Информационный блок Т 6.10. Тема 10 Туберкулез у детей и подростков

• Название: Тема 10 Туберкулез у детей и подростков
• Дата: 21.05.2020
• Размер: 242.7 Kb.
• Имя файла: Информационный блок Т 6.10.docx
• Тип: Документы; #124328
• страница: 3 из 4

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Общие положения о туберкулинодиагностике

Туберкулинодиагностика - метод изучения инфицированности организма микобактериями туберкуле­за, а также реактивности организма инфицированных или вакцинированных людей.

Метод основан на применении туберкулиновых проб, которые проводят с использованием туберкулина.

Туберкулин - это общее название препаратов, по­лучаемых из белковой фракции культур микобактерий туберкулеза. Применяется для постановки аллерги­ческих диагностических проб, а также с лечебными це­лями.

Туберкулин не сенсибилизирует здоровый организм, не вызывает образования антител, он действует только на сенсибилизированный микобактериями туберкулеза организм, вызывая местную, очаговую или общую ре­акцию.

Туберкулин широко применяется для:

- определения инфицированности населения;

- отбора лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ;

- изучения эффективности вакцинации БЦЖ;

- оценки форм и течения туберкулезного процесса;

- лечения туберкулеза и других целей.

Особое значение туберкулинодиагностика имеет у де­тей и подростков для:

- диагностики туберкулеза;

- выявления групп риска заболевания туберкулезом;

- отбора контингентов населения (в основном детей и подростков) для ревакцинации БЦЖ.

По механизму туберкулиновые пробы - это местная клеточная реакция, которая проявляется кожной реак­цией на туберкулин. Кожная реакция на туберкулин - это реакция повышенной чувствительности, проявляется местными изменениями со стороны кожи в месте вве­дения туберкулина (образование уплотнения - папулы, покраснение кожи, образование поверхностного некроза или мелких пузырьков - везикул, лимфангит, регио­нальный лимфаденит). В ряде случаев кожная реакция может сопровождаться общими явлениями (повышени­ем температуры, ознобом, головной болью, изменения­ми в формуле крови).

Для туберкулинодиагностики применяют следующие препараты туберкулина: ППД-Л, альттуберкулин, диагностикум туберкулезный сухой и тест-систему иммуно­ферментную для определения антител к возбудителю туберкулеза.

Для постановки единой внутрикожной туберкулино­вой пробы Манту применяется готовый очищенный ту­беркулин в стандартном разведении. Выпуск готовых разведений ППД-Л позволяет использовать для массо­вой туберкулинодиагностики стандартный по активно­сти препарат и избежать ошибок при разведении тубер­кулина на местах.

В качестве туберкулина используется также «Аллер­ген туберкулезный очищенный сухой».

Он применяется для диагностики туберкулеза и для туберкулиноте­рапии только в условиях противотуберкулезных диспан­серов и стационаров.

Альттуберкулин применяется для градуированной накожной пробы с целью диагностики туберкулеза и выявления чувствительности к туберкулину больных пациентов только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный анти­генный сухой применяется как иммуногенетический тест в клинике туберкулеза для определения активно­сти процесса и эффективности лечения.

Тест-система иммуноферментная применяется для выявления антител в сыворотке крови больных к воз­будителю туберкулеза, используется для иммунофер­ментного анализа крови (ИФА) с целью лабораторного подтверждения диагноза туберкулеза у больных паци­ентов и для осуществления эпидемиологического над­зора.

В каждой коробке с препаратом туберкулина есть инструкция по применению препаратов и подробная характеристика препарата, с которыми обязательно сле­дует ознакомиться перед проведением туберкулиноди­агностики.

Туберкулиновых проб довольно много. Их различа­ют по методу введения туберкулина в организм челове­ка, и называются они по имени исследователей, их пред­ложивших.

