ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 7: Врожденные заболевания опорно-двигательной системы: врожденный вывих бедра, кривошея, косолапость, криворукость, синдактилия. Плоскостопие. 1. Классификация врожденной косолапости Врожденная косолапость (ВК) - врожденная аномалия развития конечности, сопровождающаяся изменениями на уровне голеностопного, Шопарова и Лисфранкова суставов, приводящая к выраженным функциональным нарушениям нижней конечности и всего опорно-двигательного аппарата. Врождённая косолапость бывает односторонняя и двусторонняя, которая встречается в 40%случаев. Классификация косолапости по Понсети: • Нелеченная: до 2-х летнего возраста • Пропущенная: нелеченная старше 2-х летнего возраста • Корригированная (вылеченная): корригированная методом Понсети • Рецидивирующая: развитие супинации и эквинуса стопы после первоначальной хорошей коррекции • Плохо поддающаяся лечению: ригидные стопы в ассоциации с различными синдромами, такими как артрогрипоз • Сложная: изначально леченная по методу, отличному от метода Понсети. Т. С. Зацепин (1947) делит все виды косолапости на две основные группы: типичные и нетипичные. I. Типичные врожденные косолапости (составляют 75%) • Варусные контрактуры, описанные Э. Ю. Остен-Сакеном (1926). • Связочные косолапости с хорошо выраженным подошвенным жировым слоем и подвижной кожей. Обе группы хорошо поддаются лечению. • Костные формы, характеризующиеся малоподвижной кожей. В этих случаях деформации нелегко устраняются II. Нетипичные врожденные косолапости (25%) • Амниотические перетяжки • На почве дефектов костей • На почве артрогрипоза Врождённая косолапость делится по степени тяжести. • Легкая степень - движения в голеностопном суставе сохранены, деформацию можно пассивно исправить • Косолапость средней тяжести • Тяжелая косолапость - редкое заболевание, трудно поддаётся лечению 2. Клиническая картина врожденной косолапости Основные элементы косолапости: Эквинус – стопа изогнута в подошвенную сторону, пятка подтянута кверху, 65 Аддукция – пальцы стопы отклонены внутрь, Супинация – стопа развернута подошвенной стороной вверх. К основным клиническим признакам относят: 1. Стопа повернута внутрь, 2. Наружный край стопы обращен книзу и кзади, 3. Внутренний вогнутый край обращён кверху, 4. Тыльная поверхность стопы обращена вперед и вниз, 5. Подошвенная поверхность обращена назад и вверх, 6. Значительная супинация стопы, так что пятка может касаться внутренней поверхности голени, 7. Скручивание костей голени кнаружи (торсия), 8. Поперечный перегиб подошвы (инфлексия), (поперечная борозда борозды Адамса), 9. Варусная деформация пальцев стопы. 3. Консервативное лечение врожденной косолапости Французский метод функциональной физиотерапии. Данная техника, изобретенная французскими ортопедами, состоит из серий упражнений по растягиванию стопы и массажа. Обученный физиотерапевт проводит с ребенком первоначально до 5 процедур в неделю (по 30-60 минут) растягивая и массажируя стопу, затем бинтует стопу в положении коррекции и фиксирует специально отмоделированным пластиковым сапожком. Метод Понсети. Данная методика использует принцип патогенетической этапной коррекции деформации (этапной редрессации) стопы с фиксацией гипсовыми повязками. Метод разработан более 40 лет назад доктором Игнасио Понсети. Суть методики заключается в поэтапном повороте стопы вокруг головки таранной кости, при этом стопа находится в положении супинации. Большинство деформированных стоп по данной методике могут быть исправлены в течение 6 недель при еженедельной смене гипсовых повязок. При устранении деформации соблюдается определённая последовательность в коррекции элементов заболевания. В дополнение консервативного лечения используют аппликации озокерита и парафина, электростимуляцию малоберцовых мышц. После 6 недельного лечения косолапости этапными гипсовыми повязками для удержания стопы в положении гиперкоррекции используются брейсы. Брейсы состоят из ботинок с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке. Введение ботокса (диспорта) предполагает блокаду нервно-мышечной проводимости икроножных мышц препаратами ботулотоксина, что позволяет добиться расслабления напряженного ахиллова сухожилия с целью коррекции патологического эквинуса стопы. Данная методика заслуживает внимание особенно при лечения атипичных и приобретенных видах косолапости, связанных со спастическим парезом мышц голени. 