ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 4: Повреждения связок, сухожильно-мышечного аппарата. Остеохондропатии. Дефекты осанки, сколиоз. 1. Физиологические искривления позвоночника Повышение прочности позвоночника к вертикальным нагрузкам обеспечивают существующие в нормальном позвоночнике физиологические искривления: 37 -шейный и поясничный лордоз (греч. lordos - выгнутый; лордоз - изгиб позвоночника, направленный выпуклостью кпереди). Вершина шейного лордоза соответствует С 6 —С 7 позвонкам. Величина физиологического поясничного лордоза у взрослых составляет, по данным W.P.Bunnell, от 40 0 до 60 0 , а его вершина располагается на уровне L III -L IV . -грудной и крестцовый кифоз (греч. kyphos - согнувшийся; кифоз - изгиб позвоночника, направленный выпуклостью кзади). Вершина грудного кифоза находится на уровне Th 4 —Th 5 позвонков. Значение угла физиологического кифоза колеблется в большом диапазоне – от 15 0 до 50 0 Вершина поясничного лордоза находится на уровне L 4 — L 5 позвонков. Формирование изгибов позвоночного столба происходит только после рождения. У новорожденного позвоночный столб имеет вид дуги, обращенной выпуклостью назад. Когда ребенок начинает держать голову, садиться, формируется шейный лордоз. При стоянии и хождении у ребенка образуется поясничный лордоз как следствие приспособления тела человека к вертикальному положению. При этом происходит увеличение грудного и крестцового кифозов. Таким образом, изгибы позвоночного столба являются функциональным приспособлением тела для сохранения равновесия при вертикальном положении. 2. Нормальная осанка. Виды нормальной осанки Под осанкой понимают привычную вертикальную позу человека в покое и при движениях, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения. Признаки правильной осанки: • линия всей длины позвоночника имеет вертикальное направление, голова смотрит прямо; • симметричное расположение лопаток, плеч, сосков; • обе ключичные кости соединяются горизонтальной линией; • обе ягодицы расположены на одном уровне; • на спине нет асимметрических кожных складок; • все физиологические изгибы позвоночника находятся в нормальном диапазоне величин (нет патологических лордозов, кифозов); • нет бокового искривления позвоночника (сколиоз); • обе ноги имеют одинаковую длину. • Угол наклона таза 42-48 градусов в сагиттальной плоскости. • Отвес, опущенный от основания черепа, проходит вдоль линии остистых отростков, межъягодичной складки и проецируется на опору посредине между пятками. • Отвес, опущенный от нижнего угла лопатки, проходит через центр подъягодичной складки, центр подколенной ямки и проецируется на опорную поверхность на уровне центра пятки. 3. Виды патологической осанки. Методика обследования Различают следующие виды нарушения осанки: 1. Сутулость – в основе находится углубление грудного кифоза и уплощение поясничного лордоза. Симптомы сутулости – приведение плечевых суставов, крыловидные лопатки, согнутая голова. 2. Круглая спина – можно сказать, что это крайне выраженная сутулость (отсутствие лордоза поясницы и значительное увеличение кифоза грудного отдела). При таком искривление перемещается центр тяжести и, чтобы не упасть, человек ходит на полусогнутых ногах. Среди прочих признаков – наклон таза меньший, голова согнута, плечи приведены, крыловидные лопатки, руки свисают, живот выпучен. 3. Кругловогнутая спина – увеличиваются все физиологические позвоночные изгибы. Ноги могут быть, как полусогнутыми, так и переразогнутыми в коленных суставах, лопатки крыловидные, голова выдвинута вперед, плечи приведены, живот выпучен. 4. Плоская спина – развивается при уплощении всех физиологических изгибов позвоночника. Грудная полость смещается вперед, живот выпирает. Основная опасность плоской спины заключается в том, что при движениях толчки не амортизируются (нет изгибов) и передаются прямиком на основание черепа и головной мозг – повышается риск повреждения. 