лекции по медицине. Тема 1 Краткая характеристика чс мирного и военного времени
 Скачать 304.23 Kb.
|
|
Тема № 12. Повреждения грудной клетки и органов грудной полости Вопросы 1. Повреждения органов и сосудов шеи, первая медицинская помощь пострадавшим. 2. Закрытые повреждения грудной клетки и первая медицинская помощь пострадавшим. 3. Ранения груди, их осложнения, симптомы. Особенности оказания медицинской помощи и ухода за ранеными. 1. Повреждения органов и сосудов шеи, первая медицинская помощь при них Повреждения шеи – закрытые и открытые (сквозные, слепые, касательные), проникающие и непроникающие – относятся к тяжелым и опасным для жизни. При этом могут иметь место повреждения: - крупных кровеносных сосудов; - нервных стволов; - полых органов (глотка, гортань, трахея, пищевод); - щитовидной железы; - шейного отдела позвоночника. Проникающие ранения гортани и трахеи сопровождаются одышкой, приступообразным кашлем, кровохарканием, выделением пенистой мокроты, нарушением глотания, расстройством фонации (охриплостью, осиплостью голоса, афонией). При недостаточно широком раневом канале выдыхаемый воздух выходит с затруднением и проникает в подкожную клетчатку шеи и в средостение, сдавливая гортань, трахею и крупные сосуды средостения, способствуя тем самым развитию подкожной и медиастинальной эмфиземы. Иногда развиваются абсцессы и флегмоны, что значительно отягощает течение таких ранений, особенно при нагноении клетчатки средостения. Попадание крови в дыхательные пути может привести к асфиксии с возможными тяжелыми последствиями. Ранения глотки сопровождаются болезненным глотанием, выделением слюны и пищи из раны, нарушением дыхания, иногда с развитием асфиксии вследствие отека надгортанника. Изолированные проникающие ранения шейного отдела пищевода встречаются очень редко, чаще наблюдаются сочетанные ранения пищевода и соседних органов. Боль, затруднения глотания, истечение слюны и слизи из раны, подкожная эмфизема – наиболее часто встречающиеся симптомы при проникающем ранении шейного отдела пищевода. Нередко развиваются гнойно-гнилостные процессы: абсцессы и флегмоны подкожной клетчатки шеи и средостения. К поздним осложнениям при ранениях глотки, гортани и шейного отдела пищевода относятся пневмонии, рубцовые сужения глотки и пищевода, глоточные и пищеводные свищи, стойкие нарушения глотания и речи. Ранения крупных артерий шеи – сонных и подключичных – сопровождаются сильным, нередко смертельным кровотечением в течение ближайших нескольких минут. Ранения же более мелких артерий с извилистым раневых каналом вследствие смещения поврежденных мышц могут повести к образованию гематом, сдавливающих гортань и трахею и способствующих развитию асфиксий и нагноений тканей и органов в области повреждения. Не менее опасны ранения крупных вен шеи – внутренней и наружной яремной, средней шейной и подключичной – вследствие возможного угрожающего жизни кровотечения и воздушной эмболии. Способствующими моментами в развитии воздушной эмболии являются отрицательное давление в плевральной полости, присасывающее действие сердечных сокращений в момент диастолы, зияние раны. Отрицательное давление увеличивается при вдохе. Зияние краев вены обусловливается соединением стенок вен с помощью соединительных перемычек с плотными фасциями шеи. Воздушная эмболия протекает крайне тяжело: в момент вхождения воздуха в вены возникает резкая боль, быстро появляется бледность кожных покровов, наступает тампонада правого сердца пузырьками воздуха с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности. Основная задача при оказании первой медицинской помощи при повреждении шеи сводится к наложению асептической (давящей) повязки с целью закрытия раны и временной остановки кровотечения. В ряде случаев при повреждении крупных артерий и вен шеи временная остановка кровотечения способом пальцевого прижатия центрального отрезка поврежденного кровеносного сосуда является методом выбора, а тугая тампонада предотвратит затекание крови в нижние отделы дыхательных путей. Первая помощь при воздушной эмболии заключается в прижатии поврежденного сосуда и немедленном проведении наружного массажа сердца и искусственного дыхания. Этим