ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
8. Повреждения проксимального отдела плеча (оперативное лечение) Показания к оперативному лечению диафизных переломов костей предплечья делятся на относительные и абсолютные. • Абсолютные: переломы с повреждением магистральных сосудов и нервов, открытые, огнестрельные переломы, переломы в составе политравмы, ипсилатеральные переломы плечевой кости и костей предплечья. • Относительными показаниями считают значительное смещение отломков (укорочение более 3 см, ротационное смещение более 30 градусов, угловое смещение более 20 градусов), фрагментарные и патологические переломы, билатеральные переломы костей предплечья, ожирение. Кроме того, в настоящее время не могут не приниматься во внимание социальные факторы, формирующие относительные показания к операции. Это несогласие пациента на длительное консервативное лечение, требующее пунктуального соблюдения врачебных рекомендаций и многочисленных этапных консультативных приёмов Подбугорковые переломы - заключается в открытой репозиции и фиксации отломков. Изолированные переломы бугорков - выполняют остеосинтез шурупом. 9. Переломы диафиза плечевой кости, диагностика Причины. Удар по плечу или падение на локоть. Анамнез В анамнезе — указание на соответствующую травму. Осмотр и физикальное обследование Характерны деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, снижение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. Поэтому необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов. 17 Лабораторные и инструментальные исследования Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков необходимо выполнить рентгенографию плеча в двух проекциях. 10. Виды иммобилизации при переломах плечевой кости Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным). В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30— 40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии. Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30—40° и наружной ротации до 20— 30°. После затвердевания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение до 2/з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15°. Длительность иммобилизации — 2-3 мес. Последующая реабилитация — 4-6 нед. Восстановление трудоспособности — через 3-4 мес. 11. Ранние осложнения при переломах плечевой кости, диагностика Ишемическая контрактура Фолькмана является конечным результатом ишемического повреждения мышц и нервов конечности. Проявляется острым болевым приступом, усиливающимся при пассивном растяжении мышц и сопровождающимся выпадением функций нервов вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения. Ишемия Фолькмана, оставленная без лечения, приведет к ишемической контрактуре Фолькмана. Классический ишемический некроз мышц с последующей контрактурой развивается при надмыщелковых переломах плечевой кости, но может встречаться и при других переломах области локтевого сустава, предплечья, запястья, большеберцовой и бедренной костей. Наиболее известный случай такой контрактуры кисти с когтеобразным положением пальцев называется «когтистой лапой»: кисть находится в согнутом положении при невозможности даже незначительного сжатия пальцев в кулак или их полного разгибания. Симптомы контрактуры Фолькмана: снижение эластичности мышц, атрофия нервных окончаний, контрактуры суставов, «когтистая лапа». Парезы и параличи мышц предплечья. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, нарушением чувствительности в соответствующей зоне. 12. Повреждения лучевого нерва на уровне средней трети плеча, клиника и лечебная тактика Клиника. Пациентов беспокоят боли и ощущение покалывания, жжения в пальцах кисти и задней поверхности предплечья, слабость в мышцах кисти. Постепенно появляется онемение тыла кисти, нарушается приведение-отведение большого пальца, затрудняется разгибание кисти и предплечья. При объективном осмотре пациента выявляют: • парестезии и гипестезию в области тыла I, II, III пальцев, задней поверхности предплечья (70%); • слабость в мышцах-разгибателях кисти и пальцев, слабость супинатора, плечелучевой мышцы (60%); 18 • невозможность отведения и приведения большого пальца (70%); • снижение карпорадиального рефлекса (50%); • мышечные атрофии (40%); • появление боли во время супинации предплечья с преодолением сопротивления и в пробе с разгибанием среднего пальца (50%); • болезненность при пальпации по ходу лучевого нерва (60%). Лечение: • Нестероидные противовоспалительные препараты, витамины. • Физиолечение, массаж. • Временное ограничение физической нагрузки на руку. Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. • Хирургическое лечение (применяется при компрессии лучевого нерва). 