лекции по медицине. Тема 1 Краткая характеристика чс мирного и военного времени
 Скачать 304.23 Kb.
|
|
Тема № 3. Открытые повреждения – раны Вопросы 1. Раны – открытые повреждения. Виды ран. Их характеристика, клинические признаки и осложнения. 2. Первая медицинская помощь раненым в очаге поражения и правила ее оказания. 3. Принципы лечения ран на этапах медицинской эвакуации. 4. Особенности ухода за ранеными. 5. Очаговая гнойная инфекция, клиника, лечение, профилактика и особенности ухода за больными. 6. Общая гнойная инфекция (сепсис), клиника, лечение, особенности ухода за больными и профилактика. 7. Анаэробная инфекция (газовая гангрена и столбняк). Этиология, местные и общие признаки, лечение, особенности ухода за ранеными и профилактика. 1. Раны – открытые повреждения. Виды ран, их характеристика, клинические признаки и осложнения Повреждения (или травмы) разделяют на открытые и закрытые. К открытым повреждениям относятся раны. Рана – это механическое повреждение тканей, при котором нарушается целость кожных покровов, слизистых оболочек, а часто и глубжележащих тканей и органов. В ракетно-ядерной войне раны будут встречаться в 35-40% всех случаев повреждений. Кроме того, нельзя исключать ранения обычным огнестрельным оружием. Рана возникает в результате воздействия на организм человека какого-либо ранящего предмета. В результате проникновения ранящего предмета в глубину тела образуется узкая щель, называемая раневым каналом. Раневой канал заполнен сгустками крови, обрывками мертвых тканей, осколками костей и инородными телами. Раны разделяют на: - неогнестрельные; - огнестрельные. В зависимости от характера ранящего предмета различают следующие виды неогнестрельных ран: - резаные; - рубленые; - колотые; - ушибленные; - рваные и др. Резаные раны возникают вследствие воздействия на ткани какого-либо режущего предмета (нож, стекло, бритва и т.д.). Кожные края раны рваные, подлежащие ткани обычно мало повреждаются, рана зияет, сильно кровоточит. Зияние способствует оттоку раневого отделяемого с одновременным удалением большого количества микробов. Такие раны реже нагнаиваются, ровные края способствуют быстрому их слипанию и заживлению без осложнений. Рубленые раны образуются при ударе острым тяжелым предметом (топор, сабля и т.д.). При них наблюдается значительное повреждение подлежащих тканей. Заживление происходит медленнее. Колотые раны наносятся острыми колющими предметами (штыком, ножом, шилом, иглой и т.д.). Они характеризуются небольшим повреждением кожи и значительным повреждением глубжележащих органов и тканей. Наружное кровотечение при них незначительное, зато оно может быть весьма большим в глубжележащие ткани. Такие раны весьма опасны. Пострадавшие с колотыми ранами требуют пристального наблюдения и нередко нуждаются в неотложном оперативном лечении. В условиях войны с применением ядерного орудия частыми будут ушибленные, рваные и размозженные раны, возникающие в результате воздействия вторичных снарядов (камни, кирпичи, куски дерева и др.). Они характеризуются неровными размозженными краями, значительным повреждением окружающих тканей и небольшим кровотечением. Из-за большого размозжения тканей наблюдается омертвление краев раны, что зачастую обусловливает появление осложнений в виде раневой инфекции. Рвано-ушибленные раны сопровождаются сильными болями и нередко вызывают шок. Особый и очень важный вид представляют собой огнестрельные ранения. Среди них различают: - пулевые; - осколочные; - дробовые и др. Эти раны носят разнообразный характер. Наиболее сложны осколочные ранения. Огнестрельные раны могут быть: - сквозными; - слепыми; - касательными. При сквозных ранениях ранящий предмет пронизывает ткани насквозь, при этом образуются как входное, так и выходное отверстия. Для большинства сквозных ран характерно несоответствие между этими отверстиями (размеры выходного значительно больше размеров входного). Слепые раны – это такие раны, при которых ранящий предмет застревает где-либо в тканях. Они имеют только входное отверстие. При касательных ранениях повреждается кожа и поверхностно расположенные ткани. В огнестрельной ране различают: 1) зону раневого канала; 2) зону травматического некроза, образующуюся вследствие механического или температурного повреждения тканей; 3) зону молекулярного сотрясения, в которой видимых изменений не наблюдается, но имеются некробиотические изменения, снижающие сопротивляемость тканей к инфекции и их регенеративные свойства. По степени повреждения тканей раны делятся на поверхностные и глубокие. Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, костей, сухожилий и внутренних органов. Их делят на: - непроникающие, когда не повреждается барьерная перегородка (брюшина, плевра, синовиальная оболочка и др.); - проникающие, когда имеется повреждение барьерной перегородки, ограничивающей полость. Различают: - случайные раны, к которым относятся все перечисленные виды ран; - преднамеренные (или операционные). Все случайные раны, в том числе и огнестрельные, являются первично инфицированными. В рану могут попасть РВ или ОВ. Раны, загрязненные РВ, называются радиоактивными микстами. Раны, в которые попали ОВ, называются отравленными (или химическими микстами). Преднамеренные раны относятся к асептическим. Однако при неправильном уходе за ними может наступить их инфицирование (вторично инфицированные раны). Всякая рана характеризуется следующими основными признаками: - болью; - зиянием (расхождением краев раны); - кровотечением; - нарушением функции поврежденной части тела. Боль возникает в результате повреждений болевых рецепторов, нервов и нервных сплетений. Интенсивность ее зависит от: - локализации раны; - характера ранящего предмета; - быстроты нанесения травмы; - реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния в момент повреждения. Зияние раны зависит от величины и глубины раны, характера повреждения эластических волокон кожи, способности мягких тканей сокращаться. Кровотечение определяется характером повреждения кровеносных сосудов, их калибром, уровнем артериального давления и зиянием раны. Нарушение функции поврежденной части тела зависит от величины раны, ее локализации. Заживление раны – это сложная реакция организма в ответ на повреждение. В ней условно выделяют три фазы: 1) фазу гидратации, которая наступает сразу после ранения и длится несколько суток; характеризуется воспалительным отеком тканей, покраснением, болезненностью и местным повышением температуры; 2) фазу дегидратации, которая характеризуется рассасыванием кровоизлияний, растворением кровяных сгустков и нежизнеспособных тканей, уменьшением воспаления, очищением раны и образованием грануляционной ткани и эпителия; 3) фазу окончательного восстановления (заживления раны), которая завершается образованием рубцовой ткани и эпителизацией. Процесс заживления ран зависит от многих общих и местных условий. Из общих условий необходимо указать влияние возраста (у молодых раны заживают лучше, чем у пожилых или стариков), многие болезни (авитаминозы, малокровие, диабет, туберкулез и др.), при которых раны заживают медленнее. Следует особо отметить отрицательное влияние лучевой болезни на течение, процессы заживления и исходы ранений. Различные ОВ и РВ, попадающие в рану, также замедляют процесс заживления. Самым благоприятным является заживление первичным натяжением. Оно происходит при соприкосновении краев раны (что бывает при наложении швов), отсутствии инфекции, инородных тел и омертвевших тканей; края раны склеиваются и срастаются в течение 6-8 суток с образованием тонкого линейного рубца. Первичным натяжением заживают неосложненные операционные и резаные раны. Заживление вторичным натяжением происходит в течение нескольких недель и месяцев, сопровождается длительным воспалением и нагноением. После очищения от омертвевших тканей и инородных тел рана постепенно наполняется особой новообразованной тканью (грануляционной) и заживает с образованием обширного рубца. Грануляционная ткань служит механическим и физиологическим барьером, препятствующим всасыванию продуктов распада микробов и их токсинов из раны, а также проникновению инфекции. Заживление под струпом наблюдается при поверхностном повреждении кожи. Струп в виде темно-коричневой корочки образуется при высыхании крови и лимфы на поверхности раны. Он хорошо предохраняет рану от внешних воздействий и, благодаря пористому строению, отсасывает раневой секрет, который высыхает на его поверхности. Поэтому преждевременно снимать струп, а также смазывать его мазями не следует. После отпадения струпа остается поверхность, покрытая свежим эпителием. Всякая рана может осложниться: - шоком; - вторичным кровотечением; - раневой инфекцией. Шок и кровотечения будут рассмотрены в последующих лекциях. Что же касается раневой инфекции, то с ней мы познакомимся в этой лекции. 2. Первая медицинская помощь в очаге массового поражения и правила ее оказания Успешное оказание первой медицинской помощи раненым в очаге массового поражения зависит от целого ряда обстоятельств: 1 Прежде всего надо быстро оценить обстановку и принять меры по прекращению воздействия повреждающих факторов на людей (погасить горящую одежду, прекратить воздействие электрического тока, вытащить из-под завала и др.). 2. Быстро осмотреть и правильно оценить состояние пострадавших. При осмотре пострадавшего следует установить, жив он или мертв, определить вид и тяжесть травмы, было и продолжается ли кровотечение. 