удается протолкнуть воздух в мелкие ветви легочной артерии и ликвидировать воздушную тампонаду сердца. При закрытых повреждениях трахеи, остром отеке гортани, инородных телах, вызывающих закрытие просвета гортани и асфиксию, единственно действенной мерой первой помощи является экстренная трахеотомия – вскрытие просвета трахеи через разрез на шее и введение в нее трахеотомической трубки (или, если она отсутствует, любой другой плотной трубки). Эту операцию иногда приходится делать вне лечебного учреждения, даже не имея специального инструментария. Транспортировать раненого нужно в положении сидя с наклоненным вперед туловищем или лежа на животе; это предупредит затекание крови в трахею. Уход за больным с трахеотомой несложен: необходимо регулярно вынимать внутреннюю часть трубки и, промыв ее, вновь вставлять. В силу быстрого загрязнения перевязочного материала вокруг трубки необходимо ежедневно его менять. Удаляют трубку после ликвидации всех явлений стеноза гортани. В ОПМ или профилированных больницах загородной зоны лечебные мероприятия сводятся к профилактике и лечению шока, асфиксии, окончательной остановке кровотечения, профилактике и лечению нагноительных осложнений. Попадание инородных тел в дыхательные пути чаще наблюдается у детей, реже у взрослых. Случайно могут быть аспирированы семечки, скорлупа орехов, кусочки пищи, горошины, кости (мясные и рыбные), монеты и различные мелкие металлические предметы (шарики, булавки, гвозди). Тотчас после аспирации инородного тела у больного появляется приступ удушья и резкого кашля, доходящего до рвоты. Лицо пострадавшего становится сине-багровым, покрывается холодным потом, приобретает выражение ужаса. При расположении инородного тела под голосовыми связками затрудненное дыхание сопровождается свистящим шумом, хрипотой, особенно при покашливании (голос "молодого петуха"). Припадок удушья и судорожного кашля через некоторое время проходит, однако затем повторяется несколько раз в день. Всякое перемещение инородного тела вызывает новый приступ удушья и кашля. При смещении инородного тела в бронх происходит закупорка бронха, сопровождающаяся спадением легкого или его части (ателектаз). Инородные тела небольших размеров, попадающие в пространство под голосовыми связками, могут вызвать тяжелую картину удушья, зависящего от рефлекторного спазма голосовых связок. Застрявшее в трахее инородное тело может привести к образованию пролежня или прободению стенки с последующим развитием медиастинита, гнойного плеврита, нагноения легкого и др. Удаляют инородные тела путем бронхоскопии или через разрез трахеи (трахеотомия). После удаления отверстие трахеи или зашивают, или вводят на несколько дней трахеотомическую трубку. 2. Закрытые повреждения грудной клетки и первая медицинская помощь пострадавшим Повреждения груди могут быть открытыми (проникающими, непроникающими) и закрытыми. Иногда они сопровождаются повреждениями внутренних органов – легких, сердца, сосудов. Закрытые повреждения бывают различными по тяжести. Наиболее легко протекают ушибы грудной клетки без повреждения ее органов, более тяжело – сотрясения, сдавления и ушибы груди с повреждением внутригрудных органов. При ушибе повреждаются обычно только мягкие ткани. Локальная боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, является постоянным признаком ушиба, причем поврежденная половина грудной клетки отстает при дыхании. Сотрясение легких наблюдается у лиц, находящихся вблизи места взрыва. При этом повреждении наступает разрыв альвеол и альвеолярных сосудов, что приводит к кровоизлияниям в легкие и последующим кровохарканьям. Переломы ребер и наружные повреждения могут при этом отсутствовать. Сдавление грудной клетки является результатом внезапного сжатия груди. Оно ведет к разрыву легочной ткани, что приводит к кровотечениям. Кровотечения могут быть при этом весьма значительными. Длительность легочных кровотечений различна в зависимости от степени повреждения – от нескольких часов до 2-3 недель. Кровотечения сопровождаются обильными кровохарканьями. Также при этом наблюдается боль при дыхании, ограничение дыхательных экскурсий. При обширных кровоизлияниях в ткань легких развивается