лекции по медицине. Тема 1 Краткая характеристика чс мирного и военного времени
 Скачать 304.23 Kb.
|
|
Тема № 11. Повреждения головы и позвоночника Вопросы 1. Закрытые повреждения черепа и головного мозга. Оказание ПМП. 2. Непроникающие и проникающие ранения черепа. Оказание ПМП пострадавшим. 3. Челюстно-лицевые травмы. ПМП, особенности транспортировки и ухода за ранеными. 4. Травматические повреждения глаз, ушей и носа. Оказание медицинской помощи. 5. Закрытые и открытые повреждения позвоночника. Оказание ПМП. 1. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА. ОКАЗАНИЕ ПМП Черепно-мозговые травмы составляют 30-40% среди всех травм. А среди причин смерти и инвалидности занимают первое место и составляют 60%. Обычно отличаются особой тяжестью и опасностью (до 60% пораженных умирают на догоспитальном этапе). Причинами повреждения черепа и головного мозга являются: - ударная волна ядерного взрыва; - "вторичные снаряды"; - обвалы зданий, сооружений; - удар по голове твердым предметом; - удар головой о твердый предмет и др. Повреждения черепа и головного мозга подразделяются на закрытые и открытые. К закрытой черепно-мозговой травме относятся: - ушибы покровов черепа; - переломы костей черепа; - повреждения головного мозга. Ушибы покровов черепа сопровождаются подкожными и подапоневротическими кровоизлияниями. Кровоизлияния в подкожной клетчатке обычно ограничены ("шишка") в связи с плотным ячеистым строением клетчатки, не позволяющим излившейся крови и лимфе свободно распространяться в стороны. При кровоизлиянии под апоневротический шлем образуется разлитая припухлость. Покровы головы приобретают сине-багровую окраску. В центре припухлости определяется некоторое размягчение, по периферии образуется плотный валик (инфильтрат). При обследовании больного прежде всего необходимо исключить перелом костей черепа (рентгенологическое исследование). Переломы костей черепа составляют 10% от общего количества переломов. Они являются чаще всего результатом уличной травмы или промышленного травматизма. Различают три вида переломов костей черепа: 1) трещины или линейные переломы, проникающие через всю толщу кости в виде узких, нередко разветвляющихся щелей; 2) оскольчатые переломы, при которых имеются костные осколки, нередко смещающиеся и внедряющиеся в оболочки мозга или в мозг (вдавленные переломы); 3) дырчатые или окончатые переломы, при которых имеется ограниченный дефект черепа, более или менее повторяющий форму ранящего предмета (пуля, осколок). В зависимости от локализации переломы делятся на: - переломы свода; - переломы основания. Переломы свода черепа могут быть закрытыми и открытыми. При закрытых переломах черепа отмечается значительная локальная болезненность, иногда деформация черепа. Обычно ощупывание места перелома и определение костной деформации затруднены из-за болезненности, наличия гематомы и отека мягких тканей. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования. При переломах черепа обычно наблюдается сотрясение или ушиб мозга. Переломы основания черепа относятся к тяжелым видам травм в связи с частым поражением черепно-мозговых нервов, проходящих через каналы и отверстия черепа, нарушением целости твердой мозговой оболочки и возможностью проникновения инфекции в полость черепа из носа, его придаточных полостей и слухового прохода. Помимо общемозговых нарушений (сотрясение, ушиб мозга), клиническая картина при переломах основания черепа характеризуется кровотечением и выделением цереброспинальной жидкости из носа, носоглотки и ушей. При переломах передней и средней черепных ямок через 2-3 дня после травмы возникают типичные кровоподтеки в области глазниц ("симптом очков"). При переломах задней черепной ямки развиваются кровоподтеки в области сосцевидных отростков. Выделение ликвора из ушей и носа обычно начинается через 2-3 часа после травмы, иногда в более поздние сроки. Сначала жидкость окрашена кровью, а затем становится прозрачной. Часто наступают поражения черепно-мозговых нервов, в результате чего у больного наблюдается асимметрия лица и расстройство мимической мускулатуры, нарушение глазодвигательных функций, поражение слуха, вкуса, обоняния и др. Большое значение для диагноза перелома основания черепа имеет рентгенологическое исследование. К повреждениям головного мозга относятся: - сотрясение; - ушиб; - сдавление. Сотрясение мозга (commotio