ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 16: Ранения черепа, позвоночника, головного и спинного мозга 1. Особенности клинического течения закрытых повреждений черепа и головного мозга Закрытые повреждения, характеризующиеся отсутствием наружного кровотечения, обычно возникают в результате тупой травмы (удар по голове твердым предметом, падение и пр.). Повреждения головного мозга: • сотрясение головного мозга • ушиб головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени) • сдавление головного мозга. Для всех форм повреждения мозга характерны т.н. «анамнестические симптомы» и симптомы, выявляемые при неврологическом осмотре — очаговые, свидетельствующие о конкретном очаге поражения мозга и общемозговые (к последним относятся головная боль, головокружение, вегетативные реакции и т. д.). Сотрясение головного мозга - это травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволовых расстройств. Первый признак сотрясения мозга - развивающаяся в момент травмы потеря сознания. Больного мучают тошнота и рвота рефлекторного характера. Ретроградная амнезия. Симптомы органических нарушений центральной нервной системы отсутствуют. Ушиб головного мозга В отличие от сотрясения сопровождается нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке, вызванным ударом мозга о внутреннюю стенку черепной коробки в момент травмы. Нередко тяжёлые ушибы сопровождаются внутричерепным кровотечением, а также повреждением костей черепа, приводящим к ранению мозговой ткани. Спустя некоторое время в очагах повреждения, чаще всего в коре и подкорковом слое, образуется размягчение мозговой ткани. В большинстве случаев ушибы головного мозга сопровождаются повышением ликворного давления, проявляющимся распирающими головными болями, многократной рвотой, брадикардией. Сдавление головного мозга. Сдавление головного мозга возникает вследствие формирования внутричерепной гематомы (эпидуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой), смещения в полость черепа костных отломков, остро развивающегося отека мозга или внутренней водянки. Наличие т.н. «светлого промежутка» — повторной потери сознания после периода относительного благополучия и восстановления сознания, нарастающая в динамике брадикардия, симптоматика нарастающего полушарного поражения с развитием признаков дислокации мозга. 2. Компрессионный перелом позвоночника, клиника, оказание врачебной помощи Компрессионным переломом называют травму спины, при которой происходит сплющивание, т. е. уменьшение высоты одного или нескольких позвонков под действием перпендикулярно направленной 126 нагрузки на позвоночник. В большинстве случаев они наблюдаются в грудном и поясничном отделе. Для компрессионных переломов характерны: • острая боль в месте поражения, способная отдавать в руки (при поражении грудного отдела) и ноги (при травме поясничного отдела), а также усиливаться при нажатии; • повышение температуры кожи и отечность мягких тканей в проекции пораженного позвонка; • ограничение подвижности, мышечная слабость; • общая слабость, затуманенность сознания; • тошнота и рвота; • асимметрия позвоночника; • образование выпуклости При осложненных переломах затрагиваются нервные корешки, проходящие в непосредственной близости от позвоночного столба. В таких случаях может наблюдаться: − снижение чувствительности рук или ног; − парезы и параличи конечностей; − нарушение работы тазовых органов, что проявляется непроизвольным отведением мочи и кала, у мужчин может уменьшаться чувствительность половых органов и возникать эректильная дисфункция. Характерным признаком наличия перелома позвоночника является резкое усиление боли в месте повреждения при аккуратном надавливании на голову. Характер симптомов так же сильно зависит от локализации перелома. Так, при поражении позвонков грудного отдела возможно: • затруднение дыхания; • боли в области грудной клетки и сердца; • онемение кожи ног; нарушение работы органов ЖКТ; • нарушение мочеиспускания и дефекации. В то же время травмы поясничного отдела часто сопровождаются: − опоясывающими болями или отдающими в ягодицы и ноги; − нарушениями работы мочеполовой системы; − сложностями при переворачивании и подъеме ног; − потерей сознания; проходящей хромотой; − параличом ног. При легких неосложненных компрессионных переломах 1-й степени лечение возможно без операции. В таких случаях проводят скелетное вытяжение для восстановления нормального положения позвонков и фиксируют тело для консолидации кости с помощью гипсовой повязки, специального бандажа или ортопедического