Информационный блок Т 6.10. Тема 10 Туберкулез у детей и подростков

• Название: Тема 10 Туберкулез у детей и подростков
• Дата: 21.05.2020
• Размер: 242.7 Kb.
• Имя файла: Информационный блок Т 6.10.docx
• Тип: Документы; #124328
• страница: 4 из 4

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
ПРИВИВКА И РЕВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ

Специфическая профилактика туберкулеза - это такая профилактика, которая направлена либо на повышение резистентности (устойчивости) организма к туберкулезной инфекции путем активной иммуниза­ции методом вакцинации, ревакцинации, либо непосред­ственно против возбудителя туберкулезной инфекции путем применения антибактериальных противотуберку­лезных препаратов методом химиопрофилактики.

Таким образом, к методам специфической профилак­тики относятся:

- вакцинация БЦЖ;

- ревакцинация БЦЖ;

- химиопрофилактика.
Формирование и особенности иммунитета после прививки

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ являются ме­тодами специфической профилактики туберкулеза. О прививке БЦЖ см. также § 5 гл. 3 ч. I.

У привитых людей заболеваемость туберкулезом в 5­10 раз ниже, чем у непривитых. Установлено также, что дети и подростки с наличием рубчика после привив­ки БЦЖ и положительной реакцией Манту в 6,5 раза реже заболевают туберкулезом, чем дети и подростки без «кожных знаков».

Именно благодаря вакцинации у детей и подростков в последние годы чаще развивается более легкая форма первичного туберкулеза - туберкулез внутригрудных лимфоузлов - и очень редко встречается более тяже­лая форма - первичный туберкулезный комплекс, со­четающийся с внелегочными формами туберкулеза.

В России проводится массовая вакцинация новорож­денных, ревакцинация детей и подростков, а также взрослых до 30 лет.

Первое в жизни введение вакцины называется вак­цинацией. Первая вакцинация производится специаль­но подготовленной медсестрой на 4-7 день после рож­дения с учетом медицинских противопоказаний.

При ослаблении иммунитета против туберкулеза возникает необходимость повторного введения вакци­ны БЦЖ; этот процесс называется ревакцинацией. Ре­вакцинацию проводят клинически здоровым пациентам при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина или при отсутствии рубчика после привив­ки БЦЖ.

В месте введения вакцины БЦЖ при хорошем каче­стве прививки у 90-95% привитых отмечается нерезко выраженная местная реакция. Эта реакция в результате вакцинации или ревакцинации указывает на то, что вак­цина «привилась», а живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме, вызывают развитие длительного специфического иммунитета к туберкулезу.

Местная прививочная реакция на первую прививку обычно появляется на 4-6-й неделе после введения вак­цины БЦЖ. У ревакцинироваяных пациентов местная реакция на прививку появляется раньше, чаще на пер­вой неделе после прививки.

Проявляется местная реакция сначала розовым ин­фильтратом (уплотнением) 2-12 мм в диаметре, затем в центре образуется пустула (пузырек), затем корочка, иногда изъязвление 5-8 мм в диаметре со скудным се­розным отделяемым. Изъязвление самостоятельно за­живает с образованием рубчика величиной от 3 до 10 мм. При хорошей технике прививки постпрививочный руб­чик остается у 90-95% привитых пациентов. Весь цикл развития местной реакции от момента введения вакци­ны БЦЖ до образования рубчика может занимать 2­4 месяца. Формирование рубчика на месте прививки свидетельствует о наступившей иммунологической пе­рестройке организма и выработке иммунитета. По мес­тной прививочной реакции легко контролировать пра­вильность проведения внутрикожной прививки. Помимо местной прививочной реакции объективным показате­лем иммунологической перестройки организма под вли­янием вакцины БЦЖ является положительная тубер­кулиновая проба Манту. Именно проба Манту после проведения прививки БЦЖ позволяет контролировать эффективность прививки против туберкулеза.

Итак, формирование активного иммунитета к тубер­кулезу после проведенной прививки БЦЖ является ее логическим и желаемым результатом. Но особенности иммунитета к этому заболеванию таковы, что иммуни­тет вырабатывается не пожизненный. К сожалению, он имеет свойство со временем ослабевать. Установлено, что иммунитет к туберкулезу в значительной степени ослабевает с цикличностью примерно 7 лет. Таким об­разом, если первая прививка БЦЖ проводится при рож­дении, становится понятной необходимость «оздоровле­ния» иммунитета против туберкулеза путем первой ревакцинации детей в 6-7 лет (1 класс) и второй ре­вакцинации подростков в 14-15 лет (9 класс). Дети и подростки этого возраста относятся к так называе­мым декретированным группам, то есть к группам, ус­тановленным определенным декретом. Необходимо так­же знать, что в эпидемиологически неблагоприятных регионах ревакцинация БЦЖ проводится в междекре- тированных возрастах детям и подросткам, у которых отсутствует постпрививочный рубчик, через 2 года пос­ле первичной вакцинации и через 1 год после предыду­щей ревакцинации. Детям и подросткам, имевшим в декретированных возрастах временные медицинские противопоказания к прививкам, ревакцинация прово­дится также в междекретированных возрастах по тем же принципам. Ревакцинация взрослого населения от 18 до 30 лет осуществляется в организованных коллек­тивах в 21-22 года и в 27-30 лет. Однако далеко не всем через каждые 5-7 лет проводят повторное введе­ние вакцины БЦЖ.
Ревакцинация БЦЖ