цианоз, пульс становится нитевидным. При внезапном сильном и особенно продолжительном сдавлении грудной клетки развиваются явления так называемой травматической асфиксии, характеризующейся синевато-фиолетовой окраской кожи верхней половины туловища и слизистых оболочек. Эта окраска зависит от множества кровоизлияний, возникших в результате внезапного и резкого застоя крови в системе верхней полой вены. В результате отека и кровоизлияний в сетчатку глаза, внутреннее ухо и барабанную перепонку в ряде случаев развиваются временная потеря зрения и понижение слуха. Голос охрипший, что связано с венозным застоем в голосовых связках. Могут быть кровотечения из носа и ушей. Вследствие венозного застоя объем головы и ушей увеличен, губы цианотичны. В тяжелых случаях проявляются симптомы шока. Сдавления и ушибы грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер. Переломы ребер встречаются чаще у лиц среднего и пожилого возраста. Обычно наступают переломы V-XI ребер. Различают трещины, поднадкостничные переломы и полные переломы одного или нескольких ребер без смещения или со смещением отломков. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении переломы ребер возникают по подмышечной линии, а спереди – в месте перехода костной части ребер в хрящевую. При прямом действии травмирующего фактора на ограниченном участке перелом наступает в месте приложения силы. Наиболее тяжело протекают множественные двусторонние переломы ребер. При внедрении отломков внутрь может быть повреждена не только париетальная плевра, но и ткань легкого. Переломы нижних ребер могут привести к повреждению органов брюшной полости: печени, селезенки, почек. При одиночных переломах ребер отмечается острая локальная боль, особенно при вдохе, кашле, перемене положения тела. Больные дышат поверхностно, говорят шепотом, сидят неподвижно, согнувшись в больную сторону и прижимая ладонью больное место. В момент травмы нередко ощущается хруст, последний может определяться и при выслушивании больного. Сдавление грудной клетки руками и надавливание пальцами на отдельные ребра вызывают сильную боль в месте перелома. При повреждениях костными отломками мягких тканей и легкого могут наступить осложнения в виде гемоторакса, пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Наиболее выраженный гемоторакс развивается при разрывах межреберных сосудов с кровотечением в плевральную полость. Наиболее тяжелый вид переломов ребер – множественные переломы. При этом число поврежденных ребер с обеих сторон может доходить до 10-12. Множественные переломы ребер могут сопровождаться и общими явлениями: шоком, кровохарканьем, расстройством дыхания и сердечной деятельности. Большое значение при переломах ребер имеет рентгенологическое исследование, дающее возможность установить наличие пневмо- и гемоторакса. Переломы ребер, особенно без смещений, на рентгенограмме часто бывают не видны. В этих случаях руководствуются клинической картиной. Переломы ключицы встречаются довольной часто. Они возникают в результате прямого удара или падения на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. Локализуются обычно в средней трети ключицы или на границе наружной и средней трети. У детей чаще встречаются поднадкостничные переломы, у взрослых – поперечные, косые и оскольчатые, часто со смещением отломков. Периферический отломок смещается книзу и внутрь, центральный – кверху и кзади. Отломками кости возможно повреждение или сдавление сосудисто-нервного пучка, ранение купола плевры, иногда острые концы кости разрывают кожу над местом перелома. Диагноз ставят на основании сильной боли при движении рукой, припухлости и деформации на месте перелома. Деформация ключицы часто бывает хорошо видна на глаз. Уточняется диагноз по рентгенограмме. При сильных сдавлениях и ушибах грудной клетки наиболее часто повреждаются легкие и плевра. Повреждения других органов, в том числе и сердца, возникают редко. Для повреждения легкого характерны кровохарканье, гемоторакс, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Наличие жидкости (крови) в плевральной полости устанавливается перкуторно и рентгенологически, а характер ее – при помощи плевральной пункции. При