ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 5: Открытые переломы, классификация. Принципы лечения. Ошибки в лечении переломов. Замедленное сращение, посттравматические деформации, контрактуры, ложные суставы и дефекты костей. Остеомиелит. 1. Лечение инфицированных ран При лечении раневой инфекции прежде всего следует учитывать фазу раневого процесса. В фазе воспаления раневого процесса решающим моментом в лечении гнойной раны является очищение от нежизнеспособных тканей, содержащих огромное количество микробов, подавление развития микрофлоры антибактериальными средствами. Необходимо широко вскрыть и дренировать гнойные затеки, флегмоны, причем эти операции носят экстренный характер. Местное лечение заключается в стимуляции отторжения некротических тканей и постоянном удалении раневого экссудата, содержащего разрушенные клетки микрорганизмов, лейкоцитов, макрофагов и частицы отторгающихся некротических тканей. Для этого применяют дренирование, промывание раны растворами антисептиков, перевязки с использованием сорбционно-активных покрытий, перевязочных средств и некролитических препаратов. В фазе регенерации в очистившейся от гноя и некротических тканей ране необходимо стимулировать регенераторные процессы. В фазе созревания рубца и эпителизации главной задачей является закрытие раневого дефекта В случае длительно не заживающей раны с практически полностью остановившейся эпителизацией, необходимо предпринять операцию кожной пластики в различных модификациях. Хирургическая обработка гнойной раны ХО гнойной раны заключается в широком ее рассечении, вскрытии всех карманов и затеков, по возможности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, эффективном дренировании раны и раннем закрытии ее с целью создания благоприятных условий для скорейшего заживления. Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различии: обработка последней производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики. Обработка гнойной раны пульсирующей струей раствора антисептиков. Для промывания ран можно использовать аппараты, обеспечивающие подачу жидкости для промывания раны с частотой пульсаций от 100 до 1000 в 1 мин и количеством расходуемой жидкости от 4 до 8 л (фурацилин, хлоргексидин, другие антисептики, вода). Вакуумная обработка раны. Лазерная обработка раны. Ультразвуковая обработка раны. Гипербарическая оксигенация (ГБО). Эффективным методом лечения гнойных ран, особенно вызванных анаэробными микроорганизмами, является ГБО. Она устраняет гипоксию, оказывает бактерицидное действие, стимулирует репаративные процессы и обладает дезинтоксикационным эффектом. Физиотерапевтическое лечение.Широко применяются для лечения гнойных ран традиционное физиотерапевтическое лечение: УФ облучение, электрическое поле УВЧ, диадинамические токи, постоянное магнитное поле. Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток раневого экссудата и удаление тканевого детрита. 46 Закрытие раны швами.Фактор времени - правило «восьми часов». Системное лечение ран. Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей — стафилококков, стрептококков и грамотрица- тельных аэробных бактерий. Используют амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва — цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора служат карбенициллин, пиперациллин + тазобактам, тиментин, а также цефалоспорины III поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используют бактериофаги. Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцины, сыворотки, анатоксины) и неспецифическая. Часто применяют столбнячный анатоксин, противостолбнячную и противогангренозную сыворотки, противостолбнячный и антистафилококковый у-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используют только иммуномодуляторы (азоксимер), причём лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Дезинтоксикационную терапию применяют при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используют инфузии солевых растворов, растворов глюкозы, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжёлых случаях применяют экстракорпоральную детоксикацию. Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. 2. Рентгенологические характеристики замедленной консолидации и ложных суставов трубчатых костей Замедленная консолидация - относительное понятие, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации. Ложный сустав (псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки: • отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; • закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав); • заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава. 3. Показания и технические приемы внешней фиксации при открытых неогнестрельных и огнестрельных переломах Отсутствие необходимости пользоваться погружными фиксаторами делает внеочаговый остеосинтез методом выбора при открытых или инфицированных переломах. Внеочаговый (чрезкостный) компрессионный– дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации можно разделить на 3 группы: 1. Стержневыми аппаратами (Гофманн, АО, Вагнер, Протек, Р. Андерсон, Г.В. Бец, В.Г. Вынденко). 2. Спицевыми аппаратами (Г.А. Илизаров, В.К. Калнберз, О.Б. Оганесян, О.Н. Гудушаури, К.М. Сиваш, М.В. Волков, Асе – Fischer). 47 3. Спице-стержневыми аппаратами (Г.А. Корнилин с соавт., В.К. Калнберз с соавт, Г.