ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 9: Политравма. Множественные и сочетанные повреждения. Тактика лечения. 80 1. Политравма Политравма - это совокупность двух и более повреждений, одно из которых оценено более 4 баллов по шкале AIS, либо сочетание повреждений представляющих непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и являющихся непосредственной причиной развития травматической болезни. Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по З. Мюллер, 2005): — при смерти пассажиров или водителя транспортного средства; — если пострадавшего выбросило из автомобиля; — если деформация транспортного средства превышает 50 см; — при сдавлении; — при аварии на высокой скорости; — при наезде на пешехода или велосипедиста; — при падении с высоты более 3 м; — при взрыве; — при завале сыпучими материалами Различают 2 вида изолированных травм: монофокальная – это одиночная травма только в одном участке анатомо-функционального образования. Полифокальная – повреждения в нескольких местах одного анатомо-функционального образования. Множественной травмой считается повреждения двух внутренних органов и более в одной анатомической области, повреждения двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы. Повреждения в составе множественной травмы могут быть моно- или полифокальными. Сочетанной травмой предложено называть повреждения внутренних органов в различных полостях, например, сочетания повреждения внутренних органов и элементов опорно-двигательной системы, Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего двух и более этиологически разнородных повреждений. Шкала тяжести повреждений AIS. Для оценки тяжести полученных повреждений по шкале AIS организм человека разделяют на 6 анатомических областей( кожа и мягкие ткани; голова; шея и лицо; грудь; живот и полость таза; конечности и тазовый пояс). Степень тяжести повреждения каждой анатомической области оценивают по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов (в шкале AIS есть повреждения, которые оцениваются в 6-9 баллов, но все они смертельные и поэтому в клинической практике не рассматриваются), при этом 0 баллов соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 баллов - тяжелейшим повреждениям. 2. Показания к переливанию крови и кровезаменителей у травматологических больных Абсолютные показания: • острая кровопотеря (более 21% ОЦК); • травматический шок II-III степени. • обширные операции с большой интраоперационной кровопотерей Относительные показания: − анемия (Hb менее 70 г\л, эритроциты менее 3,5 х 10 12 /л, гематокрита (ниже 0,25) − продолжающееся кровотечение; − нарушения свёртывающей системы крови; 3. Профилактика травматического шока Профилактические мероприятия при травматическом шоке тесно переплетаются с лечебными. При тяжелых повреждениях, когда можно ожидать развития шока, противошоковые мероприятия необходимо проводить до выявления его отчетливых симптомов. • создание пострадавшему покоя, • ранняя и бережная транспортировка в стационар. • при подозрении на переломы необходимо создать щадящую иммобилизацию; при черепно-мозговой травме, при переломах позвонков и таза пострадавший транспортируется на щите. 81 • если пострадавший жалуется на боли, анальгетические средства (морфин, пантопон, промедол) надо вводить внутривенно. При возможности следует произвести новокаиновую блокаду футлярную, вагосимпатическую или поясничную. • борьба с кровотечением и предупреждение его, • ограждение пострадавшего от воздействий высокой и низкой температуры окружающей среды, • введение (по показаниям) сердечных средств и стимуляторов дыхания. Профилактика шока, начатая на месте происшествия, сочетается с последующими лечебными мерами, проводимыми в стационаре. 4. Основные жизнеугрожающие последствия травм Асфиксия - нарушение проходимости дыхательных путей, аспирация Нарушение ритма дыхания (асфиксия, брадипноэ, апноэ) - ЧМТ, челюстно-лицевая травма, повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга ОДН (тахнпкоэ, нарастающая тканевая эмфизема) - напряженный пневмоторакс, двусторонний пневмоторакс, флотирующая грудь Острая кровопотеря, шок III—IV степени - большой и двусторонний гемоторакс, гемопернтонеум, нестабильный перелом таза с забрюшннной гематомой травматические ампутации бедра, голени, плеча, массивная отслойка кожи и клетчатки 5. Принципы оказания помощи при политравме на догоспитальном этапе Концепция золотого часа- система мероприятий неотложной медицинской помощи, при которой жизненно – важные функции должны быть восстановлены в течение первого часа после травмы Обязательно на догоспитальном этапе должны выявляется повреждения, сопровождающиеся жизнеугрожающими последствиями травмы (Тяжелая ЧМТ-перелом основания черепа, повреждение лицевого скелета, ликворея, тяжелая