ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 11: Огнестрельные и минно-взрывные ранения, их особенности и лечение. 1. Особенности пулевого и осколочного раневого канала В результате действия перечисленных факторов образуется рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал часто имеет сложную, неправильную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами: изменением траектории движения РС в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации); различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации). В пределах раневого канала выделяются 3 зоны Зона раневого дефекта - образуется в результате действия головной ударной волны и РС. Представляет собой извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными тканями, костными осколками. Является ориентиром при ПХО, а содержимое подлежит тщательному удалению. Зона первичного некроза В ее образовании принимают участие все факторы образования огнестрельной раны. Ее составляют явно нежизнеспособные ткани, подлежащие обязательному удалению при ПХО. Зона вторичного некроза Образуется в результате действия бокового удара и образования временной полости. Имеет мозаичный характер по выраженности морфологических изменений, их размерам, протяженности и глубине. 2. Тактика при хирургическом лечении огнестрельной раны конечности 1) в 30–40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся РС с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения 2) если раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны: обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введению антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации (при повреждениях сустатов, ранении нервных стволов). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3–4-е сут. 3) если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость – предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения 4) первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. 3. Показания и технические приемы внешней фиксации при открытых неогнестрельных и огнестрельных переломах Возможности внешней фиксации огнестрельных переломов конечностей: • Окончательное лечение переломов • «Локальный контроль повреждения» при переломах с «мягкотканой катастрофой» • Устранение любых видов деформаций, замещение дефектов в режиме дистракционного остеосинтеза 97 Показания к внеочаговому остеосинтезу: огнестрельные переломы, оскольчатые клиновидные и сложные переломы, переломы с минимальной величиной отломков, инфицированные переломы. Виды внешних фиксаторов А) Моносегментарные (бедро, голень) • Циркулярные (аппарат Илизарова) • Стержневые (АО, апп. Илизарова) • Гибридные (АО, аппарат Илизарова) Б) Полисегментарные (мостовидные) • Циркулярные трансарикулярные (апп. Илизарова) • Трансартикулярные стержневые (АО) • Гибридные (АО, аппарат Илизарова) 4. Хирургическое лечение огнестрельной раны конечности Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран. Лечениеогнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и лечебной иммобилизации. Стандартная «классическая» ПХО костно- мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого. 5. Показания к применению первичных и вторичных швов Показания к первичному шву раны: • наложение первичного шва после первичной хирургической обработки раны возможно только в ряде анатомических областей (голова, шея, половые органы) благодаря хорошему кровоснабжению тканей • всегда герметизируются грудная и брюшная полости, полости суставов • жизнеспособными тканями обязательно прикрывают магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия • первичный шов огнестрельной раны ЗАПРЕЩЕН ! Показания к вторичному шву раны: • исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг раны • очищение раны от некротических тканей - ранний вторичный шов • появление здоровых, ярких, сочных грануляций • при образовании рубцовой ткани (рубец иссекается, накладывается поздний вторичный шов) 6. Первичная хирургическая обработка при огнестрельных переломах конечностей 1) Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков 2) Сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки. 3) При «сберегательной» хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. 4) Фасциотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.). 5) Рана после выполнения ПХО либо ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведется открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывается первичным отсроченным швом. 7. Понятие о механизме молекулярного сотрясения тканей при огнестрельных ранениях Третья зона раневого канала по Борсту – зона вторичного некроза (зона «молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову) – формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП (временной 98 пульсирующей полости). Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически – нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз – процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условий жизнедеятельности тканей в ране. 8. Объем первичной хирургической обработки ран при открытом огнестрельном и не огнестрельном переломах Основными задачами хирургической обработки ОП являются: • очищение раны от инородных тел и загрязнения; • удаление свободно лежащих костных отломков; • иссечение нежизнеспособных тканей; • закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом. Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Эти мероприятия имеют своей целью не только создать покой поврежденным тканям и способствовать профилактике развития инфекции, но создать максимально благоприятные условия для консолидации перелома. Для этого, как и при закрытых переломах, применяются гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез. Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны при открытом огнестрельном переломе включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого. 9. Виды ампутаций • Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. • Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней. По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые. а) Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные. − Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. − Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из противоположных поверхностей конечности. б) Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости. В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на: − одномоментные − двухмоментные − трехмоментные 10. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран 99 ПХО - операция, направленная на предупреждение инфекционных осложнений путем удаления нежизнеспособных тканей и создания благоприятных условий для заживления раны. ПХО огнестрельной раны, как оперативное вмешательство, включает 6 этапов. 1-й этап – рассечение раны – производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. 2-й этап – удаление инородных тел: РС или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. 3-й этап – иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). 4-й этап – операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, периферических нервах, сухожилиях и т.п. 5-й этап – дренирование раны – создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого (простое дренирование, двухпросветными трубками и приточно-отливное) 6-й этап – закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после ПХО раны не накладывается! 11. Огнестрельные ранения суставов, лечение Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупныхсуставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могутбыть проникающими и непроникающими в полость сустава. Диагностика проникающего ранения не представляет трудностейпри наличии большой раны в области сустава с истечением из неесиновиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концовкости. В остальных случаях следует учитывать такие клиническиепризнаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров иувеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях,флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суставов часто принадлежит рентгенологическому исследованию. По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на 3 группы, что и определяет методику хирургического лечения. 1. Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами). 2. Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны, по возможности приливно-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации). 3. Обширные дефекты мягких тканей со значительным повреждением кости (производится артротомия и резекция сустава, иммобилизация аппаратами внешней фиксации). 12. Повторная хирургическая обработка, особенности выполнения Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций). Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз — в этих случаях они называются повторная первичная, либо повторная вторичная хирургическая обработка раны. Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операциисостоит в удалении некроза, диагностике и устранении причиныего развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этихслучаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза частобывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение 100 фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.). Повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям - выполняется в том случае, если инфекционный процесс развился в ране, в которой уже проводилась ПХО. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции. 13. Особенности течения огнестрельных ран Существуют два основных типа течения раневого процесса, в том числе и при огнестрельных ранах: заживление первичным или вторичным натяжением. При заживлении раны первичным натяжением отмечается выраженное воспаление, отсутствует нагноение, формирующаяся соединительная ткань не имеет характера грануляционной ткани, так как содержит мало сосудов и фибробластов. Заживление раны вторичным натяжением характеризуется более или менее выраженным гнойным воспалением (так называемое вторичное очищение раны), за которым следует формирование грануляционной ткани, главным компонентом которой являются вертикальные сосуды. В огнестрельных ранах, характеризующихся сложным строением раневого канала и значительным повреждением различных тканей, могут сочетаться оба варианта заживления в том или ином соотношении. Однако в большинстве случаев огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, характеризующимся гнойным воспалением различной степени выраженности. При нагноении огнестрельных ран могут наблюдаться разнообразные осложнения как местного, так и общего характера. 14. Минно-взрывные ранения конечностей. Особенности. Лечение Минно-взрывные ранение (повреждение) – нарушение целостности тканей, возникающее в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующееся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Принципы лечения минно-взрывных повреждений конечностей: • раннее лечение шока, проявлений раневой болезни и подавление патогенной микрофлоры в ране • хирургическое лечение (сберегающая хирургическая обработка ран и их дренирование, фасциотомия, иммобилизация конечностей гипсовыми повязками, проведение внеочагового (реже погружного) металлоостеосинтеза) При МВР переломы склонны к замедленной консолидации, развитию остеомиелита, а также таким отдаленным осложнениям как тугоподвижность и контрактуры в смежных суставах, сосудистые нарушения и фиброз мышц. Также характерно образование периостальных мостов и боковых скобок, которые в виде муфты окружают костные отломки. Эти структуры могут привести к повторному перелому (рефракткре) даже при незначительных нагрузках. Медикаментозное лечение: 1) Обеспечивают полноценную аналгезию. 2) Для улучшения регионарного кровообращения назначают также вазоактивные препараты (папаверин, но- шпа и др.), антикоагулянты и дезагреганты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, пентоксифиллин и др.). 3) С целью профилактики инфекционных осложнений превентивно используют антибиотики широкого спектра действия. 4) Препараты других фармакологических групп: ингибиторы протеаз, антиоксиданты и антигипоксанты (например, контрикал, актовегин, рибоксин, мафусол) назначают с целью оптимизации метаболизма тканей, устранения гипоксии, улучшения утилизации кислорода тканями, ускорения регенерационных процессов. 15. Особенности лечения огнестрельных переломов костей При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). 101 Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий: • общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока; • первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии • шов магистральных сосудов и нервов • профилактика и лечение инфекционных осложнений • репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента. Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи. Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при: − раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны − огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей − огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом − внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей. 16. Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда. Зоны раневого канала и их значение при первичной хирургической обработке Зона раневого дефекта - образуется в результате действия головной ударной волны и РС. Представляет собой извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными тканями, костными осколками. Является ориентиром при ПХО, а содержимое подлежит тщательному удалению. Зона первичного некроза В ее образовании принимают участие все факторы образования огнестрельной раны. Ее составляют явно нежизнеспособные ткани, подлежащие обязательному удалению при ПХО. Зона вторичного некроза Образуется в результате действия бокового удара и образования временной полости. Имеет мозаичный характер по выраженности морфологических изменений, их размерам, протяженности и глубине. 17. Поражающие факторы при минно-взрывных ранениях - Бризантное воздействие продуктов взрыва – дробящее действие - Высокая температура - Ударная волна - Поражающие элементы (осколки) - Вторичные ранящие снаряды - Баротравма - Токсическое действие продуктов взрыва (респираторное, местное) - Контактное вибрационное воздействие 18. Клиническая характеристика минно-взрывных ранений МВР в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и комбинированными по механогенезу. Патогномоничным признаком МВР является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством. 1-я – зона разрушения или отрыва – образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные 102 лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог. 2-я – зона первичного некроза – образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны. 3-я – зона вторичного некроза – образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. 19. Принципы лечения минно-взрывных ранений и взрывных травм. Поражающие факторы Минно-взрывную травму необходимо лечить как политравму с обширными повреждениями мягких тканей с учетом требований концепции динамического контроля повреждений (DC). Первый хирургический этап DC Следует начинать с выявления жизнеугрожающих последствий травмы. Одновременно с диагностикой повреждений необходимо: - протезирование функции внешнего дыхания (ИВЛ) - проведение интенсивной инфузионной терапии с целью восполнения кровопотери и коррекции микроциркуляции - выполнение операций хирургической реанимации Этап интенсивной терапии DC Продолжают интенсивную терапию с целью ликвидации сохраняющихся расстройств основных жизненно важных функций и параметров гомеостаза, их стабилизации и поддержания, профилактики и лечения осложнений, возникающих в процессе развития травматической болезни, достигают относительной стабилизации состояния. На втором хирургическом этапе DC выполняют срочные хирургические вмешательства и завершают неотложные операции первого хирургического этапа. Поражающие факторы - Бризантное воздействие продуктов взрыва – дробящее действие - Высокая температура - Ударная волна - Поражающие элементы (осколки) - Вторичные ранящие снаряды - Баротравма - Токсическое действие продуктов взрыва (респираторное, местное) - Контактное вибрационное воздействие |