38 5. Плосковогнутая спина – уплощается кифоз грудного отдела при нормальном или увеличенном поясничном лордозе. Таз смещается кзади, ноги либо полусогнутые, либо отмечается переразгибание в коленях, лопатки крыловидные. Сколиотическая осанка – это нарушение осанки во фронтальном направлении (все предыдущие – это искривления в сагиттальной плоскости). Характеризируется боковым искривлением позвоночника, все симметрические линии тела нарушены. Отличие, сколиотической осанки от сколиоза – это отсутствие поворотов позвонков вокруг своей оси. Методика обследования 1. Физикальный осмотр 2. Метод Ковальковой. Следует проводить три измерения в сагиттальной плоскости: 1. глубины шейной точки; 2. глубины поясничного отдела; 3. длины позвоночного столба, применяя антропометр 3. Метод компьютерной оптической топографии. Представляет собой графическое описание рельефа поверхности спины в виде изолиний. Производится в трех плоскостях (сагиттальной, фронтальной и горизонтальной). 4. RG 5. С помощью отвесов 4. Принципы лечения нарушения осанки • ношение специальных ортопедических приспособлений – корригирующих и поддерживающих корсетов; • ЛФК – лечебные упражнения – это самый важный и эффективный метод исправления осанки(особенно до 10-12 лет, подбор упражнений индивидуален, кратность занятий-3-4 раза в неделю по 30-45 минут, хорошо плавание); • массаж при нарушении осанки также очень важен, позволяет снять мышечный спазм, наладить микроциркуляцию и обменные процессы; • нельзя забывать и о физиотерапевтических процедурах; • постоянное соблюдение рациональной рабочей позы (выработка «чувства хорошей осанки») • коррекция факторов, приводящих к нарушению осанки (зрения, слуха) • коррекция контрактур суставов (плечевого, тазобедренного). 5. Сколиотическая болезнь. Диагностика. Основные рентгенологические показатели. Клиника Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся ротацией позвоночного столба и изменением его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. В зависимости от локализации и формы деформации выделяют: а) простые (С-образные) сколиозы; б) S- образные сколиозы с двумя дугами искривления в нескольких (реже одном) отделах позвоночника; в) сложные сколиозы с возникновением трех и более дуг. Клиническая картина. • Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации. • При сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника обнаруживают наклон головы в сторону, асимметрию контуров шеи, разный уровень надплечий, ключиц, углов лопаток. • При осмотре грудной клетки обнаруживают задний (на выпуклой стороне искривления) или передний (на вогнутой стороне) реберный горб. • В поясничном отделе наблюдают сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости и уменьшение треугольника талии (пространство между туловищем и опущенной рукой) на вогнутой стороне искривления. • При заметном поясничном искривлении выявляют симптом мышечного валика, который образуется на выпуклой стороне деформации. Он возникает в результате торсии позвонков. Стабильность деформации определяют при помощи тестов с боковыми наклонами, потягиванием больного за голову и измерением роста пациента в положении сидя и стоя. В случае нефиксированного сколиоза при 39 проведении указанных тестов происходит значительное уменьшение дуги искривления. О степени компенсации сколиоза позволяет судить отвес, опущенный по средней линии от затылка до ягодичной складки. В том случае, если отвес проходит через ягодичную складку или отклоняется от средней линии не более чем на 2,5 см, сколиоз считают компенсированным. При осмотре больного со сколиозом также необходимо определить положение таза, функциональную длину нижних конечностей и окружность их отдельных сегментов, силу мышц, кожную чувствительность, наличие и симметричность сухожильных рефлексов. Рентгенологическое обследование. При исследовании необходимо выполнить рентгенограммы в 5 стандартных положениях: передне-задняя проекция (лежа и стоя), боковая проекция, функциональные рентгенограммы при боковых наклонах. На рентгенограммах определяют состояние соответствующего отдела позвоночника в целом, позвонков и межпозвоночных промежутков, а также производят рентгеноморфометрию. Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции: - смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги; - неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков; - асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка; - асимметричное положение межпозвоночных суставов; - клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков. Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации. Для измерения угла искривления позвоночника во фронтальной плоскости используют метод Кобба. Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельные замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза. При незначительных искривлениях к указанным линиям проводят перпендикуляры и измеряют дополнительный угол. Величину (высоту) реберного горба определяют с помощью простых приборов (инлинометра, сколиометра). Для оценки величины деформации позвоночника по рентгенологическим (измерение углов производят по методу Кобба) и клиническим признакам в нашей стране используют классификацию В. Д. Чаклина (1965), в которой выделено 4 степени сколиоза. I степень — характеризуется незначительным отклонением от прямой линии остистых отростков позвоночника во фронтальной плоскости, заметным в вертикальном положении. Имеется легкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации и треугольников талии при поясничной. Угол сколиотической деформации (по Коббу) составляет 5—10°. II степень — отчетливое боковое искривление позвоночника, намечается реберный горб. При рентгенографии обнаруживают признаки сколиоза с наличием торсии, а иногда и клиновидной деформацией позвонков на вершине первичной дуги сколиоза, определяется формирование компенсаторной дуги, угол искривления позвоночника — 11-30°. III степень — визуально обнаруживают отклонение корпуса пациента в сторону основной дуги искривления, сколиотическая деформация позвоночника фиксирована, коррекции поддается незначительно. Реберный горб имеет высоту до 3 см, угол сколиотического искривления 31-60°. IV степень — клинически выявляют выраженный фиксированный кифосколиоз со значительным отклонением туловища в сторону. Угол основного искривления 61—90° и более. 6. Патогенез деформации позвоночного столба при идиопатическом сколиозе, понятие о торсии позвонков Сколиоз (от гр. scolios – «изогнутый, кривой»)- это прогрессирующее заболевание, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с торсией позвонков. Торсия (torsio) - скручивание позвонков вокруг вертикальной оси, сопровождающееся деформацией их отдельных частей и смещением смежных позвонков относительно друг друга в течение всего периода роста позвоночника. Наличие торсии является главным отличительным признаком сколиоза - от нарушения осанки во фронтальной плоскости. В верхней половине дуги искривления остистые отростки изгибаются в выпуклую сторону, в нижней - в вогнутую. На вогнутой стороне сколиоза мышцы и связки укорочены, на выпуклой растянуты. Растянутые мышцы на выпуклой стороне развиты значительно слабее, чем укороченные мышцы на вогнутой стороне 40 позвоночной дуги. Ребра повернуты; грудина смещена и наклонена в сторону вогнутости. Грудная клетка более всего деформируется сколиозом в области грудных позвонков, смещение ребер вызывает изменение ее формы. На выпуклой стороне ребра направлены косо - вниз - вперед, промежуток между ребрами расширен. На вогнутой стороне ребра менее наклонены спереди и располагаются близко друг к другу. Лопатки находятся на разной высоте; в случае сколиоза в грудной части позвоночника лопатки также имеют торсию. Таз наклонен с торсией вокруг крестца. Патогенез Идиопатические сколиозы сегодня относят к врожденным диспластическим сколиозам. Диспластический сколиоз — вариант врожденного сколиоза, обусловленный диспластическими изменениями позвоночника: • Дизрафия – отсутствие спаяния (дословно). Общее обозначение врождённого незаращения составляющих позвоночника. • Дисмелия – отсутствие органа. • Спондилолиз – дефектная щель между суставами позвоночной дуги. • Люмбализация (синоним люмбаризация) – увеличение числа поясничных позвонков за счёт агенезии XII ребра. Вариант патологии – нет блокировки I и II крестцового позвонка с подвздошной костью. • Сакрализация – аномальная идентичность нижнего поясничного позвонка крестцовым – блокирование поперечного отростка пятого позвонка с подвздошной костью, либо полное срастание. • Spina bifida – незаращение позвоночного канала за счёт нарушения слияния дуг или тел позвонков. В основе заболевания лежат: системная патология соединительной ткани, накопление гликозоаминогликанов и гексуроновых кислот, понижение содержания гиалуроновой кислоты и др. В результате соединительная ткань теряет свою прочность и эластичность. Ослабление соединительно-тканных структур происходит в той или иной степени во всех системах организма. 