травма позвоночника, открытый и напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутрибрюшное и внутриплевральное кровотечение, эвентрация внутренних органов живота, переломы длинных трубчатых костей, раны с продолжающимся кровотечением) Приципы: ▪ Остановка кровотечения (резиновый жгут, на раны головы и туловища-давящая повязка или тугая томпонада) ▪ Устранение острых нарушения дыхания ▪ Транспортная иммобилизация (лучше вакуумные матрасы и шины). ▪ Стабилизация гемодинамики (а не окончательное выведение из шока) ▪ Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды). ▪ Проблема обезболивания (промедол- нецелесообразен, лучше- бупренорфин, фентанил, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами ▪ Транспортировка автомобилем СМП класса «С» в сопровождении анестезиолога-реаниматолога ▪ Проведение в ходе транспортировки интенсивной терапии и мониторинга основных жизнеобеспечивающих функций . Если помощь оказывается в первые 4 мин., то удается спасти 90% пострадавших, спустя 18 мин. выживаемость уменьшается до 15%. 6. Принципы оказания помощи при политравме в травмацентрах различного уровня Травматологический центр I уровня. Травматологический центр I уровня представляет собой высокоспециализированное медицинское учреждение, услуги которого охватывают население крупных городов, что в очередной раз демонстрирует руководящую роль такого центра в работе всей травматологической системы, в оказании травматологической помощи на оптимальном уровне, в повышении качества оказываемой помощи, а также в образовательной и исследовательской работе. Такой центр является в конкретном регионе тем местом, где может быть оказана квалифицированная помощь при самых тяжелых травмах на всех этапах лечения — от проведения реанимационных мероприятий до реабилитации, причем в травматологическом центре такого уровня может получать лечение большое количество пострадавших с тяжелыми травмами благодаря тому, что хирурги-травматологи присутствуют в больнице 24 часа в сутки. 82 Травматологический центр II уровня. Травматологические центры II уровня также оказывают помощь пострадавшим и могут являться основной больницей в регионе или работать в сотрудничестве с травматологическим центром I уровня для оптимизации использования ресурсов и клинических возможностей. Подход травматологических центров такого уровня к травмам не столь всеохватен, как в медицинских учреждениях I уровня. Доступность дежурного хирурга-травматолога в больницах такого уровня эквивалентна, при этом он должен принимать обязательное участие в оказании помощи пострадавшему на ранних этапах. Травматологический центр III уровня. Травматологические центры III уровня обычно работают в тех населенных пунктах, где нет травматологических учреждений I или II уровней. Максимум, что требуется от специалистов травматологического центра такого уровня — это оценить состояние пострадавшего, провести реанимационные мероприятия и, если в этом есть необходимость, выполнить оперативные манипуляции. Для пострадавших с обширными травмами принципиальная роль травматологического центра III уровня заключается в том, что специалисты такого медицинского учреждения должны стабилизировать состояние больного и организовать его безопасную транспортировку в лечебное учреждение более высокого уровня в том случае, если состояние пострадавшего требует оказания более квалифицированной помощи, чем может обеспечить больница III уровня. Травматологический центр IV уровня. Травматологический центр IV уровня обычно представляет собой больницу, расположенную в сельской местности. От травматологических центров IV уровня ожидается, что их специалисты проведут первичную оценку состояния и окажут первую помощь пострадавшим с острыми травмами. Медицинские учреждения неотложной помощи в травматологической системе. В системе оказания травматологической помощи существует значительное количество больниц общего профиля, которые официально не являются травматологическими центрами. При этом достаточно часто относительно менее серьезно пострадавшие пациенты поступают в такие больницы и там им оказывается адекватная медицинская помощь. Работа всей системы в целом должна обеспечить перемещение пациентов между больницами в том случае, если была допущена ошибка в сортировке пострадавшего с обширными травмами, а также надлежащую запись о пострадавших, которые получали лечение в неспециализированных медицинских учреждениях. 