корсета. Они способствуют уменьшению нагрузки на позвоночник, снижают риск развития осложнений и формируют подходящие условия для благоприятного восстановления. Пациентам назначают на несколько недель постельный режим. В некоторых случаях при слабой интенсивности восстановительных процессов его приходится придерживаться несколько месяцев. В течение этого времени периодически проводят аппаратное вытяжение позвоночника. Матрас заменяют на жесткий щит. Именно на нем приходится проводить практически все время, лежа на спине. Традиционно вставать и самостоятельно передвигаться можно через 2 месяца, а сидеть не ранее чем через 4 месяца. Также больным назначаются: • медикаментозная терапия; • ЛФК; • физиотерапевтические процедуры; • массаж. Медикаментозная терапия Пациентам с компрессионными переломами позвоночника назначаются: − анальгетики (нередко наркотические) – используются для устранения сильных болей; − новокаиновые блокады – оказывают выраженный и продолжительный обезболивающий эффект; − антибиотики – применяются для устранения риска развития инфекционных осложнений травмы; − кортикостероиды – используются для устранения воспалительного процесса; 127 − хондропротекторы – способствуют активизации регенерационных процессов в пораженных позвонках и хрящевых телах; иммуномодуляторы – необходимы для укрепления ослабшего иммунитета; − препараты кальция и витамина D – способствуют укреплению костной ткани. Оперативное вмешательство: • замена сломанного позвонка искусственным имплантатом или аутотрансплантатом • кифопластика или вертебропластика • транспедикулярная фиксация. 3. Транспортировка больных с травмой позвоночника и таза Транспортировка при повреждении позвоночника Прежде всего необходимо создать покой уложив его на ровную твердую поверхность (деревянный щит, доски и т. д.). Эти же предметы использовать для транспортировки. При отсутствии доски в бессознательном состоянии пострадавшего транспортировка наименее опасна в положении лежа на животе с подложенными под плечи и голову подушками. В случае перелома шейного отдела позвоночника, транспортировку осуществляют на спине с иммобилизацией головы, как при повреждении черепа. Перекладывание, разгрузку, транспортировку должны производить 3-4 человека одновременно удерживая все время на одном уровне, не допуская перегибания позвоночника. Переворачивание и укладывание пострадавшего на щит осуществляется следующим образом: один человек приподнимает больного за голову и плечи, второй — за нижнюю часть грудной клетки и таз, третий — за ноги. При отсутствии помощников пострадавшего с переломом позвоночника (и таза тоже) надо оставить там, где он находится и вызвать «скорую помощь». Транспортировка при переломе костей таза Транспортировать больного следует уложив на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в коленях и бедра несколько развести в стороны, а под колени наложить тугой валик из подушки, одеяло, одежды и т. д. высотой 25-30 см. Транспортировать пострадавшего на носилках или твердом щите на спине. Ноги зафиксировать. 4. Классификация повреждения спинного мозга ASIA American Spinal Injury Association (ASIA) Эта классификация подразделяет все повреждения спинного мозга в зависимости от тяжести на несколько типов: • А – полное повреждение без сохранения двигательной и чувствительной функций ниже уровня повреждения; • В – чувствительная функция сохранена, а двигательная отсутствует ниже уровня повреждения; • С – определяются чувствительные и двигательные функции ниже уровня повреждения, у большинства ключевых мышечных групп мышечная сила меньше 3; • Д – определяются чувствительные и двигательные функции ниже уровня повреждения, сила мышц больше 3; • Е – нормальные неврологические функции за исключением аномальных рефлексов и спастичности. Дополнительно анатомическая классификация повреждений проводящих путей спинного мозга включает известные клинические синдромы: центральный, Brown-Sequard, передний, задний, conus medullaris, cauda equina. 5. Классификации повреждений позвоночника (AO-Spine) Тип А – компрессионные переломы - осевое компрессионное повреждение передних элементов при неповрежденных задних сдерживающих элементов; Тип В – дистракционные (сгибательно-дистракционные, флексионно-дистракционные) переломы - повреждение задней сдерживающей группы Тип С – ротационные переломы – повреждение передних и задних элементов, приведших к смещению 6. Понятие о позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) 128 Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) - анатомический комплекс, состоящий из двух смежных позвонков с соответствующими суставами и мышечно-связочным аппаратом на этом уровне, и одного межпозвонкового диска между этими позвонками. ПДС - это сочленение двух смежных позвонков с прилежащими связочным аппаратом и мышцами. Движение в межпозвоночном суставе невозможно еще без одной важной анатомической единицы - межпозвоночного диска. Таким образом, в структуру ПДС включены суставные поверхности смежных позвонков, межпозвоночный диск, связочный аппарат, околопозвоночные мышцы и фасеточные суставы. 