celebri) – травма, характеризующаяся симптомами диффузного поражения без выраженных анатомических изменений мозгового вещества. Сотрясение мозга наблюдается почти при всех случаях закрытой черепно-мозговой травмы, причем на фоне сотрясения могут проявиться симптомы ушиба и сдавления мозга. Основным симптомом сотрясения мозга является потеря сознания продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 суток. Наряду с потерей сознания отмечается ретроградная амнезия (пострадавшие не помнят о событиях перед травмой и в момент ее), появляется рвота (чаще однократная), бледность кожных покровов, развиваются нарушения дыхания, сердечной деятельности, речи, слуха. Различают 3 степени сотрясения мозга: - легкая – с кратковременной потерей сознания, в последующем отмечаются слабость, головокружение, проходящие в течение нескольких дней; - средняя – характеризуется более длительной потерей сознания, ретроградной амнезией, рвотой, замедлением пульса, ослаблением рефлексов; - тяжелая – при которой отмечают коматозное состояние: широкие, не реагирующие на свет зрачки, слабый слух, поверхностное дыхание, отсутствие рефлексов, недержание мочи и кала. После возвращения сознания у пострадавших отмечаются головная боль, чувство жара, потливость, шум в ушах, раздражительность. Эти явления могут держаться довольно продолжительное время (иногда месяцы). Ушиб головного мозга (contusio cerebri) – травматическое повреждение мозга, возникающее как в месте прямого воздействия, так и с противоположной стороны (противоудар). Ушиб мозга сопровождается сложной клинической картиной, нередко в сочетании с симптомами сотрясения и сдавления. Ушиб мозга характеризуется более глубокой и продолжительной потерей сознания, многократной рвотой, расстройствами дыхания, сердечной деятельности и глотания. Характерными признаками являются симптомы, связанные с локальными повреждениями мозга, которые появляются сразу после травмы. Это: - параличи; - судороги; - порезы; - нарушения чувствительности и рефлексов; - нарушения речи. Очаговые симптомы слабо выражены при поражении "немых" областей мозга – лобных долей. Проявляются менингиальные симптомы, например, ригидность затылочных мышц. Сдавление мозга (commpressio cerebri) – чаще развивается при травмах черепа вследствие внутричерепного скопления крови (при разрыве артерий, венозных синусов), при вдавленных переломах черепа, отеке мозга, абсцессах и опухолях мозга. Для сдавления мозга гематомой (при разрыве сосудов) характерно наличие светлого промежутка между моментом травмы и появлением первых признаков сдавления. Светлый промежуток обычно короткий (1-2 суток), но может быть и продолжительным (до нескольких дней и даже недель). Важным признаком сдавления мозга является брадикардия (замедление пульса) до 50-40 ударов в минуту. Обычно замедляется и частота дыхания. Наблюдается расширение зрачка на стороне сдавления (мидриаз). Возникает рвота, не связанная с приемом пищи, нарушается акт глотания, появляются головные боли и головокружение, развиваются симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц шеи при сгибании головы). В тяжелых случаях пульс учащается, дыхание становится прерывистым, кал и моча отходят непроизвольно. Появляются очаговые симптомы (порезы, параличи). Большое значение для диагностики сдавления мозга имеет спинномозговая пункция (повышение давления цереброспинальной жидкости, примесь крови). При закрытой черепно-мозговой травме оказание ПМП начинается с обеспечения пострадавшему покоя. Эвакуация из очага поражения производится только на носилках, даже если потеря сознания была кратковременной. Голову пострадавшего следует уложить на приспособленное углубление в изголовье носилок. Фиксация головы шиной нецелесообразна, т.к. она ограничивает поворот головы набок при рвоте, что может привести к попаданию рвотных масс в дыхательные пути и вызвать асфиксию. По возможности следует применять холод на голову. Пострадавшие с ЧМТ направляются в неврологическую больницу, бессознательное состояние не является противопоказанием к эвакуации. Как можно раньше начинают противошоковую терапию. Предупреждение отека и набухания мозга, снижение повышенного внутричерепного давления достигаются введением 40%-ного раствора глюкозы (60-80 мл внутривенно) и 10-15%-ного раствора хлористого натрия (15-20 мл внутривенно). Положительный эффект оказывает введение 25%-ного раствора сернокислой магнезии (10-15 мл внутривенно) или 20%-ного раствора сернокислой магнезии (250 мл per rectum после очистительной клизмы). В больнице продолжают лечебные мероприятия по предупреждению отека и сдавления головного мозга и других осложнений. Пострадавшим должен быть обеспечен тщательный уход, постельный режим от двух недель до полутора месяцев и более. 