13. Особенности лечения переломов плечевой кости у пожилых людей 1. Медикаментозная терапия и питание. Обязательно назначают препараты с обезболивающим, противоотечным, седативным и противовоспалительным действием. В некоторых ситуациях, если нет никаких противопоказаний, выписываются еще и медикаменты, улучшающие кровоснабжение. Для того чтобы создать костную мозоль, пожилому человеку нужно мобилизовать все резервы организма, независимо от истощенности,поэтому нужно принимать пищу в соответствии со следующими рекомендациями: • необходимо обязательно нормализовать водно-солевой баланс; • лучше всего использовать принцип раздельного питания; • принимать пищу понемногу, но часто; • в сутки нужно потреблять не менее 2 000 и не более 2 300 ккал; • большую часть меню должны составлять белки животного происхождения, например, консервы из рыбы в собственном соку, рыба морская, курятина с говядиной, творог, яичный желток, сыр твердых сортов, кисломолочные продукты и желе из фруктов и ягод; • прием пищи лучше распределить таким образом, чтобы до полудня есть яйца, фрукты, каши и мясо, а после – рыбу с овощами; • приготовление блюд должно занимать как можно меньше времени; • исключить из рациона алкоголь и отказаться от курения. Однако не всегда усиленное питание с соблюдением вышеуказанных рекомендаций позволяет восполнить нужные для восстановления костной ткани материалы, особенно когда речь идет о пожилых людях. Поэтому пациентам в возрасте старше 45 лет дополнительно назначают: • «Остеогенон», то есть комплекс из пептидов (коллагеновых и неколлагеновых), кальция, протеина и фосфора, или его аналоги. • Витамины С, D и B9. • «Аспаркам» (магний и калий). • Цинк в таблетках («Цинкит», «Цинктерал»). • Хондропротекторы («Хондроксид», «Терафлекс», «Структум»). В некоторых случаях вводится гормональная терапия с препаратами «Кальцитриол» или «Кальцитонин» и инъекционный курс «Румалона», однако это необязательно. Как правило, к подобному лечению прибегают, если пациентом является женщина в возрасте старше 60 лет. 2. Физиопроцедуры и массаж. Обязательные мероприятия. Они стимулируют регенеративные процессы в костной ткани, предотвращают несращивание, образование ложного сустава и патологической костной мозоли. Применение любого вида иммобилизационной повязки, остосинтезных пластин или штифтов дает возможность как можно раньше назначить прохождение курса следующих процедур: • ультравысокочастотная терапия (УВЧ); • ультрафиолетовая терапия (УФО); • медикаментозный электрофорез; • лечебный классический массаж; • иглорефлексотерапия. 19 3. Лечебная физкультура. Чтобы подобрать эффективный комплекс упражнений, следует принять во внимание строение плечевого сустава, тяжесть травмы и ее вид. Кроме того, при назначении ЛФК врачом учитывается состояние нервно-мышечной системы пациента, а также то, что образование костной мозоли у людей пожилого возраста происходит гораздо медленнее. На основании этого в программу терапии вносятся поправки как общие, так и индивидуальные для каждого отдельно взятого больного. Несмотря на то, что возрастные изменения позже всего затрагивают волокна диафрагмы, без дыхательной гимнастики эффективность ЛФК после перелома или вывиха шейки плеча у пожилых людей будет гораздо ниже. Начинать делать упражнения необходимо со второго дня после травмирования. Что касается продолжительности, то рекомендуется не бросать занятия даже после сращивания кости. Как правило, назначаются следующие формы ЛФК при переломе плеча у пожилых людей: • гимнастика, связанная с дыханием; • увеличивающийся по количеству движений комплекс активных и пассивных упражнений, включая те, что направлены на восстановление поврежденной руки; • механотерапия; • гимнастика для рук с использованием мяча, специальной палки, эластичной ленты и гантелей; • зарядка в утреннее и вечернее время общеукрепляющего направления; • хождение с палками дозированное (скандинавская ходьба); • выполнение отдельно взятых движений из ушу, асан йоги и гимнастических комплексов цигун (по возможности); • плавание. 14. Особенности лечения переломов с/3 плеча При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают три вида типичных смещений отломков. • Первый тип. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён кнутри силой большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двуглавой и трёхглавой мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологического положения конечности — пронация. • Второй тип. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведён и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведён кнаружи и подтянут кверху за счёт сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча. • Третий тип. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в результате сокращения мышечного футляра плеча. Лечение Консервативное лечение При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором прокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. В дальнейшем проводят медикаментозную и физическую терапию, направленную на создание оптимальных условий регенерации. Сроки постоянной иммобилизации составляют 6-8 нед, перемежающей — 2-3 нед. При переломах со смещением отломков существует два способа консервативного лечения: одномоментная репозиция и вытяжение. • Закрытую одномоментную ручную репозицию выполняют в тех случаях, когда линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдёт их вторичное смещение. • Вытяжение показано при косых и винтообразных переломах плечевой кости, когда отломки легко сопоставить, но они так же легко и смещаются при прекращении репонирующей силы. Хирургическое лечение 20 Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно- сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым. 15. Классификация повреждений дистального отдела плеча. Классификация переломов дистального конца плеча AO/ASIF: А. Околосуставные переломы. • А1. Отрывной перелом внутреннего надмыщелка. • А2. Простой чрезметафизарный перелом. • А3. Оскольчатый трансметафизарный перелом. В. Внутрисуставные переломы мыщелка. − В1. Трансблоковидный перелом. − В2. Перелом головки мыщелка плеча. − В3. Поперечный перелом блока плеча. С. Чрезмыщелковые переломы. • С1. Y–образный перелом. • С2. Y–образный перелом с множеством надмыщелковых фрагментов. • С3. Многооскольчатый перелом. 2 классификация • Внесуставные − Разгибательные (при падении на вытянутую руку) − Сгибательные (при падении на локоть резко согнутой руки) • Внутрисуставные − Чрезмыщелковые − V- образныеи − T-образные − Перелом головки мыщелка плечевой кости 16. Переломы дистального отдела плечевой кости, клиника, диагностика. Клиника. Боль в суставе или области перелома, припухлость и кровоизлияние, отсутствие или резкое ограничение движений, смещение, деформация, патологическая подвижность отломков. Положительный симптом осевой нагрузки. Межмыщелковые переломы сопровождаются припухлостью сустава, возникает гемартроз и обширное кровоизлияние. Диагноз во всех случаях уточняется рентгенологически. 17. Переломы дистального отдела плечевой кости (лечение). Лечение Переломов нижнего конца плечевой кости без смещения отломков производится наложением гипсовой лонгеты от основания пальцев до плечевого сустава. Рука в локтевом составе согнута под углом 90°. Срок фиксации у взрослых 3-4 недели, у детей до 14-16 дней. При надмыщелковых переломах со смещением производят одномоментную репозицию и накладывают лонгетную гипсовую повязку в локтевом суставе под углом 60-70° при разгибательном переломе, и под углом 120° – при сгибательном переломе. Срок фиксации 14-18 дней. Если не устраняется смещение отломков, то накладывается скелетное вытяжение с грузом 3-4 кг на 2 недели с последующим наложением на 2 недели гипсовой лонгеты. Трудоспособность больных восстанавливается 21 через 8-12 недель. Если не удается сопоставить отломки ручным способом, применяется оперативное лечение. Костные отломки фиксируются тонкими спицами, которые удаляются через 3 недели. Техника сопоставления отломков при чрезмыщелковых переломах та же, что и при надмыщелковых. При межмыщелковых переломах, переломах медиального и латерального надмыщелков срок иммобилизации 3-4 недели, после снятия гипсовой повязки начинают дозированную механотерапию локтевого сустава до полного восстановления его функции. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель. При переломах со смещением костных отломков производится постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток. Сопоставление отломков контролируется рентгенограммой. Если отломки не репонируются, то показано оперативное лечение. Отломки фиксируются тонкими спицами, винтами. Гипсовая повязка накладывается сроком на 3-4 недели. При ущемлении надмыщелка показана срочная операция – репозиция и фиксация костного фрагмента к своему ложу. 18. Вывих предплечья (классификация, клиника, диагностика, лечение). Классификация вывихов костей предплечья: − Вывих обеих костей предплечья (кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих). − Вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи). − Вывих одной локтевой кости. Механизм повреждения — прямая и непрямая травма. Клиника: деформация сустава и отек тканей, локтевой отросток выступает кзади, увеличение окружности локтевого сустава, отклонение предплечья кнаружи и его укорочение, отсутствие активных и пассивных движений в локтевом суставе, или прощупывание головки лучевой кости в области локтевого сгиба при вывихе ее кнаружи. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенографии в двух проекциях. Лечение. Вправление вывиха проводят под местным или общим обезболиванием, с последующим наложением гипсовой лонгеты на верхнюю конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе и в положении супинации предплечья, сроком до 2-х недель. В дальнейшем — функциональная терапия. Если не удалось вправить закрытым методом, показано открытое вправление. 