ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 2: Повреждения верхних конечностей. Диагностика, лечение 1. Вывихи ключицы (клиника, диагностика, лечение) Различают вывихи акромиального и стернального концов ключицы, причём первые встречают в 5 раз чаще. Очень редко обнаруживают вывих обоих концов ключицы одновременно. Классификация В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают • предгрудинный- передний (при котором ключица смещается кпереди и вверх) • надгрудинный • загрудинный- задний (при котором ключица смещается кзади и вверх) Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих — при полном разрыве обеих связок. Вывих ключицы возникает при падении на плечо, ударе в грудную клетку и т.д. Вывих акромиального конца ключицы. Клиника Боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие движения в плечевом суставе. Возникает отек и изменение формы области сочленения. Диагностика Осмотр и физикальное обследование. В месте повреждения отмечают отёк и деформацию. Пальпация болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление — возникает вновь. Это так называемый «симптом клавиши» — достоверный признак разрыва акромиально- ключичного сочленения. Инструментальные исследования. Рентгенография. 12 Лечение. Проводится обезболивание. Затем специальными приемами при помощи ассистента хирург- травматолог вправляет вывих. На грудную клетку накладывают восьмиобразную гипсовую повязку с отведенной под определенным углом рукой на 5 недель. Если ключицу вправить не удается или она не удерживается на своем месте, проводят оперативное лечение. Грудинный конец ключицы фиксируют при помощи винта или чрескостного лавсанового шва. После операции накладывается гипсовая повязка с отведением руки на срок до 5 недель. После снятия гипса назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Вывих грудинного конца ключицы. Клиника. Боли в области грудино-ключичного сочленения. Отек и изменение формы области сочленения. Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. В верхней части грудины определяют выпячивание, которое смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отёчные, болезненны при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено. Инструментальные исследования. Рентгенография обоих грудино-ключичных сочленений в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше по сравнению со здоровой стороной. Лечение. Хирургическое. Наиболее часто выполняют операцию по способу Марксера. Фиксируют ключицу к грудине П-образным трансоссальным швом. Накладывают отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку на 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Иммобилизация при повреждениях ключицы. • прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо. • Гипс • Эластичные повязки - повязка Волковича. Перед ее наложением поврежденное место обезболивают дозой (20-30 мл) раствора прокаина 1% и вправляют ключицу. Затем в подмышечную впадину вкладывается ватно-марлевый валик, а на акромиальное сочленение накладывается ватно-марлевый пелот, который фиксируется пластырем. • Неэластичные повязки. 2. Переломы ключицы (клиника, диагностика, консервативное лечение) Переломы ключицы встречаются часто и составляют 15% от всех переломов. Часто происходят у детей и подростков. Возникает вследствие удара по ключице, падения на плечо, прямую руку, локоть. Клиника. Резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения. Боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние. Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Характерен вид больного: голова повёрнута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний её угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Пальпаторно - нарушение непрерывности кости. Инструментальные исследования. Рентгенография ключицы (прямая переднезадняя проекции) - определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков. Лечение. ПМП необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо. Немедикаментозное и медикаментозное лечение. Одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1%р-ра прокаина, через 5-7 мин приступают к манипуляции. Цель репозиции — подвести периферический отломок к центральному путём подъёма надплечья и отведения его кнаружи и кзади. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовой повязкой. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. Иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-го дня необходимо УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21-го дня назначают электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома. 13 По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и выполняют рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез прокаина, кальция хлорида на плечевой сустав, лазеротерапия, водолечение в бассейне и т.д. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. 3. Переломы ключицы (показания к оперативному лечению, виды оперативного лечения) Оперативное лечение переломов ключицы выполняют по строгим показаниям: 1. повреждение сосудисто-нервного пучка, 2. открытый перелом, 3. многооскольчатый перелом с угрозой повреждения сосудов и нервов, 4. интерпозиция мягких тканей, 5. угроза перфорации кожи острым отломком. Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. 1. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрён со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробивают в периферический отломок до выхода за акромионом, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении. 2. Возможны и накостные способы фиксации с помощью пластин, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Во избежание смещения трансплантат прикрепляют к ключице шурупами или проволокой. 