7. Вертебро-медуллярный и вертебро-радикуллярный конфликт понятие, причины возникновения, клинические проявления Вертебро-радикулярный конфликт – возникает при давлении на спинномозговые корешки. Первым симптомом является боль. Ее характер и выраженность зависят от локализации патологического очага. Часто симптомы наблюдаются только с одной стороны. Характеризуется острой болью с «прострелами»», которая иррадиирует на конечности. Может возникать утрата чувствительности, на ограниченном участке руки, шеи, ног и т.д.. Возможны парезы/параличи в какой-то одной мышце или ее порции (в зависимости от уровня поражения). Сдавление корешков сопровождается парестезиями (чувством «ползанья мурашек» или покалывания). Вертебро-медуллярный конфликт – сдавление спинного мозга при нестабильности позвонков. Приводит к грубым неврологическим нарушениям в виде парезов/параличей, утратам чувствительности ниже уровня повреждения. При двустороннем сдавлении пациент неспособен контролировать акты мочеиспускания и дефекации (задержка чередуется с недержанием). Следующие заболевания могут быть причиной возникновения обоих видов конфликтов: Врожденные дефекты позвоночного столба: • горизонтальное положение крестцового мыса; • недоразвитие фасеточных (межпозвонковых) суставов; • аномальное строение длинных связок позвоночника (передней и задней продольных) и т.д. Приобретенные: • травматическое воздействие на позвоночник; • значительные физические нагрузки на ось позвоночного столба; • вывихи и подвывихи в межпозвонковых суставах; • объемные процессы (гематомы, кисты, опухоли) в области позвоночного столба; • III и IV стадии остеохондроза, так как дегенерация и разрушение межпозвоночного диска провоцируют нестабильность выше- и нижележащего позвонков; • дегенерация и разрушение позвонка (спондилолиз), из-за нарушения его кровоснабжение или как исход воспалительного процесса (остеомиелит). 8. Определение степени нестабильности позвоночника при повреждениях (Классификация Denis) Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника. Под нестабильностью позвоночника понимают излишнюю подвижность его элементов относительно друг друга, в результате чего позвоночник теряет способность сохранять нормальное положение и соотношение между элементами во время движений или в покое. Позвонки свободно скользят вперед, назад или в бок, раздражая нервные корешки и вызывая неприятные ощущения. F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны: • Переднюю • Среднюю • Заднюю Передняя опорная колонна состоит из: • передней продольной связки • Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков. 129 Средняя опорная колонна позвоночника включает: • заднюю продольную связку • заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков. Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы: • поперечные отростки позвонков • остистые отростки позвонков • ножки дужек позвонков • ламинарные части дужек позвонков • фасеточные суставы • межостистые связки • надостистые связки • желтые связки Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника. 9. Травматический стеноз позвоночного канала, непосредственные морфологические причины, клинические проявления. Стеноз позвоночного канала — хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом. Травматический стеноз позвоночного канала. Сгибательный механизм травмы приводит к моментальному выпадению межпозвоночного диска с развитием острой или хронической компрессии спинного мозга. Хроническая компрессия при травме образуется в результате возникновения патологической подвижности позвоночного столба. Клиника Симптомы заболевания отличаются в зависимости от локализации сужения (какой отдел позвоночника страдает), его степени, причины и темпов нарастания. Стеноз шейного отдела. При сдавлении корешков спинного мозга пациенты жалуются на боль в шее, в затылочной области головы, в мышцах плечевого пояса. Может наблюдаться снижение силы пораженных мышечных групп, чувствительные нарушения (покалывание, онемение в области