3. Осматривая пострадавших, необходимо определить последовательность оказания им первой медицинской помощи. Последовательность ее оказания должна быть следующей: 1) помощь задыхающимся; 2) помощь раненым с проникающими ранениями грудной и брюшной полостей; 3) помощь раненым со значительным кровотечением из ран; 4) помощь пострадавшим, находящимся в бессознательном или шоковом состоянии; 5) помощь пострадавшим со значительными переломами; 6) помощь лицам с мелкими ранениями и переломами. 4. Первая медицинская помощь раненым должна быть направлена на: а) остановку кровотечения; б) предупреждение вторичного инфицирования ран; в) профилактику раневой инфекции; г) иммобилизацию места повреждения; д) проведение простейших противошоковых мероприятий; е) проведение реанимации; ж) быструю доставку пострадавших в ОПБ. Для предупреждения вторичного инфицирования раны, профилактики шока и остановки кровотечения большое значение имеет правильно и вовремя наложенная повязка. Чтобы наложить повязку на рану, особенно при переломах, кровотечениях, сначала необходимо осторожно и правильно снять одежду или обувь. Такая необходимость возникает также при термических и химических ожогах, загорании одежды и в других случаях. При повреждении верхней конечности одежду снимают сначала со здоровой руки. Затем, придерживая поврежденную руку, осторожно потягивая за рукав, снимают с нее одежду. Если пострадавший лежит на спине, и посадить его невозможно, то одежду с верхней половины туловища и рук снимают в следующей последовательности: осторожно вытягивают заднюю часть рубашки (платье, пальто и др.) до шеи и через голову переводят на грудь, затем извлекают из рукава здоровую руку; в последнюю очередь освобождают поврежденную руку, стягивая с нее одежду за рукав. С нижней части тела одежду снимают в аналогичной последовательности. В тех случаях, когда для осмотра и наложения повязки на рану невозможно безболезненно снять одежду, ее разрезают ножом или ножницами, лучше всего по шву, если он проходит вблизи от места ранения. Разрез делают в виде клапана: - два горизонтальных (выше и ниже раны); - один вертикальный, соединяющий горизонтальные разрезы с какой-либо боковой стороны. Сапоги снимают вдвоем, постепенно стягивая их с ног, или разрезают. Если оказывать помощь раненому приходится в районе, зараженном РВ или ОВ, снимать или разрезать одежду надо чрезвычайно осторожно, чтобы эти вещества не попали в рану. Сняв одежду (обувь) или откинув клапан в сторону, осматривают рану. При осмотре раненого и оказании ему помощи запрещается исследование раны пальцем или каким-либо инструментом, так как это может стать причиной занесения в нее вторичной инфекции. Вообще, оказание помощи раненым должно происходить при максимальном соблюдении правил асептики. Перед наложением повязки оказывающий помощь должен отряхнуть пыль с рук, держа их в стороне от раны, и обтереть их марлевым тампоном, смоченным 2% раствором хлорамина или каким-либо другим дезинфицирующим раствором. Если на поверхности раны имеются свободно лежащие обрывки одежды или какие-либо другие инородные тела, их осторожно удаляют, не касаясь поверхности раны. Инородные тела, внедрившиеся глубоко в ткани, извлекать не следует, так как это может вызвать или усилить кровотечение и способствовать занесению инфекции. Какие-либо промывания раны запрещаются. Рекомендуется дважды смазывать края раны спиртовым раствором йода, а при отсутствии его обтереть края этиловым спиртом, водой или одеколоном. Наложив повязку, закрепляют ее несколькими ходами бинта и накрывают клапаном, что особенно важно зимой. Клапан скрепляют с одеждой булавками. Поверх клапана можно наложить несколько ходов бинта. С видами повязок и методикой их наложения на различные части тела познакомимся на практических занятиях. Необходимо помнить, что при ранениях всякие резкие движения, переворачивания, перемещения резко усиливают боль, что может значительно ухудшить общее состояние пострадавшего, вызвать шок, остановку сердца, дыхания. Поэтому поднимать поврежденную конечность или пострадавшего следует крайне осторожно. Профилактика раневой инфекции осуществляется при помощи антибактериального средства № 1 из аптечки индивидуальной. Это средство представляет собой антибиотик широкого спектра действия (хлортетрациклин) по 100 тыс. единиц в 1 таблетке. Содержится в 2 квадратных пеналах без окраски в гнезде № 5. Принимать следует сразу после ранения содержимое одного пенала (5 таблеток), запивая водой. Содержимое второго пенала (5 таблеток) нужно принять через 6 часов. Способы остановки кровотечений, иммобилизации при переломах костей, простейшие противошоковые мероприятия рассмотрим на последующих занятиях. 