Информационный блок Т 6.10. Тема 10 Туберкулез у детей и подростков

• Название: Тема 10 Туберкулез у детей и подростков
• Дата: 21.05.2020
• Размер: 242.7 Kb.
• Имя файла: Информационный блок Т 6.10.docx
• Тип: Документы; #124328
• страница: 2 из 4

Факторы, способствующие развитию первичного туберкулеза

Развитию первичного туберкулеза способству­ет множество факторов. Медсестра, знающая об этих факторах, может в значительной степени способствовать успешному лечению и скорейшему выздоровлению за­болевшего пациента, а также предотвращению разви­тия заболевания.

Среди способствующих развитию туберкулеза у де­тей и подростков, необходимо отметить следующие фак­торы медицинского характера:

- наличие контакта в семье или коллективе с бактериовыделителем или больным активной формой тубер­кулеза без бактериовыделения;

- первая положительная реакция Манту с 2 ТЕ стан­дартного туберкулина — истинный вираж туберкули­новой пробы;

- увеличение реакции на туберкулин при предыдущих положительных монотонных реакциях, так называ­емый ложный вираж туберкулиновой пробы;

- врожденный и приобретенный иммунодефицит;

- лечение иммунодепрессантами, цитостатиками, гор­мональными препаратами (особенно глюкокортико­идами), лучевая терапия; в последние годы эти ме­тоды довольно широко применяются для лечения различных заболеваний, но во фтизиатрии они ак­туальны как факторы, угнетающие иммунную сис­тему;

- наличие хронических неспецифических заболеваний легких, повторяющиеся пневмонии, сахарный диа­бет, болезни щитовидной железы, различные виды гипотрофий, тяжелые травмы, операции, психичес­кие заболевания, язвенная болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки.

Немаловажное значение имеют факторы повышен­ного риска биологического характера:

- физиологическая недостаточность иммунной системы у новорожденных детей;

- анатомо-физиологические особенности реагирования детей на инфекцию (склонность к экссудативным реакциям и генерализации воспалительного про­цесса).

К факторам, способствующим развитию туберкулеза у детей и подростков, относятся также причины соци­ального характера: неблагоприятные бытовые условия, стесненные жилищные условия, проживание в комму­нальных квартирах или общежитиях, недостаток ги­гиены, недостаточное пребывание детей на свежем воз­духе и солнце, переутомления, недосыпание, нере­гулярное и (или) неполноценное питание, недоедание в условиях материальных затруднений, длительные и частые психотравмирующие ситуации, алкоголизм и наркомания родителей.

Сочетание многих из этих факторов наиболее часто встречается среди вынужденных переселенцев, бежен­цев, мигрантов, в зонах военных действий, среди воз­растающего количества беспризорных и безнадзорных детей и подростков, а также среди прежде относитель­но благополучных людей в условиях растущей безрабо­тицы и значительного снижения уровня жизни основ­ной массы населения.

Еще раз уместно напомнить: туберкулез - проблема медико-социальная. Именно поэтому социальным и бы­товым факторам и условиям во фтизиатрии должно уде­ляться особое внимание.

Медсестры, работающие с детьми и подростками в любом лечебно-профилактическом, дошкольном дет­ском учреждении, в школе, в специальном учебном заве­дении, должны уметь выявить некоторые факторы повы­шенного риска по туберкулезу и правильно спланировать и осуществлять уход как за больными, так и за здоро­выми пациентами, учитывая их предрасположенность к туберкулезу.

При наличии факторов повышенного риска для бо­лее четкого выделения из общего количества детей и подростков, которые должны проходить регулярное обследование на туберкулез в противотуберкулезных уч­реждениях, определили следующие группы риска:

- дети и подростки из установленного контакта с боль­ным туберкулезом;

- дети и подростки, неэффективно леченные ранее по поводу различных заболеваний органов дыхания, име­ющие положительную пробу Манту с 2 ТЕ;

- дети и подростки с виражом или нарастанием тубер­кулиновой пробы с 2 ТЕ;

- дети и подростки, при обследовании которых в уч­реждениях общей сети выявлены обоснованные по­дозрения в отношении туберкулеза.

Дети и подростки с повышенной предрасположенно­стью к туберкулезу проходят обследование, как прави­ло, в общей лечебно-профилактической сети, а плано­вую массовую туберкулинодиагностику — в детском или учебном заведении. При этом в карте развития ребенка или в индивидуальной медкарте обязательно регистри­руются все сведения о проведении вакцинации и ревак­цинации БЦЖ, характере прививочной реакции, об имевшихся осложнениях, о проведении туберкулиновых проб и их оценке, о плановых обследованиях, о прове­дении оздоровительных мероприятий и т. д.