7. Травматизм. Сочетанные и множественные травмы. Политравма. Терминология, основные понятия и классификации Травматизм — совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени. Различаются следующие виды травматизма: • промышленный • сельскохозяйственный • бытовой • уличный • спортивный • военный. Травма - результат взаимодействия предметов окружающей среды с организмом человека в целом. Механическая травма систем и органов делится на две группы: 1) монотравма (изолированную) – травма одного органа (в пределах одного анатомо-функционального сегмента [кости, сустава], применительно к внутреннему органу – повреждение одного органа в пределах одной полости [печень] 2) политравма В каждой группе повреждения могут быть: - моно- или полифокальными - для опорно-двигательного аппарата — повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы); для внутренних органов – ранение одного органа в нескольких местах. осложненные травмы - повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов 83 Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные. Множественная травма -применительно к механическим травмам - повреждения двух или более анатомо- функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и предплечья. Сочетанная травма - одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей. Комбинированная травма - травма, полученная вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Классификация сочетанных травм: 1) по локализации повреждений (Голова, Шея, Грудь и т.д.); 2) по тяжести (легкой степени, средней, тяжелой, крайне тяжелой) 8. Принципы организации оказания медицинской помощи при ЧС и массовом поступлении пострадавших в ЛПУ Комплекс мероприятий по работе ЛПУ в условиях массового поступления пострадавших можно условно разделить на три фазы: 1) Прекращение обычного режима работы стационара и подготовка к приему пострадавших 2) Прием пострадавших 3) Возращение стационара к обычному ритму работы Подготовка стационара к массовому приему пострадавших включает: 1. Оповещение и мобилизация персонала 2. Отмена плановых хирургических вмешательств 3. Развертывание всех имеющихся операционных 4. Освобождение коек в отделениях реанимации, подготовка и проверка аппаратуры 5. Срочная выписка больных из хирургических и травматологических отделений 6. Пополнение запаса кислорода, трансфузионных сред, компонентов крови 7. Организация штаба по ЧС (пункта управления), проверка связи 8. Усиление диспетчерской службы и службы регистрации 9. Усиление службы безопасности (пути подъезда, контакты с родственниками и представителями СМИ) Прием пострадавших: ▪ Регистрация пострадавших ▪ Медицинская сортировка ▪ Санитарная обработка перед транспортировкой в операционную или реанимационное отделение ▪ Оказание специализированной хирургической помощи ▪ Транспортировка в профильные отделения для динамического наблюдения и лечения ▪ Завершение полной регистрации пострадавших ▪ Продолжение лечения до выписки из стационара ▪ Перевод пострадавших в другие стационары (по показаниям) Задачи медицинской сортировки: • Выявление пострадавших, нуждающихся в реанимационных мероприятиях • Выявление пострадавших, нуждающихся в оперативном лечении и хирургическом наблюдении • Определение минимально необходимых методов диагностики (рентген, УЗИ полостей, при возможности КТ) Принципы сортировки: − осмотр пострадавшего (сознание, дыхание, ЧСС, АД) и оценка тяжести состояния − выявление жизнеугрожающих последствий повреждений (асфиксии, наружного и внутреннего кровотечения, напряженного пневмоторакса – FAST диагностика) − проведение первичной сердечно-легочной реанимации с интубацией трахеи, началом ИВЛ и остановкой наружного кровотечения − принятие сортировочного решения с фиксацией сортировочной марки (операционная 1 или 2 очередь, реанимация, диагностические подразделения, госпитальные отделения, амбулаторная помощь в перевязочных 1 и 2 очереди) − заполнение первичной медицинской карточки 84 9. Транспортная иммобилизация. Виды. Показания к применению Показания: переломы костей, повреждения суставов, крупных сосудов, нервных стволов, обширные раны, раздавливание конечности, воспалительные заболевания (о. остеомиелит, о. тромбофлебит). Правила: • иммобилизацию проводить на месте происшествия, перекладывание и перенос без иммобилизации недопустимы • перед иммобилизацией ввести обезболивающие средства • при наличии кровотечения - жгут или давящая повязка • шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее нет, то подкладывают полотенце, вату и т.д.. • на конечности иммобилизуют 2 близлежащих к повреждению сустава, при травме бедра - все три • при закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки или ноги и в таком положении зафиксировать • при открытых переломах вытяжение недопустимо; конечность фиксируют в таком положении в каком она оказалась в момент травмы • наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину • при перекладывании пострадавшего с шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность Виды иммобилизации: 1) примитивная иммобилизация (прибинтовывание к здоровой ноге или руке) 2) иммобилизация подручными средствами (палки, доски) 3) заводские транспортные шины - фиксационные и дистракционные Фиксационные - с их помощью создается неподвижность поврежденного участка тела, известно несколько видов таких шин: шина Крамера (лестничная)- из мягкой проволоки, ей можно придать любую форму сетчатая (Фильберга)- сетка из мягкой проволоки, легко сворачивается в рулон. фанерные шины - чаще в виде желоба Дистракционные - из этой группы наиболее распространены шина Дитерихса (состоит из 4х частей: подошвенной, наружной, внутренней, палочки - закрутки) . 