3. Принципы лечения ран на этапах медицинской эвакуации Из очага поражения раненых и пораженных направляют в ОПБ, где им оказывают первую врачебную помощь. Первая врачебная помощь состоит в: - исправлении или наложении повязок при ранениях; - окончательной остановке кровотечений; - введении антибиотиков, анатоксина, болеутоляющих средств; - замене подручных средств транспортными шинами; - проведении противошоковых мероприятий; - проведении оперативных вмешательств по жизненным показаниям и др. В профилированных больницах загородной зоны всем раненым оказывается специализированная медицинская помощь в полном объеме – от первичной хирургической обработки ран и выведения пострадавшего из шокового состояния до сложнейших операций. Оказание специализированной хирургической помощи и лечение раненых в профилированных больницах загородной зоны начинается с первичной хирургической обработки ран, под которой понимается первое по счету оперативное вмешательство с целью профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления ран. Различают: - раннюю хирургическую обработку, проведенную в первые 24 часа после ранения; - отсроченную (на 2 суток); - позднюю (позже 2 суток). В первой фазе, когда имеется острогнойный воспалительный процесс с обильным гнойным отделением, целесообразно применять влажные отсасывающие повязки, т.е. повязки, смоченные гипертоническими растворами (10% раствором хлорида натрия или 25% раствором сульфата магния). Возможно применение влажных повязок с антисептическими веществами (фурациллин, антибиотики). В последние годы с успехом используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Как противовоспалительное средство их применяют в виде растворов внутримышечно и местно в рану. В некоторых случаях для лучшего оттока раневого отделяемого в рану вставляют марлевые полоски (тампоны), резиновые или пластмассовые трубки (дренажи). Через них иногда производят и промывание ран растворами антибиотиков или антисептиков. В первой фазе заживления перевязки делают довольно часто (ежедневно или через день), в связи с обильным гнойным отделяемым. Во второй фазе целесообразно накладывать различные мазевые повязки (мазь Вишневского, пенициллиновая, фурацилиновая мазь, синтомициновая эмульсия и др.). В этой стадии перевязки делают редко (через 2-3 дня и реже). При всех более или менее значительных ранах в области конечностей для создания покоя и условий для лучшего заживления необходима иммобилизация (косынка, шина). Помимо этого, часто применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, соллюксин др.) и лечебную физкультуру. Большое значение имеет общее лечение (введение антибиотиков, переливание крови, аутогемотерапия, рациональное питание и др.). В случае если рана длительно не заживает, прибегают к пересадке кожи. Таким образом, при ранениях весьма часто требуется комплексное лечение, т.е. разумное сочетание местных и общих лечебных мероприятий. 4. Особенности ухода за ранеными Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Основная опасность заключается в возможности инфицирования раны. Содержание постели и кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование. Необходимо следить, чтобы повязка была сухой и надежно изолировала рану от окружающей среды. Попадание мочи, испражнений, воды из грелок может стать причиной нагноения. Такую повязку необходимо немедленно сменить. Независимо от характера оперативного вмешательства и состояния повязки на 2-й день после операции производят перевязку. Удаляют салфетки, промокшие кровью. Края раны смазывают 5% раствором йода, меняют тампоны и, если необходимо, дренажи и накладывают асептическую повязку. В последующие дни необходимо внимательно наблюдать за состоянием и положением повязки. Если повязка сбилась, то ее следует укрепить или наложить новую, а при необходимости сделать полную перевязку. Если повязка промокла кровью, об этом необходимо срочно сообщить врачу. Если же она промокла гноем, следует сделать перевязку или положить сверху слой ваты и прибинтовать его. Перевязки раненым следует производить в специальной перевязочной (чистой или гнойной) с соблюдением правил асептики. Большое внимание обращают на проведение лечебной гимнастики, гигиенического режима, обеспечение высококалорийного питания. 