Альтерация. Тема Ушкодження (альтерація) Актуальність теми

• Название: Тема Ушкодження (альтерація) Актуальність теми
• Дата: 28.10.2021
• Размер: 1.05 Mb.
• Имя файла: Альтерация.doc
• Тип: Документы; #257983
• страница: 5 из 8

І. Гіперпігментації (гіпермеланози)

Розповсюджені:

1) Набутий розповсюджений гіпермеланоз розвивається при:

• 
  ендокринних розладах:
  
• 
  адисоновій хворобі (захворювання, зв'язане з ушкодженням кори наднирників при туберкульозі, амілоїдозі, двосторонніх пухлинах чи метастазах, аутоімунному ушкодженні, гемохроматозі, коли внаслідок зниження функції кори наднирників, відбувається посилення синтезу АКТГ, який володіє меланінстимулюючою дією. У шкірі підсилюється синтез меланіна, вона набуває коричневого кольору (меланодермія), стає сухою. У базальних шарах епідермісу підвищується вміст меланіна в меланоцитах і кератиноцитах (епідермальні клітини, у які меланін передається по відростках меланоцитів, у дермі меланін визначається в меланофагах; відзначаються атрофія епідермісу, гіперкератоз).
  
• 
  гіпогонадизмі, гіпопітуїтаризмі;
  
• 
  авітаминозах (пелагра, цинга);
  
• 
  кахексії;
  
• 
  інтоксикації вуглеводнями.
  

2) Уроджений розповсюджений гіпермеланоз спостерігається при пігментній ксеродермі. Це спадкове захворювання, при якому підвищується чутливість шкіри до ультрафіолетових променів. Проявляється плямистою пігментацією шкіри з виникненням гіперкератозу і набряку, є облігатним передраком (рак, меланома).

Місцеві:

Місцеві гіперпігментації виявляються при:

• 
  меланозі товстої кишки (у людей, що страждають хронічними запорами);
  
• 
  пігментних плямах шкіри (веснянки, лентіго);
  
• 
  осередкових гіперпігментаціях при аденомах гіпофіза, гіпертиреоїдизмі, цукровому діабеті;
  
• 
  доброякісних пігментних утвореннях - пігментних невусах;
  
• 
  злоякісних пухлинах - меланомах.
  

ІІ. Гіпопігментацій.

Розповсюджені:

Розповсюджений гіпомеланоз, або альбінізм, зв'язаний зі спадковою недостатністю тирозинази. Прояви: біла шкіра, безбарвне волосся, червоні очі, зниження зору.

Місцеві:

Місцеві гіпопігментаціі мають назву вітіліго, чи лейкодерма. У клініці найчастіше під лейкодермою розуміють білі плями, що виникають після запальних, некротичних процесів шкіри, наприклад після висипань при сифілісі, в рубцях після поранень, опіків, дії іонізуючої радіації, тому що при цьому відбувається загибель меланоцитів. Під терміном вітіліго мають на увазі білі плями на шкірі з різко окресленим гіперпігментованим ободком, внаслідок порушеннянейро-ендокринної регуляції меланінового обміну.

Адренохром - продукт окислювання адреналіну, зустрічається у вигляді гранул у клітинах мозкової речовини наднирників. Патологія порушень обміну адренохрому не вивчена.

Пігмент гранул ентерохромафінних клітин є похідним триптофану. Зазначені клітини утворюють дифузну ендокринну систему, переважно шлунково-кишкового тракту (АПУД система), її назва є аббревіатурою від Amіne Precursore Uptake Decarboxylatіon. Вони здатні утворювати біогенні моноаміни (серотонін, катехоламіни), складні гормони поліпептидної природи (АКТГ, МСГ, мелатонін, інсулін, глюкагон і т.д.). Порушення обміну виражається в накопиченні гранул у пухлинах з цих клітин, які називаються карциноїдами чи апудомами.
ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ЛІПІДОГЕННИХ ПІГМЕНТІВ (ЛІПОПІГМЕНТІВ)

У цю групу входять ліпофусцин, пігмент недостатності вітаміну Е, гемофусцин, цероїд і ліпохроми. Усі вони подібні по фізико-хімічним властивостям, але розрізняються по локалізації процесу. Ліпофусцин і пігмент недостатності вітаміну Е виявляються в паренхіматозних клітинах органів, а гемофусцин і цероїд у мезенхімальних. На цій підставі терміном " ліпофусцин" у широкому змісті слова користаються для позначення всього класу цих пігментів. Не дивлячись на те що їх віднесли до ліпопігментів, вони крім ліпідів містять білки і каротиноїди.

