ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 6: Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. Воспалительные заболевания суставов. 1. Диспластический коксартроз, принципы лечения Диспластический коксартроз – это дегенеративно-дистрофическое заболевание, поражающее тазобедренный сустав, проявляющееся в форме разрушения суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины. Главной причиной возникновения коксартроза является врожденное неполноценное развитие отдельных частей тазобедренного сустава. Коксартроз имеет три степени развития: 1 степень - боль в области тазобедренного сустава, которая возникает после значительных физических нагрузок 2 степень - боль в тазобедренном суставе носит более интенсивный характер, возникает даже при недолгой и медленной ходьбе или даже в состоянии покоя. 3 степень - симптомы боли носят постоянный характер и возникают даже в ночное время. При ходьбе больной сильно хромает. Мышцы ягодиц, бедра и голени атрофируются. Происходит укорочение конечности. Лечение диспластического коксартроза должно быть комплексным и длительным. При первой и второй степени показана консервативная терапия, лечение третьей степени только хирургическое. Консервативная терапия включает: • Прием хондропротекторов (для восстановления структуры хряща - румалон, контрикал) • Прием НПВС - индометацин, бруфен, реопирин, диклофенак • Прием спазмолитиков. • Внутрисуставные инъекции гормональных препаратов (только для 3-й стадии). • Физиотерапевтическое лечение, оздоровительная гимнастика, массаж, специальная диета. Консервативное лечение направлено на улучшение микроциркуляции сустава, стимуляцию обменных процессов и регенерацию суставного хряща. При выраженном болевом синдроме показаны новокаиновые блокады (по Школьникову, подвздошно- поясничной мышцы), а также разгрузка заинтересованного сустава (трость, костыли, вытяжение, иммобилизация). Физиолечение включает в себя фонофорез гирокортизона, электрофорез лития, сульфидные, радоновые ванны, грязевые, парафиновые аппликации. Оперативное лечение: 1) «Подвешивание» сустава по Фоссу. Долотом сбивают малый вертел с прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей и производят миотомию приводящих мышц бедра. Цель операции — снятие избыточного давления на головку и вертлужную впадину в результате мышечной контрактуры. 2) Фенестрация сухожильно-фасциального комплекса в области большого вертела с целью декомпрессии сустава в фасциально-сухожильной части. В области большого вертела иссекается трапециевидный участок, чем и достигается ослабление давления на него и, следовательно, на головку бедра. 3) Межвертельная остеотомия. Цель – оптимизация соотношений головки бедра и вертлужной впадины, выведение измененной части суставного хряща из-под нагрузки, а также сброс избыточного внутрикостного давления. 4) Артропластика показана в 3 ст. коксартроза при выраженной деформации суставных поверхностей. 5) Артродез – операция, направленная на замыкание суставных поверхностей. 6) Эндопротезирование 2. Остеохондроз позвоночника и принципы оказания первой помощи при острых болях Остеохондроз - тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежит дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Стадии: I. Нестабильность позвоночника II. Фрагментация пульпозного ядра и растрескивание фиброзного кольца III. Стадия грыжи диска П IV. олное разрушение диска, истирание гиалинового хряща V. Фибротизация диска 56 Клиника • боль в позвонках, иррадирующая в конечность • напряжение мышц вокруг позвонка • рефлекторное напряжение мышц конечностей • ограничение подвижности в этом отделе • рефлекторные боли (склеротомные), не связаны со сдавлением нервн. стволов – 98% • компрессионные боли (радикулярные) – сдавление нерва. – 2%. Атрофия мышц, кожная боль Выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз Первая помощь 1. Обеспечение покоя для пораженного отдела позвоночника, внешняя иммобилизация пораженного отдела позвоночника 2. Местное воздействие на зону поражения Первая помощь может включать использование гелей и мазей с противовоспалительными средствами, например, диклофенаком, ибупрофеном, индометацином 3. Лекарственные средства • НПВС - мелоксикам, диклофенак, кеторол; • миорелаксанты для снятия мышечного спазма – мидокалм по 50 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки • при выраженном местном отеке могут применяться диуретики - фуросемид, диакарб 4. Новокаиновая блокада - блокада передней лестничной мышцы по Попелянскому, паравертебральная, эпидуральная 5. Физиотерапевтическое лечение: УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина, ультразвук, диадинамические токи и др. Также применяют иглорефлексотерапию, криотерапию рефлексогенных зон. Развивается метод электроаналгезии с использованием импульсных, синусоидальных токов малой величины (аппараты «Дельта- 101», «Миоритм» и др.). 