4. Оперативное лечение врожденной косолапости, показания, методы У детей грудного возраста практическое применение получили операции на сухожильно-связочном аппарате. Сущность этих операций заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, рассечении связок и капсул между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого таранная, пяточная и ладьевидная кости устанавливаются в правильное положение, которое фиксируется спицами Киршнера. В последующем стопа удерживается в правильном положении гипсовыми повязками на протяжении ряда месяцев. После снятия гипсовой повязки пациенты пользуются ортезами во время сна и ортопедической обувью на протяжении ряда лет. У детей старшего возраста для коррекции деформации используют аппарат Илизарова, а в отдельных случаях выполняют операции на скелете стопы. • Операция на сухожильно-мышечной системе. − Операция Т.С. Зацепина (удлинение ахиллова сухожилия, задней большеберцовой и длинного сгибателя пальцев, в сочетании с рассечением дельтовидной и таранно-пяточной связок. Рассекается капсула таранно-пяточного сустава). Последующее гипсование в течении 6 месяцев и ношение ортопедической обуви до года. − Операция В.А. Штурма – тенолигаментокапсулотомия. • Операции на костях стопы (самостоятельно не применяются) • Комбинированные операции 66 • Применение аппаратов внешней фиксации − Операция Х.З. Гафарова и Ш.А. Байбекова − Г.А. Илизарова 5. Принципы лечения продольного плоскостопия и косолапости Плоскостопие При патологии 1 степени основное внимание уделяется профилактическим мероприятиям. Пациенту рекомендуют избегать продолжительного стояния и ходьбы. Полезно укреплять стопы в естественных условиях, в том числе – ходить босиком по камням и песку, по бревнам и по различным мелким предметам. Большое значение имеет подбор подходящей по размеру удобной обуви с небольшим каблуком и просторным носком. При слабо выраженном продольном плоскостопии используют специальные стельки, при умеренно выраженном – оснащают пациента изготовленной на заказ ортопедической обувью. Профилактические мероприятия сочетают с массажем стоп, лечебной гимнастикой и физиотерапией. При неэффективности консервативного лечения, плоскостопии 3 степени и выраженном болевом синдроме показано оперативное лечение. Хирургические вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях ортопедического отделения. Используются различные методики, которые можно разделить на три группы − операции на связках и сухожилиях, − операции на костях − комбинированные вмешательства. Оперативные методики выбираются с учетом причин, выраженности и характера патологии. Чаще всего применяется пересадка сухожилий мышц голени. При травматическом и рахитическом плоскостопии проводится остеотомия. По окончании операции на стопы накладывают гипсовые сапожки сроком на 1-1,5 месяца. Затем гипс снимают, назначают ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры. Продольное плоскостопие у детей Основными методами коррекции данной патологии в детском возрасте являются использование качественной обуви, ножные ванночки и специальные упражнения. Обувь должна иметь небольшой каблук высотой 0,5 см, жесткий задник и стельки с супинаторами. 6. Понятие о поперечном плоскостопии В норме передний отдел стопы образует поперечный свод с точками опоры на головки I и V плюсневых костей. Распластывание стопы сопровождается устранением свода и переносом статической нагрузки на головки II, III, IV плюсневых костей, не приспособленных к ней, что вызывает боль и неудобства при ходьбе. Обычно поперечное плоскостопие сочетается с hallux valgus. При осмотре отмечаются расширение переднего отдела стопы, отсутствие поперечного свода и образование болезненной омозолелости по подошвенной поверхности в области головок II—III плюсневых костей. При развитии поперечного плоскостопия длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей и отклонения первого пальца кнаружи. Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. При лечении поперечного плоскостопия больных снабжают ортопедической обувью или специальными стельками. Восстановления поперечного свода стопы молено добиться устранением metatarsus I varus и переносом значительной части статической нагрузки на головку I плюсневой кости. 7. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра (схема Хейнгельгейнера) 1. Нарушение линии Шентона (запирательно-бедренная дуга, проходящая по нижней части шейки бедра и верхнему контуру запирательного отверстия.) 2. Увеличение наклона крыши вертлужной впадины 3. Латерализация бедра 4. Высокое стояние бедра 5. Недоразвитие ядер окостенения головок бедра (в норме они появляются между 3-5 месяцами жизни) 67 8. Симптомы врожденного вывиха бедра • Ограничение отведения в тазобедренном суставе определяют при положении ребёнка на спине путём отведения ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах. В норме в первый месяц жизни отведение составляет 90°, с возрастом эта величина уменьшается и к 9 месяцам доходит до 50°. • Симптом щелчка (Маркса-Ортолани) определяют аналогичным способом: при отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком. В связи с особенностью мышечного тонуса у маленьких детей этот симптом определяется в возрасте от 1 до 3 мес. • Асимметрия кожных складок - косвенный признак, так как может быть и в норме. • Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела) - менее показательный симптом, но легко выявляется опытным ортопедом. 