ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 3: Повреждения нижних конечностей. Диагностика, лечение. 1. Травматические вывихи бедра, классификация, диагностика Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный 2) задненижний или седалищный 3) передневерхний или надлонный 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра). Диагностика вывихов. Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. • для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация. В паху имеется западение, а в области ягодицы – выступ, так как там находится смещенная головка бедренной кости. • для передних - отведение и наружная ротация. В области паха имеется выпуклое образование, смещенная головка бедра, а ягодица выглядит уплощенной. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой. 2. Методы вправления вывихов бедра Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально 27 приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. 3. Переломы проксимального отдела бедренной кости (клиника, диагностика, лечение) Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. Клиника и диагностика 1. Боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. 2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. 3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). 4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). 5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4 см., которое называют надацетабулярным. 6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона, выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана. 7. При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование. Лечение. Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера. Основным и оптимальным методом лечения является оперативный. До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют либо с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, либо деротационным гипсовым «сапожком». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов лечения, практически не применяют. Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. На весь период постельного режима назначаются антикоагулянты. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев. 4. Классификация переломов шейки бедра, принципы лечения Классификация I. латеральные 1. межвертельные 2. чрезвертельные 28 1) двухфрагментарные переломы без смещения 2) двухфрагментарные переломы со смещением 3) трехфрагментарные переломы с повреждением заднее-латеральной стенки 4) трехфрагментарные переломы с повреждением медиальной стенки II. медиальные 1. Субкапитальный перелом, когда плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку бедренной кости. 2. Трансцервикальный перелом: плоскость перелома проходит непосредственно через шейку. 3. Базальный: перелом проходит у основания шейки. По характеру смещения все медиальные переломы разделил на абдукционные или вальгусные, и аддукционные или варусные. Принципы лечения Обезболивание, иммобилизация, оперативное лечение 5. Переломы вертельной области бедра Вертельные переломы бедра, как и переломы шейки, возникают при падении на область большого вертела. При этих переломах клиническая картина выражена гораздо более отчётливо. Больные жалуются на резкие боли, невозможность пользоваться конечностью. При осмотре отмечаются наружная ротация и значительное укорочение конечности, деформация области тазобедренного сустава, часто отёк и обширный кровоподтёк по наружной и внутренней поверхности бедра. Больные подлежат немедленному направлению в стационар на транспортной шине. Подавляющее большинство больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами бедра лечатся методом скелетного вытяжения. Оперативное лечение проводится редко, так как эти переломы, в отличие от переломов шейки бедра, срастаются хорошо. У ослабленных больных применяется так называемый функциональный метод, когда фиксация конечности осуществляется гипсовым сапожком с поперечной планкой или мешочками с песком. Сращение вертельного перелома бедренной кости продолжается 8-12 недель, после чего больные ещё 2-3 месяца пользуются костылями, ходят с частичной нагрузкой на конечность. Для восстановления силы мышц и подвижности в суставах применяются массаж и лечебная гимнастика. 6. Первая помощь при диафизарных переломах бедра Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности. Госпитализация в травматологическое отделение. Первая медицинская помощь 1) дать 2-3 таблетки анальгина 2) обеспечить иммобилизацию подручными средствами: • Иммобилизация способом «нога на ногу»: • табельными средствами (шина Дитерихса, 5 шин Крамера) 3) выполнить местную гипотермию 4) напоить горячим, обогреть, укутать Первая врачебная помощь 1) Ввести наркотические или ненаркотические аналгетики 2) Сделать новокаиновую блокаду места перелома (ввести в экстравазат 25–30 мл 1% р-ра новокаина) 3) Восстановить иммобилизацию 4) С профилактической целью перелить в/в 400 мл р-ра полиглюкина 5) Выполнить местную гипотермию 6) Эвакуировать санитарным транспортом по назначению 7. Закрытые переломы диафиза бедренной кости, клиника, диагностика, принципы лечения Клиника. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, 29 понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности. Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности. Госпитализация в травматологическое отделение. При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. Через 4 нед допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед, 8 нед, 10 нед. После снятия гипсовой повязки — реабилитация А—6 нед (ходьба с тростью). Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес. При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения. Через 6—8 нед больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают его на домашнее лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес. Показания для оперативного лечения: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интернозиция мягких тканей между отлом- ками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем, накостный остеосинтез пластинами. Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу — через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Возможные осложнения. Часто на фоне продолжительного нахождения в обездвиженном положении у больных развиваются такие сопутствующие заболевания, как пневмонии застойного характера, сердечная недостаточность, пролежни. Специалисты выделяют и другие возможные осложнения: неправильное сращение перелома; стойкая деформация конечности; нарушение двигательной активности вплоть до полной инвалидности больного. 8. Переломы дистального отдела бедренной кости Переломы дистального отдела бедренной кости Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра Смещение эпифиза происходит кпереди и кзади. При смещении эпифиза кзади возможно сдавление подколенной артерии и нервов. Поэтому репозиция должна быть выполнена как можно раньше. Методика. Наркоз. Больного укладывают на спину на ортопедический стол с упором в промежность. Здоровую конечность закрепляют на столе. Больную ногу сгибают под углом 140—135°, ассистент проводит постепенное вытяжение по длине. Хирург стремится давлением руками устранить смещение эпифиза бедра. После сопоставления сгибают коленный сустав до угла 120-135°, конечность фиксируют гипсовой повязкой, разрезанной по длине, на срок от 4 до 5 нед. Переломы мыщелков бедра Переломы мыщелков бедренной кости являются внутрисуставными, т. к. линия излома проходит в полость сустава. Классификация.Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т- образные переломы обоих мыщелков. Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков. Симптомы.Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома. Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего — кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования. Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов. При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 10— 30 15 мл 1—2% раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170—175° на 3—4 нед. При наличии смещения отломков проводят репозицию. 9. Переломы надколенника, диагностика, лечение Механизм травмы Переломы надколенника возникают преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Клиническая картина Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Осмотр и физикальное обследование Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяют наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, а также резкую болезненность. Если отломки сместились, можно найти западение между ними, идущее чаще горизонтально. Углубление между отломками тем больше, чем дальше они разошлись. Отломки захватывают пальцами и смещают верхний кнаружи, нижний кнутри или наоборот. Появляется независимая боковая подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно. Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограмме определяют перелом надколенника. Он может быть поперечным, в области тела или верхушки, оскольчатым. Лечение Показания к госпитализации Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отломков. Консервативное лечение При смещении отломков более 3 мм по длине консервативное лечение заключается в эвакуации крови из сустава. Тонкой иглой анестезируют мягкие ткани сустава (0,5% раствор прокаина 5-10 мл). Толстой иглой пунктируют сустав и отсасывают шприцем выпот и кровь из его полости. Для облегчения удаления крови её разжижают введением 40-50 мл 0,25% прокаина. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 20 мл 2% раствора прокаина. На область надколенника накладывают ватно-марлевый ≪бублик≫ с расчётом, чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка. С 3-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы. С 7-10-го дня — ЛФК статического типа для четырёхглавой мышцы бедра. К началу 3-й недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей. Общий срок иммобилизации составляет 4 нед. После снятия гипса применяют физиотерапию, лечебную гимнастику, водолечение. Хирургическое лечение При смещении отломков более 5 мм по длине и (особенно) по ширине (боковая проекция) показано оперативное лечение в экстренном порядке. Продольным или дугообразным (основанием кверху) разрезом обнажают надколенник. Из полости сустава удаляют кровяные сгустки. Отломки сближают и скрепляют. После остеосинтеза обязательно ушивают апоневроз и поддерживающие связки надколенника. Кожную рану ушивают кетгутом. Иммобилизация такая же, как и при консервативном лечении. Срок иммобилизации 6 нед. После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается через 6 нед, после хирургического — через 8-10 нед. 10. Внутрисуставные повреждения коленного сустава, диагностика, лечение Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Возникают в результате удара твердым предметом по боковой поверхности сустава, падения на согнутый коленный сустав или с высоты на выпрямленные ноги. Переломы могут быть как без смещения, так и со смещением отломков. Симптомы:локальные боли, отклонение голени (при переломе наружного мыщелка — кнаружи, при переломе внутреннего мыщелка — кнутри). 