ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
1 Тема 1: Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных. Общая травматология. Общие и специальные методы обследования в травматологии. Основные закономерности регенерации тканей опорно-двигательного аппарата. Репаративная регенерация кости после перелома: ее стадии, варианты течения. 1. Физикальные методы обследования травматологических и ортопедических больных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) ОСМОТР Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения диф. диагностики. Необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание - положение конечности, вынужденную позу и особенности походки. Различают положение конечности: 1) активное 2) пассивное 3) вынужденное трех видов: • вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая поза при люмбалгиях); • связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах, такими как вывихи, анкилозы, контрактуры • патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах). При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах. При осмотре конечностей определяется аномалия направления (искривление При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз). Форма и контуры суставов могут быть в виде: • припухлости • дефигурации • деформации При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или ограничение движений плеча и плечевого пояса; при осмотре локтевого сустава – сubitus varus и сubitus valgus, подкожные узлы, локтевой бурсит или ограничение движений (сгибание и разгибание, пронация и супинация), деформацию пальцев кисти и геберденовские узелки. Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки. Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. При этом возможны деформации genu varum (угол, открытый внутрь), genu valgum (угол, открытый кнаружи) и гиперэкстензия коленного сустава. Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская (свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь или внутрь). Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб. ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация осуществляется бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. При выполнении этой диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия должны быть раздельными, т. е. если одна рука делает толчок, другая воспринимает его, как это делается при определении флюктуации. Пальпация выполняется всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности можно использовать поколачивание по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по 2 оси конечности или нагрузке в определенных положениях. Локальная болезненность определяется при глубокой пальпации. При пальпации рекомендуется пользоваться сравнительной оценкой. Пальпация позволяет определить следующие моменты: − местное повышение температуры; − точки максимальной болезненности; − наличие или отсутствие припухлости; − консистенцию патологических образований; − нормальную или ненормальную подвижность в суставах; − патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости; − положение суставных концов или костных отломков; − крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье; − пружинящую фиксацию при вывихе; − узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты; − атрофию или напряжения мышц; − баллотирование и флюктуацию. АУСКУЛЬТАЦИЯ При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация. ПЕРКУССИЯ К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами. Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки. 2. Измерение абсолютной и относительной длины верхних и нижних конечностей Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д. При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.) сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же положение, что и больную. Предварительным этапом измерения является исследование оси конечности. Ось верхней конечности – линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения. Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки. Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, вытянуты по «швам», правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток. Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости. Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии. 3 Если необходимо измерить длину плеча и предплечья, находят промежуточные точки: верхушку локтевого отростка или головку лучевой кости. Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела. При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряется расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при определении длины голени – от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности. Относительную длину нижней конечности определяют измерением по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы, при этом больному придается правильное положение: таз располагается по линии, перпендикулярной оси тела, а конечности – в строго симметричном положении. Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, ее контуры обводят карандашом. На полученном контуре измеряют длину – расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, «большую» ширину – на уровне I–V плюснефаланговых суставов, «малую» – на уровне заднего края лодыжек. Различают следующие виды укорочения (удлинения) конечностей. Анатомическое - при посегментарном измерении Относительное - при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), , например при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно друг друга Суммарное – все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу до тех пор, пока таз не установится в горизонтальное положение. Проекционное (кажущееся) - обусловлено порочным положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе. Функциональное укорочение наблюдается при искривлении костей, сгибательных контрактурах, вывихах, анкилозах в порочных положениях и т. д. 3. Определение амплитуды движений в суставах. Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются: 1) амплитудой движений в суставах; 2) компенсаторными возможностями соседних отделов; 3) мышечной силой. Гониометрия – определение амплитуды движений в суставах. Амплитуда подвижности в суставах определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах больше активных и являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными причинами. Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений. При измерении исходным следует считать то положение, в котором устанавливается сустав при свободном вертикальном положении конечностей и туловища. Объем движений измеряется угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что соответствует 180°. Могут наблюдаться различные виды ограничения подвижности в суставе. Анкилоз (фиброзный, костный) – полная неподвижность. Контрактура – ограничение пассивной подвижности в суставе, при этом как бы велико оно ни было, какой-то минимальный объем движений в суставе сохраняется. Контрактуры подразделяются: • по характеру изменений, лежащих в основе процесса: дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные; 4 • по сохраненной подвижности: сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, смешанные; • по выраженности: выраженные, невыраженные, стойкие, нестойкие. Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах. Определение мышечной силы проводится динамометром Колина или при его отсутствии – противодействием рукой исследующего активным движениям больного и обязательно в сравнительном аспекте. Исследование походки 1) хромота: − щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль − нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями. 2) «Утиная» походка – при двустороннем вывихе бедра 3) Косолапость - при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие 4) Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе 5) Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах 6) «Петушиная» походка - при параличе малоберцовых мышц 7) Спастическая походка - при повышении мышечного тонуса при спастических параличах 4. Инструментальные методы обследования травматологических и ортопедических больных (рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия, денситометрия, ангиография) Рентгенографические данные позволяют: • подтвердить клинический диагноз перелома; • распознать локализацию перелома и его разновидность; • уточнить количество отломков и вид их смещения; • установить наличие вывиха или подвывиха; • следить за процессом консолидации перелома; • выяснить характер и распространенность патологического процесса. Рентгеноскопия – метод визуализации на основе использования рентгеновских лучей, позволяющий получить визуализацию костных структур в реальном времени Ангиография – состояние сосудов, их расположение скорость кровотока КТ – при изучении областей со сложной анатомией (кости лица, таза, позвоночного столба, голеностопного сустава, стопы и кисти). МРТ – позволяет дифференцировать компоненты тканей, включая мышцы, связки, сухожилия, сосуды, нервы, гиалиновый хрящ, кортикальную и трабекулярную кости. УЗИ – исследования мышц, сухожилий, диагностика некоторых мягкотканных опухолей, обследование суставов. Сцинтиграфия – травмы, новообразования, артриты разной локализации, инфекционные и метаболические поражения костной ткани. Денситометрия – это метод диагностики плотности и вероятности переломов костной ткани 5. Консервативные методы лечения травматологических больных (правила наложения гипсовых повязок, виды гипсовых повязок) Гипсовые повязки относятся к группе отвердевающих повязок и готовятся из сернокислого кальция, который втирают в бинты из гигроскопической марли. В настоящее время используются уже готовые бинты. Правила наложения гипсовой повязки Гипсовые бинты или приготовленные лонгеты замачивают в тазу с теплой водой. По окончании выделения пузырей бинт извлекают и отжимают от воды, сдавливая его с боков. Перед наложением гипсовой повязки кожа конечности смазывается вазелином или на нее надевается хлопчатобумажный чулок. Наложенную гипсовую повязку тщательно моделируют, затем покрывают мягким бинтом. 5 Для иммобилизации конечности при переломе гипсовая повязка накладывается, как правило, бесподкладочная, в остальных случаях на выступающие участки конечности накладываются ватно-марлевые прокладки (подкладочная повязка). Раскатывание гипсового бинта производится без натяжения, чтобы не вызвать сдавления конечности. Для прочности повязки бывает достаточно 5–6 слоев. Края наложенной и отмоделированной гипсовой повязки обрезают и замазывают гипсовой кашей. После наложения повязки в течение 2 суток следят за состоянием конечности. При обнаружении цианоза, похолодания, отека гипсовую повязку разрезают гипсовыми ножницами или специальной пилой и раздвигают края. Виды гипсовых повязок Циркулярная (сплошная) повязка применяется для иммобилизации конечности и туловища при переломах. Тутор (гильза) накладывается на сустав или отдельный сегмент конечности для придания покоя и иммобилизации. Он может быть съемным и несъемным. Лонгетно-циркулярная повязка представляет собой лонгету, которая фиксируется циркулярными гипсовыми бинтами. Лонгетная повязка накладывается на