Ліпофусцин - дрібний гранулярний золотисто-коричневий гліколіпопротеїд, що містить жири (переважно фосфоліпіди), амінокислоти, ферменти, каротиноїди й ін. Раніше його вважали пігментом "зношування", тобто "свідком старіння клітинних мембран", оскільки він являє собою скупчення метаболітів, що повинні бути вигляділеними з клітини. Відкриття в ньому флавопротеїдів і каротиноїдів - речовин, які активно приймають участь у метаболізмі клітин, виявлення стадійності дозрівання ліпофусцина по-іншому оцінило його роль і значення. В даний час ліпофусцин відносять до нормальних компонентів клітини (тобто до органоїдів). Гранули його називають цитосомами, чи каротиносомами. Функцією його вважають депонування кисню. В умовах дефіциту кисню він забезпечує процес окислювання. Збільшення кількості ліпофусцина в клітині є пристосувальним процесом при гіпоксії. У нормі ліпофусцин міститься в кількостях, достатніх для виявлення його на світлооптичному рівні, в міокардіоцитах, гепатоцитах, епітелії нирок, нервових клітинах симпатичних гангліїв. Велику кількість ліпофусцина виявляють у клітинах різних органів і тканин при старінні, кахексії, гіпоксії, недостатності в організмі вітамінів, білків, а також у клітинах злоякісних пухлин.

Накопиченняліпофусцина в клітинах називається ліпофусцинозом. Ліпофусциноз буває первинним (спадковим) і вторинним.

Первинний (спадковий) ліпофусциноз характеризується виборчим нагромадженням ліпофусцина в клітинах визначеного органа.

Приклади:

- спадковий гепатоз (синдром Дабіна-Джонсона) з виборчим нагромадженням ліпофусцина в гепатоцитах, що супроводжується доброякісною гіпербілірубінемією.

-нейрональний ліпофусциноз (синдром Шпільмейера-Шегрена) характеризується нагромадженням пігменту в нервових клітинах, що супроводжується зниженням інтелекту, судорогами, порушенням зору.

Вторинний ліпофусциноз. Ліпофусцин найчастіше накопичується в клітинах міокарда, печінки, кістякових м'язів при старінні чи виснаженні (кахексії), що супроводжується розвитком бурої атрофії органів:

• 
  серце стає маленьким, кількість жирової клітковини під епікардом значно зменшується, судини здобувають звитої хід, міокард щільний, бурого кольору; при мікроскопічному дослідженні: кардіоміоцити зменшені в розмірах, у цитоплазмі видні гранули бурого пігменту ліпофусцина;
  
• 
  печінка значно зменшується, край її гострий, тканина печінки щільна, бурого кольору; при мікроскопічному дослідженні: печінкові балки різко стоншені, у цитоплазмі гепатоцитів численні бурі гранули ліпофусцина, особливо в центрі печінкової часточки.
  

Причинами його накопиченняможуть бути і лікарські інтоксикації (анальгетики), недостатність вітаміну Е (пігмент недостатності вітаміну Е). Іноді він з'являється в клітинах при підвищеному функціональному навантаженні (ліпофусциноз міокарда при пороці серця). Ліпофусцин не викликає ніяких порушень функції клітини.

Порушення обміну цероїду. Цероїд - ліпопігмент, що утворюється в макрофагах при резорбції ліпідів. До утворення гетерофагічних вакуолей (ліпофагосом) приводить ендоцитоз. Ліпофагосоми трансформуються у вторинні лізосоми (ліпофаголізосоми). У них ліпіди частково переварюються лізосомальними ферментами і залишаються усередині. Це так звані третинні фаголізосоми чи телолізосоми, що і містять речовину під назвою цероїд.

В умовах патології утворення цероїда найчастіше відзначається при некрозі тканин, особливо в ділянках крововиливів.