2. НЕПРОНИКАЮЩИЕ И ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА. ОКАЗАНИЕ ПМП ПОСТРАДАВШИМ К открытым повреждениям черепа относятся такие, при которых нарушается целостность покровов головы. Различают 3 основные группы ранений черепа: 1) ранения мягких тканей; 2) непроникающие ранения черепа; 3) проникающие ранения черепа и мозга. Раны мягких покровов головы сопровождаются значительным кровотечением, что связано с большим количеством неспадающихся сосудов, расположенных в подкожной клетчатке. Наиболее сильные кровотечения наблюдаются при резаных и рубленых ранах. Меньше кровоточат ушибленные и рваные раны, колотые раны кровоточат незначительно. Раны головы обычно зияют. Ушибленные и рваные раны иногда сопровождаются отслойкой мягких тканей с образованием лоскутов. Особый вид повреждений составляют скальпированные раны, при которых срывается значительная часть покровов черепа. Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким травмам, однако при них могут наблюдаться сотрясение, ушиб или сдавление головного мозга, определяющие тяжесть последующего течения ранений и их исход. Непроникающие ранения костей черепа характеризуются повреждением покровов черепа и его костей при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, что является благоприятным фактором, предохраняющим от проникновения инфекции. Проникающими называют такие повреждения, при которых нарушается целостность твердой мозговой оболочки. Эти ранения являются наиболее тяжелыми в связи с повреждением вещества мозга, его бактериальным загрязнением. И поэтому они дают наибольший процент смертности. Проникающие ранения могут быть слепыми, когда пуля, осколок, инородное тело остаются в полости черепа, и сквозными, когда имеется входное и выходное отверстие. Клиническая картина непроникающих и проникающих ранений черепа и головного мозга слагается из следующих проявлений: - наличия раны и истечения крови, мозгового детрита и ликвора; - симптомов травматического шока; - признаков ушибов, сдавления головного мозга (утрата сознания различной продолжительности, двигательное и психическое возбуждение и др.). Первая медицинская помощь при открытых повреждениях черепа и головного мозга сводится к наложению асептической повязки на рану, очистке полости рта при рвоте, введению средств, стимулирующих сердечнососудистую и дыхательную деятельность, введению наркотических веществ (только не морфин, т.к. он угнетает дыхательный центр), простейшей иммобилизации и быстрейшей госпитализации. Наложение асептической повязки при проникающих повреждениях черепа с выбуханием головного мозга имеет некоторые особенности: рана закрывается стерильной салфеткой (ватно-марлевой подушечкой индивидуального перевязочного пакета), поверх нее вокруг раны накладывается ватно-марлевый валик в виде "бублика" для предохранения от сдавления повязкой выбухающего в рану мозгового детрита, и после этого салфетка и валик укрепляются повязкой. Никаких попыток вправить выбухающее вещество головного мозга производить не следует, т.к. можно занести инфекцию и создать дополнительные повреждения. Раненого укладывают на носилки с приподнятой головой. Иммобилизация головы самая простая: в изголовье носилок из одежды или любого мягкого материала устраивается углубление. Голова повернута набок. Язык фиксирован лигатурой (при бессознательном состоянии) с целью предупреждения западения языка и аспирации крови и рвотных масс в дыхательные пути. В больнице, после выведения раненого из шока, производится первичная обработка раны. Перед операцией по показаниям вводят средства, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность и дыхание, а при повышении внутричерепного давления – средства дегидратационной терапии. При первичной хирургической обработке проникающих ранений удаляют свободнолежащие костные осколки, расширяют костный дефект, при необходимости рассекают твердую мозговую оболочку и осторожно струей физиологического раствора отмывают мозговой детрит. Раны мягких