ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 12: Кровотечения, кровопотеря и гемотрансфузии 1. Классификация кровотечений Виды кровотечений по источнику: • Артериальное кровотечение • Венозное кровотечение • Капиллярное кровотечение • Паренхиматозное кровотечение • Смешанное кровотечение По направлению тока крови: • Внутреннее кровотечение • Наружное кровотечение По механизму и срокам восстановления: • Первичные – возникают при повреждении сосудов 103 • Вторичные - развиваются в более поздние сроки По объему кровопотери: • Лёгкое - 10-15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 % • Среднее - 16-20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 % • Тяжёлое - 21-30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 % • Массивное - >31 % ОЦК, более 1500 мл • Смертельное - >50-60 % ОЦК, более 2500-3000 мл • Абсолютно смертельное - >60 % ОЦК, более 3000-3500 мл 2. Наружные и внутренние кровотечения Внутреннее кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, легочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д. или в полости организма не сообщающиеся с внешней средой (брюшная, плевральная). Наружным кровотечение называют тогда, когда кровь изливается из поврежденных сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки, мышц. Кровь непосредственно попадает во внешнюю среду. 3. Способы остановки кровотечения Временные способы остановки • жгут • пальцевое прижатие — при наружном кровотечении; • максимальное сгибание конечности — при наружном кровотечении; • прикладывание льда — при наружном кровотечении; • поставить тампон — при внутреннем кровотечении. Окончательные способы остановки: • Ушивание сосудов; • Тампонада раны — в случае невозможности ушивания сосудов; • Эмболизация сосудов. При этом методе в сосуд вводится пузырек воздуха, который фиксируется на сосудистой стенке точно в месте повреждения. Наиболее часто применяется в операциях на сосудах головного мозга; • Гемокоагуляция — при помощи введения естественных и синтезированных искусственно гемокоагулянтов местно и в общий кровоток. 4. Клиническая картина кровотечения При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10—20% (приблизительно 500-1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные. При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20 — 40% (приблизительно 1000—2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, цианоз губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота; раненый беспокоен). Пульс 100—120 уд/мин, уровень сАД — 85—75 мм рт.ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия. При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК — 40—60% (2000—3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт.ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком, покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения или даже сопора. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию). Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин, 104 аритмия); АД не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета. 5. Показания к переливанию крови и кровезаменителей у травматологических больных Оправдано переливание крови только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь. Показания к переливанию кровезаменителей: • Острая массивная кровопотеря • Шок любой этиологии • Операции на сосудах конечностей • Нарушения артериального и венозного кровообращения • Гнойная интоксикация, септические состояния • Расстройства микроциркуляции • Невозможность энтерального питания 6. Основные причины раннего и позднего вторичного кровотечения Причины ранних вторичных кровотечений: • выталкивание тромба из просвета сосуда; • выпадение плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза; • дефекты сосудистого шва; • разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении Причины поздних вторичных кровотечений (в основе всех – раневая инфекция) • расплавление тромба; • аррозия стенки артерии; • нагноение пульсирующей гематомы 7. Диагностика внутреннего кровотечения Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего кровотечения: при заболеваниях ЖКТ может выполняться пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и ректороманоскопия, при болезнях легких – бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря - цистоскопия. Кроме того, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики. Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости (брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т. д.), также производится с учетом предполагаемого источника кровопотери. Исчезновение нижнего контура легкого на рентгенограмме и затемнение в нижних отделах с четкой горизонтальной границей свидетельствует о гемотораксе. В сомнительных случаях выполняется рентгеноскопия. При подозрении на кровотечение в брюшную полость проводится лапароскопия, при подозрении на внутричерепную гематому – рентгенография черепа и эхоэнцефалография. 8. Объем кровопотери при скелетной травме Ориентировочно объем кровопотери может быть выявлен вычислением шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД), который в норме меньше 1. 