ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 10: Травматическая болезнь. Методы и средства обезболивания на этапах медицинской эвакуации. Организация реанимационной помощи в чрезвычайных ситуациях. 1. Иммобилизация подручными и табельными средствами, новокаиновая блокада Транспортная иммобилизация осуществляется при переломах костей, ранениях суставов, обширных повреждениях мягких тканей, повреждениях магистральных сосудов, тяжелых ожогах и отморожениях, синдроме длительного сдавления. Цель транспортной иммобилизации - создание покоя поврежденной области, предупреждение вторичного кровотечения и дополнительного повреждения тканей, профилактика шока и раневой инфекции. Иммобилизация подручными средствами Верхняя конечность фиксируется к туловищу косынкой (бинтом, ремнем, полой куртки), нижняя конечность - прибинтовывается к здоровой конечности. При наличии подручных средств или любых импровизированных шин — иммобилизация осуществляется с их помощью. Иммобилизация табельными средствами При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине — ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть 90 раненого. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется косынкой. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная шина до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса или 4 лестничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, другая по передней поверхности от голеностопного сустава до пупка, еще одна по наружной поверхности и последняя — по внутренней. Шина, которая расположена по задней поверхности, моделируется путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90°, в области коленного сустава - 160°. При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности. При множественных переломах ребер – накладывают тугую бинтовую повязку на грудь. Пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках в положении полусидя. Переломы таза – больного транспортируют на носилках с фанерным или дощатым настилом в положении лежа на спине с полусогнутыми в суставах конечностями, под коленные суставы подкладывают валик. Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника – на твердом щите в положении лежа на спине, необходимо фиксировать больного к носилкам, чтобы он не упал при переноске. Под поясницу и колени необходимо подкладывать небольшой валик. В крайних случаях при отсутствии стандартных шин и подручных средств пострадавший с повреждением позвоночника укладывается на носилки в положении на животе. Новокаиновая блокада применяется в качестве метода обезболивания на этапе оказания первой врачебной помощи. Методика выполнения новокаиновых блокад. Все блокады выполняются только в положении пострадавшего лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия новокаина). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков, затем производится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,25% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводится в соответствующем направлении длинная игла большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в зону блокады, обязательно потягивается поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата. Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора). 2. Обезболивание при вывихах плеча Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдавать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 20—40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона. Внутрикостная блокада При выполнении внутрикостных блокад необходимо соблюдать следующие требования: введение иглы следует осуществлять в губчатое вещество кости, вдали от места прохождения сосудов и нервов; применяют специальные иглы с мандреном (типа Кассирского); перед введением внутрикостной иглы необходимо инфильтрировать кожу, подкожную клетчатку и надкостницу раствором анестетика. Внутрикостную иглу вводят в кость на глубину 1-1,5 см (признаком попадания иглы в губчатую часть кости служит появление из ее павильона капельки костного жира). На плечо предварительно накладывают жгут проксимальнее места введения иглы. Место введения внутрикостной иглы – большой бугорок плечевой кости. Вводится 80-100 мл 0,25% раствора анестетика. 3. Обезболивание при диафизарных переломах костей предплечья 91 На месте происшествия внутривенно вводят 4 мл 50% раствора анальгина (промедола, 1 мл 2% раствора), 1 мл 1% раствора димедрола. Производят новокаиновую блокаду мест переломов предплечья - 60 мл 0,5% раствора новокаина. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избегать повреждения их иглой. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей. При открытых переломах предплечья можно ограничиться футлярной блокадой плеча (из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина.). Блокады поперечного сечения выполняются проксимальнее области повреждения предплечья (анатомической особенностью предплечья является большое количество футляров, затрудняющее футлярную блокаду, а выполнение проводниковых блокад трех основных нервов предплечья технически более сложно). Находящиеся на одном уровне 3—4 точки вкола иглы должны быть равноудалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола — всего до 200— 240 мл 0,25% раствора новокаина. 