конечность и может быть тыльной (задней), ладонной (передней) и U- образной. Повязки целевые: окончатая и мостовидная – для лечения ран; повязки с распоркой – для надежной фиксации конечности в положении отведения. Шарнирно-гипсовая повязка – для разработки движений в суставе. Повязки в зависимости от места наложения (локальные): ошейники, торакокраниальная, торакобрахиальная, корсеты, кроватки, кокситная и гонитная гипсовые повязки. Фиксирующие гипсовые повязки при врожденных деформациях и родовых повреждениях: полужесткий воротник – при врожденной мышечной кривошее; этапная повязка – для исправления врожденной косолапости или при врожденном плоскостопии. В правила снятия гипсовой повязки входят подбор специального инструмента (такого как гипсовые ножницы, пилки, ножи, электропила) и подготовка гипсовой повязки (смачивание линии разреза гипсовой повязки гипертоническим раствором поваренной соли). 6 6. Оперативные методы лечения травматологических больных Принципы оперативного метода лечения: • анатомическая репозиция фрагментов кости, особенно при внутрисуставных переломах • стабильная внутренняя фиксация, удовлетворяющая местным биомеханическим требованиям • сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматичной техники • ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом, предотвращая развитие болезни перелома. Операции на костях 1. Остеосинтез — хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации применяют стержни, пластинки, шурупы, проволочные швы, болты и др. Стабильный остеосинтез достигается при введении стержня, диаметр которого на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого специальным буром по диаметру стержня сформировывают канал и плотно вводят стержень. 2. Трансплантация кости — пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (после удаления опухолей). Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или (редко) от животного. Операции на суставах. 1) Резекция сустава — иссечение суставных концов костей, пораженных патологическим процессом. 2) Артропластика — восстановление подвижности в суставе. Производится при костном анкилозе (полной неподвижности сустава) и при значительном ограничении подвижности в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). При этом формируют суставные концы, окружают их пластическим материалом (фасцией, кожей). 3) Артродез — искусственное создание неподвижности сустава. 4) Эндопротезирование — частичное или тотальное замещение суставов различными биологически индифферентными материалами. Операции на мягких тканях. При травмах мягких тканей наиболее распространены следующие виды хирургического вмешательства. 1. Кожная пластика — пересадка кожи разными способами, применяемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах. При этом используют кожные покровы вблизи ран (сближение краев ран после послабляющих разрезов кожи), кожу с подкожной клетчаткой, взятой в отдаленном от раны месте. 2. Пластика сухожилий. 3. Миолиз и тенолиз — освобождение мышц и сухожилий от различных рубцовых сращений. 4. Миотомия, тенотомия и фасциотомия — рассечение мышц, сухожилий и фасций при контрактурах. 5. Удлинение или укорочение мышц и сухожилий. 7. Интрамедуллярный остеосинтез, виды, показания, преимущества и недостатки Интрамедуллярная фиксация – фиксация посредством введения стержня в костномозговой канал. Позволяет добиться высокой прочности на изгиб, но плохо предохраняет от ротационных смещений, поэтому стержень должен очень плотно прилегать к стенкам костномозгового канала, что достигается его рассверливанием. Погружной остеосинтез экономичен, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, чем наружный, более комфортабелен для больного и одномоментен. Наиболее часто внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем применяется при переломах диафиза бедренной кости. Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал. Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно 7 сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции. При неустойчивом остеосинтезе возможны взаимные качательные движения обломков, приводящие к их смещению по длине, ширине и периферии, к нарушению оси коcти в районе перелома и в итоге к несращению. Неустойчивый остеосинтез возможен при введении слишком тонкого гвоздя, который легко мигрирует, сгибается и может со временем сломаться на уровне перелома в результате усталости металла. Недостатки: • Возможны осложнения, в том числе тяжелые некрозы кости. • Невозможно применение при многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах, т.к. неравномерна ширина канала. Показания − поперечный и косой закрытый перелом бедренной, большеберцовой или плечевой кости; − неправильное срастание после наложения гипсовой повязки; − развитие «ложного сустава»; − опасность развития открытого перелома из закрытого; − повреждение осколками костей мышц, больших кровеносных сосудов и нервов; − псевдоартроз Противопоказания • обширный открытый перелом; • наличие бактериальных агентов в участке повреждения; • гемодинамическая нестабильность; • остеомиелит; • сепсис; • хроническая венозная недостаточность; • патологии крови; • артроз 3—4 стадии. 