ответы. Тема 1 Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных.
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема 17: Закрытые и открытые повреждения груди. 1. Объем первой врачебной помощи при открытом пневмотораксе Открытый пневмоторакс возникает при проникающем ранении грудной стенки. Наружный воздух поступает в плевральную полость, приводя к аттелектазу легкого и смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс всегда смертельный исход. Окклюзионная повязка по Банайтису: стерильная повязка, ватно-марлевый тампон, клеенка, вата, бинт. На месте происшествия рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается мазью или вазелином, прорезиненная индивидуальная оболочка перевязочного пакета, клеенчатая или целофановая упаковка, компрессионная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения (анальгезия) - анальгин,промедол, ИВЛ. Госпитализация в торакальное отделение. Хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении левого легкого проводят торакотомию. 2. Торако-абдоминальное ранение, понятие Торакоабдоминальное ранение - повреждения, при которых нарушается целостность диафрагмы и вскрывается сразу две полости плевральная и брюшная. Классификация ТАР А.Ю. Созон-Ярошевича: 1) по характеру ранения Слепые, сквозные, касательные. 2) по стороне повреждения Правосторонние, левосторонние, двухсторонние. 3) по расположению раневого канала Фронтальные, касательные, косые, продольные. 4) по числу вскрытых полостей Торакоабдоминальные, абдоминоторакальное, торакоабдоминоспинальные. 5) по характеру повреждения органов каждой полости Грудная полость: • без повреждения костей грудной стенки • с повреждением скелета грудной стенки • с повреждением легкого • с повреждением перикарда и сердечной мышцы Брюшная полость: • без повреждения органов • с повреждением только паренхиматозных органов • с повреждением полых и паренхиматозных органов Ретроперитонеальное пространство: − с повреждением почки 137 − с повреждением надпочечника Позвоночник • без повреждения позвонков • с повреждением позвонков • с повреждением спинного мозга. Входные раневые отверстия при ТАР чаще всего находятся на переднебоковой поверхности между 6 и 10 ребрами. Повреждения органов при левосторонних и правосторонних ранениях немного отличаются: • в первом случае чаще повреждаются селезенка, толстая кишка, легкие, диафрагма, наблюдается выпадение внутренних в грудную полость. • при правосторонних ранениях чаще повреждаются печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, легкие, при сквозных ранениях иногда повреждается и почка. 3. Классификация гемотораксов Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Гемоторакс возникает при ранении легкого острыми отломками, такое кровотечение и обычно необильное и прекращается самостоятельно. Повреждение сосудов грудной стенки приводит к сильному кровотечению, тяжелой анемии, компрессии внутренних органов. Классификация с лекции: − по этиологии: травматический, патологический, послеоперационный − по динамике: нарастающий, ненарастающий. Малый - плевральный синус 100-200мл Средний -500-700мл угол лопатки Большой 1000-1500мл середина лопатки Тотальный 1500-2000 все легочное поле Классификация со слов профессора: Малый (кровь в синусе до 500мл) Средний (до нижнего края ребра 4,кровопотеря до 1,5л) Большой (до нижнего края 2 ребра, кровопотеря до 2 мл) 4. Клапанный пневмоторакс, понятие Протекает по инспираторному типу, при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе не может выйти из-за смыкания краёв раны. Бывает наружным и внутренним. Наружный - при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. Внутренний - при повреждении крупного бронха или лоскутной ране легкого. Патологические процессы при напряженном пневмотораксе: − через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не может выйти наружу. − внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано ) сращениями полностью спадается. − смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу. − одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также нарушает приток крови к сердцу и соответственно уменьшение наполнения легочных артерий. − через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для напряженного пневмоторакса подкожной и мышечной эмфиземы. − при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникнуть эмфизема средостения. 5. Клиническая картина напряженного клапанного пневмоторакса 138 Состояние раненных с напряженным пневмотораксом тяжелое или очень тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся сделать вдох. Обширная подкожная эмфизема распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы позволяет заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно - отсутствие дыхание над поврежденным легким. Специфическая крепитация «ХРУСТ СНЕГА» при подкожной эмфиземе. На рентгенограмме определяется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и мышечная эмфизема. 6. Первая медицинская помощь при открытом пневмотораксе Врачебные мероприятия заключаются в следующем: − герметичное зашивание раны − проведение плевральной пункции − удаление воздуха (для восстановления разницы давлений между полостью грудной клетки и внешней средой) По показаниям проводят искусственную вентиляцию легких. 7. Объективные признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения Чаще всего возникает при ранении артерии грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии). Общее состояние раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД,ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода: • проба Рувилуа-Грегуара • контроль скорости выделения крови по дренажам. Проба Рувилуа-Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, что излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) - свидетельствует об остановке кровотечения. Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. 8. Объем врачебной помощи при напряженном пневмотораксе Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины). Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Техника торакоцентеза при пневмотораксе. Сначала следует изготовить дренажную трубку длиной 40-50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На конце трубки, которой вводится в плевральную полость, ножницами вырезают 2-3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно- 139 ключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез выполняют им, через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести используя зажим Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вводят в плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже, исопльзуя оба конца завязанной на трубке лигатуры и присоединяют к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце трубки привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (Дренаж Бюлау). В случае повреждения грудной стенки при развитии клапанного пневмоторакса первая помощь состоит в механическом удалении (вырезании) клапана, переводим в открытый. 