повреждении легкого и париетальной плевры, например при переломе ребра, когда его осколки ранят легкое, воздух из грудной полости во время дыхательных движений нагнетается через отверстие в плевре в подкожную клетчатку грудной стенки – развивается подкожная эмфизема. Вышедший воздух часто проникает далеко за пределы области повреждения и может распространиться по клетчатке на шею, туловище, промежность и даже на конечности. При ощупывании области распространения воздуха ощущается своеобразный хруст – крепитация. Сама подкожная эмфизема опасности для жизни больного не представляет и воздух довольно быстро рассасывается; но если имеется повреждение медиастинальной плевры и воздух попадает в средостение, распространяясь по клетчатке и сдавливая его органы, то это уже опасное, часто смертельное осложнение, т.к. оно сопровождается расстройством кровообращения и дыхания. При значительном повреждении ткани легкого состояние больных тяжелое, часто наступают явления шока. Дыхание учащенное, поверхностное, всегда имеется одышка. Пульс частый, слабого наполнения. Кашель вызывает сильные боли в груди. Если имеется значительное кровотечение из легкого, выявляются симптомы острого малокровия. В очаге поражения при закрытых повреждениях грудной клетки и ее органов оказание первой медицинской помощи сводится: - к тугому бинтованию широким бинтом, полотенцем или другим материалом (фиксирующая повязка, наложенная в момент максимального выдоха); - к проведению, при наличии признаков травматического шока, простейших противошоковых мероприятий (введение обезболивающих – пантопона, промедола, но не морфина; согревание, внутрь алкоголь и др.); - к быстрейшей доставке пострадавших в ОПМ в полусидячем положении. В ОПМ продолжаются противошоковые мероприятия: - исправление наложенной фиксирующей повязки на грудную клетку; - обезболивание места перелома 1-2% раствором новокаина, 10-15 мл; - проведение вагосимпатической блокады раствором новокаина, особенно при множественных переломах ребер; - проведение межреберной блокады 0,5% раствором новокаина (10 мл), выше и ниже места повреждения; - кислородная терапия; - переливание крови, плазмы, противошоковых растворов и др. Резко выраженные расстройства дыхания вынуждают иногда наложить трахеотому или произвести интубацию, что позволяет нормализовать дыхание. Пострадавшие с одиночным переломом ребра эвакуируются в головную больницу, а оттуда в больницу при пункте сбора легко пораженных. Другие же пострадавшие после оказания им первой врачебной помощи подлежат эвакуации в профилированную (торакоабдоминальную) больницу. 3. Ранения груди, их осложнения, симптомы. Особенности оказания медицинской помощи и ухода за ранеными Частота ранений груди в различные войны была не одинаковой. Она колебалась довольно значительно, не превышая 12% по отношению ко всему числу раненых. Ранения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие. При проникающих ранениях нарушается целостность грудной стенки и плевры, а иногда и органов грудной клетки (легкие, сердце, пищевод и др.). Проникающие ранения делят на ранения с открытым пневмотораксом и без него. Выделяются также слепые и сквозные ранения. При ножевых ранениях груди костные повреждения обычно отсутствуют, но могут иметь место ранения сердца, крупных сосудов и легких, сопровождающиеся в большинстве случаев смертельными кровотечениями. При огнестрельных ранениях повреждение кожи обычно небольшое, но глубжележащие ткани и органы травмируются значительно. Переломы костей сопровождаются большим количеством осколков, которые сами становятся ранящим орудием при своем внедрении в ткани и органы. Вместе с пулями и осколками в ткани и органы вносятся куски одежды, грязь и различные инородные тела, что приводит к инфицированию плевральной полости. Сквозные пулевые ранения груди, при отсутствии повреждения крупных сосудов и сердца, во многих случаях протекают благополучно. Проникающие ранения грудной клетки почти всегда приводят к развитию шока и относятся к тяжелым повреждениям. Особая тяжесть и опасность проникающих ранений груди состоит в возможных повреждениях внутренних органов грудной клетки (сердца, легких, крупных сосудов и др.), в проникновении воздуха в плевральную полость через раневой канал (пневмоторакс) и в возможности значительных кровоизлияний в эту полость (гемоторакс). Поступление воздуха в плевральную полость через рану грудной стенки или рану легкого называют пневмотораксом. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Открытый пневмоторакс возникает при наличии отверстия в грудной стенке, проникающего в плевральную полость. Через раневое отверстие воздух свободно проникает в плевральную полость, легкое при этом в силу своей эластичности сокращается и не принимает участия в акте дыхания. Воздух в плевральную полость может поступать и через рану легкого. В соответствии с этим различают пневмоторакс открытый наружу и внутрь. При вдохе воздух свободно входит в плевральную полость и столь же свободно выходит из нее в момент выдоха. Средостение при вдохе вследствие более низкого давления на здоровой стороне оттесняется к здоровой половине грудной клетки. Кроме того, расширяющееся при вдохе здоровое легкое дополнительно присасывает средостение в свою сторону. Во время выдоха наступают обратные отношения, и средостение перемещается в сторону пневмоторакса. Возникают резкие маятникообразные колебания средостения, весьма отрицательно влияющие на состояние кровообращения. Таким образом, при открытом пневматораксе у раненого развивается крайне тяжелое состояние, обусловленное наличием раны и раздражением нервных рецепторов поступающим холодным воздухом и колебаниями средостения. У раненого развивается тяжелый травматический шок (плевральный), наступает расстройство дыхания и кровообращения. Шок возникает более чем у половины раненых. Закрытый пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости при отсутствии сообщения с внешней средой. Он возникает в тех случаях проникающих ранений груди, когда края раневого канала быстро склеиваются. Воздух, попавший в плевральную полость, довольно быстро всасывается и не вызывает серьезных нарушений в состоянии пострадавшего. Клапанный пневмоторакс – возникает тогда, когда воздух через раневое отверстие в грудной стенке или через раненый бронх постепенно насасывается в плевральную полость. Однако выйти обратно он не может ввиду образования клапана из мягких тканей и накачивается в плевральную полость все в большем и большем количестве, оттесняет средостение с сердцем и сосудами в противоположную сторону и отдавливает книзу диафрагму. Такой клапанный пневмоторакс носит название напряженного. Состояние больного быстро становится угрожающим, нарастают явления гипоксии. Появляются резкая одышка, цианоз, сильное беспокойство. Пульс ускоряется, наполнение его становится малым. Клапан, образующийся из мышц грудной стенки, не приводит к столь тяжелому состоянию, так как при накоплении умеренного количества воздуха в плевральной полости дальнейшее поступление его через раневое отверстие в грудной стенке прекращается. Тяжелее протекает напряженный пневмоторакс при ранении бронха. Воздух, накопившийся в плевральной полости, через раневое отверстие в грудной стенке может проникать в подкожную клетчатку и межмышечные пространства, вызывая образования подкожной эмфиземы. Характеризуется подкожная эмфизема припухлостью, распространяющейся по подкожной клетчатке на большее или меньшее протяжение вокруг раневого отверстия на грудной стенке, и ощущением хруста под пальцами при надавливании (крепитация). Степень подкожной эмфиземы бывает различна. В некоторых случаях наличие воздуха в подкожной клетчатке определяется лишь в окружности раневого отверстия. В более тяжелых случаях она распространяется с поврежденной половины грудной клетки на здоровую, живот, шею, лицо, конечности. Частота этого осложнения, по данным различных авторов, неодинакова – в среднем около 25%. Грозным осложнением является эмфизема средостения, развивающаяся при ранениях трахеи, крупных бронхов. Воздух в таких случаях насасывается в средостение, сдавливает крупные вены и резко затрудняет поступление крови к сердцу. При значительном скоплении воздуха в средостении может наступить смертельный исход, если не будет своевременно оказано оперативное пособие. Гемоторакс – кровоизлияние в плевральную полость. Он образуется при повреждении легкого или сосудов грудной стенки, когда кровь в значительном количестве скапливается в плевральной полости. В зависимости от количества крови, изливающейся в плевральную полость, различают малый, средний и большой гемоторакс. При большом гемотораксе определяется перкуторно тупой звук над всей половиной грудной клетки; рентгенологически находят затемнение всего легочного поля и смещение средостения; средний гемоторакс – когда уровень крови находится на середине лопатки, и малый – ниже середины лопатки. Чаще всего в плевральной полости одновременно скапливается и воздух, и кровь, т.