5. Очаговая гнойная инфекция. клиника, лечение, профилактика и особенности ухода за больными Наиболее частым осложнением ран является раневая (хирургическая) инфекция. Загрязнение раны еще не является ее инфекционным осложнением и даже при обильном микробном загрязнении такое осложнение может и не развиться. Для развития раневой инфекции большое значение имеют: а) общее состояние организма пострадавшего (состояние его иммунобиологических свойств); б) состояние тканей в области повреждения (чем больше нарушено кровообращение в области ранения, чем больше размозженных тканей, тем вероятнее развитие инфекционных осложнений); в) количество внедрившихся в рану микробов (их особенности и патогенные свойства). По клиническому течению раневая инфекция делится на острую и хроническую. В свою очередь острая инфекция может быть гнойной, анаэробной, специфической и гнилостной. Гнойная инфекция подразделяется на очаговую и общую. Возбудителями гнойной инфекции являются гноеродные микробы. Они вызывают местный гнойно-воспалительный процесс, в основе которого лежат расстройства местного кровообращения: расширение сосудов, нарушение их проницаемости и выход через стенки сосудов в ткани лейкоцитов и экссудата. Вокруг внедрившейся инфекции создается защитный вал (фаза инфильтрации). Лейкоциты пожирают (фагоцитируют) микробов. Погибшие лейкоциты, микробы, ткани и экссудат образуют гной. Этот воспалительный процесс сопровождается покраснением и отеком краев раны, повышением температуры, резкой болезненностью и выделением гноя из раны. В результате воздействия продуктов жизнедеятельности микробов (токсинов) и продуктов распада тканей на организм возникает общая реакция организма. Развивается общее болезненное состояние, недомогание, потливость, слабость. Повышается температура тела, нарастает количество лейкоцитов в крови, ускоряется СОЭ. Описанная картина носит название острого воспаления. Если острое воспаление протекает вяло, длительно, говорят о хроническом воспалении. При определенных условиях гноеродные бактерии могут вызывать острое гнойное воспаление и в неповрежденных органах и тканях. Рассмотрим некоторые из таких заболеваний. Фурункул – острое гнойное воспаление сальной железы и волосяного мешочка. Начинается с появления округлого болезненного уплотнения (инфильтрата) красновато-синюшного цвета. В центре инфильтрата через 4-6 дней образуется небoльшoй участок некроза тканей беловатого цвета (стержень). С течением времени стержень отторгается, явление воспаления стихает, образовавшаяся полость очищается от гноя и заживает. Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких рядом расположенных сальных и потовых желез вместе с окружающей кожей и жировой клетчаткой. Локализуются обычно на задней поверхности шеи, в области поясницы, на лице. Вначале возникают несколько инфильтратов, которые сливаются и образуют припухлость, покрытую лоснящейся кожей. Центр инфильтрата омертвевает, на коже появляется несколько гнойных головок, а затем отверстий, из которых выделяется гнойно-некротическая масса. После ее выделения воспалительные явления стихают. Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в тканях и органах, образующееся вследствие расплавления тканей. Он начинается воспалительной инфильтрацией. Вокруг инфильтрата развивается грануляционный вал. В дальнейшем инфильтрат расширяется и выступает над поверхностью тела в виде припухлости, которая постепенно подвергается гнойному размягчению. Кожа на месте размягчения истончается и разрывается, наружу изливается гной. При глубоком расположении абсцесса на первый план выступают боль и нарушение функции. Такие абсцессы часто прорываются в окружающие ткани, образуя гнойные затеки. Флегмона – разлитое гнойное воспаление соединительной ткани. В отличие от абсцесса флегмона не имеет четких границ и быстро распространяется на окружающие ткани. В месте развития флегмоны отмечается разлитая припухлость, резкая болезненность, местный жар и покраснение кожи, не имеющее резких границ. Кожа напряжена, складки сглажены. В начале заболевания воспалительный инфильтрат плотный, затем наступает размягчение. Рожистое воспаление – острое воспаление кожи или слизистой оболочки. Начинается остро, с озноба и внезапного повышения температуры тела до 39-40°. На коже появляется краснота, которая сопровождается припухлостью и болезненностью. Рожистое воспаление длится 6-10 дней, затем постепенно проходит. Следует помнить, что рожа – инфекционное заболевание. Оно может переноситься инструментами и перевязочным материалом. Лимфангоит – воспаление лимфатических сосудов. Характеризуется появлением красных болезненных полос на коже, идущих от гнойников к ближайшим регионарным лимфатическим узлам. Воспаление лимфатических сосудов, как правило, сопровождается регионарным лимфаденитом. Лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов. Узлы увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными. В отдельных случаях они размягчаются и образуют гнойник. Флебит – воспаление стенки вены. В конечном счете, приводит к тромбофлебиту. Тромбофлебит – воспаление вены, которое сопровождается закупоркой ее просвета образовавшимся тромбом (сгустком). При поражении поверхностей вен в местах наибольшей болезненности прощупываются утолщенные вены в виде плотных тяжей. Кожа