шеи, плеч). При сдавлении шейного отдела спинного мозга возникают серьезные и опасные для жизни симптомы: • нарушение дыхания или его полная остановка; • развитие паралича всего тела ниже уровня поражения; • полное отсутствие любого вида чувствительности ниже поражения. Стеноз грудного отдела. Симптомы стеноза позвоночника в грудном отделе менее выражены, и это несмотря на то, что диаметр канала здесь имеет самую маленькую величину. Дело в том, что грудной позвоночник являются малоподвижным. В связи с этим он менее всего страдает от дегенеративных и дистрофических изменений. К симптомам сужения грудного отдела позвоночного канала можно отнести: • боль в области повреждения; • боли в области сердца, внутренних органов брюшной полости; • нарушение чувствительности кожи грудной клетки и живота; • при сдавлении спинного мозга наблюдается паралич и отсутствие чувствительности ниже области повреждения, нарушение работы тазовых органов. Стеноз поясничного отдела. Данная локализация сужения позвоночного канала встречается чаще всего. Стеноз позвоночного канала на поясничом уровне можно разделить на: • центральный стеноз (сужение собственно позвоночного канала, в котором расположены спинной мозг и конский хвост - множество корешков, иннервирующих нижние конечности и тазовые органы) 130 • фораминарный стеноз (сужение фораминарного отверствия, через которое нервные корешки выходят из позвоночника) • сочетанные формы При этом наблюдаются следующие симптомы: • острый или хронический болевой синдром (люмбалгия или люмбаго), с иррадиацией на заднюю поверхность бедра, голени . • хромота; • наблюдается быстрая утомляемость при ходьбе; • снижение мышечной силы нижних конечностей или их парез (паралич); • атрофия мышц ног; • нарушение чувствительности промежности и ног; • нарушение работы анального сфинктера и мочевого пузыря; • эректильная дисфункция у мужчин. 10. Хирургическая стабилизация позвоночника при повреждениях Динамическая фиксация – между остистыми отростками устанавливают импланты, которые снижают нагрузку на структуры позвоночника и предотвращают сдавливание нервных корешков. Такая фиксация сохраняет подвижность в сегменте позвоночника. При динамической стабилизации используются мягкие материалы, благодаря чему позвоночный сегмент сохраняет правильную анатомию позвоночного столба. Транскутанная фиксация – метод чрескожного воздействиям при котором на коже делаются небольшие проколы. Конструкция внедряется в позвоночник через направляющие спицы на специальных удлинителях, затем спицы убираются, и конструкция размещается в позвоночнике. Транспедикулярная стабилизация позвоночника состоит в том, что в ножки позвонков вводят фиксирующие титановые винты и соединяют их между собой в единый жесткий каркас. 11. Декомпрессия дурального мешка при повреждениях позвоночника. Технические варианты выполнения Ламинэктомия – операция, производимая с целью вскрытия позвоночного канала путём удаления остистых отростков и дужек позвонков. Техника. Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвонков на 1-2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. Пересекают сухожилия мышц, которые начинаются от позвоночника двумя параллельными разрезами с обеих сторон отростков, отделяют их от остистых отростков и дужек позвонков и оттягивают их в сторону. Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig.interspinalis, а затем щипцами Листона скусывают отросток, после этого по обе стороны от него скусывают дужки позвонков. Производят рассечение твёрдой и паутинной оболочек. После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространстве и спинном мозге закончены, разрез твёрдой мозговой оболочки ушивают. Рану послойно зашивают. Боковой транспедикулярный внеполостной доступ (БТВД). Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона, под грудную клетку и таз подкладывают подушки, руки отводят вверх. Выполняют срединный разрез кожи, захватывающий до трех уровней выше и ниже требуемого уровня. Рассекают кожу и клетчатку до уровня фасции спины. Далее рассекается фасция, обнажая верхушки остистых отростков позвонков, паравертебральные мышцы с помощью электроножа и элеваторов Кобба поднадкостнично отделяются от задних элементов позвонков. Мышцы мобилизуют до тех пор, пока не станут видны поперечные отростки позвонков. Следующим этапом выполняется ляминэктомия на интересующем уровне и по крайней мере на один уровень выше и ниже него. По завершении декомпрессии дурального мешка по крайней мере на уровне трех сегментов выше и ниже уровня планируемой спондилэктомии устанавливаются педикулярные винты. Ниже уровня спондилэктомии возможно будет необходимо установить винты в т.