4. Методика проведения паранефральной блокады Показания к паранефральной блокаде: почечная и печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей. Положение больного – на здоровом боку на валике. После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон. Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. 5. Местное обезболивание при переломах ключицы При блокаде места перелома в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 10-15 мл 0,5% раствора новокаина. Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведется с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подтягивая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков. 6. Обезболивание при открытых переломах Интубационный наркоз с мышечными релаксантами позволяет достигнуть полного обезболивания и достаточного мышечного расслабления, в связи с чем создаются благоприятные условия для хирургической обработки и остеосинтеза. Особенно благоприятные условия создаются при использовании для наркоза закиси азота с кислородом и мышечными релаксантами, при использовании фторотанового наркоза. Футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому основана на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых обычно проходят и сосудисто-нервные пучки. Введенный раствор новокаина в пределах фасциального футляра омывает нервные стволы и блокирует их. Футлярная блокада производится в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости. Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина. Показана футлярная блокада при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных трубчатых костей. Блокады поперечного сечения выполняются проксимальнее области повреждения чаще на уровне плеча или предплечья. Находящиеся на одном уровне 3—4 точки вкола иглы должны быть равноудалены друг от 92 друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола — всего до 200—240 мл 0,25% раствора новокаина. 7. Первая помощь при диафизарных переломах бедра Производится временная остановка наружного кровотечения, наложение асептической повязки, обезболивание из шприц-тюбика (I мл 2% раствора промедола) или и ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно). Иммобилизация шиной Дитерихса (при её отсутствии – 4мя лестничными шинами). Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо четыре лестничных шины длиной 120 см каждая. Они должны быть тщательно обмотаны слоем серой ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы «Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см. Две другие шины связывают вместе по длине, нижний конец Г-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы «Г» и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами. Иммобилизация подручными средствами при отсутствии стандартных шин. 8. Транспортная иммобилизация при переломах костей Транспортная иммобилизация – это обездвиживание поврежденной области или части тела пострадавшего на время его транспортировки. Цель иммобилизации: создание покоя поврежденному (больному) органу. Принципы иммобилизации: быстрота и простота выполнения. Виды транспортной иммобилизации 1) Фиксационная иммобилизация – это удерживание (обездвиживание) конечности в определенном положении. Может быть: − мягкая (косыночная, повязка Дезо, воротник Шанца, ватно-марлевые кольца Дельбе, пращевидная повязка и др.); − жесткая (фанерные шины, лестничные шины (шины Крамера), шина Дитерихса, пластмассовые шины, пневматические шины и др.). 2) Экстензионная иммобилизация (шиной Дитерихса) – это удерживание (обездвиживание) конечности с ее вытяжением. Способы транспортной иммобилизации: • аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу; • подручными средствами; • стандартными шинами. 9. Виды блокад и показания 1) Блокада места перелома – в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 30—40 мл 1% раствора новокаина 2) Футлярные блокады – на конечностях при закрытых переломах 3) Блокады поперечного сечения – проксимальнее области повреждения чаще на уровне плеча (при открытых переломах, когда блокада в гематому или футлярная блокада неприменимы, а проводниковая блокада плечевого сплетения производится только анестезиологами-реаниматологами) или предплечья (анатомической особенностью предплечья является большое количество футляров, затрудняющее 93 футлярную блокаду, а выполнение проводниковых блокад трех основных нервов предплечья технически более сложно). 4) Проводниковые – закрытые/открытые переломы конечностей (не меняет топографию в области перелома) 5) Паранефральная – воздействующая на нервные сплетения забрюшинного пространства; при почечной и печеночной колике, шоке при тяжелых травмах живота и нижних конечностей. 6) Шейная вагосимпатическая – действие направлено на симпатический, блуждающий и диафрагмальный нервы; при тяжелых ранениях и закрытых травмах груди, сопровождающихся развитием кардиопульмональных расстройств. 