Альтерация. Тема Ушкодження (альтерація) Актуальність теми
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
пігментний цироз печінки (макроскопічно дрібновузловий, з переважним відкладенням гемосидерина в гепатоцитах), що веде до печінкової недостатності. На тлі його можливий розвиток гепатоцелюлярного рака; цукровий діабет (бронзовий), при цьому визначається дифузний склероз з гемосидерозом острівкових і ацинарних клітин, атрофія острівців; пігментна кардіоміопатія, що може стати причиною смерті; бронзове забарвлення шкіри (за рахунок меланіна і гемосидерина); Вторинний гемохроматоз - захворювання, що розвивається при придбаній недостатності ферментних систем, які забезпечують обмін харчового заліза. Супроводжується системним гемосидерозом. Причини: надлишкове надходження заліза з їжею (залізовмісні препарати); резекція шлунка; захворювання печінки (хронічний алкоголізм, що приводить до цирозу печінки, хронічний вірусний гепатит); повторні переливання крові; уроджені ферментопатії (атрансферинемія); При вторинному гемохроматозі вміст заліза підвищений не тільки в тканинах, але й у плазмі крові. Основні клініко-морфологічні прояви захворювання аналогічні тим, що спостерігаються при первинному гемосидерозі, тобто в хворих розвивається пігментний цироз печінки, цукровий діабет і кардіоміопатія. ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ БІЛІРУБІНА Метаболізм білірубіна Білірубін (bіlіs - жовч, ruber - червоний) - кінцевий продукт катаболізму порфіринового кільця молекули гемоглобіну, що не містить ні заліза, ні білка. При відщепленні заліза утворюється білівердін (зеленого кольору), що потім відновлюється в білірубін (жовто-зеленого кольору). Реакція трансформацій білірубін - білівердін оборотна. Утворення його із гемоглобіну відбувається в ММС. Проте найбільш важливу роль у метаболізмі білірубіна відіграє печінка. Білірубін, що утворився, називається непрямим (вільним), тому що при його визначенні за допомогою реакції з діазореактивом Ерліха червоне забарвлення здобувається тільки після попередньої обробки спиртом чи іншими з'єднаннями. Непрямий (незв'язаний) білірубін розчинний у ліпідах, нерозчинний у воді, кількість його складає 75% від загального вмісту білірубіна у плазмі крові, токсичністю володіє тільки у великих концентраціях. Такий пігмент надходить у кров, де з'єднується з альбуміном і транспортується в печінку. Обмін білірубіна в печінці перебігає в 3 етапи: 1. Захоплення білірубіна гепатоцитами. 2. Кон'югація білірубіна з глюкуроновою кислотою, з утворенням зв'язаного, прямого білірубіна (тому, що дає пряму позитивну реакцію з діазореактивом Ерліха без попередньої обробки спиртом). Прямий білірубін розчинний у воді, токсичністю не володіє. 3. Екскреція зв'язаного і частково вільного білірубіна в жовчні капіляри міждолькові жовчні протоки печінкові протоки загальна жовчна протока дванадцятипала кишка. У кишечнику завдяки бактеріальній активності він перетворюється в уробіліноген, який потім виводиться одним із трьох шляхів: 1) безпосередньо екскретується з калом (у вигляді стеркобіліна); 2) при усмоктуванні з кишечнику в кров, по портальній вені знову попадає в печінку і повторно екскретується в жовч (ентерогепатична циркуляція); 3) у нормі в невеликих кількостях екскретується із сечею у вигляді уробіліну. Білірубін представлений червоно-жовтими кристалами. Для виявлення його використовують реакцію Гмеліна, при якій під впливом концентрованої азотної кислоти білірубін дає спочатку зелене, а потім синє чи пурпурне забарвлення. Порушення обміну білірубіна зв'язано з розладом його утворення і вигляділення. При надлишковому накопичення білірубіна в крові (більш 2-2,5 мг%) розвивається жовтяниця (жовтяничне фарбуванням шкіри, склер, слизових, серозних оболонок і внутрішніх органів). У залежності від того яку ланку в обміні білірубіна порушено, розрізняють три види жовтяниць: Надпечінкову (гемолітичну); Печінкову (паренхіматозну); Підпечінкову (механічну). ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ЖОВТЯНИЦЬ