10. Критерии оценки степени тяжести и определение прогноза при тяжелой сочетанной травма Травматическая шкала (TS) - ЧДД, САД, АД, капиллярное наполнение Шкала ком Глазго - открывание глаз, голосовая реакция, двигательная реакция RTS — Revised Trauma Score (“переработанная травматическая шкала”) - Шкала ком Глазго, ЧДД, САД AIS — Abbreviated Index Severity (“сокращенная шкала повреждений”) – описывает степень тяжести повреждений каждого повреждения (от легкого до еритического) ISS — Injury Severity Score (“шкала тяжести повреждении”) - в каждой из 6 анатомических областей определяется повреждение с наибольшим AIS PTS — “Polytrauma Score (Hannover)” (“шкала политравм Ганновера”) - метод основан на дискриминантном анализе характера повреждений и возраста. В нее включены типичные повреждения головы, груди, живота, таза, конечностей, оцениваемые в баллах. TRISS” - базируется на шкалах TS и ISS [68]. В методе TRISS реализована тенденция идентификации травм по тяжести, заключающаяся в одновременном учете как характера и локализации повреждений, так и па- раметров функционального состояния пострадавшего, его возраста. “TRISSCAN” - основан на тех же принципах, что и метод TRISS. Однако вместо TS применена RTS (описание приведено выше). Это позволяет более надежно предсказать исходы. Коллектив ЦИТО предложил разработать национальную (в масштабах страны) систему оценки тяжести травм. Для этого предложен перечень повреждении с количественной оценкой в баллах для взрослых и для детей. 11. Концепция динамического контроля повреждений (DCS) 85 Динамический контроль повреждений (damage control surgery) - это организационно-лечебная система проведения интенсивной терапии и этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой, при наличии повреждений представляющих непосредственную угрозу для жизни, и развившимися жизнеугрожающими последствиями травмы, реализация элементов которой определяется оценкой состояния пациента. По сути своей DCS по физиологическим и организационным показаниям – это региональная «травмосистема» Этапы программируемого хирургического лечения в остром периоде политравмы (damage control surgery): 1) Оказание медицинской помощи в реанимационном зале (подготовительный) 2) I хирургический этап DCS 3) Интенсивная терапия 4) II хирургический этап DCS 5) III хирургический этап DCS Показания к «damage control surgery» (DCS) - если проявления хотя бы одного доминирующего синдрома травмы оценено ≥ 4 баллов по шкале AIS, а состояние больного оценено как декомпенсированное (нестабильное) или критическое (терминальное). 12. Шкалы оценки тяжести полученных повреждений Аббревиированная шкала повреждений Аббревиированная (краткая) шкала повреждений AIS - это система оценки травмы, которая позволяет достаточно точно определить тяжесть повреждений. Повреждения ранжируются по шкале от 1 до 6 баллов, где 1 - это минимальные повреждения, 5 - тяжелые и 6 - повреждения, несопоставимые с жизнью. Injury Severity Score (ISS) Шкала оценки тяжести повреждений ISS является анатомической системой оценки тяжести травмы, которая была предложена для использования у пациентов с множественными ранами. Оценка по шкале ISS основывается на градациях степени тяжести повреждений, которые используются в шкале AIS и ранжируются от 1 до 5 баллов. Максимальная оценка по шкале ISS равна 75 баллам, а минимальная - нулю. Шкала оценки тяжести травмы и повреждений Trauma and Injury Severity Score (TRISS) Шкала оценки тяжести травмы и повреждений была разработана для определения объема необходимой помощи при травме у пациентов с тяжелыми ранениями путем прогнозирования выживаемости. Она предназначена для использования в небольших больницах для оценки качества оказания помощи или сравнения исходов в различных ЛПУ. 13. Шкалы оценки тяжести состояния пациента Набольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS 1984 (Франция). АРАСНЕ I, II, III - Шкала оценки здоровья на основе острых физиологических изменений, возраста и хронических процессов APACHE II - cостоит из 4-х частей: • Оценка неврологического статуса по шкале ком Глазго; • Оценка возраста; • Фоновые хронические заболевания; • APS - Acute Physiological Scale – шкала острых физиологических нарушений SAPS I, II - Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений GCS (Glasgow Coma Scale) — шкала комы Глазго (ШКГ) — наиболее часто используется для определения тяжести нарушения сознания. При оценке тяжести нарушения сознания по шкале комы Глазго исследуют три функции: открывание глаз, речь, движения. Чем меньше баллов набирается при исследовании больного, тем глубже уровень нарушения сознания. 