются при ранениях печени, селезенки, почек, легких. Эти органы содержат большое количество кровеносных сосудов, которые не спадаются при ранении органов, вследствие этого кровотечения обильны и продолжительны, их очень трудно остановить. Диагностика наружных кровотечений не представляет трудностей. Диагноз решается на основании локализации кровотечения, цвета крови, ее пульсации и т.д. Об интенсивности его судят по характеру истечения крови из раны, быстроте и степени промокания повязки, одежды и т.д. Сложнее распознать внутреннее кровотечение. При кровотечении в просвет полых органов кровь вскоре выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при кровотечении из легких, глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря, мочеточника. Кровавый стул – из любого отдела желудочно-кишечного тракта. Большое значение для диагностики имеет состояние и цвет выделяющейся крови: пенистая алая кровь – при легочном кровотечении; рвота "кофейной гущей" – при желудочном и дуоденальном; дегтеобразный стул – при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, стул с алой кровью – из нижних. Однако далеко не всегда эти признаки позволяют определить локализацию и источник кровотечения, в связи с чем приходится прибегать к сложным диагностическим исследованиям: рентгеноскопическому, эндоскопическому и др. При кровотечении в замкнутую область тела кровь не выделяется наружу, и диагноз ставится лишь на основании признаков кровопотери и симптомов скопления жидкости в той или иной полости. Кровотечения в брюшную полость проявляются в основном картиной острого малокровия. Местно обычно удается отметить симптомы раздражения брюшины, незначительное напряжение мышц брюшной стенки, исчезновение кишечных шумов, при перкуссии – притупление в отлогих частях живота (при массивном кровотечении). При кровотечении в грудную полость симптомы острого малокровия сочетаются с признаками скопления крови в плевральной полости, что можно обнаружить посредством перкуссии, аускультации, рентгеноскопии и пробной плевральной пункции. При кровотечении в область черепа наиболее часто на первый план выступают симптомы сдавления мозга, на которых и основываются при распознавании внутричерепного кровотечения. Для диагностики внутренних кровотечений Багдасаровым и Шапошниковым был предложен радиоизотопный метод. Сущность его заключается в том, что изотоп, введенный в/в, вместе с изливающейся кровью накапливается в тканях, в полости или в просвете полого органа. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживается путем радиометрии. 2. Опасности исхода кровотечений. острое малокровие в результате обильной кровопотери Кровотечения опасны тем, что в связи с уменьшением количества циркулирующей крови, ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов (мозга, почек, печени и др.). Это вызывает нарушение всех обменных процессов в организме, а затем и его смерть. Опасность кровотечения зависит от: 1) количества потерянной крови; 2) калибра кровоточащего сосуда; артериальное кровотечение из бедренной или подмышечной артерии может привести к смертельной кровопотере за несколько минут (в опытах на животных за 1,5-3 минуты). Самым опасным кровотечением, которое может привести к смерти, является кровотечение из полости сердца при его ранении; 3) быстроты и длительности кровотечений; 4) функционального состояния организма (в скрытом периоде ОЛБ поврежденные сосуды не сокращаются, просвет их зияет, а в период разгара резко снижается свертываемость крови и увеличивается время кровотечения) и др. факторов. Организм человека не остается безучастным к кровотечению. В большинстве случаев при кровотечении из капилляров, небольших вен и мелких артерий кровь останавливается самопроизвольно. Это происходит благодаря действию ряда защитных механизмов организма. Стенки поврежденных сосудов сокращаются и вворачиваются внутрь, кровоток в них уменьшается, истекающая кровь свертывается, и просвет сосудов закрывается сгустком (тромбом). Неровные, рваные и размозженные края сосудов создают условия для надежной фиксации тромба. Кровопотеря вызывает сокращение мелких артерий и вен, что приводит к уменьшению емкости сосудов и поддерживает кровяное давление. Происходит мобилизация крови из "депо", главным образом из мышц, селезенки, печени, кишечника. Одновременно возникающая одышка усиливает легочную вентиляцию, улучшая условия газообмена и насыщение крови кислородом. Наблюдается увеличение количества эритроцитов в крови вследствие повышения активности костного мозга. Усиленный приток в кровь тканевой жидкости вызывает разжижение крови, что способствует быстрому восстановлению объема циркулирующей крови. Благодаря содружественному включению всех указанных компенсаторных механизмов медленная кровопотеря проходит без заметных изменений дыхания и кровообращения (компенсаторная кровопотеря). При значительной и быстрой кровопотере (1-1,5литра) развивается острое малокровие. Симптомы острого малокровия очень характерны и не зависят от того, имеется ли у больного наружное или внутреннее кровотечение. Больной жалуется на нарастающую слабость, головокружения, шум в ушах, потемнение и мелькание мушек в глазах, жажду, тошноту, рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, черты лица заостряются. Больной заторможен, иногда, наоборот, возбужден, дыхание частое, пульс слабого наполнения, иногда совсем не определяется, артериальное давление низкое. В результате потери крови у больных может наблюдаться потеря сознания, обусловленная обескровливанием мозга. Исчезает пульс, не определяется давление, появляются судороги, непроизвольное отделение мочи и кала. Если экстренно не принять соответствующих мер, наступает смерть. Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности на почве тяжелой кислородной недостаточности (гипоксии). При большой кровопотере и низком давлении кровотечение может прекратиться. Тем не менее, при оказании первой медицинской помощи необходимо на рану наложить давящую повязку, после чего начать проведение противошоковых мероприятий. Пострадавшего следует уложить на ровную поверхность для предупреждения анемизации головного мозга. При значительной кровопотере, вызывающей обморок, шок, раненого укладывают в положение, при котором голова находится ниже туловища. Иногда полезно произвести "самопереливание крови" – лежащему раненому поднимают вверх все конечности, чем достигается временное увеличение количества циркулирующей крови в легких, мозге, почках и в других жизненно важных органах. Если пострадавший в сознании и не имеет повреждений органов брюшной полости, то его можно напоить горячим чаем, минеральной или простой водой. При терминальных состояниях и остановке сердца проводят меры по оживлению. Основным видом лечения острого малокровия является срочное переливание донорской крови, поэтому пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в лечебное учреждение. Всякое кровотечение необходимо остановить как можно скорее. Существуют временные (предварительные) и постоянные (окончательные) способы остановки кровотечения. 3. Способы временной остановки кровотечений В условиях оказания первой медицинской помощи в очаге поражения возможна только временная или предварительная остановка кровотечения, которая предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки больного, уточнения диагноза и подготовки к радикальным мероприятиям. Наиболее распространенными способами временной остановки кровотечений являются: 1) придание поврежденной части тела приподнятого положения по отношению к туловищу; 2) прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения с помощью давящей повязки; 3) пальцевое прижатие артерий на протяжении (вдали от раны); 4) остановка кровотечения фиксированием конечностей в определенном положении; 5) круговое сдавление конечностей жгутом; 6) наложение зажима на кровоточащий в ране сосуд. (Более подробно эти способы будут рассматриваться на практическом занятии.) 4. Способы окончательной остановки кровотечения Окончательная остановка кровотечения производится в ОМП и в профилированных больницах загородной зоны. Основные способы: - механические; - физические; - химические; - биологические; - смешанные. Механические способы включают: - наложение лигатуры или шва на кровоточащий сосуд; - замена поврежденного сосуда консервированным или синтетическим (сосудистый протез); - тампонада раны; - наложение давящей повязки. Давящая повязка и тампонада ран при определенных видах кровотечений могут быть окончательными. Тампонада раны обычной марлей применяется при обильном кровотечении из мелких сосудов и при паренхиматозном кровотечении. Извлекают из раны ее постепенно, обычно к 8-10 дню. А также применяют рассасывающийся материал (нитромарля, биологический антисептический тампон и др.). За рубежом в качестве рассасывающегося тампона используется губка из крахмала. Основными средствами окончательной остановки кровотечений являются наложение сосудистого шва или перевязка сосуда (в ране и на протяжении), а также полное оперативное удаление кровоточащего органа (селезенки и др.) или только кровоточащей его части (например, части желудка вместе с язвой). Сосудистый шов является идеальным способом остановки кровотечения при повреждении крупных сосудов, так как он дает наилучшие функциональные результаты. При касательном ранении сосуда накладывают боковые швы, при полной перерезке – циркулярные. Перевязка (легирование) обоих концов поврежденного сосуда в ране является верным и надежным способом остановки кровотечения. После освобождения раны от сгустков крови и осушения ее салфетками находят поврежденный сосуд. Центральный и периферический его концы захватывают кровоостанавливающими зажимами, оба конца сосуда прочно перевязывают шелковыми (для крупных сосудов) или кетгутовыми (для мелких сосудов) лигатурами, после чего снимают кровоостанавливающие зажимы. Если крупный кровоточащий сосуд захвачен зажимом, но подвести под него лигатуру не удается, зажим может быть оставлен в ране до его отпадения, которое происходит через 8-12 дней, когда сосуд надежно тромбируется. Этот прием используется в военно-полевых условиях для временной остановки кровотечений. Важно обеспечить полную неподвижность инструмента в ране, его кольца необходимо тщательно фиксировать бинтом вместе с повязкой. В случае невозможности изолировать сосуд в измененных тканях или при большой хрупкости сосудистой стенки, применяется лигатура, захватывающая сосуд вместе с окружающими тканями. Кроме перевязки артерий в месте ее повреждения, в ряде случаев приходится перевязывать сосудистый ствол выше раны, т.