Наиболее часто для туберкулинодиагностики приме­няют кожные туберкулиновые пробы. В целях диагнос­тики в противотуберкулезных диспансерах и стациона­рах кроме внутрикожной пробы Манту применяется накожная проба с различными разведениями туберку­лина (ее называют пробой Пирке, хотя применение ту­беркулина в разведениях было предложено Гринчаром-Карпиловским). Проба Манту применяется как основной метод туберкулинодиагностики при массовых обследо­ваниях детей и подростков для выявления первичного инфицирования этих групп. Первичное инфицирование определяется по виражу туберкулиновой реакции (ви­раж - это первая положительная проба Манту после предыдущих отрицательных, а также резкое усиление реакции не менее чем на 6 мм по сравнению с предыду­щими монотонными).

Для своевременного выявления заболевания тубер­кулезом туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ стандарт­ного туберкулина должна ежегодно проводиться в мас­совом масштабе среди детей, подростков и лиц молодого возраста в детских поликлиниках, детских дошкольных и школьных учреждениях, училищах и других сред­них и высших учебных заведениях. Обычно ее прово­дят медработники общей лечебно-профилактической сети бригадным методом. Детские поликлиники и про­тивотуберкулезные учреждения формируют подготовлен­ные бригады из двух медсестер и врача. Бригады рабо­тают по установленному графику в детских коллективах (яслях, детсадах, школах-интернатах) и учебных заве­дениях. Среди неорганизованных детей-дошкольников туберкулинодиагностика осуществляется медперсоналом прививочного кабинета детской поликлиники. В шко­лах одновременно с туберкулинодиагностикой проводят ревакцинацию БЦЖ.

Взрослым старше 29 лет туберкулинодиагностика проводится по показаниям в противотуберкулезном дис­пансере, стационаре.

При выявлении виража туберкулиновой пробы (пе­реходе отрицательной реакции в положительную, при нарастании папулы на 6 мм и более), а также при на­личии гиперергической реакции (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) ребенок, под­росток или молодой человек соответственно должен быть направлен в ПТД для обследования. Эти пациенты счи­таются тубинфицированными. Такая реакция может означать также наличие заболевания туберкулезом при условии, что в последние 1-2 года не проводилась при­вивка БЦЖ. В любом случае решающее слово - за фти­зиатром.

Тем не менее, медицинская сестра общей лечебно-про­филактической сети обязательно должна участвовать в профилактике и своевременном выявлении туберку­леза у таких лиц, в общем оздоровлении ребенка и под­ростка, в организации повторного обследования по на­значению фтизиатра, в проведении контролируемого курса химиопрофилактики, в направлении в санатор­ные учреждения, в организации щадящего режима и до­полнительного питания и т. д. При необходимости ле­чение больного осуществляет фтизиатр, но медперсонал общей лечебной сети участвует в организации конт­рольных обследований и проведении профилактики обо­стрений и рецидива туберкулеза в полном соответствии с рекомендациями фтизиатра.

В проведении туберкулинодиагностики роль медсес­тры заключается не только в техническом осуществле­нии этого метода, но и в умении ориентироваться в ре­зультатах туберкулиновых проб и их значении, а также в умении вести разъяснительную работу о необходимо­сти и значимости туберкулинодиагностики и об отли­чии пробы Манту от прививки БЦЖ.

Техника проведения туберкулинодиагностики

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина проводится всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подро­сткам 1 раз в год независимо от предыдущего результата.

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период ново­рожденности, проба Манту проводится 2 раза в год, на­чиная с 6-месячного возраста и до получения прививки вакциной БЦЖ-М.

В России пробу Манту проводят с 2 ТЕ стандартного туберкулина. Читается проба через 72 часа врачом или специально обученной медсестрой.

Техника проведения туберкулиновой пробы Манту регламентирована соответствующей инструкцией. Со­гласно этой инструкции, для проведения пробы Манту применяются разовые однограммовые шприцы. Запре­щено использование шприцев и игл с истекшим сроком годности. После одной инъекции шприц с иглой зама­чивается в 5-процентном растворе хлорамина, затем централизованно уничтожается.