отечная, гиперемированная. Поражение глубоких вен сопровождается отеком, синюшностью, расширением поверхностных вен, болями. Лечение очаговой гнойной инфекции должно быть комплексным. Лечение состоит из местного и общего. Местное лечение зависит от фазы процесса. В фазе инфильтрации наиболее эффективны обкалывание воспалительного очага растворами новокаина с антибиотиками, повязки с мазью Вишневского, холод. В фазе нагноения необходимо оперативное лечение – вскрытие и дренирование гнойника. В дальнейшем показаны влажные повязки с гипертоническим раствором, раствором фурацилина в сочетании с протеолитическими ферментами, бактериофагами. В общем лечении важное место занимают антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламиды. На повышение защитных сил организма направлено введение гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, переливание крови и белковых кровезаменителей. Используют и физиотерапевтическое лечение: ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ. При выраженном процессе показана иммобилизация конечности. Важным является уход за больными с очаговой гнойной инфекцией, особенно за больными с рожистым воспалением. Необходимо помнить, что рожистое воспаление может передаваться от одного человека к другому, поэтому больной должен быть изолирован. Если же он помещен в общую палату, то медицинский персонал обязан строго соблюдать правила асептики и гигиены. Больному назначают постельный режим. Палата должна хорошо проветриваться. Для повышения защитных сил организма больной должен получать высококалорийную молочно-растительную и витаминизированную пищу с обильным питьем. Перевязочный материал после употребления сжигают. В перевязочной проводится влажная уборка и облучение бактерицидными лампами. 6. Общая гнойная инфекция (сепсис). клиника, лечение, особенности ухода за больными и профилактика Общая гнойная инфекция (сепсис) – тяжелое инфекционное заболевание. Вызывается разнообразными гноеродными бактериями, чаще стафилококком и стрептококком. Как известно, микробы и их токсины из гнойного очага по кровеносным и лимфатическим путям разносятся по организму и оседают в различных органах. Такое распространение инфекции имеет место при любом местном гнойном процессе. Однако в большинстве случаев микробы погибают благодаря высоким защитным силам организма, и болезнь не осложняется сепсисом. Такие состояния, как малокровие, истощение, авитаминозы и др. благоприятствуют его возникновению. Кроме того, немаловажное значение в возникновении сепсиса имеет состояние входных ворот инфекции, т.е. первичного гнойного очага. Наличие в ране инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей создают благоприятные условия для размножения микробов и распространения инфекции. Признаки сепсиса весьма разнообразны. Постоянными являются: высокая температура тела (39-40°), озноб и проливной пот. Параллельно с появлением и развитием лихорадки отмечаются нарушения нервной системы: - головная боль; - бессонница или сонливость; - повышенная раздражительность; - возбуждение или, наоборот, подавленное состояние; - иногда затуманенное сознание или даже нарушение психики. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы выражаются в снижении АД, учащении и ослаблении пульса. Изменения со стороны органов пищеварения проявляются: - ухудшением или полной потерей аппетита; - тошнотой; - сухостью и обложением языка; - запором или поносом. Нарушается функция печени, нередко с развитием желтухи, почек, увеличивается селезенка. При наличии гнойной раны изменяется ее вид: поверхность становится сухой, безжизненной, рост грануляции приостанавливается. Длительность заболевания может быть различной. При молниеносном сепсисе раненый погибает часто в течение 2-3 суток. При хронических формах болезнь может продолжаться несколько недель и даже месяцев. Лечение состоит из комплекса мероприятий, направленных на: - ликвидацию источника инфекции; - восстановление нарушенных функций организма. Проводится радикальное оперативное вмешательство в зоне первичного очага (вскрытие гнойника, дренирование раны и др.). Большое значение имеет антибактериальная терапия антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Применяют средства, повышающие сопротивляемость организма и его защитные свойства (переливание крови, плазмы или кровезаменителей, аутогемотерапия, введение хлорида кальция и др.). Важнейшим лечебным фактором является рациональное питание (богатое белками и витаминами). Для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией больные должны получать большое количество жидкости (до 2-3 л) в любом виде. Симптоматические средства применяют по соответствующим показаниям: - при болях – болеутоляющие; - при бессоннице и возбуждении – снотворные или