Если ребенок или подросток наблюдается и получает лечение в противотуберкулезном диспансере, сведения об этом также регистрируются в учреждении общей сети. Проведение же общих оздоровительных мероприятий и предупреждение обострений сопутствующих заболе­ваний возложены на участковую службу общей сети. Понимание значения групп риска поможет медицинской сестре в планировании ухода за детьми и подростками из этих групп.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Течение первичного туберкулеза очень различ­но: оно может быть бессимптомным, с минимальными клиническими проявлениями или с развернутой кли­нической картиной и зависит от формы заболевания.

Первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Первичная туберкулезная интоксикация у де­тей и подростков характеризуется лишь явлениями ин­токсикации, поэтому данную форму часто называют пер­вичным туберкулезом без ясной локализации. Продукты жизнедеятельности микобактерии туберкулеза оказы­вают на организм токсическое воздействие, в результа­те которого нарушаются функции различных органов и систем. Раньше других при первичной туберкулезной интоксикации начинает страдать центральная нервная система и психоэмоциональная сфера, что проявляется быстрой утомляемостью, эмоциональной неустойчиво­стью, повышенной раздражимостью, неустойчивостью и слабостью внимания, ухудшением памяти, снижени­ем успеваемости, снижением умственной и физической работоспособности у подростков, а у детей возможна даже задержка психофизического развития. Со сторо­ны вегетативной нервной системы туберкулезная инток­сикация проявляется повышенной потливостью, особен­но по ночам; мышечной слабостью или снижением мышечного тонуса; общей слабостью, особенно по ут­рам и в первой половине дня; малой субфебрильной тем­пературой; частыми головными болями, усиленным дер­мографизмом. Большое значение во фтизиатрии имеет правильное проведение термометрии. Ее следует про­водить 2 раза в день: утром в 6-8 часов и вечером в 17­18 часов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается склонность к гипотонии, учащению сердцебиений.

Туберкулезная интоксикация влияет также на пище­варительную систему. У детей и подростков всегда за­метно уменьшение аппетита вплоть до его отсутствия, снижение веса, а у маленьких детей — задержка прибав­ки в весе; в запущенных случаях возможно истощение.

Ребенок или подросток с туберкулезной интоксика­цией часто болеет острыми или хроническими воспали­тельными заболеваниями, что связано с нарушениями в иммунной системе и тоже сопровождается явлениями общей интоксикации. Эти обстоятельства сильно за­трудняют установление причины интоксикации.

Наряду с явлениями интоксикации для этой формы, а также и для других форм первичного туберкулеза ха­рактерна микрополиадения (небольшое увеличение лим­фатических узлов различных групп, например подче­люстных, шейных, подмышечных, локтевых).

Важно отметить: кроме того что туберкулезная ин­токсикация у детей и подростков является самостоятель­ной формой туберкулеза, туберкулезная интоксикация как симптомокомплекс обязательно присутствует и при других формах туберкулеза.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Следующая форма первичного туберкулеза - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - обычно начинается незаметно, постепенно нарастает ту­беркулезная интоксикация. Заболевание может начать­ся с фебрильной температуры. К явлениям туберку­лезной интоксикации присоединяются проявления поражения внутригрудных лимфатических узлов: су­хой приступообразный или коклюшеподобный («захо­дящийся») кашель.

В ряде случаев эта форма первичного туберкулеза протекает бессимптомно и выявляется при обследова­нии по поводу виража туберкулиновой пробы при про­ведении туберкулинодиагностики и по данным рентге­нологического исследования органов грудной клетки. Туберкулинодиагностике и порядку рентгеновского об­следования посвящены отдельные главы. Здесь же не­обходимо заметить, что туберкулинодиагностика сре­ди детей и подростков имеет особое значение в выявлении бессимптомных и малосимптомных случа­ев туберкулеза.
Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс как еще одна форма первичного туберкулеза возникает чаще у детей младшего возраста. Он может протекать под мас­кой воспаления легких. В ряде случаев при недостаточ­но внимательном обследовании и наблюдении за боль­ным ребенком устанавливается диагноз пневмонии, назначается соответствующее лечение. При благопри­ятных условиях может наступить выздоровление. В та­ких случаях изменения после перенесенного первично­го туберкулезного комплекса могут быть выявлены через несколько лет в виде очага Гона.