9. Консервативное лечение врожденного вывиха бедра ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в обратном направлении) проводят 8-10 раз в сутки по 15-20 упражнений за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности бедер также выполняют ежедневно. Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем - на подушке Фрейка. У детей до 4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или с применением подушки Фрейка или ЦИТО. Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес. после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают диагноз. Обычно лечение на шине продолжают еще 4-6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного сустава. В последние годы наиболее часто применяют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I. После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой. 68 10. Показания и принципы оперативного лечения врожденного вывиха бедер Показания к хирургическому вмешательству при врожденном вывихе бедра: • Вывих у ребенка впервые диагностирован в возрасте 2 лет. • Анатомические дефекты, которые делают закрытое вправление вывиха невозможным: ущемление суставной капсулы внутри полости тазобедренного сустава, недоразвитие бедренной кости и костей таза и пр. • Защемление суставного хряща в полости сустава. • Сильное смещение головки бедренной кости, которое не может быть вправлено закрытым способом. Виды хирургических вмешательств при врожденном вывихе бедра: • Открытое вправление вывиха. Во время операции врач рассекает ткани, достигает тазобедренного сустава, рассекает суставную капсулу и вправляет головку бедренной кости на ее привычное место. • Операции на бедренной кости. Производится остеотомия – рассечение кости с целью придать проксимальному (ближайшему к тазу) концу бедренной кости правильную конфигурацию. • Операции на костях таза. Существует несколько вариантов таких оперативных вмешательств. Их основная суть состоит в том, чтобы создать над головкой бедра упор, который помешает ее смещению вверх. • Паллиативные операции. Применяются в тех случаях, когда исправление конфигурации тазобедренного сустава невозможно. Направлены на улучшение общего состояния пациента, восстановление его работоспособности. Осложнения после хирургического лечения врожденного вывиха бедра: • шоковое состояние в результате потери большого количества крови; • остеомиелит (гнойное воспаление) бедренной кости и костей таза; • нагноение в области хирургического вмешательства; • асептический некроз (омертвение) головки бедренной кости – достаточно распространенное поражение в связи с тем, что головка бедренной кости имеет некоторые особенности кровоснабжения (единственный сосуд проходит в связке головки бедра, и его легко повредить); • повреждение нервов, развитие парезов (ограничение движений) и параличей (утрата движений); • травмы во время операции: перелом шейки бедра, продавливание дна вертлужной впадины и проникновение головки бедренной кости в полость таза. 11. Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра Клиническая картина врожденного вывиха бедра у детей старше года. Дети начинают поздно ходить, чаще к 1 1 / 2 годам, походка у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двустороннем вывихе - утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена - смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную область. О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. Прижать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен симптом Шассеньяка - избыточные ротационные движения бедром. Верхушка большого вертела выше линии Розера-Нелатона, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищным бугром. В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении. Это - отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления (подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону. Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра (схема Хейнгельгейнера) 69 1. Нарушение линии Шентона (запирательно-бедренная дуга, проходящая по нижней части шейки бедра и верхнему контуру запирательного отверстия.) 