31 Лечение:при переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с «окном» под суставом (от ягодичной складки до кончиков пальцев) на 4 —6 нед. При переломе большеберцовой кости накладывают тазобедренную повязку на 8—10 нед. При переломе мыщелков со смещением применяют хирургический метод — фиксацию их металлическими болтами. Сращение переломов мыщелков происходит медленнее, чем при диафизарных переломах. Ранняя нагрузка может вызвать повторное смещение отломков, поэтому полностью нагружать поврежденную конечность можно не раньше чем через 3,5 — 4 мес после перелома. Разрывы менисков. Составляют 60—85 % всех закрытых повреждений коленного сустава. Симптомы:сильные боли и нарушения функции коленного сустава (сустав увеличен в объеме, контуры сглажены). Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно. В периоды между ущемлениями мениска больные жалу- ются на боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице (симптом «лестницы»), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета (симптом «зацепки»). Лечение:производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь; ущемленный мениск вправляют. Затем проводят иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой (от пальцев стопы до ягодичной складки). Иммобилизация продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита (10—14 дней). Затем применяют тепловые процедуры, массаж мышц, ЛФК. Через 3 — 4 нед больной может приступить к работе. ! Операцию производят после уточнения диагноза. Поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции накладывают гипсовую лонгету на 7—10 дней, проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 нед. Разрыв связок. Возможны следующие сочетания повреждений коленного сустава: разрывы передней крестообразной связки и одного или двух менисков; разрывы передней крестообразной связки, медиального мениска и болынеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада»); разрывы передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок. Симптомы:разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз. Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости: наблюдается избыточное боковое отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке. Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава. Основным симптомом является симптом «выдвижного ящика». Если под действием руки врача голень по отношению к бедру смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика». При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или слабо выражены. Лечение:при использовании консервативных методов после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют с помощью гипсовой лонгеты (от пальцев стопы до верхней трети бедра) на 3 нед. Затем назначают массаж, ЛФК и тепловые процедуры. При полном разрыве связок применяется оперативное лечение: аутопластика (фрагмент из собственной связки надколенника), лавсанопластика связок; при отрыве связки от кости — чрескостный шов. После операции конечность фиксируют с помощью циркулярной гипсовой повязки под углом сгибания в коленном суставе 140— 160° на 4 — 6 нед. Затем назначают массаж и, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес. Перелом надколенника. Происходит в результате падения на колено, удара по надколеннику, чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Может быть поперечный, продольный или оскольчатый. Перелом надколенника часто сочетается с повреждениями связок. Симптомы:гемартроз, невозможность поднять выпрямленную ногу (особенно при сопротивлении). Пальпаторно можно определить расхождение сломанных фрагментов надколенника. 32 Лечение:при расхождении отломков не более 3 — 5 мм является консервативным. После пункции коленного сустава и удаления скопившейся крови под углом -175° накладывают гипсовый тутор (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Оперативное лечение применяют при расхождении отломков более 5 мм; при этом повреждается сухожильно-связочный аппарат надколенника. Во время операции его восстанавливают и производят остеосинтез надколенника. В случае раздробления одного из отломков его удаляют. После операции накладывают гипсовую повязку (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 —6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 — 3 мес. 11. Пункции коленного сустава, показания, техника исполнения Показания: 1. С диагностической целью - определения характера содержимого сустава 2. С лечебной целью: • гемартроз коленного сустава (гематомы в суставах рассасываются очень медленно, поэтому если вовремя не удалить кровь, возможно развитие воспаления и других осложнений); • посттравматический синовит; • деформирующий артроз (во время процедуры в полость сустава вводят лекарственные средства, которые способствуют восстановлению хрящей); • артриты (для удаления гнойного содержимого, введения антибактериальных и противовоспалительных средств); • киста Бейкера (это патологическое образование в подколенной ямке, которое состоит из синовиальной жидкости, в ходе пункции врач удаляет содержимое кисты); • обезболивание при вывихах и других травмах колена перед вправлением сустава (вводят в сустав новокаин). Техника выполнения: Пациента кладут на спину. Под колено подкладывают плотный валик. Наименее травматичный путь проникновения в коленный сустав — пункция у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, когда игла входит под коленную чашечку. Техника проведения пункции имеет свои нюансы: 1. Перед проведением процедуры проводится обработка коленной области антисептиками. 