тканей черепа после обработки, произведенной в ранние сроки, зашивают наглухо. Могут быть зашиты наглухо и непроникающие ранения черепа с повреждением костей, но при условии целостности твердой мозговой оболочки. В ряде случаев глухой шов применяют также после обработки проникающих ранений черепа и головного мозга. На раны, обработанные в более поздние сроки, накладывают долгосрочные повязки. С целью профилактики инфекций вводят антибиотики внутримышечно и в спинномозговой канал. После операции раненый должен быть уложен в кровать с таким расчетом, чтобы место травмы не оказалось прижатым к подушке. Голову следует укладывать выше – это несколько уменьшает отек мягких покровов черепа и мозга. После операции раненые нуждаются в тщательном уходе. Необходимо следить за пульсом и дыханием для предупреждения возможных осложнений, тщательно выполнять гигиенические мероприятия: протирать кожу камфорным спиртом во избежание пролежней, очищать полость рта, промывать глаза. Следует наблюдать за функцией кишечника и мочевого пузыря. При необходимости проводить катетеризацию мочевого пузыря, введение газоотводной трубки, постановку очистительной клизмы. Кормить больных следует часто (5-6 раз в день), малыми порциями. Необходимо оградить кровать с боков или покрыть раненого сеткой, т.к. известны случаи, когда пострадавшие, находясь в состоянии возбуждения, вставали с постели и падали. 3. ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫЕ ТРАВМЫ. ПМП, ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПОРТИРОВКИ И УХОДА ЗА РАНЕНЫМИ Повреждения челюстно-лицевой области относятся к группе тяжелых, если они осложняются травматическим шоком, обильным и опасным для жизни кровотечением, асфиксией, параличом языка и акта глотания, потерей сознания, нарушением речи. Признаки повреждения челюстно-лицевой области определяются характером повреждения. При закрытых травмах наблюдаются боль, припухлость, кровоподтек, деформация костей лицевого черепа, затруднение открывания рта, иногда асимметрия лица. При ранениях присоединяется нередко обильное кровотечение из раны наружу или в ротовую полость, слюнотечение, затруднение при приеме пищи и воды, признаки асфиксии вследствие смещения языка или отломков челюсти, закрытия верхних дыхательных путей сгустком крови, инородным телом, развившимся отеком или гематомой гортани и трахеи. Появление поздних кровоизлияний на лице обычно указывает на повреждение более глубоких отделов лица, костей основания черепа, глазницы (симптом "очков"). Среди закрытых травм часто встречаются вывихи нижней челюсти. Они могут быть односторонними и двусторонними. Двусторонние вывихи встречаются чаще, происходят при чрезмерном открывании рта (зевоте, крике, во время лечения зубов). При переднем вывихе суставная головка нижней челюсти смещается вперед, перескакивает через суставной бугорок височной кости, задерживается впереди него. Суставная сумка при этом виде вывиха обычно не разрывается. Характерен вид больного, который не может закрыть рот. Нижняя челюсть выдвинута вперед и фиксирована в этом положении. Щеки уплощены, речь затруднена, отмечается слюнотечение, сильная боль. При ощупывании определяется глубокая ямка впереди козелка уха, а под скуловой дугой – избыточная выпуклость. Жевательные мышцы резко напряжены. При одностороннем вывихе рот полуоткрыт и не закрывается, изменение области челюстного сустава отмечается на одной стороне, подбородок отклонен в здоровую сторону. Переломы челюсти встречаются нечасто и составляют только 2% переломов костей скелета. Чаще происходят переломы нижней челюсти, они в области зубного ряда обычно бывают открытыми (при смещении отломков происходит разрыв слизистой оболочки). Признаками перелома нижней челюсти являются болезненность в месте перелома, смещение отломков с нарушением прикуса, подвижность отломков при пальпации. Диагноз перелома уточняют при помощи рентгенологического обследования. Ранения лица поверхностные (царапины, ссадины) обычно быстро эпителизируются под струпом без заметных рубцов. При глубоких ранениях лица часто повреждается нос, язык, твердое и мягкое небо с нарушением актов жевания, глотания, речи, а иногда и дыхания. Повреждения лица могут сопровождаться рядом осложнений, которые бывают ранними и поздними. К ранним осложнениям относят потерю сознания, западение языка, асфиксию, кровотечение и шок, а к поздним – повторные кровотечения, развитие абсцессов и флегмон, слюнных свищей, остеомиелита. Оказание ПМП при челюстно-лицевых повреждениях сводится к борьбе с кровотечением и асфиксией. На рану накладывают асептическую давящую повязку с таким условием, чтобы она не вызывала удушье. Угрожающее кровотечение останавливается на время пальцевым прижатием сонной артерии к позвоночнику, затем накладывается давящая повязка и защитная шина (предупреждение от сдавливания неповрежденных сосудов противоположной стороны). В случае западения или опасности западения языка последний прокалывается английской булавкой по срединной линии, подтягивается к задней поверхности зубов и в таком положении закрепляется марлевой тесемкой, которую завязывают вокруг шеи. Таких пострадавших чаще всего транспортируют в положении лежа на животе (голова повернута в сторону ранения), особенно при бессознательном состоянии раненого. В больнице (отделение челюстно-лицевой хирургии) осуществляется первичная хирургическая обработка ран с экономным удалением поврежденных тканей, последующим репонированием костных отломков и фиксацией их с помощью назубных шин или остеосинтеза. Пораженные нуждаются в тщательном уходе. Сюда входит: - промывание полости рта с помощью кружки Эсмарха, резинового баллона антисептическими растворами; - обильное и частое питье с помощью поильника; - питание различными питательными смесями (бульоны, протертые супы, жидкие каши и др.) с помощью специально оборудованного поильника (на носик поильника надевается резиновая трубка, которая вводится в рот между зубами и щекой к корню языка); - также строгое выполнение всех элементов общего ухода. Вправление вывиха обычно не представляет трудностей. Нижнюю челюсть захватывают двумя руками (через салфетки) так, чтобы большие пальцы лежали на коренных зубах и заходили как можно глубже, а остальные пальцы охватывали челюсть с боков и снизу. Челюсть оттягивают книзу и продвигают спереди назад. При этом с характерным щелканьем суставная головка встает на место. После вправления рекомендуется по возможности ограничить движение нижней челюсти: наложить на короткое время поддерживающую повязку (пращевидную), рекомендовать некоторое время не открывать рот. Не вправленные и застарелые вывихи требуют оперативного лечения. 4. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ, УШЕЙ И НОСА. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Причинами повреждения глаз являются механические травмы, высокая температура, световые излучения, химические вещества. По локализации и характеру повреждения различают травмы вспомогательного аппарата глаз, непроникающие и проникающие ранения глазного яблока, ушибы, повреждения глаз (травмы век, роговицы, конъюнктивы и всего глазного яблока) нередко сочетаются с повреждением костей черепа и лица. Наиболее опасными являются прободные ранения глазного яблока. Основные симптомы при травме глаз: боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, отек и кровоизлияние под кожу и конъюнктиву, наличие инородных тел, ослабление или потеря зрения, полное разрушение яблока. При оказании ПМП необходимо наложить асептическую повязку (при непроникающем ранении на один глаз, при проникающем – на оба (бинокулярная), промывание глаз при попадании в глаза химических веществ, обезболивание глаз 2%-ным раствором дикаина (при светобоязни – трехкратное закапывание его в течение суток)). При поражении фосфором глаза необходимо промыть 1%-ным раствором медного купороса. В стационаре глаза промываются растворами антибиотиков, за веки закладывается 5%-ная синтомициновая мазь. Осуществляется лечение в полном объеме: - удаление инородных тел; - хирургическая обработка ран глазницы; - закрытие прободных ран глазного яблока; - энуклеация глаза по показаниям. Повреждения уха редко бывают изолированными, а чаще (особенно при огнестрельных ранениях) сочетаются с повреждениями глазницы, челюсти и черепа. Различают повреждения: - поверхностные (ушная раковина, наружный слуховой проход); - глубокие (барабанная перепонка, среднее и внутреннее ухо). Признаки: - наличие раны; - шум в ушах; - боль при движении нижней челюсти; - головокружение; - тошнота, рвота; - истечение мозговой жидкости. ПМП: наложение асептической повязки, обезболивание анальгетиками при необходимости, госпитализация в ЛОР-отделение. Повреждения носа могут быть изолированными или