У детей более старшего возраста, подростков и мо­лодых людей первичный туберкулезный комплекс вы­является при обследовании по поводу нерезко выра­женной интоксикации или впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберку лина. При неблагоприятных условиях первичный ту беркулезный комплекс может принять тяжелое и ос ложненное течение.
Параспецифические реакции при первичном туберкулезе

и осложнения первичного туберкулеза

Кроме характерных для туберкулеза проявлений, первичный туберкулез у детей и подростков часто сопро­вождается параспецифическими реакциями. О механиз­ме и обоснованности их возникновения вкратце сказано в начале главы. Каковы же клинические проявления параспецифических реакций? На передней поверхности голеней появляется узловатая эритема - плотные болез­ненные узлы с покраснением кожи над ними; эпискле­рит - образование болезненных узелков на склере (бе­лочной оболочке глаза), могут наблюдаться явления затяжного конъюнктивита; боли в суставах; возможны дистрофические изменения со стороны миокарда; задер­жка или прекращение месячных у девочек-подростков в период болезни. Сами по себе параспецифические реак­ции опасности не представляют и специального лечения не требуют. Подобные реакции могут возникать не только при туберкулезе, но и при некоторых других заболева­ниях, например при системных заболеваниях соедини­тельной ткани. То есть параспецифические реакции не являются характерными только для туберкулеза, и их появление не вызвано непосредственно туберкулезной микобактерией, они возникают наряду, параллельно, «рядом, около» специфического процесса, потому и на­званы параспецифическими. Параспецифические реак­ции не дают осложнений и проходят бесследно. Зачем же о них говорить? Во-первых, склонность к параспе­цифическим реакциям является особенностью клиниче­ских проявлений первичного туберкулеза, и во-вторых, наличие этих реакций диктует необходимость более глу­бокого и целенаправленного обследования пациента.

При развитии осложненных форм первичного тубер­кулеза кроме описанных выше появляются дополнитель­ные жалобы и симптомы. А осложнения первичного туберкулеза серьезны и тяжелы: экссудативный плев­рит, гематогенная диссеминация, туберкулезный менин­гит, формирование бронхиальных свищей, образование каверн и др. Хронически текущий первичный туберку­лез рассматривается также как осложнение.
Резюме

Первичным туберкулезом болеют преимущественно дети и подростки.

Наибольшее значение в возникновении первичного тубер­кулеза имеют контакты детей и подростков с больными ту­беркулезом в активной фазе, особое значение имеют семей­ные контакты.

Для первичного туберкулеза характерно поражение лим­фатических узлов и проявление параспецифических реакций.

Первичный туберкулез склонен в высокой степени к диссеминации и генерализации процесса лимфогенным и гемато­генным путями.

Ведущее значение в выявлении первичного туберкулеза у детей и подростков имеет туберкулинодиагностика.

Для осуществления сестринского процесса при первичном туберкулезе у детей и подростков медсестре необходимы зна­ния из различных разделов фтизиатрии.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Д иссеминированный туберкулез легких (рис. 7) характеризуется образованием в легких множественных туберкулезных очагов в результате гематогенной, лимфо­генной или лимфогематогенной диссеминации (рассеи­вания, обсеменения) микобактериями. Могут поражать­ся легкие и все другие органы.

Д
Рис. 7. Схема диссеминированного

ту­беркулеза

иссеминированный туберкулез связан с прогрес­сированием первичного туберкулеза или с реактивацией послепервичных очагов.

Кроме того, выявление дис­семинированного туберкулеза среди детей и подростков свидетельствует о большой распространенности ту­беркулеза среди окружающих их людей. Другими словами, диссеми­нированный

туберкулез — индика­тор неблагополучия эпидемической обстановки.



При прогрессирующем течении диссеминированный туберкулез утрачивает способность распространяться гематогенным и лимфогенным путями, характерную для первичного туберкулеза, но приобретает способность к преимущественному бронхогенному распростране­нию. Инфекция распространяется из очагов Гона, каль­цинированных лимфоузлов, из очагов-отсевов. Кроме того, туберкулезное воспаление развивается в виде оча­га, инфильтрата, каверны без вовлечения в процесс лим­фатических узлов.

Склонность туберкулезной инфекции к распростра­нению бронхиальным путем и отсутствие вовлечения в процесс лимфатических узлов характерны для вто­ричного туберкулеза. Диссеминированный туберкулез утрачивает свойства первичного и приобретает свой­ства вторичного туберкулеза. Именно эти особенности и дают основание считать его переходной, или проме­жуточной, формой между первичным и вторичным туберкулезом.

Эту форму туберкулеза чаще выявляют среди паци­ентов пожилого и старческого возраста, особенно при наличии иммунодефицита.