ч. в подвздошную кость. После установки винтов приступают собственно к спондилэктомии. Боковой забрюшинный доступ 131 Передний забрюшинный доступ Спондилэктомия «единым блоком». Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона, выполняют срединный разрез кожи, который должен продолжаться на 2-3 уровня выше и ниже уровня поражения. Если ранее уже выполнялась биопсия, то биопсийный канал необходимо отграничить от окружающих тканей и на этапе выполнения доступа иссечь. В выше и нижележащие по отношению к уровню поражения позвонки вводят педикулярные винты. В пределах доступа на уровне поражения и на один уровень выше и ниже него должны быть выделены остистые отростки, дуги, поперечные и суставные отростки позвонков. Выше и ниже пораженного позвонка выполняется ляминэктомия, после чего через соответствующие межпозвонковые отверстия вокруг корней дуги пораженного позвонка проводятся полотна пилы Джигли. Корни дуги резецируют, рассекается капсула дугоотростчатых суставов, что позволяет единым блоком удалить все задние элементы пораженного позвонка. Далее с помощью костного воска, биполярного коагулятора и других методов выполняется тщательный гемостаз. На уровне пораженного позвонка идентифицируют, лигируют и пересекают сегментарные сосуды. На уровне поясничного отдела позвоночника корешки спинного мозга необходимо оставить интактными, поскольку их повреждение станет причиной значительного неврологического дефицита. Вдоль передней поверхности позвоночника на уровне смежных с уровнем поражения межпозвонковых дисков проводятся полотна проволочной пилы. Первый этап вмешательства завершается задней стабилизацией позвоночника. Полотна пилы оставляют в ране до второго этапа операции, рана ушивается послойно. 12. Диагностика при повреждениях позвоночника и спинного мозга 1. Осмотр и пальпация. Обследование должно начинаться с тщательного осмотра пациента: телосложение (спортивное, пикническое), рубцы (предыдущие операции), припухлости (абсцесс, опухоль, спазм мышц), придаточные пазухи носа и волосистый покров (открытый или закрытый дизрафизм). Следует отметить наличие сколиоза (боковое искривление с вращательной деформацией тел позвонков), кифоза и лордоза, круглую спину. Разница в длине ног исключается при проверке уровня подвздошных гребней. Способность двигаться и степень активных и пассивных движений позвоночника вперед, назад и в бок могут подтвердить серьезность жалоб. Постоянно полусогнутая в коленном суставе нога при положении стоя может указывать на натяжение корешков нервов, а сгибание в колене уменьшает натяжение. 2. Специальное неврологическое исследование (натяжение корешков) 3. Оценка двигательной функции 4. Оценка чувствительности 5. Оценка рефлексов 6. Оценка походки. Информация о неврологических (и других) расстройствах может быть получена при простом наблюдении за стоянием и ходьбой пациента. Обратите внимание на передвижение пациента по кабинету. Нестабильность при ходьбе называется атаксией, которая может быть вызвана компрессией задних столбов. 7. Оценка координации движения. Проверьте возможность пациента провести пяткой одной ноги по противоположной голени от колена до большого пальца. 8. Нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала). В комплексе синдрома конского хвоста возможна, к примеру, двусторонняя компрессия поясничных крестцовых корешков (например, сзади грыжа межпозвонкового диска или опухоль). Лучевые методы обследования позвоночника и спинного мозга 1) Рентгенография в прямой, боковой и косой проекциях. 2) КТГ - более достоверный метод, чем рентгенография. 3) ЯМРТ позволяет диагностировать патологию на ранних стадиях. 4) Пиелография — исследование позвоночного канала. 5) Вертебральная флебография, ангиография - контрастное исследование сосудов. 6) Неврологическое обследование больного обязательно при заболевании спинного мозга. 7) Спинномозговая пункция и лабораторное исследование спинномозговой жидкости. 8) Электронейромиография - позволяет определить локализацию процесса, а также функциональное состояние спинного мозга. 