Д. Никитин). Открытые неогнестрельные переломы: Так как при открытых переломах раны микробно загрязнены, применение погружного остеосинтеза связано с повышенным риском развития инфекции. Поэтому методом выбора при открытых переломах длительное время считали лишь применение внеочагового остеосинтеза (спицевые или стержневые аппараты). При условии полноценно проведенной первичной хирургической обработки раны в случаях повреждений типа 0-1 и в некоторых случаях 0-2 допустим погружной остеосинтез взамен массивных накостных фиксаторов. При диафизарных переломах Д-1 возможен интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, а при внутрисуставных переломах типа М-2 — фиксация спонгиознычи шурупами. При переломах типа Д-2 и М- 1 методом выбора остается внеочаговый остеосинтезе использованием спицевых, стержневых или комбинированных (спице-стержневых) аппаратов. При повреждениях мягких тканей типа 0-3 аппараты остаются наиболее предпочтительны для костной фикса- ции (как временной — до стихания острых явлений, так и окончательной). Открытые огнестрельные переломы: внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно — ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния. 4. Ишемическая контрактура Фолькмана, диагностика, лечение Контрактура Фолькмана - это анкилоз суставов вследствие недостаточности кровообращения. Причины: • если в случае травмы был длительное время наложен тугой кровоостанавливающий жгут; • долгосрочное пребывание в циркулярных гипсовых повязках; • травма плечевой мышцы; • перелом локтевого сустава; • перелом предплечья; • укусы животных; • неадекватные физические нагрузки; • побочные действия отдельных лекарственных препаратов, вводимых в предплечье; • нарушение кровообращения в области плеча, предплечья; • заболевания позвоночника, остеохондроз, межпозвонковые грыжи шейного отдела. Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный. Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Большей частью процесс протекает остро, картина ишемии развивается в течение нескольких часов и длится несколько суток. При постепенном развитии ишемии клиническая картина смазана, менее выражена. В реактивно-восстановительной стадии (до 4—6 мес) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц-сгибателей: кисть приобретает стойкую ладонную флексию, предплечье — положение пронации. В этот период участки мышц и нервные стволы, в которых изменения в результате ишемии оказались обратимыми, в той или иной степени восстанавливают свою функцию. После 4—б мес в резидуальный период в клинической картине фолькманновской контрактуры на первый план выступают типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в луче-запястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Этот «двигательный феномен» объясняется нерастяжимостью, рубцеванием мышц—сгибателей пальцев. Лечение: Стадия острых явлений. Немедленное устранение причин, вызывающих или поддерживающих острое нарушение кровообращения (рассечение повязки или снятие ее, сопоставление отломков, установка конечности в положении разгибания, придание конечности возвышенного положения и др.). Если в течение 48 2-3 ч такой консервативной терапии не наступает улучшение, следует приступить к оперативному вмешательству - апоневротомии, ревизии нервно-сосудистого пучка, периартериальной симпатэктомии. В реактивно-восстановительной стадии лечение направлено на торможение дегенеративно-дистрофических процессов и восстановление структуры и функции нервно-мышечных образований предплечья. Оно состоит из медикаментозного, физиотерапевтического и функционального компонентов (дибазол, метионин, прозерин, витамины группы В, электрофорез йодистым калием, электростимуляция мышц, парафиновые или озокеритовые аппликации, массаж, ЛФК, упражнения на аппаратах, применение функциональных шин П. Я. Фищенко). В резидуальном периоде консервативная терапия такая же, как и в восстановительном, цель которой - подготовка к оперативному лечению (при средней и тяжелых формах ишемической контрактуры). В течение 1,5-2 мес перед операцией нужно добиваться максимальной подвижности в суставах кисти и пальцев, восстановления сократительной функции мышц. Хирургическое лечение контрактуры Фолькмана дает наиболее стойкий функциональный результат. Выбор операции индивидуален и зависит в первую очередь от результатов предпринятого раньше консервативного лечения и степени поражения тканей, выраженной деформации. Наибольшее распространение получили операции на сухожилиях (пересадка поверхностных сгибателей на разгибатели по Эпштейну-Розову, Z-образное удлинение сгибателей кисти и пальцев), невролиз, разделение мышц и сухожилий, артродез лучезапястного сустава, иссечение рубцово измененных мышц и др. 5. Основные осложнения при переломах длинных костей конечностей Их принято делить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся: • кровотечение из поврежденных сосудов, геморрагический шок • травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правильная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение; • жировая эмболия. Профилактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации; • вторичное кровотечение за счет повреждения крупных сосудов костными отломками. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях; • вторично открытые переломы • гангрена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсовых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их. Поздние осложнения: • травматический остеомиелит • пролежни в местах костных выступов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, массаж; • нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оперативного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую антибактериальную терапию; • прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом; • замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных отломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т. д. Необходимо устранить причину; • ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой канал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напоминающей хрящ. Лечение оперативное. • контрактуры и деформации 6. Цели, задачи и этапы выполнения первичной хирургической обработки ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов: 1) рассечение 2) ревизия 49 3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны 4) удаления гематом и инородных тел 5) восстановление поврежденных структур 6) при возможности наложение швов. Показания к ПХО: глубокая случайная рана в течение 72ч с момента нанесения. Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции. Виды ПХО: 1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. 2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов. 3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки. 7. Клинические и рентгенологические симптомы не сросшихся переломов Клиническим признаки: свободная, безболезненная, патологическая подвижность между отломками на месте перелома (образование неоартроза), укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2/3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации. Основные рентгенологические признаки: • отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; • закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав); • заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава. 8. Показания к применению первичных, первичных отсроченных и вторичных швов Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Показания к первичным швам: • в ране не должно быть некротических тканей и инородных тел; • стабильный (надежный) гемостаз; • отсутствие исходного загрязнения раны землей, органическими удобрениями. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных — сразу после проведения ПХО — а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции. Вторичный шовнакладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО. Поздний вторичный шовнакладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции. 50 9. Современные способы костнопластического восстановления целостности длинных костей Костная пластика (греч. plastike ваяние, формирование; синоним остеопластика) — трансплантация костной ткани с целью замещения дефектов кости, фиксации фрагментов костей и биологической стимуляции регенерации костной ткани. Показания к костной пластике: замедленная консолидация переломов, псевдоартрозы, костные дефекты (в виде полостей и целых сегментов). Костная пластика применяется при артродезах, при стабилизирующих операциях на позвоночнике, для замещения сегмента сустава и т. д. В клинической практике используют три вида костных трансплантатов: аутотрансплантат, аллотрансплантат (кость трупа человека) и ксенот-рансплантат (кость животного). Накладной трансплантат К освеженной поверхности фиксируется массивный костный трансплантат, взятый с большеберцовой кости. В настоящее время обычно трансплантат фиксируется гвоздями из виталлиума, которые не разбалтываются и не адсорбируются. Фиксация металлическими гвоздями считается наиболее эффективным методом операции. Вкладной трансплантат Техника этой операции описана Albee. Ложе приготовляют предложенной Albee двойной пилой. Лезвия пилы расставлены на ширину требуемого трансплантата, и потому срезаемый с большеберцовой кости трансплантат точно соответствует приготовленному ложу. Если техника точна, то трансплантат вкладывают в ложе с некоторым усилием, но после того, как он уже вложен, происходит хорошая, естественная фиксация, и дополнительная фиксация гвоздями или проволокой излишня. Скользящий трансплантат Скользящий трансплантат представляет собой тип вкладного трансплантата, избавляющий от нанесения травмы здоровой ноге. Трансплантат передвигается от одного отломка через щель на другой (рис. 118, д). Если такой скользящий трансплантат имеет прямоугольные очертания, то он уже, чем ложе, на ширину двух надрезов пилы, и тогда фиксация недостаточна. Трансплантат должен быть несколько клинообразно заострен наточно высчитанный угол. Такая техника применяется и в тех случаях, когда больной отказывается от взятия трансплантата со здоровой ноги Ромбовидный трансплантат Ромбовидный трансплантат в виде бубнового туза в. Gallie предложил применять трансплантат, наибольшая ширина которого приходится на место перелома, где склероз наиболее выражен. Преимущество этой техники заключается в удалении значительного количества склерозированной кости, но она менее эффективна в смысле обеспечения неподвижности отломков, так как труднее вырезать трансплантат, соответствующий форме и размерам ложа, чем вырезать трансплантат двойной пилой. Интрамедуллярный трансплантат Интрамедуллярный трансплантат наименее удовлетворителен, так как при сверлении канала для вставления больцунга большая часть склерозированной костной ткани остается неудаленной. Кроме того, костномозговой канал при этой технике оказывается закрытым и источник образования грануляционной ткани выключенным. В случаях сильного склероза костных отломков эта операция ненадежна. Даже тогда, когда, помимо больцунга, склерозированные концы костей удаляются и широкая щель между отломками заполняется костной стружкой (по методу Hey Groves), результат остается не вполне удовлетворительным, так как трансплантат слаб в месте перелома. Кроме того, интрамедуллярный костный трансплантат не исключает ротационные движения. Таким образом, подобный трансплантат нельзя признать отвечающим требованиям полной внутренней фиксации. 10. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей конечностей Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения. При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение сосудов, нервов. Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мягких тканей — мышц, фасций, сухожилий) может привести к неправильному их положению и, как следствие, — неправильному сращению кости. 51 Диагностические ошибки: при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности; рентгенографию перелома делают только в одной проекции; не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7-10 день после замены гипсовой повязки). Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой (например, слишком длительная фиксация отломков гипсовой повязкой, которая ведет к тугоподвижности и контрактуре в суставах, к атрофии мышц). Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей (Ошибочный выбор метода фиксации костных отловков интрамедуллярным штифтом, накладными пластинками, компрессионно- дистракционным аппаратом, неверный операционный доступ, который способствует разрушению магистральных сосудов и нервных стволов, применение несоответствующего размера стержней и т.д.). Ранние послеоперационные осложнения 1. Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т.д.). 2. Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело. 3. Эмболия и тромбоэмболические осложнения. Поздние послеоперационные осложнения 1. Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т.п.). 2. Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома. 3. Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т.п.). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора. 11. Способы лечения аваскулярных псевдоартрозов или деформаций костей Атрофический псевдоартроз морфологически характеризуется отсутствием признаков костеобразования, рентгенологически определяют диффузный остеопороз в отломках кости, истончение и заострение концов фрагментов, отсутствие периостальных наслоений. При наличии атрофического псевдоартроза участки костных отломков с нарушением кровоснабжения удаляются, после чего оба конца одной кости соединяются таким образом, чтобы исключить любые возможности её подвижности в период лечения. 12. Первая врачебная помощь при открытых переломах Основной алгоритм действий при оказании первой помощи при открытом переломе: При оказании помощи врачами специализированных бригад: • временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие артерии, тампонада раны, перевязка сосуда в ране, пережатие сосуда с оставлением зажима в ране или наложение жгута; • обезболивание (наркотические анальгетики, новокаиновые блокады), по показаниям - сердечные средства; • обеспечение проходимости дыхательных путей; • восстановление ОЦК ( щелочное пить, солевые (кристаллоидные) растворы, коллоидные растворы (кровезаменители); • иммобилизация (табельными транспортными шинами); Для госпитального этапа основным является быстрое и всестороннее оказание помощи пострадавшему до надежного выведения его из угрожающего для жизни состояния. 13. Причины замедленной консолидации переломов Замедленной консолидацией называется состояние, когда после перелома прошел средний срок, необходимый для сращения отломков, а клинически и рентгенологически консолидация не определяется. При замедленной консолидации перелома образование костной мозоли чаще всего происходит по типу «вторичного заживления» в более длительные сроки . 52 Общие причины: • пожилой возраст • алиментарные • эндокринопатии • нарушения обмен веществ • световое голодание • авитаминоз • синдром взаимного отягощения • сопутствующие заболевания (СД, эндартериит, атеросклероз и др.) Местные причины − недостаточная фиксация отломков − многократные репозиции − неполноценная иммобилизация − диастаз между отломками − анатомо-физиологические особенности − интерпозиция − нарушения кровообращения и иннервации − лимфостаз − рубцовые изменения и воспалительные процессы в тканях 14. Противопоказания к накостному остеосинтезу Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк). Противопоказания: • открытые переломы с обширной зоной повреждения • резкое загрязнение мягких тканей • занесение инфекции в зону перелома • общее тяжелое состояние • наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов • выраженный остеопороз • декомпенсированная сосудистая патология конечностей • заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами 15. Неправильно срастающиеся переломы, причины и методы лечения Различают срастающиеся и сросшиеся переломы с неполным устранением смещений костных фрагментов, переломы с замедленной консолидацией, несрастающиеся или несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты костей. Причины: неправильный метод лечения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фиксация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недостаточный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке, необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная нагрузка и др. Реже процессы консолидации нарушаются из-за тяжелого общего состояния больного и обширных повреждений тканей в зоне перелома. Принципы лечения. Метод лечения срастающихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов зависит прежде всего от характера смещения. Лечение сросшихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов только оперативное. Для обеспечения устойчивости и адаптации отломков прибегают к остеосинтезу с применением различных фиксаторов, однако происходит некоторое укорочение конечности. При лечении переломов с замедленной консолидацией необходимо устранить факторы, мешающие репаративной регенерации (подвижность отломков), путем улучшения и удлинения иммобилизации (на 1—2 мес). 