9. Обезболивание при переломах ребер (1) Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании - проводниковая межреберная блокада при единичных переломах 10мл 0,5%раствора новокаина, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии - при множественных. (2) Оказание первой медицинской помощи начинают с введения обезболивающих средств: 1 мл 2 % раствора тримепередина подкожно. На время транспортировки туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот метод использовать нельзя, особенно у пожилых риск развития пневмонии. Затем выполняют прокаино-спиртовую блокаду. В место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. При правильном выполненной блокаде боль почти исчезает, становятся возможными глубокое дыхание и кашель. Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3 дня после травмы. 10. Двойные, флотирующие переломы ребер, реберные клапаны, клиника, лечение Флотирующие переломы - группа переломов, при которых образуется фрагмент ребер, не связанный костно с позвоночником. По характеру переломы рёбер бывают единичными (1-3) и множественными (3 ребра и более). Если одиночные переломы ребер не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно двойные переломы рёбер, образующие реберный клапан. Виды реберных клапанов: • грудинно-реберный (переломы рёбер локализуются по обе стороны грудины) • передне-боковой (при переломах ребер по пернедней и боковой поверхностям) • задний (при переломах рёбер в области спины) При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан» в отличие от всего остова грудной клетки западает, а во время выдоха выпячивается. Такую патологическую подвижность участка грудной стенки называют парадоксальным движением грудной стенки. Особенно тяжело протекают повреждения с образованием грудино-реберного клапана, в которых участвует грудина с рёберными хрящами. Задний реберный клапан протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом. Раненные с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, при обследовании уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При наличии передне-бокового реберного клапана выявляется парадоксальное движение грудной стенки. Лечение - обезболивание см 9 вопрос, иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытяжением за грудину(грудинно-реберный) или за ребра (передне-боковой). При передне-боковом клапане без выраженного смещения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими спицами, проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах. 11. Нарушение функции внешнего дыхания при реберных клапанах 140 • нарушение потери дыхания вследствие потери каркасности грудной клетки, травмы дыхательной мускулатуры • уменьшением площади газообмена за счет кровоизлияния в легочную ткань • появление парадоксального дыхания с нарушением легочного газообмена • снижение эффективности диафрагмального дыхания • нарушение кашлевого рефлекса • флотация средостения, с нарушением сердечного притока и сердечного выброса. 12. Дренирование плевральной полости. Техника выполнения, показания Плевральная пункция – прокол грудной стенки и оболочки, покрывающей легкие (плевры), который производится с диагностической или лечебной целью. Это простейшее вмешательство на грудной клетке, которое в некоторых случаях позволяет сохранить жизнь пациенту. Показание: Основным показанием к плевральной пункции является подозрение на наличие в плевральной полости воздуха или жидкости (крови, экссудата, транссудата). Эта манипуляция может потребоваться при таких состояниях и заболеваниях: • экссудативный плеврит; • эмпиема плевры; • гемоторакс; • хилоторакс; • гидротораксе; • пневмоторакс (спонтанный или травматический); • опухоль плевры. Содержимое плевральной полости, полученное с помощью пункции, используется с диагностической целью для бактериологического, цитологического и физико-химического анализов. В лечебных целях с помощью плевральной пункции отсасывают содержимое плевральной полости и проводят ее промывание. Также в плевральную полость могут вводить различные лекарственные препараты: антибиотики, антисептики, протеолитические ферменты, гормональные, противоопухолевые средства и др. Подготовка к плевральной пункции В день проведения манипуляции отменяются другие лечебные и диагностические мероприятия, а также прием медикаментов (за исключением жизненно необходимых). Также должны быть исключены физические и нервно-психические нагрузки, запрещено курение. Перед проведением пункции следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Техника проведения плевральной пункции Для плевральной пункции используется игла с тупым срезом, герметично соединенная резиновым переходником с системой для откачивания жидкости. 1. Манипуляция осуществляется в положении пациента сидя на стуле лицом к спинке. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. Затем проводят местную анестезию – как правило, раствором новокаина. 1. Место пункции зависит от ее целей. Если необходимо удалить воздух (пункция плевральной полости при пневмотораксе), то прокол осуществляют в третьем — четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. В случае удаления жидкости (пункция плевральной полости при гидротораксе) прокол совершается в шестом-lседьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Игла соединяется со шприцом с помощью резиновой трубки. Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения. 2. Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее производится тугое бинтование грудной клетки простыней. Материал, полученный при пункции, должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час. 3. Пациент доставляется в палату на каталке в лежачем положении. В течение суток ему обеспечивается постельный режим и ведется наблюдение за общим состоянием. 141 Тема 18: Закрытые и открытые повреждения таза и тазовых органов 1. Классификация огнестрельных повреждений таза 1) Ранения мягких тканей тазово-подвздошной и ягодичной области 2) С переломами костей (краевыми, трещинами, дырчатыми, оскольчатыми) − изолированные без нарушения целостности тазового кольца; − переднего отдела тазового кольца; − заднего отдела тазового кольца; − в области вертлужной впадины, в том числе сопровождающиеся ранением тазобедренного сустава; 3) С повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинными): − мочевого пузыря − уретры − прямой кишки 4) С повреждением половых органов 2. Первая врачебная помощь при огнестрельных переломах таза Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. При оказании врачебной помощи выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с АБ широкого спектра действия по Школьникову (если не повреждено заднее полукольцо таза), пострадавший размещается на щите с фиксацией лестничными шинами полусогнутого в тазобедренных и коленных суставах положения конечностей. |