7. Консервативное лечение идиопатического сколиоза. Используемые методы, показания и клинические возможности Лекарственные препараты не помогут остановить развитие сколиоза, основное их назначение – снятие болевого симптома. Медикаментозная терапия назначается только при наличии показаний. Для устранения воспалительного процесса используют нестероидные препараты. Убрать спазм в мышечных волокнах помогут миорелаксанты, для укрепления костного аппарата рекомендуется курс хондропротекторов (длится в среднем 2-3 месяца). В комплексе с медикаментозной терапией пациентам показан прием витамина В и кальция в виде таблеток или инъекций. • Двигательный режим ограничения осевой нагрузки • Лечебная гимнастика • Тренировка с БОС мышц стабилизаторов позвоночника • Ручной и подводный струевой массаж • Гидрокинезотерапия • Электростимуляция мышц • Элементы спорта (лыжи, плавание, выездка и др.) • Ортезирование (корсет) 8. Хирургическое лечение идиопатического сколиоза. Основные задачи операции Операции при сколиозе объединяются в следующие группы. • Подготовительные – перечесение сухожлий, связок, фасций на вогнутой стороне искривления для мобилизации позвоночника к выполнению следующего этапа. • Лечебно-профилактические – делают растущим детям в возрасте 10-15 лет. На выпуклой стороне искривления резецируют головки рёбер (4 ребра по 4-6 см) и разрушают зоны роста на половину тел позвонков. Задержка роста с одной стороны приостанавливает прогрессирование сколиоза. • Стабилизирующие. Цель – зафиксировать имеющуюся деформацию созданием переднего и заднего спондилодеза (оперативное вмешательство, направленное на создание неподвижности между смежными позвонками (сращения) с помощью установки между ними костного трансплантата). 41 • Корригирующие. Установка дистракторов для исправления деформации с последующим задним спондилодезом. • Неотложные операции - ущемлении корешков нервов или спинного мозга (декомпрессия). • Косметические – резекция рёберного горба, резекция углов лопатки. 9. Поздние осложнения идиопатического сколиоза в запущенных случаях 1. Компрессионный спинальный синдром, сопровождающийся самой разнообразной неврологической симптоматикой. Умеренное сдавление спинного мозга ведет к снижению силы мышц дистальных отделов нижних конечностей, а более грубое — к нарушению чувствительной и двигательной функций нервной системы, а также функций тазовых органов. 2. Сердечно-сосудистые нарушения: от перепадов АД до ИБС и нарушений ритма, гипертрофия правых отделов – кифосколиотическое сердце. 3. ЖКТ: ГЭРБ, запоры и т.д. 4. Дыхательная система: пневмосклероз 5. Кровоизлияние в головной мозг, инсульт 6. Нарушение репродуктивной функции: хроническое воспаление органов малого таза и т.д. 10. Повреждения менисков, принципы лечения Механизм разрыва мениска чаще связан со сжатием его между суставными поверхностями во время резкого сгибания или разгибания в коленном суставе, особенно в сочетании с ротацией бедра при фиксированной голени. Внутренний мениск повреждается в 5-10 раз чаще наружного. Связано это с тем, что медиальный мениск более прочно сращен с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой, которые делают его менее подвижным, а также с тем, что он находится в «бессосудистой зоне». Разрывы менисков могут быть продольными, по типу «ручки лейки», а также переднего или заднего рогов. Клиника: гемартроз, анамнез, характерный механизм, блокада сустава (ущемление поврежденного мениска между суставными поверхностямими, снижение функции). Иногда блок исчезает, если прижать ладонью больное место (симптом "ладони"). Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов: • Атрофия мышц бедра — один из объективных признаков заболевания коленного сустава. Если попросить больного поднять разогнутую в коленном суставе ногу, то выявляется уплощение брюшка внутренней широкой мышцы бедра на стороне поражения и более четко очерченные контуры портняжной мышцы — симптом Чаклина. • При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может быть зона повышенной (чаще), сниженной болевой чувствительности или ее инверсия - симптом Турнера • Усиление боли при ходьбе вниз и при сидении по-турецки • При пальпации суставной щели в зоне поврежденного мениска при согнутом коленном суставе определяется умеренная болезненность, а если оставить палец в этом месте и разогнуть ногу, боль значительно усиливается — симптом Н. И. Байкова. • Коленный сустав несколько согнут и под него всегда можно подвести ладонь (симптом «ладони») у лежащего на кушетке больного. А. М. Ланда описал этот признак как симптом сгибательной контрактуры. • У многих больных выявляют положительный симптом В. П. Перельмана — спуск по лестнице более затруднен из-за боли, чем подъем. • Симптом "щелчка" Чаплина. При движении с наружной стороны голень перекатывается через препятствие в область наружного мениска, при этом ощущается щелчок • Симптом "калоши": усиление боли (ротация голенью и стопой); • Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность. Диагностика. МРТ, артроскопия, Rg. Поскольку на обзорной рентгенограмме коленного сустава разрыв мениска не виден, прибегают к введению контрастных веществ или воздуха. Но и подобные исследования не всегда достоверны. В настоящее время подспорьем клинической диагностики внутренних повреждений коленного сустава стала артроскопия. 42 Лечение. При наличии «блокады» коленного сустава производят ее устранение. Пунктируют коленный сустав, эвакуируют содержимое и вводят в полость 10 мл 1% раствора новокаина. После устранения блокады накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 3-4 недели, назначают УВЧ, гимнастику статического типа. После окончания иммобилизации — восстановительное лечение. При повторных блокадах показано оперативное лечение, так же как и в случаях, когда устранение блокады консервативным путем не удалось. Операция заключается во вскрытии сустава парапателлярным доступом и его ревизии. При выявлении разорванного мениска его резецируют на всем протяжении. Оставленные мобильные участки мениска (чаще задний рог) могут вновь давать «блокады» коленного сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 2 недели. Ходьба на костылях в течение 3 недель. ЛФК и физиотерапия с третьего дня. Восстановление функции сустава и трудоспособность наступают через 8-10 недель. 11. Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава, клиника, лечебная тактика Разрывы боковых связок коленного сустава Возникают при непрямом механизме травмы — избыточном отклонении голени кнутри или кнаружи, при этом разрывается боковая связка, противоположная стороне отклонения. Клиника и диагностика. Характерная травма в анамнезе. Беспокоит боль и неустойчивость в коленном суставе, причем боль локальная, в месте разрыва. Сустав отечен, контуры его сглажены. На вторые-третьи сутки после травмы появляется кровоподтек, иногда обширный, спускающийся на голень. Определяется наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность в проекции поврежденной связки. При разрыве боковой связки отмечается избыточное отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке. После стихания острого периода у больных сохраняется нестабильность коленного сустава («подвихивание»), что вынуждает пострадавших укреплять сустав бинтованием или ношением специального наколенника. Постепенно развивается атрофия мышц конечности и появляются признаки деформирующего гонартроза. На этой стадии травмы клинический диагноз можно подтвердить рентгенологическим исследованием. Лечение. При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное лечение. Производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора новокаина. На 5-7 дней (до спадения отека) накладывают гипсовую лонгету, а затем циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев в функционально выгодном положении и с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ с третьего дня, статическая гимнастика. Иммобилизация длится 6-8 недель. После ее устранения назначают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. Лечение острого периода травмы проводят в стационаре. Пластика коллатеральной большеберцовой связки. Разрывы коллатеральной