в сочетании с повреждением придаточных полостей. Признаки: - боль; - носовое кровотечение; - кровоподтеки; - изменение формы лица. Переломы носовых костей могут возникнуть при ударе даже небольшой силы. Смещения отломков бывают самыми разнообразными, и они могут явиться причиной различных деформаций. Из-за быстроразвивающегося отека мягких тканей затрудняется диагностика. Пальпация спинки носа иногда дает возможность определить патологическую подвижность отломков. ПМП: остановка носового кровотечения (придать сидячее или полусидячее положение, холод на нос, введение небольшого тампона, смоченного в перекиси водорода; прижать крылья носа к перегородке), наложение асептической повязки, госпитализация в ЛОР-отделение. 5. ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. ОКАЗАНИЕ ПМП Повреждения позвоночника делятся на открытые и закрытые. Причинами закрытых повреждений являются: - воздействие "ударной волны" и "вторичных снарядов"; - падение с высоты на голову или ягодицы и др. Из числа закрытых повреждений наиболее часто встречаются ушибы и переломы позвоночника. Для ушибов позвоночника характерны симптомы, свойственные всяким ушибам. В зависимости от характера воздействия повреждающей силы, ее направления по отношению к позвоночнику, различают переломы позвоночника без повреждения и с повреждением спинного мозга. Переломы с повреждением спинного мозга называют осложненными. Помимо общих признаков, присущих всяким переломам, наблюдаются и характерные симптомы: - деформация позвоночника за счет выстояния остистого отростка поврежденного позвонка; - нарушение подвижности позвоночника в силу резкой болезненности в области перелома позвонков и стойкого и длительного сокращения мышц спины; - усиление боли при осевой нагрузке (давление на голову или надплечье). В случаях осложненных переломов присоединяются: - вздутие живота; - напряжение мышц брюшной стенки; - признаки непроходимости кишечника; - паралич конечностей с потерей чувствительности ниже места повреждения; - нарушение функций тазовых органов (задержка стула и мочеиспускания). Открытые повреждения (огнестрельные и неогнестрельные) позвоночника являются наиболее тяжелыми, т.к. в большинстве случаев сопровождаются полным или частичным разрушением спинного мозга с одновременным повреждением органов брюшной и грудной полости, что ведет к отягощению состояния пострадавшего. Прежде всего, развивается спинальный (спинномозговой) шок, характеризующийся угнетением всех рефлекторных функций ниже места повреждения. Длительность такого состояния может продолжаться 3-4 недели и более. При полном поперечном разрыве спинного мозга наступают: - параплегия (паралич двух симметричных конечностей); - потеря всех видов чувствительности; - отек конечностей; - быстрое раннее развитие пролежней. Частичное разрушение спинного мозга может сопровождаться различными клиническими проявлениями, от незначительных рефлекторных расстройств до длительных параличей и нарушения функций тазовых органов. Прочие симптомы открытых повреждений позвоночника почти те же, что и при закрытых. Кроме наличия раны, кровотечения, нередко при проникающих повреждениях позвоночника наблюдается истечение ликвора (спинномозговой жидкости). Повреждения протекают тем тяжелее и опаснее, чем выше уровень повреждения спинного мозга. Так, при ранении шейного отдела мгновенно наступает паралич верхних и нижних конечностей, утрачиваются все виды чувствительности ниже повреждения, возникает нарушение функций тазовых органов, наступает паралич диафрагмы и межреберных мышц с последующим расстройством дыхания. Нередко такие повреждения заканчиваются летальным исходом в ближайшие часы после ранения. Оказание ПМП при открытых повреждениях сводится к: - наложению асептической повязки; - иммобилизации позвоночника; - проведению простейших противошоковых мероприятий; - госпитализации. Накладывать асептическую повязку следует осторожно, не переворачивая пострадавшего, чтобы не вызвать дополнительных повреждений спинного мозга. Иммобилизация при повреждении позвоночника достигается применением твердого щита (положить фанеру, доски на носилки, прибинтовать фанерные щиты к спине пострадавшего и др.). Следует избегать перекладывания пораженного с одних носилок на другие. Уложенных на носилки пострадавших нужно хорошо укрыть, особенно в зимнее время года. Транспортировать необходимо осторожно, без резких колебаний и рывков. Недопустима транспортировка на руках, одеяле, палатках, т.