105 При скелетной травме, в зависимости от локализации поврежденных костей, ориентировочная кровопотеря может быть следующей: при переломах бедренной кости – в пределах 500-1000 мл, костей голени –300-750 мл, плечевой кости – 300-500 мл, костей таза – до 3000 мл, множественных переломах и шоке – 2500-4000 мл. Тема 13: Раневая инфекция, профилактика и лечение. Анаэробная инфекция, столбняк. Остеомиелит. 1. Раневая инфекция, принципы лечения Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза. Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. В последующем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунитета и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах выполняют кожную пластику. 2. Профилактика и лечение анаэробной инфекции На примере газовой гангрены Профилактика анаэробной газовой гангрены: Неспецифическая 1. Ранняя хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание растворами, отдающими кислород (морганцовокислый калий 0,1%), иммобилизация, атравматичность перевязок. Исключить длительное использование жгута, тугую повязку, действие холода, профилактика шока и анемии. 2. Введение больших доз антибиотиков. Специфическая 1. Введение поливалентной противогангренозной сыворотки. 30000 МЕ по методу Безредко. 2. Бактериофаг анаэробный и дифаг – 100 мл + 100мл 0,5% р-ра новокаина – инфильтрация тканей вокруг раны. Лечение комплексное и должно включать: 1. Санацию раневого очага 2. Нейтрализацию циркулирующих токсинов 3. Коррекцию имеющихся нарушений (симптоматическое лечение) Санация раневого очага осуществляется с помощью хирургического вмешательства, которое должно проводиться немедленно после постановки диагноза. Любое промедление значительно ухудшает прогноз. Проводятся оперативные вмешательства 3 видов: 1. Широкий «ломпасный» разрез - через весь сегмент конечности для того, чтобы обеспечить доступ воздуха в рану. 2. Иссечение пораженной области (мышц). 3. Ампутация конечности - наиболее радикальный метод. Специфическое лечение подразумевает 1. Использование антигангренозной сыворотки (50 000 - 75 000 ЕД) с предварительной десенсибилизацией (введение 2 мл сыворотки за 2 часа до основной дозы) 2. Использование анаэробного бактериофага. 3. Метод гипербарической оксигенации (клостридии не могут размножаться в присутствии кислорода) 106 Неспецифическое лечение включает переливание крови и кровезаменителей, кристаллоидных растворов, форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации, симптоматическую терапию, полноценное питание, витамины и тд. 3. Повторная и вторичная хирургическая обработка, показания и особенности Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операциисостоит в удалении некроза, диагностике и устранении причиныего развития. Вторичная хирургическая обработка. Выполняют широкое её рассечение со вскрытием карманов и затёков, иссекают некротические, нежизнеспособные и пропитанные гноем и кровью ткани. Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется широкая фасциотомия всех мышечных футляров. Раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. Налаживается региональное внутриартериальное введение антибиотиков и препаратов, улучшающих кровообращение. Выполняются околораневые противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности ВХО — необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности. 4. Раневая инфекция, принципы лечения Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза. Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. В последующем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунитета и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах выполняют кожную пластику. 5. Анаэробная инфекция. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение Клостридиальные анаэробные инфекции: По клиническому течению: – молниеносная форма; – острая форма. По пораженным тканям: – инфекции мягких тканей (клостридиальная гангрена, синергическая газовая гангрена); – инфекции серозных оболочек; – инфекции внутренних органов; – инфекции кровяного русла. Нозологические формы: – клостридиальный целлюлит (эпифасциальная форма); – клостридиальный некротический миозит (субфасциальная форма); – клостридиальный перитонит; – клостридиальная эмпиема плевры и др.; – гангренозный холецистит и др.; – сепсис. Неклостридиальные анаэробные инфекции: По микробной этиологии: 107 – бактероидные; – пептострептококковые; – фузобактериальные; – с указанием нескольких возбудителей и т. д. 6. Посттравматический остеомиелит. Клиника. Диагностика. Лечение Причинами его развития становятся микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождаются кратковременным повышением температуры тела, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается. Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Кроме свищей, отмечают патологическую подвижность, укорочение конечности, угловую деформацию. На рентгенографии выявляют остеопороз в области перелома, «изъеденность» концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами. Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизацией. При посттравматическом остеомиелите и формировании несросшегося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора служит внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проведении проточно- промывного дренирования. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс. 7. Гематогенный остеомиелит. Клиника. Диагностика. Лечение Этиология. Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем большинстве случаев бывает золотистый стафилококк, несколько реже - стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция. Гематогенный остеомиелит - заболевание периода роста, наиболее часто болеют дети в возрасте от 7 до 15 лет. Клиническая картина. Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжёлое общее инфекционное заболевание, причём в первые дни общие симптомы несколько превалируют над местными. Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности. Болезнь начинается с внезапного подъема температуры тела до 39- 40 °С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота. Одновременно с развитием тяжёлой интоксикации или несколько позже появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует болезненность и при пальпации, особенно на бедре, где надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные симптомы в первые дни болезни особенно трудно. Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинают определяться более чёткая болезненность и припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мышечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько слабеют. Наблюдают клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образованием свища, после чего острые явления могут стихнуть. Рентгенологические данные в первые 2 нед заболевания отрицательные (патологические изменения отсутствуют). В дальнейшем появляется сначала слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей образовывать костное вещество (периостит). Ещё позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры губчатой кости в области метафиза. Структура кости становится неравномерной. Отчётливое 108 образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удаётся обнаружить лишь через 2-4 мес после начала заболевания, когда процесс уже перешёл в хроническую форму. В этот период в рентгенологической диагностике полостей и секвестров при наличии свищей помогает фистулография. Также позволяют уточнить диагноз КТ, радиоизотопное исследование, УЗИ, тепловидение, радиотермометрия. Лечение гематогенного остеомиелита включает общее и местное воздействие на очаг инфекции. Консервативная терапия. Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита. Комплексная терапия при остром остеомиелите включает следующие элементы. • Антибиотикотерапия. С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины. • Дезинтоксикационная терапия. Начинают с первых дней, проводят переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжёлых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации. • Иммунокоррекция и симптоматическая терапия. Местное лечение. Иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не даёт успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния. При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, формируют фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно- промывного дренирования. При развитии межмышечной флегмоны её вскрывают широким разрезом, выполняемым с учётом расположения флегмоны, топографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование. В послеоперационном периоде проводят терапию по общим принципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса. Хронический гематогенный остеомиелит - заболевание, характеризующееся наличием гнойно- некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующего и не склонного, как правило, к самозаживлению. Клиническая картина. Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечают уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39 °С, гиперемию кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища. В диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом исследовании выявляют утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также сцинтиграфия и томография, особенно КТ. Лечение. Комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом, в стадии ремиссии или обострения, если на рентгенограммах определяется очаг деструкции кости. При радикальном хирургическом вмешательстве проводят иссечение всех свищей после предварительного окрашивания их метилтиониния хлоридом. После этого осуществляют трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической полости на всём протяжении, секвестрэктомию, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также очищение внутренних стенок полости до нормальной, неизменённой костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования считают проточно-промывное. 109 При наличии большого по объёму повреждёния кости важным этапом хирургического лечения становится пластика костной полости. Самый распространённый метод - пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. 