2. Увеличение наклона крыши вертлужной впадины 3. Латерализация бедра 4. Высокое стояние бедра 5. Недоразвитие ядер окостенения головок бедра (в норме они появляются между 3-5 месяцами жизни) Различают пять степеней вывиха (М. В. Волков, В. Д. Дедова): I степень - головка во впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия); II степень - головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной впадины (возможны неоартрозы); при IV степени вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части крыла подвздошной кости В связи с тем, что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во времени (4 мес), в последние годы стали широко применять ультрасонографию суставов. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже с 2-недельного возраста. 12. Кривошея. Этиология, клиника, диагностика Кривошея – это заболевание, преимущественно детского возраста, характеризующиеся тем, что у ребенка происходит изменение положения головы с преимущественным наклоном ее в бок и поворот ее в противоположную от наклона сторону. 1. Кривошея мышечная. Данная патология развивается, как вследствие нарушения развития мышечных волокон ГКСМ, так и из-за перенесенного воспаления – миозита или иных причин. Кроме описанной выше традиционной формы МК наблюдают следующие: костная форма мышечной кривошеи, ВМК при аномалии развития трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. 2. Кривошея неврогенная. Развивается вследствие как врожденных (внутриутробная гипоксия или инфекция), так и приобретенных (ДЦП, полиомиелит, энцефалит, опухоли центральной нервной системы и т.д.) 3. Кривошея дермо — десмогенная, развивающаяся вследствие наличия рубцовых изменений на коже ребенка, воспалительных изменений подкожной клетчатки и лимфатических узлов, травматических повреждений, некоторых генетических заболеваний. 4. Кривошея, возникающая вследствие нарушений со стороны костей и суставов. Данный вид кривошеи носит название остеогенной и артрогенной. При данном виде этого заболевания также различают два вида: врожденную (при нарушении развития костей или суставов – добавочные ребра шейные, различные патологические изменения со стороны позвонков -добавочные, клиновидные позвонки или их полное сращение в шейном отделе) и приобретенную (вывихи или подвывихи позвонков, перенесенный туберкулез костей, остеомиелит, опухолевидные заболевания). 5. Кривошея компенсаторная (вторичная, установочная, позиционная). Данный вид патологии развивается вследствие нарушений со стороны слуха или зрения. Если данный вид кривошеи развивается у здоровых детей, то это свидетельствует о неправильном уходе за ребенком со стороны родителей, а именно укладывание постоянное ребенка на одну сторону, постоянное расположение игрушек на одной сторону в кроватке ребенка и т.д. Клиника • ограничение движения головы; • постепенно у ребенка усиливается асимметрия лица, вследствие неправильного роста лицевого черепа и мышц из-за вынужденного положения головы. • Искривляется шейный отдел позвоночника. • Ушные раковины могут быть разных размеров и формы • При пальпации отмечается уплотнение и укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если кривошею не лечить, она постепенно прогрессирует и к возрасту 6-7 лет достигает выраженных изменений. Голова ребенка повернута в сторону, надплечье приподнято, асимметрия лица, черепа, шейного отдела позвоночника. Глаза и брови со стороны больной мышцы расположены ниже, чем на здоровой стороне. 70 Нарушается правильное развитие неба. Увеличивается в размерах сосцевидный отросток, к которому прикрепляется грудинно-ключично-сосцевидная мышца. Может измениться нормальное направление слухового прохода. Очень редко встречается двусторонняя кривошея. При этом голова больного чаще всего запрокинута назад, иногда наклонена вперед. Повороты головы резко ограничены. Диагностируют по клинической картине. 13. Оперативное и консервативное лечение врожденной мышечной кривошеи Ведущая роль при ВМК принадлежит консервативному лечению. Начатое с момента выявления симптомов заболевания, последовательное, комплексное лечение позволяет восстановить форму и функцию пораженной мышцы у 74-82% больных. • Мягкая редрессация (4-5 раз в день по 10-15 мин.). • Специальный режим сна (здоровой половиной тела к стене). • Массаж шеи (укрепление тонуса здоровой и улучшение кровоснабжения поражённой стороны) • Иногда необходимо ношение воротника по типу Шанца, или специального чепчика • Физиотерапия направлена на улучшение кровоснабжения и рассасывание рубцов с пораженной стороны (тепловые процедуры, УВЧ, с 6-8 недельного возраста – электрофарез с Ki или лидазой). По достижении больными возраста 1-2 лет консервативные методы лечения исчерпывают свои возможности и при наличии клинических признаков показано хирургическое лечение. • Хирургическое лечение проводится путем иссечения дистальных отделов грудинной и ключичной ножек мышцы с соблюдением тщательного гемостаза. Реже эту операцию