большеберцовой связки встречаются чаще, чем разрывы коллатеральной малоберцовой. Нередко они сочетаются с повреждениями внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера). Для восстановления стабильности коленного сустава при разрыве коллатеральной большеберцовой связки раньше наиболее часто применяли операцию Кемпбела. Материалом для пластики служит полоска из широкой фасции бедра. Пластика коллатеральной малоберцовой связки. В застарелых случаях стабильность коленного сустава при разрывах коллатеральной малоберцовой связки восстанавливают с помощью ее пластики ауто- или ксеноматериалами. Как правило, предпочтение отдают аутопластическим вмешательствам. Например, операция Эдварса, где связка формируется из лоскута широкой фасции бедра . Разрывы крестообразных связок коленного сустава Клиника и диагностика. Жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе, появившиеся вслед за травмой. Сустав увеличен в размерах за счет гемартроза и реактивного (травматического) синовита, которые легко определяются. Движения в коленном суставе ограничены из-за боли. Чем больше свободной жидкости, сдавливающей нервные окончания синовиальной оболочки, тем интенсивнее болевой синдром. 43 Достоверными признаками разрыва крестообразных связок являются симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика», характерные, соответственно, для разрыва одноименных связок. Проверяются симптомы следующим образом: больной лежит на кушетке на спине, поврежденная конечность согнута в коленном суставе до состояния положения подошвенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится лицом к пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верхнюю треть голени двумя руками, исследующий пытается сместить ее поочередно кпереди и кзади. Если голень избыточно смещается кпереди, то говорят о положительном симптоме «переднего выдвижного ящика»; если кзади — «заднего выдвижного ящика». Подвижность голени следует проверять на обеих ногах, ибо у артистов балета, гимнастов иногда бывает мобильный связочный аппа- рат, симулирующий разрыв связок. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить отрыв межмыщелкового возвышения. В застарелых случаях клиника разрыва крестообразных связок состоит из признаков неустойчивости коленного сустава (подвихивание голени при ходьбе, невозможность приседания на одной ноге), положительных симптомов «выдвижного ящика», быстрой утомляемости конечности, статических болей в бедре, пояснице, в здоровой конечности. Объективным признаком служит атрофия мышц поврежденной ноги. Лечение. Консервативное лечение применяют только при неполных разрывах или в случаях, когда операция не может быть по каким-либо причинам выполнена. Сустав пунктируют, устраняют гемартроз, в полость вводят 0,5-1% раствор новокаина в количестве 25-30 мл. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев сроком на 6-8 недель. УВЧ с 3-5 дня. Гимнастика статического типа. Ходьба на костылях с 10-14 дня. После снятия гипсовой повязки назначают электрофорез новокаина и хлористого кальция на коленный сустав, озокерит, ритмичес- кую гальванизацию мышц бедра, теплые ванны, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 месяца. Хирургическое лечение заключается в сшивании разорванных связок, но прибегают к нему крайне редко из- за технических сложностей выполнения операции и малой эффективности. В застарелых случаях применяют различные виды пластик. Вид иммобилизации и сроки такие же, как и при консервативном лечении. Полная нагрузка на ногу разрешается не ранее 3 месяцев с момента пластики. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 месяца. 