8. Анаэробная инфекция, как осложнение боевых повреждений. Профилактика и лечение Профилактика раневой инфекции складывается из комплекса мероприятий. В войсковом районе она начинается с простых, но исключительно важных мероприятий первой медицинской помощи на поле боя, которые включают своевременный розыск раненых, наложение на рану асептической повязки, быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения, транспортную иммобилизацию конечностей при переломах, введение обезболивающего средства из шприца-тюбика, дачу таблетированных антибиотиков, бережный вынос и щадящую эвакуацию раненых. На последующих этапах медицинской эвакуации профилактические мероприятия расширяются, дополняются (включая парэнтеральное введение АБ) и заканчиваются ПХО раны, которая является главным средством профилактики анаэробной инфекции. Сыворотки??? Лечение анаэробной инфекции Неотложное оперативное вмешательство В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов: 1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности; 2) разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей; 3) ампутации (экзартикуляции). Общие принципы оперативной методики иссечения тканей при анаэробной инфекции. Рану широко рассекают и разводят крючками. Затем в продольном направлении Z-образным разрезом вскрывают апоневротические футляры, в которых при глубоком анаэробном процессе из-за скопления газа и отечной жидкости, как правило, сдавливается мышечная ткань. После этого широко иссекают некротизированные мышцы в пределах визуально непораженных тканей по всему ходу раневого канала - от входного до выходного отверстия. Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рана должна быть широко зияющей, ладьеобразной формы. Наложение швов противопоказано. Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками (пенициллин, стрептомицин). В рану вставляют ирригаторные трубки для последующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором калия перманганата либо раствором перекиси водорода. После операции конечность должна быть хорошо иммобилизована гипсовыми шинами или гипсовыми лонгетами - до стихания острых явлений, после чего по показаниям может быть наложена глухая гипсовая повязка. В послеоперационный период больным с анаэробной инфекцией необходимо вводить антибиотики. 9. Методы профилактики развития раневой анаэробной инфекции, ранние клинические признаки Ранние клинические признаки − Неадекватное поведение больного - беспокойство, возбуждение или наоброт заторможенность, адинамия − Повышение температуры тела − Учащение ЧСС − Распирающие боли в ране − Болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка конечности − Ощущение сдавления повязки − Увеличение объема конечности − Изменение характера раневого отделяемого − Выбухание мышц − Отечность (не изменяется при надавливании) 110 − Симптом лигатуры − Симптом крепитации − Симптом шпателя – при поколачивании инструментом по коже металлический звук − Сиптом бритвы – при бритье волос металлический звук Методы профилактики развития раневой анаэробной инфекции • Неспецифическая – ранняя первичная хирург. обработка • Специфическая – 30 тыс. МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки 10. Столбняк. Этиология, патогенез, клиника. Система профилактики и лечения столбняка Специфическая профилактика столбняка Плановая профилактика • Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия). • АДС-М в 3, 4, 5, 18 месяцев, 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет. Экстренная профилактика • Непривитые - столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/кожно, затем через 1 месяц и 9-12 месяцев 0,5 мл п/кожно. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/мышечно. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол. • Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/кожно. Лечение Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед транспортировкой в реанимационный центр: • Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС) • Введение в/венно нейроплегической смеси: − дроперидол 0,25%-ный - 4 мл, − пипольфен 2,5%-ный - 2 мл, − промедол 2%-ный - 2 мл. • Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/кожно. • Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов. • Через 45 ± 15 минут после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/мышечно, при крайней степени тяжести - в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона). • Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) -в/мышечно 6 мл (900 МЕ). 11. Анаэробная раневая инфекция. Сроки возникновения. Характеристика различных клинических форм. Хирургические методы лечения Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции яснее проявляются в начальных стадиях, когда поражен какой-либо определенный вид ткани. В далеко зашедших случаях эти отличия стираются, и у врача остается возможность определить лишь анаэробный характер инфекционного процесса для выработки адекватной лечебной тактики Общие симптомы: • быстрая динамика процесса (симптомы нарастают в течении 6-12 часов) • боль • иктеричность кожи • тахикардия, гипотония • анемия • симптом лигатуры Мельникова (врезание нити, свободно наложенной вокруг конечности 1-2 часа назад) Клиника 111 Анаэробная клостридиальная инфекция 1) Клостридиальный целлюлит - поражается межмышечная и подкожная клетчатка • Патогномоничные симптомы всегда положительные • Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением • Газообразование, может формироваться газовый абсцесс, подкожная эмфизема • Область крепитации выходит за пределы пораженных тканей • RH-я – крупноячеистая структура подкожной жировой клетчатки в виде «пчелиных сот» 2) Клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) − внезапное развитие в среднем через 3 дня после ранения − сильные нарастающие боли в ране − быстрое увеличение отека (симптом лигатуры) − тяжелый эндотоксикоз − мышцы в ране в виде дряблой разжиженной массы, вокруг