132 9) Радиоизотопную миелографию проводят больным с симптомами компрессии спинного мозг 13. Хирургическое лечение при повреждениях позвоночника и спинного мозга Операции при травме позвоночника Галотракция - операция, показанная при осложненных или нестабильных травмах шейного отдела позвоночника. Она подразумевает динамическую репозицию и надежную фиксацию позвонков при сохранении физиологической активности пациента с помощью особого галоаппарата. Он представляет собой устройство, часть которого надежно соединяет поврежденные позвонки с основанием черепа, а другая находится снаружи тела. Его конструктивные особенности позволяют постепенно выполнять тракцию, т. е. растягивание поврежденных позвоночно-двигательных сегментов до достижения полной репозиции позвонков. Ламинэктомия - позволяет устранить компрессию спинного мозга и его корешков различными анатомическими структурами за счет удаления дужек позвонков или только их отростков или же обеспечить доступ к спинному мозгу для удаления инородных тел или проведения других манипуляций на нем. Дискэктомия – декомпрессионная операция, показанная при травматических повреждениях межпозвоночного диска, приведших к компрессии спинномозговых корешков или спинного мозга. Она заключается в удалении поврежденного межпозвоночного диска и может сочетаться с ламинэктомией. Спондилодез – операция, основной целью которой является надежное сращение нескольких позвоночно- двигательных сегментов между собой, что приводит к их полному обездвиживанию, а значит и устранения риска смещения и последующего травмирования спинного мозга. Вертебропластика и кифопластика – две сходных методики, которые могут применяться при компрессионных переломах позвонков. Их суть состоит в восстановлении прочности сломанного тела позвонка с помощью специально разработанного, быстро затвердевающего костного цемента. 14. Ранние и поздние осложнения при травме позвоночника, профилактика, лечение Уроинфекция 1. Адекватное дренирование мочевого пузыря 2. Антибактериальная терапия: — применение антибиотиков широкого спектра действия, — прием уросептиков (нолицин, фурагин, палин) 3. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии 4. Подкисление мочи при тенденции к ощелачиванию приемом метионина или аскорбиновой кислоты Пневмония 1. Антибактериальная терапия 2. Дыхательная гимнастика, дренажные положения 3. Дренажный массаж грудной клетки 4. Ингаляционная терапия, УВЧ, электрофорез лекарственных препаратов, УВЧ-терапия, индуктотермия, УФО, электростимуляция вспомогательных мыши 5. Санационная бронхоскопия Парез кишечника 1. Использование в пище продуктов с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел 2. Адекватный прием жидкости 3. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника 4. Механическое раздражение прямой кишки 5. Очистительные клизмы Пролежни 1. Применение противопролежневых матрацев и укладок 2. Повороты пациентов каждые 1,5 часа 3. Контроль за состоянием кожных покровов 4. Контроль полноценности питания (особенно белкового) 5. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.) 6. Растирание зон риска камфорным спиртом, смесью шампуня и водки 1:1 133 7. Активные методы пролежней (некрэктомия, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.) Нагноение послеоперационной раны 1. Интраоперационное введение цефалоспорина 2 или 3 поколения в момент разреза кожи и через 4 часа от момента начала операции с последующей антибактериальной терапией до снятия швов 2. Тщательное послойное (5—6 рядов швов) без натяжения ушивание раны 3. Дренирование раны с активной аспирацией в течение 1—2 суток при трансплевральном доступе или при наличии в ране полости, которую невозможно ушить, при невозможности тщательного сшивания твердой мозговой оболочки при ее разрывах 4. При нагноении раны в области фиксаторов — дренирование и промывание растворами лавасепта и диоксидина Сепсис 1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны 2. Профилактика и лечение пареза кишечника 3. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ-инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой) Тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии 1. Применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов — с последующим переводом на непрямые антикоагулянты со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы. Профилактическое лечение в течение 3 месяцев 2. Эластичная компрессия нижних конечностей 3. Использование функциональных кроватей 4. Трехмесячное профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии 5. Установка кава-фильтра пациентам, толерантным к антикоагулянтной терапии, или тем, у которых есть противопоказания для антикоагулянтной терапии и/или имеются другие противопоказания 6. Ранняя активизация больного Желудочно-кишечное кровотечение 1. Назначение блокаторов Н2-рецепторов на срок до трех недель 2. Назначение глюкокортикостероидов только при крайней необходимости 