8. Накостный остеосинтез, виды, показания, преимущества и недостатки Накостный — фиксатор располагается на кости. Используются шурупы (как самостоятельные фиксаторы, или для прикрепления пластин к кости), пластины, винты. Накостный остеосинтез отличается высокой стабильностью фиксации отломков, что позволяет отказаться от наложения гипсовой повязки, восстановить безболезненную функцию конечности в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восстановлению трудоспособности. Это способ применяется при переломах различной локализации и вида: оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных и внутрисуставных вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала. Преимущества. Полная, активная и безболезненная мобилизация приводит к быстрому восстановлению нормального кровоснабжения кости и мягких тканей. При этом также улучшается трофика хряща синовиальной жидкостью и, в сочетании с частичной нагрузкой, в значительной степени уменьшается посттравматический остеопороз путем восстановления равновесия между резорбцией и остеосинтезом костной ткани. Погружной остеосинтез экономичен, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен. Недостатки – необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажение кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного остеосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают меньшее давление на зону перелома. 8 9. Внеочаговый остеосинтез, виды, показания, преимущества и недостатки Внеочаговый остеосинтез подразумевает использование спицевых, стержневых и спице-стержневых аппаратов: 1) аппараты, в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило); 2) аппараты, в которых гвозди, введенные в кость, фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte); 3) аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson); 4) аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пРи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша); 5) аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты Демьянова, Илизарова). • аппарат Гудушаури для компрессионного остеосинтеза • аппарат Волкова-Оганесяна для лечения повреждений и заболеваний кистевого сустава • аппарат Гришина для компрессионного артродеза голеностопного сустава • аппарат Сиваша для остеосинтеза переломов трубчатых костей Показания Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости. Достоинства и недостатки метода Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинства метода позволяют: • прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза); • точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения; • осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов; • удлинять кость при необходимости; • наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов; • в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение. Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода: • Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц. • Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит). Осложнения К осложнениям остеосинтеза относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани, поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны. 10. Регенерация костной ткани (фазы сращения, виды костной мозоли) Различают два вида регенерации: физиологическую и репаративную. Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости. Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление её анатомической целостности и функций. Источники и фазы репаративной регенерации Восстановление костной ткани происходит путём пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции врастающих сосудов). Выделяют четыре фазы репаративной регенерации. Первая фаза - катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов 9 В ответ на травму кости и окружающих её тканей возникает типовой процесс заживления раны, первоначально в виде гидратации, направленный на расплавление и рассасывание погибших клеток. Возникает посттравматический отёк, который усиливается к 3-4-му дню, а затем медленно уменьшается. Включаются механизмы репродукции и пролиферации клеточных элементов. Вторая фаза – образование и дифференцировка тканевых структур Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных - хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур. Третья фаза - образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани) Постепенно восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу этой стадии из костных балок образуется компактное вещество кости. Четвёртая фаза - полное восстановление анатомо-физиологического строения кости Дифференцируются кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид. Виды костной мозоли • периостальную (наружную); • эндостальную (внутреннюю); • интермедиарную; • параоссальную. Механизм образования всех перечисленных видов мозоли типовой, однако их функции разные. Первые два вида мозоли образуются быстро, особенно периостальная, что связано с особенностью регенерации. Основная их функция - фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли являются приспособительным и временным процессом. Их образование ещё не свидетельствует о сращении костных отломков, а лишь подготавливает условия для этого. Истинное сращение отломков происходит за счёт интермедиарной мозоли, после чего ткани пери- и эндостальной мозолей подвергаются резорбции. В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани в рубцовых тканях, образующихся в повреждённых вокруг сломанной кости, может происходить метаплазия соединительной ткани с трансформацией её в костную. Особенно выраженно это бывает тогда, когда повреждение окружающих тканей значительное. Эту часть костной мозоли называют параоссальной. 11. Виды повреждений: ушиб, разрыв связок и сухожилий, подвывих, вывих Ушиб - механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов. Для ушиба характерны следующие симптомы: боль, припухлость тканей, кровоизлияния, нарушение функции. Боль зависит от силы удара и места повреждения. Очень сильные боли возникают при ушибах надкостницы, крупных нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон. Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жидкой частью крови (асептическое воспаление), лимфой. Кровоизлияния возникают при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропитыванию тканей, особенно рыхлой подкожной жировой клетчатки, что проявляется в виде синего пятна (синяка) на коже. Иногда кровь расслаивает ткани, образуя гематомы. По мере рассасывания кровоподтека вследствие разрушения гемоглобина цвет его последовательно меняется на багровый, зеленый и затем желтый. Растяжение - чрезмерное перенапряжение тканей под воздействием внешней силы в виде тяги. В результате внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы; при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не повреждаются. При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кровоизлияния в первые 48 ч применяют пузырь со льдом; с 3-го дня — тепловые процедуры. Одновременно необходимы обеспечение пострадавшему покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок. При правильном лечении все яв- ления проходят примерно через 10 дней. 10 Разрыв - повреждения мягких тканей в результате быстрого воздействия силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей. Наблюдаются разрывы связок, мышц, фасций, капсулы суставов, сухожилий, сосудов и нервных стволов. Чаще всего возникают разрывы связок: голеностопного, коленного и лучезапястного суставов. Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата возможно повреждение капсулы сустава. Разрывы связок могут наблюдаться как в местах их прикрепления, так и по их длине. Если разрыв связочного аппарата сопровождается повреждением суставной капсулы, то, как правило, кровь попадает в полость сустава и образуется гемартроз. Первая помощь заключается в иммобилизации с использованием мягких повязок или транспортных шин, приеме анальгетиков и применении холода на место повреждения. Конечности придают возвышенное положение с целью уменьшения отека мягких тканей. Вывихи Вывих — полное смещение (разобщение) суставных концов костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных концов в области сочленения. Неполное разобщение суставных концов называется подвывихом. Вывихи: 1) Врождённые. 2) Приобретённые: • нетравматические: − произвольный; − патологический (хронический); • травматические: − неосложнённые; − осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча. Травматическим вывихом называется смещение суставных концов костей относительно друг друга в результате воздействия силы (чаще непрямого), когда объем движений в суставе превышает физиологический предел. Травматический вывих в любом суставе сопровождается кровоизлиянием в сустав, разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих тканей. Вывих возникает обычно при падении на отведенную конечность. При этом пострадавшие отмечают резкий «щелчок», сильные боли и невозможность активных движений в суставе. Во время осмотра выявляется ряд типичных признаков вывиха: вынужденное положение поврежденной конечности (ротация конечности, изменение ее длины), деформация в области сустава. При ощупывании смещенный суставной конец кости нередко может определяться в необычном месте (например, при вывихе плеча головка плечевой кости определяется в подмышечной области). Вывих называют по смещенной дистальной кости: так, если произошел вывих в плечевом суставе, то принято называть его вывихом плеча, и т.д. Наиболее часто наблюдается вывих плеча. Первая доврачебная медицинская помощь. Первая помощь заключается в наложении косыночной повязки или повязки Дезо, приеме анальгетиков. Пострадавший подлежит срочной госпитализации, где врач, в зависимости от характера повреждений и состояния больного, выбирает определенный метод вправления. 12. Классификация переломов длинных трубчатых костей (AO/ASIF) Фундаментальным принципом универсальной классификации переломов АО/ASIF является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Какой тип?.. Какая группа?... Какая подгруппа?.. Эти три вопроса и три возможных ответа на каждый из вопросов и есть ключ к классификации. Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: A1, A2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, C2, СЗ. Таким образом существует 9 групп. 11 Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Цвета зеленый , оранжевый и красный , а также более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ — наиболее сложный перелом с плохим прогнозом. Поэтому, если перелом классифицирован, то установлена степень его тяжести и получено руководство по его оптимальному лечению. По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции: • А (простой перелом) - контакт > 90% • В (клиновидный перелом) — имеется некоторый контакт • С (сложный перелом) — контакт отсутствует Простой перелом (тип А) — одиночная циркулярная линия перелома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 — спиральный перелом, А2 — косой перелом, A3 — поперечный перелом. Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками, • В1 — клиновидный спиральный перелом • В2 — клиновидный сгибательный перелом • ВЗ — клиновидный фрагментированный перелом. Сложный перелом (тип С) — оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками • С1 — сложный спиральный перелом, • С2 — сложный сегментарный перелом • СЗ - сложный иррегулярный перелом. Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления конечности. Переломы типа С — наиболее сложные повреждения с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур крупных суставов. |