них зона цвета «вареного мяса», не кровоточат, не сокращаются при раздражении, легко распадаются при сдавливании, их окружают бледные, отченые ткани с обильным экссудатом – зона миозита − RH-я – «перистый» рисунок в мышцах − Микроскопия экссудата по Граму Анаэробная стрептококковая инфекция (целлюлит, миозит) • Преобладает серозное воспаление над некротическими изменениями • Длительное отсутствие местных проявлений, за исключением болевого синдрома • Выраженный синдром системной воспалительной реакции (сепсис или септический ок) • Клетчатка бледная, серовато-розовая • Мышцы бледно-розовые • Обильное серозное отделяемое В ране нет некротических изменений и гноя. Полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): — синергический некротический фасциит; — синергический некротический целлюлит. • Гиперемия • Синюшно-багровые пятна в виде географических карт • Некроз кожи • При ревизии и диагностических разрезах общая зона гнилостного распада не соответствует внешним изменениям • Большое количество мутного отделяемого с капельками жира и запахом 12. Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии. Сепсис. Современные подходы к лечению Классификация ИО ранений и травм: 1 . Местные ИО Острые формы: 1. Аэробная (гнойная) инфекция: а) нагноение раны б) раневая инфекция: — абсцесс раневого канала, полости, органа; — околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний); — гнойный затек. 2. Анаэробная инфекция: а) моноинфекции: — клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз; - анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит; б) полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): — синергический некротический фасциит; 112 — синергический некротический целлюлит. Хронические формы: 1. Хроническое нагноение: — свищи мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры, инородные тела); — пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей). 2. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы): — фасциит; — тендовагинит; — остеомиелит. 3. Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): — прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; — хроническая пробуравливающая язва. 2. Висцеральные ИО — клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами СВО на ранение или травму. 1. ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит). 2. Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония). 3. Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндокардит). 4. Желудочно-кишечный тракт (панкреатит, холецистит, антибиотикоассоциированные колиты, в т.ч. псевдомембранозный колит). 5. Мочевыводящая система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит). 6. Системные поражения соединительной ткани — полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит). Генерализованные ИО — клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, вызванные генерализацией и неадекватным развитием СВО на первичный очаг повреждения при участии микробов, сопровождающийся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага и отличающийся невозможностью самостоятельного выздоровления. 1. Сепсис: синдром СВО и очаг инфекции. 2. Тяжелый сепсис (в т.ч. разлитой перитонит: сепсис и ПОН. 3. Септический шок: сепсис и рефрактерная гипотония. Термин сепсис (лат. sepsis — гнилокровие) в современной медицине используется для определения ИО различных заболеваний, сопровождающихся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей инфекционного процесса за пределами первичного очага и, как следствие этого, невозможностью самостоятельного выздоровления. Клиническая диагностика сепсиса основана на выявлении клинически определяемого первичного инфекционного очага или бактериемии в сочетании с ССВО. Критерии ССВО. 1. Тахикардия с ЧСС свыше 90 в 1 мин. 2. Тахипноэ свыше 20 в 1 мин или рС02а меньше 32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ. 3. Температура тела выше 38 или ниже 36 °С. 4. Количество лейкоцитов в периферической крови больше 12000 в 1 мм3 или меньше 4000 в 1 мм3, или число незрелых форм превышает 10%. Синдром СВО считается положительным при наличии не менее двух из представленных критериев. Кроме того, следует выделять: • тяжелый сепсис — сепсис, сопровождающийся развитием органной дисфункции (недостаточности одного и более органов или систем организма). Для диагностики органной дисфункции достаточно одного из клинико-лабораторных критериев. 1. Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): — продукты деградации фибриногена >1/40; Э-димеры>2; — ПТИ<70%, тромбоцитов <150 х 109/л, фибриноген <2 г/л. 2. Повреждение газообменной функции легких: — р02а <71 мм рт.ст. (исключая лиц с хроническими заболеваниями легких); — билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме; 113 — p02a/Fi02<300; — необходимость ИВЛ с ПДКВ>5 см вод.ст. 3. Почечная дисфункция: — креатинин крови >0,176 ммоль/л; — натрий мочи <40 ммоль/л; — темп диуреза <30 мл/ч. 4. Печеночная дисфункция: — билирубин крови >34 мкмоль/л; — увеличение АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы в два раза и более от нормы. 5. Дисфункция ЦНС: — нарушение сознания менее 15 баллов по шкале ком Глазго. 