3. Понятие об эндопртезировании крупных суставов Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений. Эндопротезирование крупных суставов - это комплексная задача, успешное решение которой зависит от определения показаний к операции, оптимального выбора эндопротеза, тщательного предоперационного планирования. Основные показания к эндопротезированию тезобедренного сустава — коксартроз различного происхождения; — ревматоидный полиартрит; — болезнь Бехтерева; — дисплазия тазобедренного сустава; — СКВ; — асептический некроз головки, различного происхождения; — псевдоартроз шейки бедра; — деформация суставных поверхностей при травмах; — опухоли бедренной кости; — неудачные исходы предыдущих операций; — туберкулесный коксит; — перелом шейки бедра у пожилых пациентов и ложные суставы шейки бедра Основные показания к эндопротезированию коленного сустава — ревматоидный полиартрит и болезнь Бехтерева; — гонартроз с выраженным болевым симптомом и функциональными нарушениями; — последствия травм и остеосинтеза; — асептический некроз мыщелков бедренной кости. Виды эндопротезов В зависимости от того замещается сустав полностью или частично различают тотальные эндопротезы и полупротезы (однополюсные, одномыщелковые и т.п.). По типу фиксации эндопротезы различаются на цементные, бесцементные и гибридные Материалы: сплавы титана, сталь, керамика, полиэтилен 57 ***Остеосинтез перелома шейки бедренной кости имеет смысл только в случае обоснованного ожидания сращения перелома и не менее обоснованного ожидания возможности больного дожить до этого сращения. По данным международной статистики, летальность (интраоперационная и в ближайшем послеоперационном периоде) при операциях эндопротезирования крупных суставов составляет 5%. 4. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, клиника и дифференциальная диагностика Клиника 1. Боли в шее 2. Головные боли 3. Головокружения 4. Шум в ушах 5. Тяжесть в надплечьях 6. Боли в локтевых и плечевых суставах 7. Онемение пальцев рук Цервикальная дискалгия - боли в шее носят постоянный характер, интенсивны, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Синдром передней лестничной мышцы - боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти до IV-V пальцев. Синдром плечелопаточного периартрита - иррадиация болей в плечевой сустав, надплечье; характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности; шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто. Синдром эпикондилита - иррадиация болей (или их локализация) в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны гипестезии на плече, определяют напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном отделах позвоночника. Синдром позвоночной артерии проявляется неврологическими нарушениями со стороны головного мозга - головная боль, иррадиируюшая от затылка в теменно-височную область, головокружение, тошнота. Могут быть выражены кохлеовестибулярные расстройства. Висцеральный синдром представлен псевдокардиальными болями. Симптом Шпурлинга и Сковилля - возникновение болей с иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо. Дифференциальная диагностика. 1. Болезнь Бехтерева, для которой характерны постоянные боли, усиливающиеся в состоянии покоя, поражение крестцово- подвздошных и грудинно-реберных сочленений, признаки двустороннего сакроилеита на рентгенограмме, периодическое увеличение СОЭ. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника боли возникают преимущественно при движении, физическом напряжении, имеют определенную локализацию. 2. Туберкулезный спондилит часто локализуется в шейном отделе позвоночника (40 % случаев туберкулезных поражений костей). Однако для него характерна строгая локализация патологического процесса на одном уровне. 3. Злокачественные опухоли позвонков 4. Травматологическая патология 5. Особенности клинической картины остеохондроза грудного отдела позвоночника Болевой синдром - боль с самого начала локализуется в позвоночнике, возникает при длительной нагрузке, а также во время сна; после пробуждения боль проходит при непродолжительной ходьбе (без приема анальгетиков). Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тянущими и ноющими болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Иррадиация болей по типу корешковых нарушений может проявляться в виде межреберной невралгии. Боли усиливаются при глубоком дыхании, длительном вынужденном положении. При перкуссии остистых отростков грудных позвонков отмечают усиление болей. 58 Вазомоторные нарушения возникают вследствие длительного сосудистого спазма на фоне болевой импульсации. Появляются зябкость дистальных отделов нижних конечностей, шелушение кожи, ломкость ногтей. У большинства больных отмечают снижение осцилляторного индекса на стопах. Висцеральный синдром - при локализации дегенеративного процесса в верхне- и среднегрудных отделах характерен псевдокардиальный синдром. Боли вызывают скованность грудной клетки, и больные как бы застывают, боясь пошевелиться; дыхание при болях поверхностное, отмечают иррадиацию болей под лопатку, в руку и нижнюю челюсть, страх. Другим вариантом висцерального синдрома при остеохондрозе является гастралгический синдром, при котором доминирующими жалобами являются боли в эпигастральной области. Поражение межпозвонковых дисков на уровне Th 6 -11 дает клинику болей в правом подреберье. Боли имеют разные интенсивность и характер: острые и тупые, приступообразные и постоянные, ноющие. B момент приступа больных доставляют в стационары с разными диагнозами: острым калькулезным холециститом, опущением почки, панкреатитом, колитом, мочекаменной болезнью и др. Особенностью диагностики висцеральных синдромов грудного остеохондроза является настоятельная необходимость в исключении патологии органов брюшной полости. 