Согласно действующей инструкции по проведению ту­беркулинодиагностики, ампулу с препаратом тубер­кулина обтирают марлевым шариком, смоченным 70­процентным этиловым спиртом. Затем шейку ампулы надпиливают на подложенном марлевом шарике и от­ламывают.

С помощью иглы № 0345 из ампулы набирают 0,2 мл (что составляет 2 дозы, или 4ТЕ туберкулина), меняют иглу на № 0415 и выпускают раствор до метки 0,1 мл (в шприце остается 1 доза - 2 ТЕ туберкулина).

Проба Манту проводится обязательно в положении сидя, чтобы избежать обморока у эмоциональных детей.

Кожа внутренней поверхности средней трети пред­плечья обрабатывается 70-процентным этиловым спир­том, просушивается стерильным марлевым шариком. При последующем проведении пробы Манту правое и ле­вое предплечья чередуются.

Игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности (внутрикожно).

Как только отверстие среза иглы вошло в кожу, сра­зу вводят из шприца 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ стандар­тного туберкулина).

При правильной технике введения туберкулина на коже образуется «лимонная корочка» беловатого цвета размером 7-8 мм в диаметре.

Вытирать, протирать, смазывать место инъекции не рекомендуется. Не разрешается также расчесывать ме­сто инъекции, накладывать повязки при появлении зуда и покраснения.

Проба Манту - зависимая манипуляция; ее осущест­вляет по назначению врача специально обученная мед­сестра, имеющая допуск к проведению туберкулинодиаг­ностики.
Принципы чтения пробы Манту

Результат пробы Манту оценивается путем из­мерения инфильтрата в мм. С помощью прозрачной бес­цветной линейки измеряют поперечный размер инфиль­трата перпендикулярно оси предплечья.

Гиперемия измеряется только при отсутствии инфильтата.

Реакция считается отрицательной:

- если полностью отсутствует инфильтат и гиперемия;

- если имеется уколочная реакция 0-1 мм.

Реакция считается сомнительной:

- если инфильтрат (папула) не превышает 2-4 мм;

- если имеется только гиперемия при отсутствии инфильтата.

Реакция считается положительной, если имеется па­пула диаметром 5 мм и более.

Отрицательная реакция может быть у здоровых не­инфицированных людей, а также у больных тяжелыми формами туберкулеза, - так называемая анергия. От­рицательная реакция у неинфицированных лиц явля­ется показанием к ревакцинации БЦЖ. Положитель­ная реакция может быть слабой, умеренной и сильной (гиперреакция).

Принципы прочтения пробы Манту

Реакция пробы	У детей и подростков	У взрослых
Реакция отри­цательная	Отсутствует инфильтрат или есть толь­ко укол очная реакция (0-1 мм)
Реакция сомни­тельная	Папула 2-4 мм
Реакция поло­жительная	Папула 5 мм и бо­лее до 16 мм	До 20 мм
Реакция гипер­реакция	Папула 17 мм и бо­лее или есть везику­ла, некроз, лимфаде­нит	21 мм и более или есть везикула, нек­роз, лимфаденит

Среди людей с гиперреакцией на туберкулин могут быть больные туберкулезом, а также инфицированные, но без заболевания. Однако инфицированные лица с ги­перреакцией значительно чаще заболевают туберкуле­зом, чем люди с нормальной реакцией на туберкулин. Это и позволяет выявить контингенты, которые нужда­ются в дополнительном обследовании и наблюдении, а при выявлении заболевания - в лечении.

При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, так как может быть искажена истинная чувствительность к ту­беркулину. Интервал между постановкой туберкулино­вых проб должен быть не менее 2-3 месяцев.

При проведении массовой туберкулинодиагностики проба Манту должна проводиться практически здоро­вым детям и подросткам.