к. при этом неизбежны вторичные смещения поврежденных позвонков, что может резко ухудшить состояние пострадавшего (в крайнем случае, переносят в положении лежа на животе). Перед транспортировкой следует произвести катетеризацию или пункцию (с помощью иглы Дюфо в надлобковой области) мочевого пузыря. Наиболее щадящим видом транспорта для таких пострадавших являются санитарные самолеты, вертолеты, железнодорожный транспорт с хорошей амортизацией. В стационаре пострадавшим проводится полный комплекс лечебных мероприятий. Они помещаются на кровать с твердым и ровным щитом. Кровати пострадавшего придается положение, соответствующее уровню повреждения позвоночника. При повреждении шейного и грудного отделов позвоночника головной конец кровати поднимается на 30-50 см, вытяжение осуществляется чаще всего с помощью петли Глиссона (фиксация петли за голову и головной конец кровати). Противотягой является туловище пострадавшего. В последнее время вместо вытяжения при помощи петли Глиссона применяют скелетное вытяжение за череп с помощью особой скобы, подвешивая груз 10-12 кг. После того как наступило вправление отломков, головной конец кровати опускают до 20-30 см от пола. Через 4 недели вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку в виде полу-корсета с ошейником. При переломах шейных позвонков без смещения на шею накладывают высокий воротник (воротник Шанса), сшитый из ватной подушки, и укрепляют двумя гипсовыми бинтами. Повязку накладывают на 6 недель. При повреждении поясничного отдела позвоночника вытяжение производится с помощью фиксации нижних конечностей за стопу к ножному концу кровати, который приподнимают. С целью расправления поврежденного позвонка под поясничную область подкладываются "песочные подушечки". При лечении переломов позвоночника с нарушением функции спинного мозга необходимо предотвратить дальнейшее смещение отломков и развитие других осложнений и стремиться к восстановлению функций органов, нарушенных в связи с травмой спинного мозга. У больных с параличами могут быстро развиться пролежни, особенно в области крестца, спины и пяток. Пролежни инфицируются, образуются флегмоны, затеки гноя, и в конечном итоге развивается сепсис. Предупредить образование пролежней можно лишь очень хорошим уходом, особенно в первые дни травмы. Постель и белье должны быть всегда сухими, без складок, кожу больного необходимо 2 раза в день протирать камфорным спиртом или уксусом с водой и следить, чтобы кожа всегда была чистой. Под крестец кладут резиновый надувной круг, под пятки – ватные круги, обшитые марлей. Необходимо помнить, что таким больным нельзя класть грелки, так как из-за потери чувствительности возможны тяжелые ожоги. У больных с повреждением спинного мозга нарушается мочеиспускание, наблюдается задержка мочи, часто развивается цистит, пиелит, пиелонефрит и, наконец, уросепсис. Поэтому в первые дни несколько раз в день (4-5) регулярно спускают мочу катетером, а затем накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря. Мочевой пузырь промывают 1-2 раза в день растворами антисептиков (фурацилина). Параллельно с расстройством мочеиспускания наблюдается задержка стула, вздутие живота. Для опорожнения кишечника назначают слабительное, очистительные и сифонные клизмы. В результате паралитического выключения мышц брюшного пресса из акта дыхания затрудняется откашливание мокроты, бронхи закупориваются слизью, и может развиться тяжело протекающая пневмония. В целях профилактики легочных осложнений больным назначают дыхательную гимнастику, заставляют их откашливаться. Для предупреждения развития тугоподвижности в суставах и атрофии мышц большое значение имеет раннее применение массажа и лечебной физкультуры. Если у больных нет анатомического перерыва спинного мозга, то после вправления перелома и последующего лечения (вытяжение и др.) параличи проходят в течение нескольких дней. После этого накладывают гипсовый корсет. При переломах со стойкими параличами целесообразнее всего укладывать больных в гипсовую кроватку. В тех случаях, когда параличи вызваны сдавлением спинного мозга костными отломками или обширными гематомами, или возникают в поздние сроки в связи с нарушением функции спинного мозга из-за развития костной мозоли и рубцов, показано оперативное лечение. |