7) Пресакральная, позволяющая осуществить блок подчревною, крестцового и копчикового сплетений; показания – болевой синдром при травмах крестца и копчика, кокцигодиния, острый геморрой, острый простатит 8) Внутритазовая блокада – при травматическом шоке при переломах таза, ранении тазовых органов, изолированных переломах подвздошной кости 9) Межреберная – при переломах ребер 10) Паравертебральная – при множественных переломах ребер 10. Методы обезболивания при повреждении костей таза и тазовых органов Спинномозговая анестезия - производят в положении больного сидя или лежа на боку, подбородок больного должен быть резко приведен к груди и спина максимально выгнута для достижения оптимального расстояния между остистыми отростками позвонков. Руки согнуты в локтях и приведены к животу крестообразно. Колени больного в положении лежа также должны быть приведены к животу. После обработки операционного поля спиртом и йодом область пункции повторно обрабатывают спиртом до исчезновения следов йода. Производят в одном из межпозвонковых промежутков от L II до L IV . После появления свободно падающих капель цереброспинальной жидкости анестезирующий раствор быстро вводят в субарахноидальное пространство (до 2 мл 1% раствора дикаина, до 3 мл 5% раствора новокаина). Для повышения уровня анестезии пользуются смешиванием цереброспинальной жидкости с анестезирующим раствором (барботаж). Иглу быстро извлекают и на кожу в месте прокола накладывают марлевую наклейку. Больного укладывают на спину под углом 30° в положение Тренделенбурга на 8—10 мин. После введения новокаина положение Тренделенбурга нецелесообразно. Одновременно приступают к внутривенному капельному вливанию жидкости. Пресакральная блокада представляет собой введение анестетика в область перед первым и вторым крестцовыми отверстиями с одной или обеих сторон. Блокаду выполняют длинной иглой, вводя анестезию на 2 см в сторону и вентрально от вершины копчика, в направлении первого и второго крестцовых отверстий. Ход иглы контролируется пальцем через прямую кишку больного. Перед первым и вторым крестцом вводят около 50 мл 0,5% раствора новокаина, максимальная доза – 150 мл 0,5% раствора Внутритазовая блокада (по способу Школьникова–Селиванова) – не выполняется. 11. Концепция травматической болезни Травматическая болезнь – лечебно-тактическая концепция, т.е. методология трактовки динамики патологических процессов и определения на этой основе лечебной тактики. Как концепция она объясняет механизмы и последовательность развития защитных и патологических процессов, а на этой основе обеспечивает возможность прогнозирования динамики их развития, своевременной профилактики и лечения. 12. Периоды травматической болезни, их характеристика I период – острого нарушения жизненно важных функций. Начинается сразу же после травмы и продолжается 6-12 часов в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных мероприятий. Клинико-патогенетические проявления: • травматический шок • травматическая кома • ОДН • ОСН 94 • Терминальное состояние Основной лечебной задачей в этот период является выявление причин нарушения жизненно важных функций, систем, в которых они произошли. В этом периоде умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших от жизнеугрожающих последствий травм. II период – относительной стабилизации жизненно важных функций 12-48 час. Происходит реализация механизмов срочной адаптации, показатели жизненно важных функций приближаются к норме. Наблюдаются оптимальные условия для профилактики тяжелых, угрожающих жизни осложнений хирургическим путем. На данном этапе возникает полиорганная дисфункция. Клинико-патогенетическая характеристика: • Гипоксия тканей, как следствие кровопотери, нарушения перфузии тканей, расстройств дыхания; • Микротромбообразование в органах и тканях, как следствие ДВС, жировой эмболии; • Выброс в кровоток большого количества провоспалительных цитокинов, клеточных ферментов, других БАВ; • Эндотоксикоз вплоть до бактериемии III период – максимальной вероятности развития осложнений 3-12 сут. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (жировая эмболия) –> синдром острого повреждения легких –> ОРДС –> микроателектазы – > пневмония –> ОДН Ишемия паренхимы почек –> ОПН Эндогенная микрофлора –> гематогенная транслокация –> экзогенная микрофлора –> гнойно-септические осложнения В третьем периоде травматической болезни умирают до 15% тяжелораненых от осложнений травм . IV период – полной стабилизации жизненно важных функций В этот период все показатели жизненно важных функций восстанавливаются до нормальных значений или близким к ним. Объективным критерием перехода раненого в четвёртый период травматической болезни является стабилизация состояния до уровня компенсации по шкалам «ВПХ-СГ» менее 33 и «ВПХ-СС» — менее 50 баллов. 