2. В месте инъекции кожу нужно сдвинуть в сторону, чтобы не дать инфекции попасть в кровь; 3. Иголку нужно водить медленно до тех пор, пока она не достигнет суставной сумки. После её прокола, движения будут свободными. Чтобы не навредить суставному хрящу не стоит вводить иголку дальше, чем три сантиметра; 4. Жидкость отсасывают шприцем имеющим объём 10 – 20 грамм; 5. В конце процедуры место прокола нужно обработать стерильной салфеткой и сверху наложить тугую повязку. Противопоказания: 1. Не рекомендуется проводить прокол при нарушениях свертываемости крови. В экстренных случаях необходимо подготовить пациента с помощью специальных лекарств. 2. Инфекционное поражения рядом с местом пункции. Не проводится пункция, если на коже колена есть раны, сыпь и другие повреждения. 3. Противопоказана пункция пациентам с псориазом. 12. Переломы проксимального отдела костей голени Переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости — так называемые импрессионные переломы. По характеру разрушения кости выделяют раскалывающие, импрессионые, раскалывающе-импрессионные переломы. Изолированные переломы мыщелков происходят при палении па выпрямленные ноги и при отклонении голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав. 33 Клиника.Наблюдаются общие симптомы внутрисуставных переломов. Контуры коленного сустава сглажены. Имеется кровоизлияние в сустав (гемартроз). При переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении отклонения кнутри, при переломах наружного — в положении отклонения кнаружи. Активная и пассивная подвижность в коленном суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенографии и КТ. Лечение. При выраженном гемартрозе делают пункцию коленного сустава и удаляют излившуюся кровь через 8—10 ч после травмы. При переломах мыщелков большеберцовой кости без смешения отломков после пункции коленного сустава конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе 170—175° на 3-4 дед. Больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу со второго дня. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. Разрешают нагружать ногу после сращения перелома — через 2—2,5 мес после травмы. Репозиция.Репозицию проводят при смещении отломков. Скелетное вытяжение. Метод применяют при лечении Т- и V-образных переломов, когда не представляется возможным сопоставить отломки при выполнении репозиции и удержать их в гипсовой повязке. Это относится к многооскольчатым переломам. Чрескостный остеосинтез.При многооскольчатых переломах мы- щелков применяют как спицевые, так и спице-стержневые аппараты, которые позволяют точно сопоста- вить и прочно фиксировать отломки. Внутренний остеосинтезприменяют, когда закрытой репозицией не удается сопоставить отломки при изолированных переломах мыщелков, а также при неоскольчатых Т- и V-образных переломах (импрессионных или раскалывающе-импрессионных). 13. Классификация переломов голени 1) переломы костей голени в ее верхней части (); 2) переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени); 3) переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек). 14. Диагностика и лечение переломов голени Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени. При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная патологическая подвижность в месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднительна. В этих случаях появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голени вдали от перелома помогает в установлении правильного диагноза. Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев). Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней производят контрольную рентгенографию. Сроки иммобилизации — 14—16 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-2мес. 34 При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически проводят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4— 6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 2до 3 мес Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается, то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес Эффективен также и накостный остеосинтез пластинами и шурупами. Независимо от способа фиксации отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2—2 1 / 2 нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее 4—5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигаются на 6—8 нед. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями. 15. Возможные причины повреждения сосудисто-нервного пучка при переломах костей нижних конечностей 1. Огнестрельная травма (пулевые, осколочные, минно-взрывные травмы) 2. Неогнестрельная травма: а) неогнестрельные ранения (ранения осколками стекла, ножом, механическими инструментами и др.) б) механическая травма: − ушибы − переломы костей − вывихи конечностей − краш-синдром − следует учитывать в этой группе повреждений ятрогенное воздействие: неправильное и длительное наложение жгута, ошибки при транспортной и лечебной иммобилизации, транспортировке больного, репозиции костных отломков, оперативных вмешательствах. 16. Повреждения малоберцового нерва, клиника, диагностика Повреждение нерва – полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления. Повреждения малоберцового нерва (l4-s2) Причины: травмы коленного сустава, травмы и переломы голени, голеностопного сустава, ятрогенные поражения при репозиции костей, наложении гипсовых повязок и иммобилизации. Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва — травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Клиника: Основные признаки: • отвисание стопы и её наружного края (конская стопа); • активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц. • кожная чувствительность отсутствует по передне-наружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы. • каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен. Диагностика: Диагноз выставляется на основании анамнеза, неврологического исследования, данных электромиографии или электронейрографии. Дополнительно проводится УЗИ нерва и исследование костно- суставного аппарата голени и стопы. 17. Классификация переломов лодыжек, первая помощь Механизм травмы. Крайне редко повреждение элементов голеностопного сустава происходит при прямом механизме травмы (удар по лодыжке). Большинство повреждений лодыжек возникает при непрямом механизме травмы под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. 35 Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы чаше возникают как результат форсированного приведения. отведения или осевой нагрузки при тыльном или подошвенном сгибании стопы, однако основным элементом в большинстве случаев является пронация. Классификация: • перелом медиальной лодыжки • перелом латеральной лодыжки • перелом обеих лодыжек По механизму травмы переломы лодыжек делят на: • Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена. • Супинационно-аддукционные переломы бывают результатом отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Перелом Мальгеня. • Переломы Потта-Десто. Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение - перелом соответственно заднего или (реже) переднего края большеберцовой кости. В «классическом» варианте перелома Попа-Песто перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается вывихом стопы кзади, а переднего края - кпереди. Первая помощь при переломе лодыжек: Догоспитальная помощь при повреждениях голеностопного сустава включает наложение транспортной иммобилизации (чаще всего это две лестничные шины - П-образная и задняя) до коленного сустава. Для обезболивания применяют общие анальгетики. С целью избежания возможного инфицирования анестезия места перелома допустима только в стерильных условиях перевязочной или операционной. При транспортировке пострадавшего в стационар конечности желательно придать возвышенное положение во избежание быстрого нарастания отека. 18. Классификация, клиника и диагностика повреждений голеностопного сустава Классификация переломов в области голеностопного сустава (по С. С. Ткаченко, 1985 г.) Механизм травмы Локализация перелома, разрывы связок Пронационный (абдукционный) Непрямой механизм а) поперечный перелом внутренней лодыжки (разрыв дельто- видной связки) б) отрывной (поперечный) перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки) и поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети в) отрывной перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки), разрыв межберцовых связок и подвывих стопы кнаружи, а также поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети г) те же повреждения, сочетающиеся с переломом задней части эпифиза большеберцовой кости, иногда вывихом стопы кзади Супинационный (аддукционный) а) поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели б) поперечный перелом наружной и косой перелом внутренней лодыжки в) те же повреждения, сочетающиеся с переломом задней части эпифиза ББ кости Ротационный а) винтообразный перелом наружной лодыжки б) винтообразный перелом наружной и внутренней лодыжек в) тот же перелом, сочетающийся с переломом задней части эпифиза ББ кости Непосредственный удар по лодыжкам Прямой механизм Раздробление дистального эпифиза большеберцовой кости и лодыжек 36 Клиника и диагностика. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается ББ кость, а при вывихе стопы кзади ББ кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек. Расширение «вилки» происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20°. Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно- дистрофических изменений. Наличие пастозности, кровоподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного, аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок. 19. Лечение переломов пяточной кости Классификация 1. переломы тела 2. краёв пяточной кости: • вертикальный и горизонтальный переломы пяточного бугра • перелом отростка, поддерживающего таранную кость Консервативное лечение При переломах без смещения отломков производят обезболивание места повреждения 1% раствором прокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава с хорошо моделированным сводом стопы. При переломах со смещением показана репозиция отломков с восстановлением формы продольного свода, при этом следует ориентироваться на величину пяточно-бугоркового угла. Обезболивание общее или местное. После манипуляции накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава. Применяют также методики открытой репозиции отломков и стабильно-функционального их остеосинтеза при внутрисуставных переломах пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5-2 нед после травмы, когда спадет отек и исчезаки эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа. Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздробленных закрытых переломов пяточной кости. Особенность в лечении переломов пяточной кости — исключение ранней нагрузки, поскольку она может привести к оседанию кости и развитию травматического плоскостопия. |