успокаивающие. Важнейшей частью общего лечения является тщательный уход за больным. Необходимо обеспечить ему полный покой. Для этого его следует поместить в палату с небольшим количеством больных, а лучше изолировать. Палату следует регулярно проветривать и содержать в идеальной чистоте (ежедневная влажная уборка, облучение бактерицидными лампами). Особое значение имеет состояние постели. Белье должно быть чистым, сухим и без складок. Кроме того, для профилактики пролежней необходим тщательный уход за кожей. Больного нужно несколько раз в день переворачивать, осматривать и протирать камфорным спиртом участки тела, подвергающиеся сдавлению. При необходимости следует применять ватные или резиновые подкладные круги. Для профилактики легочных осложнений больному надо придавать полусидячее положение, проводить дыхательную гимнастику и учить откашливать мокроту. Очень важно проводить тщательный уход за полостью рта, следить за деятельностью кишечника (при запорах – очистительные клизмы не реже 1 раза в 2 суток или другие мероприятия, направленные на усиление перистальтики кишечника: 10% раствор хлорида натрия внутривенно, прозерпин или питуитрин внутримышечно). Обязательно определяют суточный диурез (контроль над функцией почек). В период выздоровления большое внимание уделяют усиленному питанию больного, лечебной гимнастике и массажу мышц. Профилактика сепсиса состоит в: - соблюдении правил асептики при оказании первой медицинской помощи при травмах и хирургических вмешательствах; - ранней и рациональной первичной хирургической обработке ран; - рациональном лечении любого гнойного очага в организме; - лазерном облучении, УФО. 7. Анаэробная инфекция (газовая гангрена и столбняк). Этиология, местные и общие признаки. лечение, особенности ухода за ранеными и профилактика Анаэробная инфекция вызывается анаэробами, т.е. микробами, развивающимися без доступа воздуха. Наиболее часто встречаются такие формы анаэробной инфекции, как газовая гангрена и столбняк. Газовая гангрена – одно из самых тяжелых осложнений ран, чаще наблюдается во время войн. В Великой Отечественной войне она встречалась у 0,5-1% раненых. Возбудители газовой гангрены широко распространены в природе. Особенно много их в испражнениях, унавоженной земле, пыли, на загрязненной коже и др. Развитию газовой гангрены способствуют: - обширное повреждение мышц; - загрязнение раны; - нарушение кровообращения (в частности, при наложении кровоостанавливающего жгута) и др. В отличие от воспалительного процесса, вызываемого гноеродными бактериями, газовая гангрена протекает без признаков воспаления и характеризуется омертвением тканей, развитием отека и образованием газа в тканях. Кроме того, наступает отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов (токсинами) и продуктами распада омертвевших тканей. Поражаются преимущественно конечности, особенно нижние. Признаки газовой гангрены появляются преимущественно на 3-4 день после ранения. Вначале возникают резкие распирающие боли в ране, и ухудшается общее состояние раненого (температура повышается до 39-40°, пульс учащается до 130-150 ударов в минуту, АД снижается до 80-90 мм рт. ст., дыхание учащается, наступает возбуждение, появляется бледность лица и др.). Затем в области раны появляется отек тканей, который постепенно распространяется по всей конечности, изменяется цвет кожи (вначале она бледная, потом покрывается бурыми и синими пятнами), кожа становится холодной. При ощупывании тканей вокруг раны появляется крепитация (хруст) вследствие скопления газов. Мышцы вначале приобретают вид вареного мяса, выбухают из раны, затем становятся темными, с зеленоватым оттенком. Из раны выделяются пузырьки газа. При развившемся заболевании спасти раненого можно лишь экстренным хирургическим вмешательством. Операция состоит в глубоких продольных разрезах на всю толщу пораженных тканей и иссечении очага некроза. В наиболее тяжелых случаях производят ампутацию конечности. Применяют специфическое лечение противогангренозными сыворотками. Смесь сывороток в количестве 150-200 тыс. АЕ разводят в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы и вводят медленно внутривенно, капельным способом. Из симптоматических средств назначают снотворные (люминал), успокаивающие (препараты брома, валерианы), болеутоляющие (промедол, морфин), сердечные средства. Больному вводят до 3-4 л жидкости, переливают кровь, назначают антибиотики, ГБО, хемосорбцию. Особое значение имеет тщательный уход за больным. Больного изолируют в отдельную палату. Все предметы, с которыми он соприкасался, необходимо уничтожить (перевязочный материал, шины), продезинфицировать или простерилизовать. В палате следует создать спокойную обстановку и тишину. Обслуживающий персонал должен