е. на протяжении артерии. Этот способ применяется при невозможности остановки кровотечения в самой ране (инфицированная, размноженная рана). Перевязка артерии на протяжении в принципе крайне нежелательна, так как после нее может наступить омертвение конечности ниже места перевязки или значительное нарушение ее функции. При значительном дефекте артерии в настоящее время применяют резекцию и замещение пораженного участка сосуда с помощью трансплантатов. В качестве последних используют отрезки сосуда (аутовена – наружная яремная, поверхностная вена плеча, большая подкожная вена бедра), взятая у того же больного (аутотрансплантаты), или специально консервированные сосуды, полученные от трупов (гомотрансплантаты), или трубки из пластических масс (дакрон, тефлон и др.). В военно-полевой хирургии возможна пластика сосудов и в инфицированной ране. При этом используются полубиологические сосудистые протезы, содержащие в своей стенке антибиотики и гепарин. Для сшивания сосудов применяется ручной или механический шов. При ручном шве употребляют тонкие иглы с впаянными в тупой конец нейлоновыми нитями (травматические иглы). Механический шов осуществляется специальными аппаратами с помощью маленьких механических (танталовых) скрепок. Физические способы остановки кровотечения мелких сосудов основаны на местном применении холода или льда. Действие холода ведет к временному сужению кровеносных сосудов (спазму), способствующему остановке кровотечения. Пузырь со льдом нередко применяют после операции, помещая его поверх операционной повязки с целью гемостаза и уменьшения болезненности в ране. Следует иметь в виду, что сосудосуживающее действие холода кратковременно (1-2 часа), поэтому пузырь со льдом следует периодически снимать. Кровоостанавливающее действие тепла основано на способности белков свертываться под влиянием высокой температуры. При невозможности легирования мелких сосудов (сосуды мозга, мочевого пузыря) применяют прижигание их переменным током высокой частоты (диатермокоагуляция). Диатермокоагуляцией пользуются для остановки кровотечений из-под кожной клетчатки и мышц при оперативных вмешательствах. Все более широкое применение для остановки кровотечения находят лазер и методы криохирургии, т.е. хирургические методы лечения холодом (быстрое замораживание до -50 градусов/мин). Химические способы основаны на применении сосудосуживающих средств (0,1% раствор адреналина, норадреналина, мезатон и др.), а также средств, повышающих свертываемость крови (10% раствор хлорида кальция, хлорид натрия, 40% раствор глюкозы, витамин С, викасол, 3% перекись водорода, аминокапроновая кислота, медицинский желатин, фибриноген и др.). Биологические способы разнообразны. Их можно разделить на средства для: - местной остановки кровотечения; - воздействия на весь организм. Гемостатические средства общего действия широко используются при нетравматических видах кровотечений. При травматических кровотечениях имеют главным образом вспомогательное значение, как дополнение к местным средствам гемостаза. Из кровоостанавливающих средств общего действия наибольшее значение имеет переливание свежей изогенной консервированной крови в малых дозах (100-150 мл), плазмы и тромбоцитарной массы. Перелитая кровь донора повышает свертываемость крови реципиента. В качестве местных кровоостанавливающих средств применение нашла гемостатическая губка, тромбин, кровоостанавливающая вата, марля, фибринные губки, пленки, биологический антисептический тампон и др. 1. Тромбин выпускают в ампулах и пенициллиновых флаконах в сухом виде. Перед употреблением его растворяют в физиологическом растворе и смачивают тампоны, которые накладывают на кровоточащую поверхность. 2. Гемостатическая губка представляет собой сухую пористую массу. Применяют ее в виде кусков, прижимаемых к кровоточащей поверхности, или в виде порошка, наносимого на эту поверхность. Губка хорошо впитывает кровь, превращаясь в фибринную пленку. 3. Кровоостанавливающая вата – это вата, пропитанная раствором треххлористого (или полуторохлористого) железа. 4. Пленка фибринная – тонкая эластичная пластинка 10х10 см, свернутая в трубку на целлофановой прокладке. Хранят в запаянных пробирках до 10 лет. 5. Губка фибринная – сухая пористая масса в виде кусочков по 10 мм в кубе. Оба препарата применяют для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, во время операции на головном мозге. Прикладывают к ране или оставляют в ней. 6. Тампон биологический антисептический. В состав входит плазма, желатин, противомикробное средство (пенициллин), хлорид кальция. Пористая масса желтоватого цвета, которую нарезают в виде кусков. Тампон может быть оставлен в ране, так как он рассасывается. Вышеперечисленные вещества оказывают эффективное действие при венозном, капиллярном и паренхиматозном кровотечении. |