6. Гастроинтестинальная недостаточность: — кровотечение из острых язв («стресс-язвы») желудка; — паралитическая кишечная непроходимость длительностью более 2 сут; — диарея (жидкий стул более 4 раз в сут). • септический шок — это сепсис, сопровождающийся гипотонией, рефрактерной к проводимой терапии (САД — 80 мм рт.ст. и ниже, или на 40 мм рт.ст. ниже «рабочего» давления у пациентов, страдающих гипертонической болезнью). Для развернутой картины тяжелого сепсиса характерна триада признаков: 1. наличие септического очага с тенденцией к распространению (критерий инфекции); 2. ССВО (критерий выброса медиаторов воспаления в системную циркуляцию); 3. органная недостаточность (критерий воспаления на дистанции от первичного очага). Для определения дифференцированной лечебной тактики необходимо установить форму сепсиса, его тяжесть и структуру синдрома органной недостаточности. В зависимости от конкретной причины развития СВО организма или, если говорить еще точнее, неконтролируемого выброса медиаторов воспаления (генерализация воспалительного ответа) и недостаточности механизмов, ограничивающих их эффект, различаются три формы сепсиса. Первая — терапевтический сепсис. Развивается у пациентов с впервые возникшим или предшествовавшим инфекционному заболеванию иммунодефицитом (врожденным, после иммунодепрессивной терапии, облучения, на фоне сахарного диабета и т.д.). «Терапевтический» сепсис может быть также связан с чрезвычайно патогенным возбудителем, проникшим в организм, минуя естественные барьерные системы, через небольшие раны, места инъекций, при инфузии нестерильных лекарственных сред и т.п. Такой сепсис не требует хирургического вмешательства. Это м.б. сепсис брюшнотифозный, туберкулезный и т.п. Вторая — хирургический сепсис, осложняющий острые хирургические инфекционные заболевания и травмы. Эта форма сепсиса включает в себя т.н. «органный» (гинекологический, урологический, абдоминальный и т.д.) и «раневой» сепсис, вызванный местной раневой инфекцией. Развитие «терапевтического» и «хирургического» сепсиса обусловлено в первую очередь патогенными свойствами микроорганизмов. Без патогена нет и характерной для этих форм инфекции патологии. При этом дефицит резистентности, иначе — преобладание силы микробного воздействия над ответной защитной реакцией организма, является в конечном итоге результатом повреждения микробными токсинами механизмов противоинфекционной защиты. Принципиально иная последовательность событий обнаруживается при тяжелой травме. Вызванные ею каскадно нарастающие системные нарушения, чрезмерная активация цитокиновой сети формируют неконтролируемый СВО, обусловливающий вторичную по отношению к этому процессу диссеминацию возбудителей и генерализацию инфекции. Третья форма сепсиса — постшоковый сепсис, развивающийся после тяжелой травмы, когда генерализация СВО, свойственная любому сепсису в стадии разгара, развивается еще до колонизации и активного размножения микробов во внутренней среде организма. Чрезмерную активацию цитокиновой сети вызывает главным образом массивное поступление в общий кровоток медиаторов воспаления, ферментов и других внутриклеточных структур из очагов повреждения и естественных резервуаров. В этом случае входными воротами и источником диссеминации возбудителей могут быть как рана, так и органы, барьерные функции которых пострадали вследствие системных гипоперфузионных нарушений — желудочно-кишечный тракт, 114 легкие. Поэтому развитие сепсиса у прежде здорового человека возможно без местной раневой инфекции (особенно при закрытых травмах) и вообще без макроскопически видимого инфекционного очага, подлежащего хирургическому лечению. 13. Методы дренирования ран, их преимущества и недостатки Возможны 3 варианта дренирования раны. Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее непрерывное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания КХП. Третий способ — проточно-промывное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания СХП. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную — свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном проточно-промывном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление в 30—50 см вод.ст. 14. Этапы выполнения первичной хирургической обработки ран при наличии АИ 1) иссечение всех скомпрометированных тканей (мертвых и нежизнеспособных); никакой речи о щадящем хирургическом вмешательстве не идет – обрабатывать следует все подозрительные участки; 2) рассечение на всю возможную глубину тканей и фасций вокруг раны (так как анаэробная инфекция гибнет при контакте с кислородом). Такие разрезы называют лампасными. Относительным барьером дли широкого хирургического вмешательства могут послужить разве что крупные сосуды и нервные стволы, но при угрозе жизни больного, созданной газовой гангреной, предпочитают радикально вскрывать ткани с остановкой кровотечения при необходимости); 3) максимальное дренирование для адекватного оттока отделяемого из раны; необходимо дренировать каждый «карман» в тканях; 4) чрезвычайно важно: повязка не накладывается, раны должны быть открытыми; 5) дно и края раны необходимо обрабатывать антибиотиками; 6) если скомпрометированы ткани конечностей, и диагноз болезни подтвердился, то при дальнейшем распространении газовой гангрены в ургентном порядке необходима ампутация конечности или экзартикуляция (ампутация по уровню сустава). Рану после такой операции зашивать нельзя. |