Профилактические прививки против различных ин­фекций могут влиять на результат пробы Манту. По­этому массовую туберкулинодиагностику планируют до проведения профилактических прививок. Если же про­ба Манту по тем или иным причинам проводится после профилактических прививок, то ее делают не ранее чем через 4 недели после прививки или через 2 недели пос­ле введения гаммаглобулина.

После пробы Манту профилактические прививки практически здоровым детям и подросткам, давно ин­фицированным туберкулезом и с положительной после­вакцинной реакцией на туберкулин, можно проводить непосредственно после оценки пробы Манту.

В случаях виража туберкулиновой реакции или при гиперергической реакции на туберкулин другие профи­лактические прививки должны проводиться не раньше чем через 6 месяцев после выявления виража и обсле­дования на туберкулез.

Противопоказания к пробе Манту весьма ограниче­ны и включают кожные заболевания, острые и хрони­ческие заболевания в стадии обострения, аллергические состояния (бронхиальную астму, аллергию на медика­менты, вазомоторный ринит и др.), эпилепсию, каран­тин по инфекции. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов обострения заболевания или сразу после снятия карантина.

Результаты пробы Манту у детей и подростков, а так­же все сведения о туберкулине, дата проведения про­бы, использование правой или левой руки обязательно фиксируются в индивидуальной истории развития ре­бенка и сертификате профилактических прививок.

Все сведения о туберкулиновых пробах, проводимых подросткам, передаются в подростковые кабинеты по­ликлиник и по месту их учебы.

Профилактика туберкулеза у детей и подростков

Медицинские противотуберкулезные мероприятия проводятся по двум основным направлениям.

1. Мероприятия по предупреждению инфицирования и заболеваемости населения:

- вакцинопрофилактика вакциной БЦЖ и БЦЖ-М; химиопрофилактика противотуберкулезными препа­ратами;

- санитарно-просветительная работа.

2. Мероприятия по недопущению или уменьшению рас­пространения туберкулезной инфекции: своевременное выявление и лечение больных тубер­кулезом всеми возможными методами (рентгенофлю­орографическими, туберкулине диагностикой, бактериоскопическими и др.);

проведение профилактических и противоэпидемиче­ских мероприятий в очаге туберкулезной инфекции.

Сами же профилактические мероприятия можно подразделить на:

- специфические, то есть такие, которые специфичны по отношению к микобактериям туберкулеза, направ­лены на выработку иммунитета к туберкулезу или специально против возбудителя туберкулеза и от при­менения или неприменения которых зависит, возник­нет туберкулез при прочих равных условиях или нет. К таким специфическим профилактическим меро­приятиям относятся вакцинация вакциной БЦЖ и БЦЖ-М, химиопрофилактика противоту-


Рис. 19. Общая схема компонентов профилактики ту­беркулеза
беркулез­ными препаратами

- неспецифические, то есть такие, которые помогают предотвратить не только туберкулез, но и другие за­болевания, однако в предупреждении туберкулеза они имеют очень большое значение; неспецифические ме­роприятия проводятся обычно в комплексе и преду­сматривают: общее оздоровление, социальные меры, повышение уровня жизни, повышение грамотности населения в отношении туберкулеза, соблюдение и выполнение правил личной и коллективной безопас­ности и многое другое.

Нормативная документация.

1. Постановление Правительства РФ № 260 от 7 марта 1997 года «О мерах по предупреждению распростра­нения туберкулеза в Российской Федерации».

2. Приказ М3 РФ № 116 от 15 апреля 1997 года «О ме­рах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации».

3. Методические указания М3 РФ и МП РФ, Государ­ственного Комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ № 95/42 «Организация дифференциро­ванного флюорографического обследования населе­ния с целью выявления заболеваний органов груд­ной клетки». Санкт-Петербург, 1996 г.

4. Приказ «О выполнении клинического диагностиче­ского минимума на туберкулез». Ленинград, 1975 г.