3. Контроль коагулограммы Ликворея 1. Пластика ТМО при ее дефектах 2. Тщательное ушивание ТМО отдельными узловыми швами 3. После зашивания ТМО необходимо производить пробу Квеккенштедта 4. Дренирование раны на 4—9 дней 5. Люмбальные пункции с выведением 40-60 мл ликвора или установка люмбального дренажа 6. На ТМО укладывать гемостатическую марлю (или применение современных клеевых композиций, типа Тахокомб, BioGly) 15. Основные рентгенологические показатели при лучевой диагностике травм позвоночника RG – любое отклонение от нормы костных структур Пневмомиелография и позитивная миелография выявляют деформации, локальные сдавления или расширения подпаутинных пространств при различных заболеваниях и травмах спинного мозга и его оболочек. КТ-обследование в спиральном режиме считается оптимальным методом диагностики у пострадавших с травмой позвоночника. Можно изучить и охарактеризовать все анатомические изменения костных структур, смежных органов и тканей, оценить состояние дурального мешка. При КТ-миелографическом исследовании на фоне заполненных РКС подпаутинных пространств хорошо визуализируются контуры спинного мозга. Можно определить его диаметр и расположение в позвоночном канале, ширину подпаутинных пространств. 16. Черепно-мозговая травма, понятие, классификация, диагностика, лечение ЧМТ – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов). 134 I. По характеру повреждений 1. Открытая ЧМТ — имеются повреждения мягких тканей (кожи, надкостницы) и может быть перелом костей основания черепа, сопровождающийся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха. Велика опасность инфицирования. а) Проникающая – повреждение твердой мозговой оболочки, следовательно, сообщение субарахноидального пространства с внешней средой. б) Непроникающая 2. Закрытая ЧМТ — нет повреждения кожи II. Клиническая классификация 1. Сотрясение - черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани. 2. Ушиб - черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани. 3. Сдавление мозга - прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы (внутричерепные гематомы, субдуральные гигромы, очаги ушиба или размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) приводящий, по заполнении ёмкости резервных пространств черепа и истощении компенсаторных механизмов, к дислокации и/или ущемлению ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния. 4. Диффузное аксональное поражение - распространённый вид черепно-мозговой травмы, при которой резкое ускорение либо торможение головы, например, в момент ДТП, приводит к натяжению и разрыву аксонов. Внутричерепное кровоизлияние (кровоизлияние в полости черепа: Субарахноидальное кровоизлияние, Субдуральная гематома, Эпидуральная гематома) III. По тяжести ЧМТ подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую. IV. По виду повреждения • очаговые – обуловленные ударно-противоударной травмоу • диффузные – травмы ускорения-замедления • сочетанные Открытая ЧМТ — имеются повреждения мягких тканей (кожи, надкостницы) либо перелом костей основания черепа, сопровождающийся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха. Велика опасность инфицирования. 1. Проникающая – повреждение твердой мозговой оболочки, следовательно, сообщение субарахноидального пространства с внешней средой. 2. Непроникающая. К этой группе относятся травмы с повреждением мышечного слоя и костей черепа, но структуры мозга должны оставаться целостными. Неотложная помощь Неотложная помощь оказывается непосредственно на месте происшествия. Ее осуществляют медицинские работники. Алгоритм оказания первой медицинской помощи пострадавшему: • Остановка кровотечения и наложение асептической повязки на рану. • При нарушении сердечной и дыхательной функций проводится искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. В некоторых случаях осуществляется инъекция адреналина. • Необходимо в кратчайшие сроки госпитализировать пациента. Его транспортировка осуществляется только после иммобилизации (голова должна быть надежна зафиксирована). • Контроль состояния пострадавшего во время транспортировки. Лечение Чтобы избежать инфицирования раны, необходимо проведение первичной хирургической обработки (ПХО). Она провидится послойно: сначала обрабатываются кожные покровы вокруг раны, затем продвигаются вглубь раны. При тяжелых и обширных травмах ПХО проводится в условиях операционной с использованием общей или местной анестезии. Применяются растворы антисептиков, антибактериальные препараты, перекись водорода (для остановки кровотечения). Если повреждены крупные сосуды, то их зашивают. Во многих случаях при открытых черепно-мозговых травмах требуется оперативное лечение с ревизией полости раны, удаление инородных предметов и извлечение костных обломков. После оперативного вмешательства пациент помещается в отделение интенсивной терапии. Лечение и принципы проведения интенсивной терапии: 1. Пациентам с травмами любой сложности показан строгий постельный режим. 