19. Повреждения проксимального отдела локтевой кости. 1) Переломы локтевого отростка возникают при непосредственном ударе о твердый предмет. Симптомы и распознавание. При переломе локтевого отростка выпрямленная рука свисает и больной поддерживает ее здоровой рукой. В области локтевого отростка определяются припухлость и кровоизлияние. "Ощупывание отростка по линии перелома и надавливание на верхушку вызывают боль в области перелома. При переломе со смещением между подтянутым кверху отломком и верхним концом локтевой кости определяется широкая поперечная щель или западение. Активное сгибание в локтевом суставе возможно. Разгибание при расхождении отломков под влиянием действия тяжести предплечья и кисти книзу происходит пассивно. Активное разгибание невозможно. Большое значение для распознавания перелома локтевого отростка, особенно без смещения, имеет рентгенограмма в боковой проекции. Лечение. Консервативное лечение показано, когда отломки при согнутом или разогнутом положении предплечья точно соприкасаются. При легко вправимых, но трудно удерживаемых переломах локтевого отростка можно применить закрытый остеосинтез спицей с упорной площадкой, остеосинтез двумя спицами, заключенными в дуге Киршнера либо в кольце или дуге одного из компрессионно-дистракционных аппаратов. При этом виде остеосинтеза движения в локтевом суставе начинают в ближайшие дни после травмы. Оперативное лечение. Если при разогнутом локтевом суставе между отломками остается небольшое расхождение – щель, достигающая хотя бы 5 мм, это в большинстве случаев свидетельствует об интерпозиции мягких тканей или небольшого костного отломка, препятствующей сближению отломков и костному сращению перелома. При переломе локтевого отростка со смещением происходит разрыв сухожилия трехглавой мышцы, прикрепляющейся к локтевому отростку и верхнему концу локтевой кости. Если нарушена целость сухожилия, страдает разгибательная функция предплечья. Оперативное лечение 22 направлено на восстановление целости сухожилия трехглавой мышцы, устранение интерпозиции и соединение отломков. 2) Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение – незначительным. Симптомы и распознавание. Перелом часто не распознается. В области локтевого сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. Большое значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции. Лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 100°. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед. 20. Классификация переломов костей предплечья Переломы костей предплечья делятся на три группы I. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе без смещения и со смещением отломков: 1) 1. переломы локтевого отростка 2. переломы головки и шейки лучевой кости; 3. переломы и отрывы венечного отростка локтевой кости. II. Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков: 1) переломы обеих костей 2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом 3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости. III. Переломы нижнего конца лучевой кости без смещения и со смещением отломков: 1. типичный перелом эпифиза и эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости 2. переломы нижнего метафиза лучевой кости с переломом и без перелома нижнего метафиза локтевой кости 21. Клиника, диагностика и лечение изолированных диафизарных переломов локтевой кости Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно часто и возникает при непосредственной травме. Линия перелома обычно имеет поперечное направление. Если произошло смещение отломков, периферический отломок смещается вперед и по направлению к лучевой кости. Чаще перелом располагается в дистальной половине кости. Симптомы и распознавание. Если смещения отломков нет, при ощупывании острого края локтевой кости ощущается лишь местная боль. При переломе со смещением определяются линия перелома и уступообразное смещение отломков. Рентгенограммы делают в двух проекциях, причем должны быть обязательно сняты область перелома локтевой кости и локтевой сустав. Лечение. Переломы диафиза локтевой кости без искривления оси и смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под прямым углом, а предплечье - в положении, среднем между супинацией и пронацией. При переломах с угловым искривлением оси и смещением отломков необходимо устранить это смещение и угловое искривление локтевой кости. Вправление можно достичь с помощью механических растягивающих приспособлений типа аппарата Соколовского, стола Каплана и др. Через 10--15 дней после наложения повязки необходимо сделать рентгенограмму, так как возможно повторное смещение. Гипсовую повязку снимают только после костного сращения отломков, которое наступает лишь через 10-12 нед, а иногда и позже. 