Как же можно определить, надо проводить ревак­цинацию БЦЖ или нет? Каким образом отобрать пациен­тов, которым необходимо повторное введение вакцины БЦЖ? Какие критерии позволяют провести такой отбор?

Для проведения подобного отбора пациентов, нужда­ющихся в «оздоровлении» иммунитета к туберкулезу, то есть нуждающихся в проведении ревакцинации БЦЖ именно в указанных выше возрастах, исследуется объек­тивный показатель иммунитета к туберкулезу - реак­ция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ стандарт­ного туберкулина - и отмечается наличие рубчика после последней прививки. Наличие рубчика после прививки БЦЖ свидетельствует о сформировавшемся после при­вивки иммунитете, а оценка реакции на пробу Манту позволяет судить, сохраняется ли иммунитет на доста­точном уровне.

Таким образом, отсутствие рубчика после привив­ки БЦЖ и отрицательная реакция на пробу Манту - критерии для проведения ревакцинации БЦЖ.

Уместно было бы напомнить, что в настоящей главе мы касаемся пробы Манту лишь как показателя при оценке необходимости проведения ревакцинации БЦЖ, тогда как в действительности туберкулиновая проба Манту проводится значительно чаще, но применяется она как основной метод туберкулинодиагностики, и это­му посвящена отдельная глава.
Правила и техника вакцинации БЦЖ

Для массовой вакцинации и ревакцинации про­тив туберкулеза применяются вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, которые представляют собой живые, высушенные за­мораживанием микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1.

В одной ампуле вакцины БЦЖ содержится 1 мг вак­цины, что соответствует 20 дозам. Нетрудно подсчитать, что 1 доза вакцины БЦЖ содержится в 0,05 мг вакцины.

В случаях, когда это необходимо, для щадящей им­мунизации применяется вакцина БЦЖ-М, которую, как правило, используют для проведения прививок новорож­денным и детям раннего возраста, отягощенным пери­натальной патологией.

Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг вак­цины, что соответствует 20 дозам. Соответственно 1 доза вакцины содержится в 0,025 мг препарата.

Как для вакцинации, так и для ревакцинации при­меняется наиболее эффективный внутрикожный метод введения вакцины, при котором возможно точно дози­ровать препарат. Для массовой первичной вакцинации и ревакцинации применяется единая доза сухой вакци­ны БЦЖ.

Как уже было сказано, одна прививочная доза вак­цины БЦЖ содержит 0,05 мг, а одна доза вакцины БЦЖ-М содержит 0,025 мг микробных тел. Для полу­чения единой дозы вакцины БЦЖ или БЦЖ-М ампулу с нужной вакциной разводят в 2 мл изотонического ра­створа хлорида натрия и вводят 0,1 мл разведенной вак­цины. Вакцина должна давать равномерную взвесь в те­чение 1 минуты.

Несмотря на то, что техника проведения прививок против туберкулеза строго регламентирована соответ­ствующей инструкцией противотуберкулезной службы и вакцинацию может проводить специально подготов­ленный персонал, каждой медсестре необходимо знать основные правила вакцинации:

- вакцину хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком, там же хранят шпри­цы и иглы для вакцинации;

- разведенную вакцину необходимо оберегать от днев­ного и солнечного света, для чего ампулу держат в цилиндре из черной бумаги;

- разведенная вакцина должна быть употреблена сра­зу после разведения;

- вводят строго 0,1 мл разведенной вакцины, исполь­зуя одноразовые туберкулиновые шприцы и тонкие иглы № 0415 с коротким срезом;

- для проведения одной прививки в шприц набирают 2 дозы (0,2 мл) разведенной вакцины, затем через иглу выпускают 0,1 мл вакцины, вытесняя воздух и подводя поршень шприца под нужную отметку 0,1 мл;

- перед каждым набором двух доз вакцина должна быть тщательно перемешана с помощью шприца;

- одним шприцем вакцина может быть введена только одному пациенту;

- вакцину БЦЖ и БЦЖ-М вводят строго внутрикожно в наружную поверхность левого плеча на границе верхней и средней трети после предварительной об­работки кожи 70-градусным спиртом;

- иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи и вводят сначала незначительное количество вакци­ны, чтобы убедиться, что игла находится строго внут­рикожно, затем вводят остальную дозу (всего 0,1 мл). При правильной технике введения вакцины образу­ется беловатая папула, которая исчезает через 15­-20 минут;

- введение вакцины под кожу недопустимо, так как может привести к развитию холодного абсцесса; неиспользованная вакцина должна быть уничтоже­на кипячением или погружением ее в дезинфициру­ющий раствор;

- недопустимо наложение повязки и обработка места введения вакцины йодом или другими антисептичес­кими растворами.
Контроль и наблюдение за прививочной реакцией. Возможные осложнения

Наблюдение и контроль за прививочной реак­цией, вакцинированными и ревакцинированными деть­ми, подростками и взрослыми проводят врачи и мед­сестры общей лечебно-профилактической сети. Они проверяют прививочную реакцию, регистрируют размер и характер местной реакции (папула, пустула с отделя­емым или без него, корочка, рубчик и т. д.) через 1, 3 и 12 месяцев после вакцинации и ревакцинации. Медсес­тры, работающие с детьми и подростками, должны уметь популярно объяснить сущность изменений в месте вве­дения вакцины, ориентироваться в примерных сроках заживления и знать результат заживления, а также рекомендовать не применять защитные повязки, дезин­фицирующие и прижигающие средства и не травмиро­вать образующуюся корочку.

Все сведения, касающиеся проведения вакцинации и ревакцинации (дата вакцинации или ревакцинации, серия и контрольный номер вакцины, институт-изгото­витель, подпись медсестры), а также сведения о разви­тии и течении послепрививочной реакции, включая наличие и величину рубчика, аккуратно вносятся в сер­тификат о профилактических прививках, в индивиду­альную карту развития ребенка или подростка или амбу­латорную карту взрослого пациента. Эти же сведения вносятся и в журнал учета профилактических прививок.

Деятельность медицинского персонала по организа­ции, отбору контингентов, проведению вакцинации и ре­вакцинации БЦЖ и наблюдению за привитыми па­циентами строго регламентирована соответствующими документами и рекомендациями.

Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ встречаются редко и носят преимущественно местный характер. Причинами осложнений могут быть наруше­ния техники введения вакцины, аллергия, иммуноде­фицитные состояния. В качестве осложнений на введе­ние вакцины могут выступать: холодные подкожные абсцессы, язвы более 10 мм в месте введения вакцины, лимфаденит, келлоидные рубцы 10 мм и более на месте зажившей прививочной реакции. Особый интерес пред­ставляет такое осложнение на введение живой вакцины БЦЖ, как развитие остеомиелита, или остита. Его так и называют: БЦЖ-остит. Несмотря на то, что это осложне­ние в мировой практике встречается довольно редко (у 1 ребенка на 1 миллион вакцинированных новорож­денных), о нем необходимо знать, поскольку в результа­те такого осложнения могут развиться такие же тяжелые калечащие последствия, как после костного туберкулеза.

БЦЖ-остит требует такого же обследования и лече­ния, как и костный туберкулез. Среди вероятных при­чин данного осложнения специалисты называют нару­шение техники вакцинации.

Пациентов с осложнениями после прививки БЦЖ направляют в противотуберкулезные диспансеры, где их наблюдают и при необходимости назначают лечение. Сведения о характере и размере осложнений фиксиру­ются в установленных учетных формах.

Невысокая вероятность осложнений при проведении вакцинации и ревакцинации БЦЖ ни в малейшей сте­пени не ставит под сомнение необходимость и прове­ренную мировым опытом эффективность этого метода специфической профилактики туберкулеза, а лишь под­тверждает необходимость специальной подготовки мед­сестер и безупречной техники проведения вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
Резюме

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводится с целью формирования активного прививочного иммунитета против туберкулеза и является методом специфической профилакти­ки туберкулеза.

Введение вакцины осуществляется внутрикожно в наруж­ную поверхность левого плеча.

Критерий правильности проведения вакцинации или ре­вакцинации - местная прививочная реакция.

Критерий завершения иммунологической перестройки орга­низма и выработки иммунитета - формирование рубчика на месте введения вакцины БЦЖ через 2-4 месяца.

Активный прививочный иммунитет против туберкулеза формируется в среднем через 8-9 недель после вакцинации.

Вакцинопрофилактика туберкулеза в наибольшей степени эффективна для новорожденных и детей дошкольного возраста.

Ревакцинация подростков и взрослых - дополнительный метод профилактики туберкулеза.

В результате формирования иммунитета против туберку­леза развивается послевакцинная кожная аллергия на тубер­кулин, что проявляется положительной реакцией на пробу Манту.