135 2. Круглосуточный контроль жизненных показателей (частота дыхательных движений, пульс, уровень артериального давления). 3. Если у человека угнетена функция дыхания, то проводится искусственная вентиляция легких. 4. Чтобы снять болевой синдром, показано применение анальгетиков. 5. При изменении уровня давления используются соответствующие лекарственные препараты. При гипотонии и массивной кровопотере необходима инфузионная терапия («Полиглюкин», «Реополиглюкин», физиологический раствор). Если развилась гипертония, то показано внутривенное введение «Магнезии»: она обладает мочегонным эффектом и снижает уровень давления. Также пациенту назначают «Фуросемид» и придают вынужденное положение с возвышенным головным концом. 6. Для нормализации обменных процессов в тканях головного мозга назначаются ноотропы. 7. Применение гормональных препаратов («Дексаметазон») из группы кортикостероидов. 8. Так как у пациентов отмечается чрезмерное нервное возбуждение, им назначают седативные лекарственные средства. 9. Антибактериальные медикаменты используются с лечебной и профилактической целью. Они способствуют устранению уже развившейся инфекции и препятствуют появлению вторичного инфицирования. 10. Необходимо обеспечить поступление питательных веществ для поддержания жизнедеятельности организма. Пациентам требуется инфузионное питание или легкоусваиваемая пища в жидком или полужидком виде. 11. Терапия сопутствующих заболеваний и повреждений. 12. При наличии судорожного синдрома проводится лечение с использованием противосудорожных лекарственных средств. 13. Предупреждение развития осложнений. Закрытая ЧМТ а) сотрясение ГМ б) ушиб ГМ в) сдавление ГМ Ушиб головного мозга. Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества. Клиника: очаговые + общемозговые симптомы, которые зависят от локализации, размера и тяжести ушиба а) ушиб лобной доли: парезы и параличи конечностей (чаще моно-); моторная афазия; нарушение сочетанного поворота головы и глаз; лобная психика; хватательные рефлексы б) ушиб теменной доли: расстройства чувствительности, схемы тела; апраксии; астероагнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь) в) ушиб височной доли: сенсорная или амнестическая афазия г) ушиб затылочной доли: зрительные расстройства (гемианопсия, зрительная агнозия) д) ушиб основания мозга: расстройства сознания, дыхания, сердечной деятельности, терморегуляции е) ушиб мозгового ствола: расстройства дыхания и сердечной деятельности Общемозговые симптомы обусловлены сотрясением мозга (см. клинику сотрясений). Сдавление головного мозга. Клиника: сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов; характерен период мнимого благополучия (время между травмой и первыми признаками внутричерепной гипертензии), который длится мин-часы, состояние больного в это время удовлетворительное; светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать; после светлого промежутка нарастает степень расстройства сознания, контралатеральный гемипарез, брадикардия и диспноэ, анизокория с мидриазом на стороне гематомы, приступы джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, признаки застоя на глазном дне. Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а при их отсутствии – каротидной ангиографии. Лечение: при выявлении внутричерепной гематомы как причины сдавления ГМ показана неотложная операция (костно-пластическая или резекционная трепанация черепа). Сотрясение головного мозга. 136 Сотрясение ГМ – травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома. Клиника: характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых Лечение ЧМТ: 1. Постельный режим 2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум). NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому. 3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол) 4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии 5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота) 6. При низком давлении ликвора – эндолюмбально физраствор. 7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений 8. В восстановительном периоде – рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело) |