использовать в палате специальные халаты, перчатки, фартуки. Загрязненное белье больного замачивают в 2% растворе соды и кипятят в этом же растворе в течение часа. Для обработки ран выделяют специальный инструментарий, который после каждой перевязки стерилизуют кипячением в 2% растворе соды (дробным способом) или сухим жаром. Медицинская сестра должна своевременно вводить все назначенные лекарства, следить за количеством выделяемой мочи, чистотой кожи, общим состоянием больного и обо всех изменениях сообщать врачу. Для профилактики газовой гангрены необходимо: - не нарушать кровообращения при наложении повязок, жгутов; - проводить хорошую иммобилизацию переломов; - вводить противогангренозную сыворотку (30 тыс. АЕ); - своевременно и правильно проводить первичную хирургическую обработку ран. Столбняк – общее острое инфекционное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой. Она и ее споры широко распространены в природе. Попав в рану, палочки размножаются и выделяют токсин, который, всасываясь, поражает главным образом нервную систему. Инкубационный период колеблется от 1 до 36 дней (чаще 7-10). Признаки столбняка весьма характерны. Они состоят в появлении тянущих болей в ране и судорог мышц. Судороги обычно начинаются с жевательной мускулатуры. Вначале затрудняется открывание рта, а затем возникает сведение челюстей ("тризм"). Далее судороги захватывают мимические мышцы, вследствие чего возникает своеобразное выражение лица, напоминающее напряженную улыбку ("сардоническая улыбка"). Судороги постепенно распространяются на затылочные мышцы, мышцы спины и всего тела. При судорогах больной может принимать разнообразные положения, например, выгибается назад в виде дуги (опистотонус). Спазм мускулатуры туловища нередко переходит на мышцы глотки, диафрагмы, пищевода, кишечника, мочевого пузыря. Это приводит к соответствующим нарушениям (спазм глотки – к затруднению глотания, спазм голосовой щели – к нарушению дыхания и т.д.). Судороги очень болезненны. Они часто начинаются под влиянием ничтожного внешнего раздражителя (свет, шум, боль и др.). Вначале судороги редкие, с небольшой продолжительностью (1-2 сек.), затем они учащаются до 2-3 раз в час. В период наивысшего развития число приступов может достигать 40 в час. Сила судорог бывает так велика, что могут наступить переломы костей (чаще позвоночника). Температура тела повышается до 40-42°, дыхание и пульс учащаются, появляется обильный пот. Смерть наступает от удушья и паралича сердечной мышцы. В лечении столбняка основное значение имеет введение противостолбнячной сыворотки. Ее вводят внутривенно по 100-150 тыс. АЕ (в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия) 2 дня подряд; в последующем дозу уменьшают. Столбнячный анатоксин вводится подкожно по 1 мл через каждые 5 дней (3 раза). Противосудорожная терапия состоит в назначении нейроплегической смеси, которая включает: - 1 мл 2,5% аминазина; - 1 мл 2% промедола; - 2 мл 2,5% димедрола; - 0,5 мл 0,05 % скополамина. Смесь вводят 2-4 раза в сутки. При неэффективности смеси производят трахеотомию, применяют миорелаксанты с управляемым дыханием. Больного помещают в отдельную палату, где необходимо создать полный покой и устранить все раздражители, которые могут вызвать судороги. Следует оградить кровать, чтобы предохранить больного от падения во время припадков. Ухаживающий персонал должен бережно относиться к больному, а все процедуры производить под обезболиванием в бессудорожном периоде. В связи со значительным обезвоживанием больные должны получать 3-4 л жидкости. Если больной самостоятельно не мочится, необходимо 2 раза в день выпускать мочу катетером. Кормление больного осуществляют через постоянный тонкий зонд, введенный в желудок через нос, пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами. Как и при сепсисе, нужно следить за регулярным стулом, своевременным мочеиспусканием, чистотой кожи, проводить профилактику пролежней, воспаления легких и т.д. Профилактика столбняка состоит во введении каждому раненому противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ) и анатоксина. Если рана велика и загрязнена почвой, следует ввести 2 дозы. В случае тяжелого ранения рекомендуется повторное введение сыворотки через 7 дней. При всех ранениях одновременно с сывороткой на другом участке тела необходимо ввести 1 мл столбнячного анатоксина. Через 5-6 дней повторно вводят 2 мл анатоксина. Большое значение в профилактике играет первичная хирургическая обработка ран и своевременное назначение антибиотиков. Для выявления ранних симптомов медсестра должна утром и вечером предлагать каждому раненому открыть рот, пригнуть голову к груди. Заметив затруднение какого-либо из этих движений, следует немедленно доложить врачу. |