13. Период острого нарушения жизненно важных функций, его характеристика, объем медицинской помощи I период – острого нарушения жизненно важных функций. Начинается сразу же после травмы и продолжается 6-12 часов в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных мероприятий. Клинико-патогенетические проявления: • травматический шок • травматическая кома • ОДН • ОСН • Терминальное состояние Основной лечебной задачей в этот период является − выявление причин нарушения жизненно важных функций, систем, в которых они произошли; активная, в т.ч. инструментальная, диагностика повреждений; − выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств и консервативных реанимационных мероприятий: пункция и катетеризация крупных вен и даже артерий, инфузионно-трансфузионная терапия, ИВЛ, мониторирование жизненно важных функций и т.п. Именно в этом периоде осуществляется выведение раненых из состояния травматического шока. В этом периоде умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших от жизнеугрожающих последствий травм. 14. Период относительной стабилизации, его характеристика, объем медицинской помощи II период – относительной стабилизации жизненно важных функций 12-48 час. Происходит реализация механизмов срочной адаптации, показатели жизненно важных функций (АД, пульс, напряжение кислорода в крови, показатели крови) приближаются к норме, но компенсация функций неустойчива, возможны срывы. Наблюдаются оптимальные условия для профилактики тяжелых, угрожающих жизни осложнений хирургическим путем. На данном этапе часто возникает полиорганная дисфункция – 95 нарушение функционирования органа(ов) либо системы (систем) в результате обратимого нарушения его микроциркуляции (микротромбозы, микроэмболии). Уровень функционирования – в пределах субкомпенсации. Клинико-патогенетическая характеристика: − Гипоксия тканей, как следствие кровопотери, нарушения перфузии тканей, расстройств дыхания; − Микротромбообразование в органах и тканях, как следствие ДВС, жировой эмболии; − Выброс в кровоток большого количества провоспалительных цитокинов, клеточных ферментов, других БАВ; − Эндотоксикоз вплоть до бактериемии Место лечения – отделение реанимации и интенсивной терапии. Оперативные вмешательства выполняются в специально оборудованных операционных, часто одномоментно на нескольких областях тела многопрофильными хирургическими бригадами, наркоз и интенсивная терапия проводятся специально подготовленными анестезиологами с мониторированием жизненно важных функций. Такая активная лечебная тактика получила определение — хирургическая реанимация, а оперативные вмешательства относятся к категории отсроченных. Проводится устранение очагов ферментативной агрессии и эндотоксикоза, хирургическая фиксация переломов длинных трубчатых костей, переломов костей таза, переломов позвоночника, отсроченные операции на черепе и головном мозге, 2-3 этап операций при тактике «Damage control» на животе и крупных сосудах. 15. Период осложнений травматической болезни, его характеристика, объем медицинской помощи В рамках III периода травматической болезни выделяют период ранних (на 3-4 сут) и поздних (6-8 сут) осложнений. На 3—4-е сут развивается максимальное количество висцеральных инфекционных осложнений, в основном - пневмоний. 1) Уже сформировались множественные очаги микротромбозов. Эти очаги являются мишенью для микроорганизмов, поступивших в кровоток из ран, верхних дыхательных путей и кишечника. 2) Микротромбы и жировые эмболы поражают легкие на уровне артериол, прекапилляров, капилляров - могут развиться ромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии или жировая эмболия. 3) Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (жировая эмболия) –> синдром острого повреждения легких –> ОРДС –> микроателектазы –> пневмония –> ОДН 4) Ишемия паренхимы почек –> ОПН 5) Эндогенная микрофлора –> гематогенная транслокация –> экзогенная микрофлора –> гнойно-септические осложнения 6) Синдром «влажного» («шокового») легкого, который при прогрессировании процесса переходит в отек легкого, как правило, завершающийся летальным исходом. В третьем периоде травматической болезни умирают до 15% тяжелораненых от осложнений травм . Необходимо целенаправленное сосредоточение внимания врачей-хирургов и реаниматологов на активном выявлении висцеральных инфекционных легочных осложнений на 3-4-е сутки, на построении интенсивной терапии по принципу предупреждения развития осложнений, на построении рациональной антибактериальной и иммунной терапии, на рациональном определении показаний к восстановительным операциям и проведении их с соответствующим профилактическим компонентом. 16. Ранние и поздние осложнения травматической болезни Осложнения раннего периода (первые 48 ч): − кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок, − жировая эмболия, − коагулопатии, − нарушение сознания, − ОПН, − расстройства дыхания, 96 − тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, − гипотермия. Осложнения позднего периода: • инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис, • неврологические и трофические расстройства, • ПОН. |