14. Организация работы противошокового зала (операционной) Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает 86 немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного. Противошоковая палата — это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная томография) и для специального лечения. Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м 2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту. Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться. Оптимальное оснащение противошоковой палаты должно быть таким: 1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование 2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. 3. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. 4. Наркозный аппарат и монитор. 5. Система отсасывания. 6. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов. 7. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. 8. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках. 9. Стеллаж с ящиками для медикаментов. 10. Операционная лампа. 11. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику. 12. Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза. Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа. Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи. 15. Понятие изолированной, сочетанной, множественной и комбинированной травмы Изолированная травма (монотравма) - повреждение одного внутреннего органа в пределах одной полости, или повреждение одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата (например, в позвоночнике выделяют 3 анатомо-функциональных образования: шейный, грудной и поясничный;Таз-это единое анатомо- функциональное образование). Различают 2 вида изолированных травм: монофокальная – это одиночная травма только в одном участке анатомо-функционального образования. Полифокальная – повреждения в нескольких местах одного анатомо-функционального образования. Множественной травмой считается повреждения двух внутренних органов и более в одной анатомической области, повреждения двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы. Повреждения в составе множественной травмы могут быть моно- или полифокальными. 87 Сочетанной травмой предложено называть повреждения внутренних органов в различных полостях, например, сочетания повреждения внутренних органов и элементов опорно-двигательной системы, Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего двух и более этиологически разнородных повреждений. Осложненная травма - одновременное повреждение костных структур, сосудов и нервов. 16. Определение понятия «политравма». Характеристика различных поражений при политравме. Синдром взаимного отягощения Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения (СВО), который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной (ЦНС), сердечнососудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем. Характеризуется: • особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, • трудностью диагностики, • сложностью лечения, • большим процентом инвалидности, • высокой летальностью (при изолированных переломах - 2%, при множественной травме повышается до 16%, а при сочетанной достигает 50 % и более (при сочетании повреждения опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота). Политравму можно разделить на 5 групп: 1) Множественные переломы мелких и небольших костей, не приводящих к тяжелому состоянию пострадавших - 27,5% (кисть, стопа, ключи¬ца, лопатка). Прогноз благоприятный. 2) Множественные переломы длинных трубчатых костей - 38,7% (у 11% наблюдается травматический шок, летальность - 2,3%). 3) Множественные переломы + доминирующий очаг внутренние органы - 23,7% (травматический шок - 28%, летальность - 18%). 4) Политравма, когда ведущий очаг требует (доля - 10%) экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям, например переломы ели отрывы конечностей, разрывы внутренних органов (из них 86% поступают в состояний шока, летальность - 38,1%). 5) Травма несовместимая с жизнью - 1,2%: Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае тяжелой сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Синдром взаимного отягощения развивается лавинообразно по аутокаталитическому принципу. Помимо общих патогенетических факторов сочетанной травмы существуют ее особенности, обусловленные конкретным «вкладом» в патогенез каждого локального повреждения. • характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугублением симптомов отравлений, повышением склонности к кровотечениям, снижением иммунитета и репаративных способностей организма. Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность. • компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. 17. Периоды политравмы, их характеристика Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1—2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и характеризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого повреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебральных расстройств. Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4—6 дней. Клиническая картина достаточно пестрая, во многом 88 зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего представлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множественные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лечение должно осуществляться комплексно. Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфекции. Наступает он обычно с 4—5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых случаях — и месяцев. Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регенерацией, астенизацией, дистрофией, порой — стойкими нарушениями функции внутренних органов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановительное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация. 18. Политравма. Понятие о ведущем повреждении. Классификация политравмы в зависимости от ведущего повреждения Ведущиее повреждение - то, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая. При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам. 1-я группа — сочетанная ЧМТ; 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга; 3-я группа — сочетанная травма груди; 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства; 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата; 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей); 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения. Ведущие повреждения 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа. 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией. 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени. 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением. 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела. 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно- двигательной системы в различных вариантах. Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.). 19. Понятие о сочетанной травме. Тактика лечения пострадавшего с преимущественным повреждением костей Сочетанная травма — одномоментное повреждение органов двух и более анатомических областей. Область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят в себе угрозу возникновения жировой эмболии, а разрушения мягких тканей - угрозу развития гнойной, гнилостной или 89 анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать. Лечение переломов можно разделить на предварительное и окончательное. Предварительное лечение переломов необходимо рассматривать как важную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы госпитализации. Показаниями к предварительному лечению перелома являются: тяжелый шок и терминальные состояния; массовое поступление больных; отсутствие возможности выполнить окончательное специализированное лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании помощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.). Предварительное лечение переломов включает предварительную репозицию и предварительную фиксацию переломов. Предварительную репозицию осуществляют, как правило, закрытым ручным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный контроль. Задачами предварительной фиксации отломков являются: • устранение возможности грубых смещений отломков при вынужденных манипуляциях у пострадавших • обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах; • обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и контроля за ними; • сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах. После выведения пострадавших из шока проводят окончательное лечение открытых переломов путем полноценной хирургической обработки. При наличии открытых и закрытых переломов окончательное лечение необходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск развития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке хирургической обработки открытого перелома, например в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис "закрытый перелом необходимо лечить закрыто" приобретает особое значение при политравме. Для его реализации применяются интрамедуллярный остеосинтез с блокированием без рассверливания костномозгового канала, минимально ин-вазивный остеосинтез пластинами, а также внеочаговая наружная фиксация. Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекционных осложнений. |