53 Лечение несросшихся переломов и ложных суставов только оперативное. 16. Повторная хирургическая обработка, показания и особенности Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций). Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз — в этих случаях они называются повторная первичная, либо повторная вторичная хирургическая обработка раны. Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операциисостоит в удалении некроза, диагностике и устранении причиныего развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этихслучаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательнопроводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза частобывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.). Повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям - выполняется в том случае, если инфекционный процесс развился в ране, в которой уже проводилась ПХО. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции. 17. Открытые диафизарные переломы, тактика лечения Успех лечения открытых переломов во многом определяется адекватным и своевременным оперативным вмешательством и зависит от соблюдения ряда обязательных условий, направленных прежде всего на профилактику инфекционных осложнений. Сроки операции. Оптимальным сроком считают первые 6 —8 ч после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину раны, и при первичной хирургической обработке могут быть удалены вместе с пораженными тканями. Тщательное выполнение первичной хирургической обработки. Бережное отношение к костной ткани. Стабильная фиксация перелома. Ликвидация раневого дефекта. При завершении ПХО, вне зависимости от того, будет или нет рана ушита наглухо, необходимо укрыть кость (опасность вторичного инфицирования, развития локального некроза, остеомиелита) и герметизировать сустав при его проникающем ранении. Антибактериальное лечение включает механическое (промывное дренирование, использование раневых сорбентов), физическое (обработка озоном, ультразвуком), химическое (орошение растворами антисептиков), биологическое (общая и местная антибиотикотерапия) воздействие. Помимо общепринятых путей введения антибиотиков (внутримышечно, внутривенно), все большее распространение получает эндолимфатический путь. Эффективность метода обусловлена созданием высокой концентрации препарата непосредственно в зоне травмы при введении его в периферический лимфатический сосуд. Общеукрепляющая, стимулирующая и дезинтоксикационная терапия не имеет каких-либо особенностей при лечении именно открытых переломов. Рубцовая ткань, сформировавшаяся на уровне перелома, не обеспечивает адекватного кровоснабжения ко- сти, что нарушает консолидацию. Кроме того, грубый ригидный рубец склонен к изъязвлению, повторной травматизации, создавая опасность рецидива воспаления. Ликвидация такого рубца возможна с помощью несвободной кожной пластики. 18. Виды костной пластики, показания к ее выполнению Костная пластика (греч. plastike ваяние, пластика; син. остеопластика) — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости человека, а также с целью 54 стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов. Виды костной пластики Существует три основных вида костной пластики: 1. аутопластика, при которой используют собственные кости оперируемого; 2. аллопластика, когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду; 3. ксенопластика [прежний термин — гетеропластика] — пересадка кости, взятой от организма другого биологического вида. Костная пластика может быть: • свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости, • несвободной — трансплантат сохраняет связь с материнской костью. Костная пластика применяется: • как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости; • для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, например как дополнение при металл остеосинтезе; • как комбинированная КП, когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и стимулятором костной регенерации. Показания для костной пластики Костная ауто- и аллопластика показана при: • оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей, • проведении переднего или заднего спондилодеза, артродеза, пластических операций на суставах, • ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях. Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов. 19. Понятие об абсолютной и относительной стабильности Абсолютная стабильность при фиксации подразумевает полное отсутствие микродвижений между костными отломками в зоне перелома. В таких случаях кость срастается «первично» т.е. без образования периостальной костной мозоли. Относительная стабильность достигается путем применения различных костных фиксаторов, причем в зоне перелома допустимы минимальные микродвижения между костными отломками, однако они не вызывают болевого синдрома и не только не препятствуют, но даже стимулируют костное сращение, которое происходит с образованием выраженной периостальной костной мозолью — «вторичное сращение». Абсолютная стабильность • нет микроподвижности между отломками при физической нагрузке • достигается путем анатомичной репозиции с межфрагментарной компрессией. Сращение без периостальной мозоли. Относительная стабильность • контролируемая микроподвижность между отломками при физ нагрузке • достигается путем адекватной репозиции без межфрагментарной компрессии. Сращение с формированием периостальной мозоли. Методы абсолютной стабильности - Винты - Пластины Методы относительной стабильности - Стержень (интрамедулляр, штифт) - Мостовидная пластина - Внешние фиксаторы |