6. Особенности клинической картины остеохондроза поясничного отдела позвоночника Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением дисков (грыжи, нестабильность и др.) и в меньшей мере наличием остеофитов. В развитии заболевания более отчетливо прослеживается травматический фактор. Болевой синдром – в зависимости от стадии остеохондроза боли могут локализоваться в пояснично- крестцовом отделе позвоночника - люмбалгия. При ирритации корешка боль иррадиирует в ногу - люмбоишиалгия. Боль может локализоваться только в ноге - ишиалгия. В период обострения положение больных вынужденное: лежа на спине или богу с согнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом. При осмотре отмечают сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении больного обнаруживают сколиоз, обусловленный рефлекторной реакцией организма, направленной на уменьшение боли. При пальпации определяют повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. Болевые точки выявляют при пальпации и перкуссии остистых отростков. Ограничение подвижности позвоночника зависит от степени ирритации нервных корешков. Анталгическая поза – вынужденное положение позвоночника - сопровождается переносом тяжести на здоровую ногу. Туловище наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает короткие шаги, прихрамывая набольную ногу. Весьма характерны гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) и гиперестезия (ощущение покалывания, «ползания мурашек»), зоны которых располагаются в виде полос, захватывающих ягодичную область и проходящих по бедру, голени, стопе. Симптомы натяжения резко положительны. Наиболее постоянен симптом Ласега - появление боли при поднимании полностью разогнутой ноги и исчезновение боли при сгибании ноги в колене. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) заключается в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги. Атрофию и парезы мышц наблюдают довольно часто, несколько реже отмечают нарушение рефлексов. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств (снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушением потоотделения, сухостью и шелушением кожи). При клинической картине компрессии корешков конского хвоста отмечают неврологическую дисфункцию мочевого пузыря, при поражении верхних поясничных позвонков возможны холецистопатия и дисфункция толстой кишки. 7. Спондилолистез. Клинико-рентгенологическая картина, лечение Спондилолистез – состояние, при котором происходит сползание (соскальзывание) одного позвонка по отношению к другому, вперед (антеролистез) или назад (ретролистез). Спондилолистез может привести к деформации позвоночника, а также к сужению позвоночного канала, или к компрессии корешков в области их выхода. Основные симптомы: 59 • Самопроизвольная боль в спине и ногах, усиливающаяся при разгибании поясницы, хождении и сидении. Болезненность при пальпации остистых отростков поясничных позвонков. • Симптом порога – выстояние (выпячивание) остистого отростка, образование углубления под ним и образование кифоза в вышерасположенных отделах. • Увеличение искривления позвоночника в результате напряжения мышечных структур. • Укорочение туловища – его оседание и углубление в таз. Удлинение нижних и верхних конечностей. • Характерные складки в поясничной области, переходящие на переднюю брюшную стенку. • Выпячивание живота и грудной клетки вперед. • Горизонтальное положение крестца. • Специфическая походка, во время которой, больной сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и устанавливает стопы по одной прямой линии. • Ограничение движений в позвоночнике. • При тяжелой степени заболевания в патологический процесс вовлекаются нервные корешки, седалищный нерв и структуры спинного мозга. Отсюда появляется тяжесть в ногах, нарушение чувствительности и работы вегетативной нервной системы, ослабление ахиллового и анального рефлексов, произвольных движений мышц нижних конечностей, гипотрофия. В зависимости от причин развития, спондилолистез классифицируется на шесть типов: • Патологическая форма - развивается в случае разрушения части позвонка воспалительным или опухолевым процессом и сопровождается вовлечением в патологический процесс дужки позвонка и суставного отростка. • Диспластический (врожденный, аномальный) листез - Обусловлен пороком развития в теле позвонка, из-за которого последний и смещается. При этом уже в детстве происходит смещение кпереди, которое с возрастом прогрессирует и может достигать более 75 процентов. • Истмический спондилолистез позвонка - встречается в случае, если тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед с другого – нижележащего тела. Причиной такого дефекта чаще всего является травма. Данным типом болезни страдают игроки в регби, гимнасты и другие спортсмены, регулярно выполняющие упражнения