22. Показания к оперативному лечению диафизарных переломов костей предплечья Оперативное лечение показано, если: • закрытое вправление отломков локтевой кости не удалось 23 • произошло вторичное смещение их в гипсовой повязке • в случаях задержанного сращения или несращения локтевой кости. Фиксацию отломков можно выполнить внутрикостно, накостно или с помощью аппарата внешней фиксации. Срок иммобилизации конечности при переломах со смещением отломков, леченных консервативно или оперативно, составляет не менее 8-10 нед. 23. Клиника, диагностика и лечение диафизарных переломов лучевой кости. Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается нечасто и возникает под воздействием прямой травмы. Следует различать два вида переломов лучевой кости. Первый вид - проксимальный. К нему относятся переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед, а дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между обоими отломками образуется угол, открытый кзади. При втором виде перелома - дистальном, когда уровень перелома расположен ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок фиксируется супинатором и m. pronator teres в среднем положении между пронацией и супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается внутрь m. pronator quadratus. При изолированных переломах лучевой кости, особенно при дистальном типе, часто наблюдается замедленное сращение и несращение отломков. Симптомы и распознавание. Лучевая кость расположена глубже локтевой. При целости локтевой кости, которая при этом служит как бы иммобилизующей шиной, изолированный перелом лучевой кости нередко трудно распознать. В области перелома ощущается боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по продольной оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность отломков, костный хруст. Головка лучевой кости при вращательных движениях предплечья остается неподвижной. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях, причем должны быть сняты область перелома лучевой кости и лучезапястный сустав. Лечение. При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения отломков на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава в положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией. Повязку накладывают на 8-10 нед. В этот период проводится лечебная гимнастика. После снятия гипсовой повязки, кроме того, назначают массаж, механотерапию и физиотерапевтические процедуры. Срок восстановления трудоспособности 10-12 нед. При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление производят так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата или ручным способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом. При проксимальном переломе предплечью во время вправления придают положение полной супинации, а при дистальном – положение, среднее между супинацией и пронацией. На вправляющем аппарате производят сильное вытяжение за укрепленную кисть и противовытяжение за плечо так, чтобы устранить укорочение и угловое искривление лучевой кости. Вначале хирург оказывает давление одной рукой со стороны ладонной поверхности на верхний конец дистального отломка в направлении к тыльной поверхности, а другой рукой давит на проксимальный отломок со стороны тыльной поверхности предплечья в направлении к ладонной поверхности. Затем на уровне перелома возвышениями больших пальцев обеих кистей с ладонной и тыльной поверхностей предплечья вдавливает мышцы между локтевой и лучевой костями. В этом положении, продолжая растяжение на аппарате, накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье при первом виде перелома фиксируют в положении полной супинации, а при втором виде - в положении, среднем между пронацией и супинацией. На основании рентгенограмм, сделанных как после вправления, так и после наложения гипсовой повязки, необходимо убедиться, что отломки сопоставлены хорошо. При этих переломах часто наблюдается повторное смещение отломков в гипсовой повязке. Поэтому во всех случаях через 10-15 дней после вправления необходимо произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку снимают после костного сращения, которое наступает через 10-12 нед, а иногда и позже. 24. Переломы лучевой кости, классификация 24 1) Перелом головки лучевой кости 2) Перелом локтевого отростка 3) Перелом тела [диафиза] лучевой кости. 4) Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей. 5) Перелом нижнего конца лучевой кости (в типичном месте) 25. Клиника и диагностика переломов лучевой кости в типичном месте В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости. Тип II (флексионный, сгибательный, Смита).Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса. Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома. 26. Репозиция и иммобилизации при лечении переломов лучевой кости в типичном месте, реабилитация Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть. Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней. При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную. В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель. 27. Показания к оперативному лечению переломов лучевой кости в типичном месте 1) Острые нейроваскулярные нарушения после закрытой репозиции. 2) Нестабильные переломы 3) Открытые переломы. 4) Переломы, не поддающиеся закрытой репозции. 5) Вторичное смещение фрагментов. 6) Переломы многооскольчатого характера. 7) Внутрисуставные переломы. 8) Возраст пациента и вид деятельности. 25 28. Классификация переломо-вывихов костей предплечья. 1) Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча): − Разгибательный тип возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твёрдый предмет или же при ударе по этой области. − Сгибательный тип повреждения возникает при нагрузке, приложенной преимущественно к дистальному отделу предплечья и направленной с тыльной в ладонную сторону и по продольной оси предплечья. 2) Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости) − При разгибательном типе отломки лучевой кости смещены под углом, откры ым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону. − Для сгибательного типа повреждения характерно смещение отломков лучевой кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону. 29. Повреждение Галеацци, диагностика и лечение. Этиология, механизм травмы. Прямой и непрямой механизм травмы, в результате происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости. Клиника и диагностика. Боли и нарушение функций лучезапястного сустава, углообразная деформация лучевой кости, болезненность при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения её болезненны. Рентгенограмма. Лечение. Консервативное лечение. Достаточное обезболивание. Ручная или аппаратная репозиция перелома лучевой кости путём тракции за кисть в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправить головку локтевой кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном положении. Если все же это удаётся, то в область головки локтевой кости кладут пелот, а конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до основания пальцев на 6-8 нед, а затем для активного физиотерапевтического лечения иммобилизацию превращают в съёмную и сохраняют на 4-6 нед. Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому лечению. Начинают с устойчивого остеосинтеза лучевой кости интрамедуллярным штифтом или пластинкой. Чтобы удержать головку локтевой кости, применяют различные способы: пластику радиоульнарной связки, фиксацию её спицей Киршнера, фиксацию лучевой и одновременно локтевой костей с их сближением в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резецировать головку. Объём и сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении. Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед. 30. Повреждение Монтеджи, диагностика и лечение. Клиника и диагностика. Разгибательный тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функций локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отёчно в верхней трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движений — боль и ощущение препятствия по передненаружной поверх ности сустава. Пальпаторно - выпячивание. При ощупывании гребня локтевой кости в месте травмы - болезненность, деформация, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме - вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону. Сгибательный тип. Боль в области перелома и локтевого сустава, который деформируется за счёт отёка и выстоящей кзади головки лучевой кости, умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз. Лечение. Консервативное лечение - репозиция отломков и устранение вывиха. Местное или общее обезболивание. Репозиция вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костей предплечья. • При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих 26 случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путём давления на головку лучевой кости и смещения её кзади. • При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения. После накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе под углом в 90°, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съёмную лонгету ещё 4-6 нед. Оперативное лечение применяют в случае неудачи закрытых манипуляций. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 6 нед, затем превращают её в съёмную и сохраняют ещё в течение 4-6 нед. В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локтевой и резекцию головки лучевой кости. Приблизительный срок нетрудоспособности. После консервативного лечения труд возможен через 12-16 нед. После хирургического лечения восстановление трудоспособности происходит через 12-14 нед. |