4. Классификация вывихов плеча Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча. Классификация: 1. Врождённые 2. Приобретённые: • нетравматические: − произвольные − патологические (хронические); • травматические: − неосложнённые; − осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча. 5. Техника вправления вывихов плеча Вправление вывиха плеча по Джанелидзе Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик. Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри. Вправление вывиха плеча по Кохеру 1. согнутую в локтевом суставе руку оттягивают книзу и приводят локтевой сустав к туловищу; 14 2. не прекращая вытяжения, поворачивают плечо кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела; 3. не прекращая наружной ротации и вытяжения, приводят руку больного к средней линии туловища и кверху; 4. поворачивают плечо и предплечье кнутри таким образом, чтобы кисть больной руки оказалась у здорового плечевого сустава. В этот момент вывих плеча вправляется. Все четыре этапа выполняют последовательно, без грубых и резких движений. Способ Мухина — Мота может быть применен при любом виде вывиха. Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку постра- давшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода. Способ Гиппократа — Купера используют при передненижних и нижних вывихах плеча. Больного укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси. Способ Чаклина Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома. 6. Классификация повреждений проксимального отдела плеча Переломы проксимального отдела плечевой кости 1) Надбугорковые Перелом головки Перелом анатомческой шейки (внутрисуставные) 2) Чрезбугорковые 3) Подбугорковые Эпифизиолизы Переломы хирургической шейки (внесуставные) − Абдукционные − Аддукционные 4) Изолированные отрывы бугорков Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по АО А - внесуставные переломы монофокальные: • А 1 - внесуставной монофокальный перелом большого бугорка • А 2 - внесуствной монофокальный вколоченный перелом метафиза • А 3 - внесуставной монофокальный невколоченный перелом В - внесуставные бифокальные переломы: − В 1 - внесуставной бифокальный вколоченный перелом с импакцией − В 2 - внесуставной бифокальный невколоченный перелом − В 3 - внесуставной бифокальный перелом со смещением суставной поверхности С - внутрисуставные переломы • С 1 - внутрисуставной перелом с незначительным смещением • С 2 - внутрисуставной вколоченный перелом с заметным смещением • С 3 - внутрисуставной перелом со смещением 7. Повреждения проксимального отдела плеча (клиника, диагностика, консервативное лечение) Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости. 15 Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. Клиника. Боль и нарушение функций в плечевом суставе. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом. Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Плечевой сустав увеличен в размерах за счёт отёка и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. «+» симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Инструментальные исследования. Рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями. Лечение. В полость сустава вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом —до 80-90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня начинают магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7-10-го дня —активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж. Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку. Реабилитация - до 5 нед. Трудоспособность восстанавливается ч/з 8-10 нед. Срок постоянной иммобилизации со смещением отломков составляет 6-8 нед, съёмной — 2-3 нед. Подбугорковые переломы. Переломы хирургической шейки В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы. Аддукционный перелом — результат падения на согнутую и приведённую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счёт механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри. Абдукционный перелом возникает при падении на отведённую руку. Центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи. Клиническая картина Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть. Диагностика Анамнез В анамнезе - характерная травма. Осмотр и физикальное обследование Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от её головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча повреждённой конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит лёгкие ротационные движения. Вращение плеча не передаётся на головку, а совершается в месте перелома. Инструментальные исследования: рентгенография в прямой и аксиальной проекциях. Лечение. Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина. После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждён ной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед. Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и 16 электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед. По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и меха нотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Изолированные переломы бугорков плечевой кости Диагностика Осмотр и физикальное обследование. Проксимальный отдел плеча отёчен, иногда виден кровоподтёк и другие признаки насилия. При пальпации выявляют резкую болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные — затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны. Лабораторные и инструментальные исследования Окончательный диагноз ставят после обязательной рентгенографии, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируют, относя их к ушибам плеча. Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация — 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Особенности репозиции: при отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо. Реабилитация — 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес. |