на растяжение позвоночного столба. • Дегенеративная (ложная) форма - еще ее называют псевдоспондилолистезом, так как при ней не выявляется никаких серьезных нарушений. Речь идет о возрастной дегенерации суставов, вызванных артритом. • Постхирургический - это отдельный подвид болезней позвоночника. Образуется такой дефект после хирургических операций на позвоночнике, например, после удаления фасеточного комплекса или задних опорных структур. • Травматическая форма - развивается вследствие повреждений костных структур — при повреждении связочного аппарата и переломах отростков и тела позвонка. Также различают стабильный листез, когда изменение положение тела (наклоны и повороты) не сказывается на смещении позвонков, и нестабильный, когда позвонки смещаются в зависимости от занимаемой человеком позы. Рентгенологически (по степени смещения позвонка) выделяют: • Первая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку составляет 25%. Здесь изменения незначительные: наклон таза нормальный, крестец немного отклонен от положенного уровня. Данный этап очень важен, так как именно на нем лечение будет максимально эффективным. • Вторая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку, не превышает 50%. • Третья степень – смещение позвонка до 75%. • Четвертая степень – позвонок смещен на 75-100%. • Пятая степень – тело позвонка по отношению к нижележащему смещено полностью (спондилоптоз). Консервативная терапия: основной задачей при консервативном лечении пациентов со спондилолистезом является избавление от избыточного веса и укрепление мышечного корсета с помощью специальных упражнений. В случае появления болевого синдрома показаны покой, нестероидные противовоспалительные препараты, противоотечная терапия, однако, без укрепления мышечного корсета редко удается добиться удовлетворительного эффекта. 60 Показанием к хирургическому лечению является неэффективность терапевтического лечения, а также прогрессирующее нарастание "сползания" позвонка. Хирургическое лечение: основной задачей хирургического лечения спондилолистеза является стабилизация пораженного сегмента позвоночника (спондилодез), с целью предотвращения дальнейшего смещения позвонка и появления неврологического дефицита, корешковой симптоматики. Если к моменту операции есть признаки сдавления нервных структур, необходимо так же осуществление ревизии позвоночного канала для их декомпрессии. Восстановление полного анатомического соответствия между сползшим и нижележащим позвонками не является обязательным, так как может повлечь за собой травму спинного мозга и его корешков. 8. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, лечение Болезнь Бехтерева – хроническое системное воспалительное заболевание суставов. Преимущественно поражаются суставы позвоночника и крестцово-подвздошные с ограничением подвижности за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Заболеванию подвержены, главным образом, мужчины в возрасте 15-30 лет. Этиопатогенез: полной ясности в вопросе этиологии нет. Имеется явная наследственная предрасположенность. Наследуемый антиген гистосовместимости HLA-BZ7 встречается у 85-95% больных и только у 7-8 % людей в популяции. В патогенезе болезни Бехтерева ведущим звеном считают нарушения в системе клеточного иммунитета. Классификация по клинической стадии: • Ранняя (нерентгенологическая) - достоверный сакроилиит (СИ) только на МРТ. • Развернутая: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ, но без четких синдесмофитов. • Поздняя: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты). Диагностические критерии I. Клинические проявления: • Боль в нижней части спины более 3 мес., уменьшающаяся после физических упражнений • Ограничение движений в поясничном отделе • Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки II. Рентгенологически: Сакроилиит двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4). Консервативное лечение • НПВП - бутадион • Глюкокортикоиды; • Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП) - сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид • Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α) и ингибиторы интерлейкина 17 - инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб • При тяжелом течении заболевания иммунодепрессанты - азатиоприн (50-100 мг/сут), хлорбутин (5- 10 мг/сут) Хирургическое лечение 1. Эндопротезирование или артродез суставов при выраженных структурных изменениях со стойкой болью и нарушениями функции. 2. Лечебная артроскопия при стойком синовите и отсутствии эффекта от консервативной терапии. 3. Хирургическое лечение кифотической деформации показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения. 9. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез К дегенеративно-дистрофическим заболеваниям относятся: • деформирующий остеоартроз (первичный); • деформирующий остеоартроз (вторичный) на почве травм, артритов или врожденных аномалий; • дегенеративно-дистрофические изменения с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей; • межпозвонковый остеохондроз; • деформирующий спондилоз, спондилоартроз; 61 • остеохондропатии (болезнь Пертеса, Осгуд-Шлаттера, Кинбека, Кенига, Келера I, II). Термин «остеоартороз» объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы. Этиология. Остеоартроз является результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости. Он может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические. Остеоартроз бывает первичным и вторичным. Если причина развития заболевания не установлена, то такой артроз принято называть первичным, или идиопатическим. Вторичный остеоартроз имеет явную причину: он развивается после травм, при нарушениях метаболизма, эндокринных заболеваниях, как исход воспалительного, дегенеративно-некротического процесса. Патогенез. В основе этого заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща сустава. Суставной хрящ — высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс содержит две главные макромолекулы, гликозамины (протеогликаны) и коллаген. Высокая концентрация протеогликанов в хряще держит коллагеновую сеть под напряжением, способствуя таким образом равномерному распределению нагрузки, которая воздействует на хрящ, и обеспечивая восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При потере даже небольшого количества гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению. На самых ранних стадиях артроза хрящ становится толще, чем в норме, но при прогрессировании — истончается. Хрящ становится мягким и рыхлым, на нем появляются глубокие язвы, обычно только в наиболее нагружаемой части сустава. 10. Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Особенности ранней диагностики заболеваний тазобедренного и коленного суставов Основные клинические симптомы ОА — боли и деформация суставов, приводящие к нарушению их функции. Боли возникают при нагрузке на больной сустав, при ходьбе, уменьшаются в покое. Характерны вечерние и ночные боли после дневной нагрузки. По течению ОА подразделяют на медленно и быстропрогрессирующий. ОА может сопровождаться на определенных этапах реактивным синовитом. Клиническое течение ОА характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией. Клинические критерии: (Беневоленская Л.И. и др. 1993) 1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи; 2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое; 3. Деформация сустава за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара). Рентгенологические критерии: 1. Сужение суставной щели; 2. Остеосклероз; 3. Остеофитоз. Рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития (Косинская): • I стадия - краевые костные разрастания при незначительном сужении суставной щели. • II стадия -суставная щель сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз. • III стадии - резкое сужение суставной щели сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований. Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence: • 0 – отсутствие рентгенологических признаков • I - кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов • II - симптомы первой стадии + более выраженный остеосклероз, сужение суставной щели • III - выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели 62 • IV- грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены 11. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов Больным с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного сустава. Цель консервативного лечения артрозов – восстановление кровообращения в тканях больного сустава. Средства микроциркулярного воздействия - ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они назначаются в первой стадии заболевания у больных без явлений синовитиа в течении 3-х недель. При развитии воспаления в тканях сустава лучше использовать средства, инактивирующие кининовую систему - контрикал, залол, трасилол и др. К средствам микроциркуляторного воздействия относятся АТФ, никотиновая кислота, никошпан, троксевазин, продектин, трентал, доксиум, фосфоден, эсфлазин. Для улучшения усвоения кислорода тканями сустава применяют витамины группы В. Нормализует метаболические процессы в тканях солкосерил, особенно при тяжелых поражениях. Обезболивающая и противовоспалительная терапия – аспирин, анальгин, бутадион, фепразон, индометацин, напроксен, вольтарен, диклофенак. Базизные антиартрозные препараты - румалон, мукартрин, артепарон, хлорохин и др. Десенсибилизирующие препараты назначаются во всех стадиях артроза. Внутрисоставное введение лекарственных препаратов получило широкое распространение. Чаще всего вводят гармональные препараты (гидрокортизон, дексаметазон, дипроспан и др.), которые уменьшают выход лизосомальных ферментов и альтерацию тканей, оказывая противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, но могут усугублять дегенерацию хряща. Воздействие на симпатическую нервную систему достигается блокадами нервных стволов, узлов и сплетений, которые направлены на устранение болей и снятие мышечного спазма с последующим увеличением амплитуды движений в суставах. Физиотерапевтические методы лечения направлены на стимулирование обменных и трофичесих процессов, восстановление микроциркуляции, активизации процессов восстановления и уменьшение дистрофических процессов. В начальных стадиях артроза без явлений синовита назначают для стимуляции обменных