Критерий эффективности прививки БЦЖ - положитель­ная туберкулиновая проба Манту.

Вакцинации подлежат новорожденные дети при отсутствии противопоказаний, а ревакцинации - лица с отрицательной реакцией на пробу Манту и при отсутствии рубчика после прививки БЦЖ до 30-летнего возраста.
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Очень важную роль в предупреждении тубер­кулеза у здоровых лиц группы повышенного риска (та­ковыми являются перенесшие туберкулез, контактные и инфицированные), особенно у детей и подростков, играет химиопрофилактика - метод применения анти­бактериальных противотуберкулезных препаратов.

В группе контактных лиц могут быть пациенты как с положительной реакцией на туберкулин, так и неинфицированные пациенты с отрицательной реакци­ей на него.

Для химиопрофилактики применяют противотубер­кулезные препараты из группы наиболее активных, чаще других назначают изониазид (тубазид). Отечествен­ные фтизиатры доказали эффективность коротких, 2-­3-месячных курсов, проводимых сезонно (весной и осе­нью). Суточную дозу назначают обычно в один прием после еды. Иногда назначают химиопрофилактику пере­межающимся методом (например, 2-3 раза в неделю).

В проведении химиопрофилактики туберкулеза боль­шое значение имеет ее организация, так как эффектив­на только контролируемая химиопрофилактика. По этой причине химиопрофилактику у детей и подростков луч­ше всего проводить в санаториях, санаторных кругло­суточных яслях-садах, лесных школах. Особенно пред­почтительно осуществлять химиопрофилактику в этих учреждениях, если привычные социально-бытовые ус­ловия, в которых находятся дети и подростки, небла­гоприятны по тем или иным причинам.

Химиопрофилактика туберкулеза проводится, если:

- имеется контакт с бациллярным больным клиничес­ки здоровых детей и подростков;

- имеется семейный контакт детей и подростков с боль­ным в активной фазе болезни без выделения мико­бактерий туберкулеза;

- имеется контакт детей и подростков с больным в ак­тивной фазе, а контактный не инфицирован, но ему проведена вакцинация или ревакцинация БЦЖ. В та­ких случаях химиопрофилактика проводится при от­сутствии местной реакции после вакцинации или ре­вакцинации БЦЖ обычно через 2 месяца, то есть после срока, необходимого для выработки иммуни­тета. Самих же контактных детей или подростков на этот срок лучше изолировать;

- отмечается вираж туберкулиновой пробы;

- дети и подростки инфицированы туберкулезом, пе­ренесли туберкулез в прошлом;

- у взрослых, перенесших туберкулез, имеются оста­точные рентгенологические изменения в легких.

Установлено, что заболеваемость туберкулезом сре­ди получающих химиопрофилактику пациентов в 7 раз меньше, чем среди пациентов, не охваченных ею.

При проведении химиопрофилактики, так же как и во время лечения, проводится контроль анализов мочи на присутствие ГИНК.

В Российской Федерации химиопрепараты для специ­фической профилактики туберкулеза, так же как и для его лечения, пациенты получают бесплатно. Поэтому медсестра ведет учет, контролирует выдачу и прием препарата, своевременно вызывает пациентов для полу­чения лекарств и проведения химиопрофилактики, от­мечает это в истории болезни и других установленных документах, проводит разъяснительную работу о зна­чении химиопрофилактики.

При планировании ухода за пациентами, нуждающи­мися в проведении химиопрофилактики, медсестра не­пременно учтет проблемы, связанные с организацией и проведением химиопрофилактики, такие, например, как негативное отношение или неаккуратность в соблюде­нии режима приема лекарств; несвоевременную явку за лекарствами или для назначенных исследований и мно­гие другие проблемы. В индивидуальный план ухода за пациентом грамотная медсестра включит среди других пунктов и такие, как конкретные даты и способы вызова пациента для получения лекарств и обследований в стро­гом соответствии с назначениями врача. Медсестра преду­смотрит также рекомендации по питанию и режиму; методы и способы разъяснительной работы с учетом лич­ностных особенностей каждого пациента и многое другое.
Резюме

Химиопрофилактика является одним из видов специфи­ческой профилактики туберкулеза.

Химиопрофилактика проводится противотуберкулезными препаратами по назначению фтизиатра и под его наблюдени­ем в условиях противотуберкулезного диспансера или другого противотуберкулезного учреждения.

Химиопрофилактика значительно уменьшает заболевае­мость туберкулезом среди контактных детей и подростков.

Химиопрофилактика у перенесших туберкулез в значитель­ной степени снижает вероятность обострения или рецидива заболевания.

Знание о химиопрофилактике как методе специфической профилактики туберкулеза не только поможет в осуществле­нии сестринского процесса во фтизиатрии, но и будет способ­ствовать уменьшению распространения туберкулеза.