12. Пункции коленного сустава, показания, техника исполнения Показания: 1. С диагностической целью - определения характера содержимого сустава 2. С лечебной целью: • гемартроз коленного сустава (гематомы в суставах рассасываются очень медленно, поэтому если вовремя не удалить кровь, возможно развитие воспаления и других осложнений); • посттравматический синовит; • деформирующий артроз (во время процедуры в полость сустава вводят лекарственные средства, которые способствуют восстановлению хрящей); • артриты (для удаления гнойного содержимого, введения антибактериальных и противовоспалительных средств); • киста Бейкера (это патологическое образование в подколенной ямке, которое состоит из синовиальной жидкости, в ходе пункции врач удаляет содержимое кисты); • обезболивание при вывихах и других травмах колена перед вправлением сустава (вводят в сустав новокаин). Техника выполнения: Пациента кладут на спину. Под колено подкладывают плотный валик. Наименее травматичный путь проникновения в коленный сустав — пункция у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, когда игла входит под коленную чашечку. Техника проведения пункции имеет свои нюансы: 1. Перед проведением процедуры проводится обработка коленной области антисептиками. 2. В месте инъекции кожу нужно сдвинуть в сторону, чтобы не дать инфекции попасть в кровь; 44 3. Иголку нужно водить медленно до тех пор, пока она не достигнет суставной сумки. После её прокола, движения будут свободными. Чтобы не навредить суставному хрящу не стоит вводить иголку дальше, чем три сантиметра; 4. Жидкость отсасывают шприцем имеющим объём 10 – 20 грамм; 5. В конце процедуры место прокола нужно обработать стерильной салфеткой и сверху наложить тугую повязку. Противопоказания: 1. Не рекомендуется проводить прокол при нарушениях свертываемости крови. В экстренных случаях необходимо подготовить пациента с помощью специальных лекарств. 2. Инфекционное поражения рядом с местом пункции. Не проводится пункция, если на коже колена есть раны, сыпь и другие повреждения. 3. Противопоказана пункция пациентам с псориазом. 13. Первая врачебная помощь при повреждениях сухожилий кисти Первая помощь – холод, покой и возвышенное положение руки. Далее – в зависимости от того, какое повреждение. Сухожилия-сгибатели страдают при резаных ранах ладони. Лечение разрыва сгибателей пальцев только оперативное. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев могут быть как открытыми, так и закрытыми. Закрытое повреждение может произойти во время осевой нагрузки на палец (например, при игре в волейбол) или ударе по тылу пальца. В ранние сроки повреждения проводят консервативное лечение. На палец накладывают гипсовую повязку или используют шину Розова. 14. Повреждение ахиллового сухожилия, диагностика, лечение Причины: прямой удар, некоординированное перенапряжение трехглавой мышцы голени, ранение. Клиника и диагностика. 1.Резкая боль 2.Припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка 3.Нарушение функции: • уменьшение силы подошвенного сгибания стопы: больной не может стоять на носке повреждённой ноги; • симптом Томпсона: человек стоит на коленях на стуле, врач сдавливает икроножную мышцу; при повреждении сухожилия движения стопы отсутствуют. 4.Деформация. Если попросить пациента встать на носки, определяется западение в области пяточного сухожилия. Лечение. 1. Операция • При свежем разрыве сухожилия – сшивают конец в конец швом по Розову или Кюнео. • При несвежем разрыве, например, при размозжении краёв сухожилия, необходима аутопластика. Например, аутопластика по Чернавскому: из апоневроза икроножной мушцы выкраивается языкообразный лоскут и вшивается в дистальный отдел сухожилия. 2. Иммобилизация. После операции накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до середины бедра; стопа находится в положении тыльного сгибания, в коленном суставе сгибание 150 градусов. Через 3 недели стопу выводят в функционально выгодное положение и накладывают гипс от пальцев стопы до верхней трети голени. Общий срок иммобилизации - 8 недель. 15. Остеохондропатии. Основные стадии заболевания 45 Остеохондропатии - группа заболеваний костно-суставной системы, характеризующихся асептическим субхондральным некрозом (инфарктом) краевого участка губчатого вещества костной ткани в местах, несущих повышенную статическую и функциональную нагрузку. Развиваются в детском и юношеском возрасте вследствие дистрофии (нарушения питания) костной ткани. Провоцируются функциональной перегрузкой суставов или их хронической микротравматизацией. Стадии заболевания. 1. Асептического некроза (немая стадия) 2. Компрессионного перелома 3. Фрагментации 4. Репарации 5. Конечная стадия (вторичных изменений) Весь цикл заболевания в зависимости от локализации занимает от одного-двух до трех-четырех лет. |