е. развивается пневмо-гемоторакс. При гемотораксе, также как и при пневмотораксе, кровь, скапливающаяся в плевральной полости, вызывает сдавление легкого и смещение сердца с сосудами в здоровую сторону, в результате чего возникают опасные нарушения дыхания и сердечной деятельности. Наиболее постоянными признаками проникающих ранений грудной клетки без наличия открытого пневмоторакса являются боли при дыхании, одышка, кашель, кровохаркание. Степень повреждения сердца может быть различной – от небольших ранений до смертельных повреждений. Ранения сердца наблюдаются при колото-резаных и огнестрельных ранах. Больной испытывает боль в области сердца и чувство страха. Кожные покровы бледные. Черты лица запавшие. Пульс слабого наполнения, доходит до 120-180 ударов в минуту и больше. Дыхание учащенное, поверхностное. Больной жалуется на головокружение, одышку, боли, отдающие в левую лопатку, плечо и живот. Весьма опасными для жизни являются ранения сердца, при которых наблюдается наружное и особенно внутреннее кровотечение с так называемой тампонадой сердца, когда излившаяся в полость перикарда кровь сдавливает сердце и с каждым сокращением сердечно мышцы все больше затрудняет его работу. При этом увеличиваются границы сердца, тоны его почти не выслушиваются, пульсация ослаблена. При значительных разрушениях сердца раненые быстро погибают. При небольших ранах сердца диагностика нередко затруднена, клиническая картина стертая. Наиболее тяжелыми являются сочетанные ранения, когда, помимо органов грудной клетки, одновременно повреждаются и органы брюшной полости. Такие ранения называют торакоабдоминальными. При них может наблюдаться выпадение через рану груди органов брюшной полости (сальника и др.) или выделение из раны содержимого кишечника, желчи и др. Непроникающие ранения грудной стенки характеризуются обычными признаками ранений (боль, кровотечение, зияние и др.). Шок и кровотечение являются основной причиной ранней смерти при ранениях в грудь. Это требует скорейшего проведения необходимых мероприятий первой медицинской и первой врачебной помощи, в ряде случаев с осуществлением хирургического вмешательства. При непроникающих ранениях груди в очаге поражения следует: - наложить асептическую повязку (фиксирующую); - провести простейшие противошоковые мероприятия (инъекции пантопона, промедола и др.); - своевременно эвакуировать в ОПМ в полусидячем положении. Непроникающие ранения груди относятся в большинстве случаев к числу легких ранений, их лечение проводится по общим правилам (первичная хирургическая обработка). При этом особое внимание обращается на тщательную обработку ран в области лопатки, ключицы, ибо здесь в последующем наиболее часто возникают абсцессы, флегмоны. При проникающих ранениях с открытым пневмотораксом оказание первой медицинской помощи начинается с наложения окклюзионной (герметичной) повязки с целью перевода открытого пневмоторакса в закрытый. Герметичность достигается путем полного закрытия раны ватно-марлевой подушечкой, затем прорезиненной оболочкой индивидуального перевязочного пакета или другой какой-либо воздухонепроницаемой тканью. Возможно использование для этой цели салфеток с вазелином, липкого пластыря. В военное время широкое распространение получила повязка Банайтиса. Рану закрывали ватно-марлевым тампоном, укрепляемым полосками лейкопластыря, поверх накладывали повязку с толстым слоем вазелина и прибинтовывали ее. При клапанном пневмотораксе пострадавшим в очаге поражения накладывается асептическая (герметичная) повязка и осуществляется быстрая, но щадящая