процессов индуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ, ультразвуковую терапию, радоновые, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны, грязелечение. При этом следует учитывать, что у больных с обострением синовита тепловые процедуры могут усиливать болевой синдром. В этих случаях назначают фонофорез или электрофорез анальгина, апифора, гидрокортизона, салицилата натрия, папаверина. Для стимуляции обменных процессов в хряще назначают электрофорез цинка, лития, серы. Аналгезирующим эффектом обладают УФ-облучение, синусоидальные, диадинамические токи, ультразвук. Местно применяют компрессы с медицинской желчью, камфорным спиртом, повязки с вазелином, троксевазином. ЛФК и массажстимулируют кровообращение, тканевой обмен и способствуют улучшению функции сустава. При обострении синовита ЛФК и массаж не показаны. Санаторно-курортное лечение начинают проводить у больных I-II ст. без синовита в период ремиссии. Используют грязевые курорты, с хлоридно-натриевыми, радоновыми водами (Бобруйск, Летцы, Светлогорск, Берестье, Радон и др.) 12. Факторы риска развития остеоартроза • возраст; • избыточная масса тела; • нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов (постменопаузальный период); • метаболические нарушения в организме; • дефицит в организме микроэлементов; • нарушение развития (дисплазия) и приобретенные заболевания костей и суставов; 63 • нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом (синдром пояснично-подвздошной мышцы), или в шейном отделе позвоночника (плече-лопаточный периартрит); • воспалительный процесс в суставе. • переохлаждение; • нарушение экологического равновесия; • действие химических токсинов; • травма сустава, повторяющиеся микротравмы; • операции на суставах (например, менискэктомия); • род занятий и физическая активность на работе. 13. Виды суставов. Суставной хрящ и его функция Сустав представляет собой прерывное, полостное, подвижное соединение, или сочленение. В каждом суставе различают суставные поверхности сочленяющихся костей, суставную капсулу, окружающую в форме муфты сочленяющиеся концы костей, и суставную полость, находящуюся внутри капсулы между костями. По числу суставных поверхностей различают: • Простой сустав, имеющий только 2 суставные поверхности • Сложный сустав, имеющий более двух сочленовных поверхностей • Комплексный сустав, содержащий внутрисуставной хрящ, который разделяет сустав на две камеры (двухкамерный сустав) • Комбинированный сустав представляет комбинацию нескольких изолированных друг от друга суставов, расположенных отдельно друг от друга, но функционирующих вместе. Таковы, например, оба височно-нижнечелюстных сустава, проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы и др. По форме и количеству осей: I. Одноосные суставы • Цилиндрический сустав • Блоковидный сустав, II. Двухосные суставы − Эллипсовидный сустав − Мыщелковый сустав − Седловидный сустав III. Многоосные суставы • Шаровидные • Плоские суставы Суставной хрящ представляет собой высокоспециализированную ткань, которая выполняет в организме две важнейшие функции - обеспечивает скольжение суставных поверхностей, а также равномерно распределяет нагрузку при воздействии механических факторов, снижая тем самым травмирующий эффект при движении. Хрящ не имеет нервных окончаний, сосудов. Его питание осуществляется пассивно из синовиальной жидкости и сосудов подлежащей кости, которая носит название субхондральная кость. 14. Нефармакологические методы консервативного лечения остеоартроза крупных суставов Тракционная терапия. Вытяжение проводят на стандартной шине за манжету, наложенную на бедро при коксартрозе или на голень при гонартрозе. Груз, экс позицию и количество ежедневных повторов процедуры постепенно увеличивают, доводят до максимума, а затем постепенно снижают. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед). Однако основой лечения должна быть не им мобилизация конечности, а постепенно возрастающие движения в суставе, сочетающиеся с осевой разгрузкой. Лечебная физкультура. Хороший эффект дают занятия ЛФК в бассейне, лечебное плавание. Наряду с этим проводят занятия лечебной гимнастикой по специальным комплексам в зависимости от пораженного сустава, массаж регионарных мышц, механотерапию. 64 Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-, магнито-, парафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, родоновые и сероводородные ванны и др. Обычно в I, а иногда и во II стадии заболевания с помощью консервативного лечения удается добиться длительной ремиссии. Если, несмотря на повторное консервативное лечение, процесс прогрессирует, усиливаются боли и нарастают деформация и расстройство функции, показано хирургическое вмешательство. 15. Методы профилактики дегенеративно-дистрофических поражений суставов с учетом этиологического фактора заболевания • профилактика и эффективное лечение травмы сустава • достаточная физическая нарузка на протяжении всей жизни • снижение избыточного веса тела • своевременная коррекция приобретённого или врождённого нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врождённого вывиха бедра и т. п.) • лечение основного заболевания |