дополняют пересечением ГКСМ у сосцевидного отростка по Ланге. • В случае незначительной мышечной кривошеи используют пластическое удлинение по методике Федерля. В послеоперационном периоде 2-3 дня проводят вытяжение на петле Глиссона с последующим ношением гипсовой повязки в течении 1 мес. 14. Полидактилия. Диагностика, принципы лечения Полидактилия – деформация конечности, характеризующаяся наличием дополнительных пальцев на кистях или стопах. Классификация полидактилии По локализации различают • радиальную (преаксиальную) - удвоение сегментов первого пальца • центральную – удвоение сегментов 2-4-го пальцев • ульнарную (постаксиальную) - дупликация 5-го пальца. По типу удвоения выделяют 3 вида полидактилии: • наличие добавочных пальцев-рудиментов, состоящих из кожи; • наличие добавочных пальцев, являющихся раздвоением основных; • наличие полноценных, нормальной формы и размеров добавочных пальцев. Важным классификационным признаком является наличие или отсутствие деформации основного пальца при полидактилии, поскольку от этого будет зависеть хирургическая тактика. Симптомы. Основным признаком полидактилии является наличие у ребенка добавочных пальцев на кистях или стопах. При этом дополнительные пальцы могут быть нормальных размеров и строения или представлять собой рудиментарные придатки. В большинстве случаев добавочные пальцы имеют малые размеры и уменьшенное число фаланг; нередко бывают вообще лишены костной основы и представляют собой нефункционирующие мягкотканные образования на кожной ножке. Иногда встречается удвоение только ногтевой фаланги. Кроме увеличения количества пальцев, при полидактилии имеет место деформация костно-суставного аппарата пораженных сегментов, которая с возрастом прогрессирует и способствует развитию вторичных деформаций и статико-динамических нарушений. При хондроэктодермальной дисплазии (синдроме Эллиса-Ван Кревельда) полидактилия сочетается с симметричным укорочением конечностей, низкорослостью, деформацией грудной клетки, врожденными пороками сердца (дефектом межпредсердной перегородки, единым предсердием, дефектом межжелудочковой перегородки, стенозом аорты), косолапостью и др. 71 В структуре синдрома Лоуренса-Барде-Муна-Бидля, наряду с полидактилией отмечается умственная отсталость, ожирение, пигментный ретинит, недоразвитие половых признаков, синдактилия, деформация черепа. Лечение полидактилии заключается в хирургическом удалении дополнительных пальцев с использованием, при необходимости, кожной, сухожильной или костной пластики. 15. Синдактилия. Диагностика, принципы лечения Синдактилия - аномалия развития пальцев с наличием сращения между ними или кожной перепонки. Клиника • Кожа на уровне сращения нормальной структуры, эластичная, подвижная. • Пальцы всегда имеют нормальную ногтевую пластинку. • Движения в межфаланговых суставах в полном объёме, сочетанные. При наличии сращения пальцев разной длины 3-4, 2-3, формируется с возрастом выраженные деформации пальцев с развитием контрактур, что резко ограничивает функции кисти. • Является составляющей некоторых генетических синдромов: синдром POLAND, APERT, синдром множественных врождённых перетяжек. Диагностика • Врач-неонатолог • Детский хирург или ортопед • Генетик • Рентгенография кистей и стоп в двух проекциях • Реовазография, УЗДГ, ангиография, электротермометрия Лечение Только хирургическое. Возраст начала лечения 6- 12 месяцев жизни ребёнка, в зависимости от степени функциональных нарушений кисти и наличия сопутствующей патологии. Основные принципы хирургического лечения: − формирование межпальцевого промежутка собственными тканями, − все кожные разрезы вдоль синдактилированных пальцев должны быть фигурными – зигзагообразными. − устранение деформации пальцев, − дефекты на боковых поверхностях пальцев должны быть закрыты с использованием свободной или отдаленной кожной пластики, применение собственных тканей кисти является исключением из правил Обязательным условием является фиксация кисти гипсовой повязкой в положении разгибания пальцев в течение 5 недель. Реабилитация В послеоперационном периоде конечность фиксируют гипсовой лонгетой в течение около 1 месяца. После снятия швов (на 14-16 день) назначают комплекс восстановительного лечения, включающий в себя: • массаж кистей, • электростимуляцию сгибателей и разгибателей пальцев, • фонофорез с лидазой на послеоперационные рубцы, • аппликации озокерита. Критериями эффективности лечения синдактилии являются: − отсутствие боковой деформации и стягивающих рубцов пальцев, − полный объем активных движений в межфаланговых суставах (отведение, приведение, сгибание, разгибание) и хватательной функции кисти, − хорошая чувствительность пальцев, − естественная форма межпальцевых промежутков. |