Надпечінкова (гемолітична жовтяниця) характеризується підвищеним утворенням білірубіна в зв'язку зі збільшеним розпадом (гемолізом) еритроцитів. Збільшене руйнування еритроцитів перевищує здатність печінки зв'язувати білірубін і приводить до накопичення некон'югованого білірубіна в крові. Причини ті ж, що і при загальному гемосидерозі. При гемолітичній жовтяниці відбувається збільшення печінки і селезінки. Білірубін посилено виділяється кишечником, не проходить нирковий фільтр, оскільки незв'язаний (непрямий) білірубін знаходиться в крові в комплексі з альбуміном, тому він не фільтрується клубочками нирок і не екскретується із сечею. Незв'язаний білірубін не має токсичної дії на органи. Проте, у немовлят при великих концентраціях може іноді розвиватися білірубінова енцефалопатія, при якій незв'язаний білірубін накопичується в базальних ядрах мозку, тому що за структурою є ліпідорозчинним та може проходити гематоенцефалічний бар'єр. Найбільш часта причина білірубінової енцефалопатії - важкий неонатальний гемоліз, як правило, в результаті Rh- чи АВО-несумісності крові матері і плоду. Внутрішньоклітинне накопичення білірубіна в мозкових клітинах викликає ушкодження нейронів та їх некроз, що може стати причиною смерті в гострій стадії. Діти, які пережили гостру стадію, потім мають неврологічні прояви . Печінкова (печінковоклітинна, паренхіматозна) жовтяниця виникає при ушкодженні гепатоцитів (дистрофія і некроз), у результаті чого порушуються всі три ланки обміну білірубіна в печінці, але найбільше страждає третя ланка, тому зв'язаний білірубін надходить у лімфатичні судини, а потім у кров. Причини печінкової (паренхіматозної) жовтяниці: інфекції (гострий вірусний гепатит - хвороба Боткіна, хронічні гепатити, жовта лихоманка, малярія); інтоксикації (отруєння хлороформом, фосфором, миш'яком, СCl4, медикаментами); цирози печінки; аутоінтоксикаціі (наприклад, при патології вагітності, розвивається внутрішньопечінковий холестаз й ушкодження гепатоцитів); спадкові пігментні гепатози. У патогенезі набутої паренхіматозної жовтяниці головну роль грають порушення секреції білірубіна печінкою й ушкодження бар'єра між жовчю і кров'ю, що розвиваються в результаті некрозу гепатоцитів. Унаслідок цього в кров надходять усі складові частини жовчі - прямий білірубін і жовчні кислоти. При паренхіматозній жовтяниці звичайно рівень вмісту в крові і зв'язаного, і незв'язаного білірубіна збільшені. Зв'язаний, водорозчинний білірубін з'являється в сечі. Рівень уробіліну в сечі підвищується, тому що дисфункція печінки запобігає нормальному захопленню і реекскреції поглиненого з кишечнику уробіліногена. При цьому як у нирках, так і в інших паренхіматозних органах виникають дистрофічні зміни, що супроводжується зниженням їхньої функції. Підпечінкова (механічна) жовтяниця. Виникає внаслідок механічної перешкоди відтоку жовчі, яка надходить з печінки в систему жовчних шляхів. Це обумовлено непрохідністю загальної жовчної протоки, у зв'язку з її закупоркою (каменем, гельмінтами, сторонніми тілами, пухлиною загальної жовчної протоки і т.