При первичном туберкулезе диссеминация и генера­лизация (распространение) процесса с поражением одно­временно многих органов возможны при осложненном течении. Генерализации может способствовать особен­ность организма в детском и подростковом возрасте ре­агировать на инфекцию. Источником диссеминации микобактерий при первичном туберкулезе являются чаще внутригрудные лимфатические узлы, которые тес­но связаны с лимфатической и кровеносной системой.

Диссеминированный туберкулез легких может раз­виться через много лет после первичного инфицирования микобактериями, после излечения первичного туберку­леза. Рассеивание МВТ происходит при их попадании в кровь и лимфу из заживших очагов первичного ту­беркулеза, например из очагов Гона, кальцинированных лимфатических узлов, из очагов внелегочного туберку­леза, при массивной суперинфекции, неблагоприятных условиях и, что особенно важно, при несоблюдении ре­жима лечения и жизни. Самовольное прерывание при­ема противотуберкулезных препаратов, отказ от приема некоторых лекарств, ухудшение питания, бытовых условий, чрезмерная инсоляция под открытым солнцем, всевозможные перегрузки, периоды естественной гор­мональной перестройки, сопутствующие инфекционные и хронические заболевания, применение физиотерапев­тических процедур (кварц, грязи, парафин и др.), осо­бенно в период активного туберкулеза, отсутствие вак­цинации БЦЖ, врожденный или приобретенный иммунодефицит - все это может способствовать диссеминации туберкулезного процесса.

Медсестре следует знать основные формы диссеми­нированного туберкулеза:

- острый и подострый милиарный туберкулез (от лат. milium - просяное зерно), когда в результате гемато­генной диссеминации в легких появляются множест­венные мелкие, размером с просяное зерно, симмет­ричные очаги. Часто при диссеминации поражается плевра с развитием сухого или экссудативного плев­рита;

- хронический диссеминированный туберкулез легких, когда в легких наряду с очагами различной величи­ны могут быть и каверны; при этой форме у части пациентов могут быть также «дальние отсевы» в виде очагов вне легочного туберкулеза.

У большинства пациентов диссеминированный тубер­кулез выявляется в связи с ухудшением состояния здо­ровья при имеющемся туберкулезе.

Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких начинается остро с высокой температурой, тяже­лым состоянием. Довольно быстро нарушается сознание, развивается бред, галлюцинации, нарастает дыхатель­ная недостаточность (резкая одышка, цианоз, сухой кашель). Развитие милиарного туберкулеза легких мо­жет протекать очень тяжело и стремительно быстро и за­кончиться летально в течение нескольких дней. Мол­ниеносная, скоротечная чахотка - так раньше называли эту форму туберкулеза.

При наличии более крупных очагов может быть уме­ренный продуктивный (с мокротой) кашель, легочное кровотечение. Боль в боку при дыхании, мучительный кашель и одышка могут свидетельствовать о воспале­нии плевры.

Иногда первыми признаками диссеминированного туберкулеза могут быть признаки его осложнений: из­менение голоса и боль в горле - при туберкулезе гор­тани; боли в суставах и позвоночнике - при туберку­лезе кистей и суставов; лейкоцитурия и гематурия - при туберкулезе почек; бесплодие - при генитальном туберкулезе; проявления менингита - при поражении мозговых оболочек.

Для диссеминированного туберкулеза характерно угасание или даже появление отрицательной реакции на пробу Манту. Это явление называется анергией и ука­зывает на тяжесть течения процесса.

При сборе информации выясняются данные о пере­несенном в прошлом или имеющемся туберкулезе, плев­рите, о вираже туберкулиновой пробы, наличии отяго­щающих факторов, воздействии неблагоприятных условий, несоблюдении врачебных назначений и реко­мендаций по лечению туберкулеза.

При лечении диссеминированного туберкулеза при­меняют комбинацию из 3-4 противотуберкулезных пре­паратов (рифампицин, стрептомицин, изонеазид, пира­зинамид) до рассасывания очагов или значительного улучшения, затем еще на 6-9 месяцев назначают два препарата (изониазид и этамбутол или пиразинамид).

При наличии полостей распада может быть приме­нена коллапсотерапия (пневмоперитонеум). Хирургиче­ское лечение при наличии каверн из-за двустороннего распространения процесса применяется редко.

Медсестра должна уметь разъяснить необходимость четкого выполнения всех назначений врача, предупре­дить те неблагоприятные условия и факторы, которые могут привести к диссеминации туберкулезного про­цесса, все эти моменты должны быть отражены при выделении проблем пациента (например, неаккурат­ность пациента в приеме лекарств) и в составлении плана ухода.