5. Инструкция М3 СССР № 144/а-73 «О проведении обязательных профилактических медицинских ос­мотров на туберкулез и порядке допуска к работе в некоторых профессиях лиц, больных туберкулезом».

6. Приказ М3 и МП РФ № 324 от 22 ноября 1995 года «О совершенствовании противотуберкулезной помо­щи населению Российской Федерации».

7. Методические рекомендации М3 и МП РФ № 95/43 «Активное выявление больных внелегочным ту­беркулезом в учреждениях общей лечебной сети». Санкт-Петербург, 1995 г.

8. Методические рекомендации М3 РФ № 95/292 «Диагностика и прогнозирование клинического те­чения микобактериоза легких». Санкт-Петербург, 1997 г.

9. Методические рекомендации М3 РФ № 96/81 «Ту­беркулинодиагностика при локальных и сочетанных формах туберкулеза у детей». Санкт-Петербург, 1997 г.

10. Методическое письмо М3 РФ № 2510/2801-98-32 от 27 марта 1998 г. «О внедрении приказа Мин­здрава России № 375 от 18.12.97 г. „О календаре профилактических прививок*⁴».

11. Методическое письмо М3 РФ № 133/2-39 от 14 ап­реля 1998 г. «Современные подходы к вопросам вак­цинопрофилактики и раннего выявления туберку­лезной инфекции у детей».

12. Методические указания М3 СССР, Главного сани­тарно-эпидемиологического управления «По клас­сификации очагов туберкулезной инфекции, про­ведению и контролю качества дезинфекционных мероприятий при туберкулезе». Москва, 1980 г.

13. Приказ ЛенСЭС от 1991 г. «Об упорядочении сис­темы регистрации, учета и госпитализации больных

162

туберкулезом и проведении противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза» .

14. Приказ от 1995 г. «О мерах по совершенствованию профилактической работы по туберкулезу в местах лишения свободы».

15. Приказ от 1983 г. М3 СССР «Инструкция по СЭР и охране труда в инфекционных больницах».

16. С 1959 года действуют правила работы в туберку­лезных больницах.

17. Отраслевой стандарт (ОСТ) от 1985 г. по стерилиза­ции, дезинфекции, предстерилизационной очистке и т. д.

18. Приказ М3 РФ № 951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию ди­агностики и лечения туберкулеза органов дыхания».

19. Постановление Главного государственного санитарно­го врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60 «Об утвержде­нии санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 „Профилактика туберкулеза“».

20. Об утверждении стандарта первичной медико-санитар­ной помощи при туберкулезе костей и суставов. Стан­дарт от 18 марта 2013 г.

21. Приказ Минздрава России № 932н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской по­мощи больным туберкулезом».

22. Приказ Минздравсоцразвития России №61 от 5 фев­раля 2010 г. «О порядке организации мониторинга ре­ализации мероприятий, направленных на совершен­ствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом».

23. Методические рекомендации № 5589-РХ от 20 июля 2007 г. «Организация выявления больных туберкуле­зом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях».

24. Приказ Минздрава и соцразвития РФ № 690 от 02.10.2006 «Об утверждении отчетной документации при выявлении туберкулеза методом микроскопии».

25. Приказ Минздрава РФ №50 от 13 февраля 2004 г. «О введении в действие учетной и отчётной докумен­тации мониторинга туберкулеза».

26. Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003 «О совер­шенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

27. Постановление Правительства РФ № 892 от 25.12.2001 «О реализации Федерального закона „О предупрежде­нии распространения туберкулёза в Российской Фе- дерации“».

28. Федеральный закон № 77-ФЗ от 18 июня 2001 г. «О пре­дупреждении распространения туберкулёза в РФ».

29. Методические указания № 99/168 МЗ РФ «Организа­ция выявления больных туберкулезом с применени­ем лучевых, клинических и микробиологических ме­тодов исследования», Москва— 2000 г.

Наличие перечисленных документов указывает не только на значимость и обязательность выполнения раз­работанных мер и мероприятий.