д.); стриктурою, чи стисканням (пухлина голівки підшлункової залози, великого сосочка дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, збільшеними лімфатичними вузлами воріт печінки при метастазах раку іншої локалізації), можлива і уроджена атрезія позапечінкових жовчних шляхів (діти гинуть протягом першого півріччя життя). При підпечінковій (механічної) жовтяниці відбувається розширення міждолькових жовчних проток, жовчних капілярів з холестазом, накопичення жовчі в гепатоцитах, що приводить до їх токсичного ушкодження - дистрофії, і, при важкому ушкодженні, некрозу. Надалі спостерігаються розриви жовчних капілярів, жовч поступає у венозні синусоїдні капіляри, розвивається холемія (жовч у крові), холалемія (жовчні кислоти в крові, що викликають явища загальної інтоксикації, роздратування нервових закінчень шкіри, унаслідок чого виникає сверблячка, що проявляється в хворого у вигляді розчухів). Поступово порушується сам процес синтезу жовчі, вона набуває білого кольору. В умовах холестазу швидко розвиваються холангіти. У ділянках некрозу печінкових часточок навколо напружених жовчних проток розвивається фіброз, що може привести до дрібновузлового біліарного цирозу і хронічної печінкової недостатності. У крові спостерігається збільшення вмісту зв'язаного білірубіна. Шкіра - з жовто-зеленим відтінком, що обумовлено окислюванням білірубіна в білівердін. У зв'язку з інтоксикацією, обумовленою дією жовчних кислот, знижується здатність крові до згортання, з'являються множинні крововиливи (геморагічний синдром). Деяка кількість зв'язаного білірубіна екскретується із сечею. Білірубін не попадає в кишечник, при цьому зменшується кількість уробіліногена в калі і сечі. При повній обструкції жовчних шляхів внаслідок відсутності білірубіна кал знебарвлюється. З аутоінтоксикацією пов'язано ушкодження нирок, розвиток печінково-ниркової недостатності. Макроскопічно: печінка збільшена, на розрізі жовто-зеленого кольору (внаслідок накопичення білівердіна), жовчні протоки розширені, заповнені густою жовчю. Мікроскопічно: білірубін виявляється в гепатоцитах і ретикулоендотеліоцитах у вигляді коричневих, аморфних відкладень, які яскраво видно в центральних відділах печінкових часточок. Синдром холестазу проявляється жовчними циліндрами, жовчними тромбами у розширених жовчних капілярах. При розривах жовчних капілярів виявляється накопичення жовчі у венозних синусоїдних капілярах. Спадкові гіпербілірубінеміі. Спадкові захворювання, що супроводжуються епізодичним підвищенням рівня білірубіна з розвитком жовтяниці, протікають переважно доброякісно. Некон’юговані гіпербілірубінеміі зв'язані з дефектами захоплення і кон'югації білірубіна: 1. Синдром Криглера - Наджара. Страждає 2 етап обміну білірубіну в печінці внаслідок дефіциту фермента глюкоронілтрансферази. З 1-3 дня підвищується рівень непрямого білірубіна і зберігається все життя. Жовч позбавлена прямого білірубіна, гемолізу еритроцитів немає. У зв'язку з інтенсивним накопиченням непрямого білірубіна можливий розвиток ядерної жовтяниці, що призводить до ушкодження головного мозку, діти часто гинуть у грудному віці. 2. Синдром Жильбера. Страждає 1 ланка обміну білірубіна в печінці. Кон’юговані гіпербілірубінеміі зв'язані з різними дефектами транспорту кон’югованого білірубіна: 1. Синдром Дабіна -Джонсона. Страждає 3 етап обміну білірубіна в печінці. Перебіг сприятливий, супроводжується неповним порушенням екскреціі прямого білірубіна в жовчний капіляр; 2. Синдром Ротора. ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ГЕМАТОЇДИНА, ГЕМАТИНІВ І ГЕМАТОПОРФІРИНА Гематоїдин не містить заліза, ідентичний білірубіну, кристали мають вид яскраво-жовтогарячих ромбічних пластинок чи голок, рідше - зерен. Виникає при розпаді еритроцитів і гемоглобіну внутрішньоклітинно, через 5-10 днів після крововиливу, але на відміну від гемосидерина в клітинах не залишається і при їхній загибелі виявляється вільно лежачим серед некротичних мас. Особливого клінічного значення гематоїдин не має, є морфологічним маркером визначення давнини крововиливу. Гематини (окислена форма гема) мають вид темно-коричневих чи чорних ромбовидних кристалів чи зерен, нагадує гемосидерин, меланін, містять 3-х валентне залізо в зв'язаному стані, тому гістохімічно не визначаються в реакції Перлса. До гематинів відносять: гемомеланін (малярійний пігмент); солянокислий гематин (гемін); формаліновий пігмент. Гістохімічні властивості цих пігментів ідентичні - усі на гістологічних зрізах (забарвлення гематоксиліном-еозином) мають коричневий колір. Гемомеланін (малярійний пігмент) - виникає з гема в тілах плазмодіїв малярії, які паразитують в еритроцитах. При руйнуванні еритроцитів малярійний пігмент попадає в кров і піддається фагоцитозу макрофагами селезінки, печінки, кісткового мозку, лімфатичних вузлів, головного мозку (при малярійній комі). Ці органи набувають аспідно-сірого кольору, в яких поряд з малярійним пігментом спостерігається відкладення гемосидерина. Солянокислий гематин (гемін) знаходять у геморагічних ерозіях і виразках шлунка, де він виникає під впливом на гемоглобін ферментів шлункового соку і соляної кислоти. Дно дефектів слизової оболонки шлунка набуває буро-чорного кольору. Формаліновий пігмент зустрічається в тканинах при гістологічній фіксації їх у кислому формаліні (рН менше 6,0). Гематопорфірин - попередник гема, позбавленого заліза, по складу близький білірубіну. У нормі в дуже невеликій кількості міститься в крові, у сечі, у тканинах. Відіграє роль антагоніста меланіна, підвищує чутливість шкіри до світла. При порушенні обміну порфірина збільшується його зміст у крові (порфіринемія) і в сечі (порфіринурія). Сеча, що містить велику кількість порфірина, стає червоною, кольору вина (портвейну); пігмент виявляється в калі - цей стан зветься порфірією. Причини порфірії: Набуті: інтоксикації (отруєння свинцем, сульфоналом, барбітуратами); авітаміноз РР (при пелагрі); Вроджені: вроджені дефекти порушення обміну - porphyrіa congenіta. При порфірії розвиваються більш чи менш важкі симптоми підвищеної чутливості шкіри до ультрафіолетових променів. Виникає світлобоязнь, фотодерматит (на відкритих частинах тіла виникають еритеми, міхури, виразки на тлі глибокої атрофії шкіри з її депігментацією), кістки та зуби стають коричневими. ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ПРОТЕЇНОГЕННИХ (ТИРОЗИН-ТРИПТОФАНОВИХ) ПІГМЕНТІВ До протеїногенних (тирозиногенних) пігментів відносять: меланін; адренохром; пігмент гранул ентерохромафінних клітин. Меланін (від греч. melas - чорний) - чорно-бурий пігмент. Синтезується з тирозину під впливом ферменту тирозинази з промеланіна (діоксіфенілаланіна - ДОФА), який полімеризується в меланін. З тирозину також утворюється й адреналін. Синтез меланіна відбувається в спеціалізованих структурах - меланосомах, у клітинах, які називаються меланоцитами, що мають нейроектодермальне походження (виявляються в базальному шарі епідермісу, сітківці і райдужній оболонці очей, м'яких мозкових оболонках). Пігмент може поглинатися макрофагами - меланофагами (їх багато в дермі людей чорної раси). Меланін виконує захисну функцію шкіри від ультрафіолету, бере участь у механізмах світлосприйняття. Для ідентифікації меланіна використовується ДОФА-реакція. Регуляція меланогенеза здійснюється нервовою та ендокринною системами (меланіностимулюючим гормоном гіпофіза, АКТГ, половими гормонами, гормонами епіфіза і ентерохромафінних клітин, вегетативною нервовою системою), утворення його в шкірі стимулюється ультрафіолетовим випромінованням. Меланин виділяється нирками і кишечником. Проявом порушень обміну меланіна (меланози) є в посилення утворення чи зникнення пігменту, що може носити набутий та вроджений характер, бути розповсюдженим та локалізованим. |