транспортировка в ОПМ. Конечно, большое значение при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с проникающими ранениями в очаге поражения имеет проведение простейших противошоковых мероприятий (введение обезболивающих средств, согревание и др.). Проникающие ранения, осложненные пневмотораксом, шоком, кровотечения и повреждения органов, требуют неотложной и специализированной помощи. При наличии клапанного прогрессирующего пневмоторакса в виде экстренной помощи производят плевральную пункцию и шприцем отсасывают скопившийся воздух. Прокол осуществляют после анестезии кожи 0,5% раствором новокаина в восьмом межреберном промежутке по верхнему краю нижележащего ребра между лопаточной и средне-подмышечной линиями. Пункции часто производят повторно. Однако это мероприятие достаточно лишь при медленном увеличении количества воздуха в плевральной полости. Более эффективны дренирования плевральной полости сифонным или подводным дренажем. Важнейшее значение имеет проведение противошоковых мероприятий и среди них вагосимпатической блокады по Вишневскому. Эта блокада осуществляется введением 50-90 мл 0,25% раствора новокаина кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы по направлению к шейным позвонкам. При правильном введении новокаина наступает опущение века, миоз и западение глазного яблока. Объем хирургической помощи определяется в зависимости от общего состояния раненого и имеющихся осложнений. Основные элементы помощи – это остановка кровотечения, ликвидация повреждений внутренних органов, закрытие открытого пневмоторакса. Во время торакотомии производят осмотр и ревизию органов грудной полости, перевязывают кровоточащие сосуды, при необходимости ушивают раны легкого, сердца и других органов. При значительных повреждениях легкого производят клиновидное иссечение, удаление доли или всего легкого. Важным моментом операции является полное герметическое закрытие дефекта грудной стенки. В простейших случаях это достигается наложением двух- или трехрядных швов на рану. При больших дефектах прибегают к пластическому закрытию раны мышечным лоскутом на ножке. Существенное значение имеют меры профилактики инфекции (введение антибиотиков). Необходимо помнить, что эта категория пострадавших в послеоперационном периоде часто является очень тяжелой и требует тщательного ухода. Больные должны получать сердечные средства, кислород, обезболивающие, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов. Основное внимание уделяется поддержанию свободной проходимости дыхательных путей. Буквально с первых же минут после пробуждения пострадавшего от наркоза следует помогать ему хорошо откашливать мокроту и слизь, скопившуюся в легких, для чего медицинская сестра периодически слегка придавливает своей рукой область операционной раны, чтобы несколько уменьшить болевые ощущения при глубоком дыхании и откашливании мокроты. С целью уменьшения болей в первые 2-3 дня пострадавшим назначают наркотики (пантопон или промедол 3-4 раза в день). В случаях затруднения отхождения мокроты показано отсасывание ее из трахеи с помощью электроотсоса. Обслуживающий персонал должен следить за функцией дренажа, введенного в плевральную полость. Обязателен тщательный клинический и рентгенологический контроль над состоянием плевральной полости, легких, сердца. При скоплении крови, экссудата или гноя производят повторные пункции или торакотомию для дренирования плевральной полости. При легочном кровохаркании или кровотечении необходимо: - создать спокойную обстановку, больной должен лежать, запрещается разговор, прием горячей пищи и напитков; - при наличии кашля дается кодеин в дозе 0,015 (2 порошка сразу); - в качестве кровоостанавливающего средства дается 10-15 мл 10% раствора хлористого кальция внутрь (по 1 столовой ложке через каждый час); - вместо приема внутрь ввести в вену 10 мл 10% раствора хлористого кальция; - можно ввести викасол (по 1 мл внутримышечно); - при отсутствии под рукой указанных средств, следует развести в стакане воды столовую ложку поваренной соли и давать пить этот раствор маленькими глотками в течение часа; - при массивном кровотечении – переливание крови или кровоостанавливающей жидкости. |