Порушення обміну ліпохромів. Ліпохроми в основному представлені ліпідами, у яких присутні каротиноїди, які є джерелом утворення вітаміну А. Ліпохроми додають у нормі жовте фарбування жировій клітковині, корі наднирників, жовтому тілу яєчників.

В умовах патології може спостерігатися надлишкове накопиченняліпохромів. Наприклад, при цукровому діабеті пігмент накопичується не тільки в жировій клітковині, але й у шкірі, кістках, що зв'язано з різким порушенням ліпідно-вітамінного обміну. При різкому схудненні (кахексія) відбувається конденсація ліпохромів у жировій клітковині, що стає охряно-жовтою.
ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ НУКЛЕОПРОТЕЇДІВ

Нуклеопротеїди побудовані з білка і нуклеїнових кислот -дезоксирибонуклеїнової (ДНК) і рибонуклеїнової (РНК). Кінцеві продукти обміну нуклеїнових кислот, зокрема пуринового обміну - сечова кислота і її солі (урати) - виводяться нирками.

Порушення обміну нуклеопротеїдів виражається в надлишковому утворенні сечової кислоти, розвитку гіперурикемії і випаданні її солей у тканинах.

Спостерігається при:

• 
  подагрі;
  
• 
  сечокам’яній хворобі;
  
• 
  сечокислому інфаркті.
  

Подагра (від греч. podos - нога і agra - капкан) - захворювання, при якому періодично в суглобах випадають солі сечокислого натрію, що супроводжується приступом болі. Розрізняють первинну і вторинну подагру.

Первинна подагра обумовлена уродженими порушеннями пуринового обміну. У патогенезі розвитку цього захворювання велику роль додають вживанню великих кількостей тваринних білків (які містять нуклеопротеїди), сухих вин, шампанського, пива, нерухомому способу життя. Солі звичайно випадають у синовії і хрящах дрібних суглобів, у сухожиллях і суглобних сумках, у хрящах вушних раковин. Тканини навколо відкладень солей некротизуються. Перифокально розвивається запальна гранульоматозна реакція зі скупченням гігантських макрофагів, типу клітин сторонніх тел. У міру збільшення відкладень солей і розростання навколо них сполучної тканини утворюються подагричні шишки (tophі urіcі), суглоби деформуються. У нирках відзначається накопиченнясечової кислоти і солей сечокислого натрію в канальцях з обтурацією їхнього просвіту, розвитком вторинних запальних і атрофічних змін (подагричні нирки).

Вторинна подагра є ускладненням:

1) пухлин кровотворної тканини (при посиленому розпаді пухлинних клітин);

2) ендокринних захворювань;

3) хвороб нирок різної етіологіі, які закінчується нефроцирозом.

Сечокам’яна хвороба, як і подагра, може бути зв'язана насамперед з порушеннями пуринового обміну, тобто бути проявом так званого сечокислого діатезу. У нирках при цьому утворюються винятково чи переважно урати.

Сечокислий інфаркт зустрічається у немовлят, що прожили не менш двох діб, і виявляється випаданням у канальцях і збірних трубочках нирок аморфних мас сечокислого натрію й амонію. Макроскопічно вони видні у вигляді жовто-червоних смуг, які сходяться в сосочках мозкового шару нирки і нагадують за формою інфаркти. Виникнення сечокислого інфаркту зв'язано з напруженістю обмінних і виглядільних процесів при переході плоду на режим зовнішнього подиху. Такий перехід спричиняє посилений розпад ядровмісних еритроцитів і збільшення в крові сечової кислоти. Утворенню інфаркту сприяє і втрата немовлятами води.
ПОРУШЕННЯ МІНЕРАЛЬНОГО ОБМІНУ (МІНЕРАЛЬНІ ДИСТРОФІЇ)

Найбільше практичне значення мають порушення обміну кальцію, міді, калію і заліза.

Обмін кальцію

Кальцій зв'язаний із процесами проникності клітинних мембран, збудливості нервово-м'язового апарата, згортання крові, регуляції кислотно-основного стану, формування кістяка і т.д.

Вміст кальцію в крові постійний - 5-10 мг%, це забезпечується трьома системами:

• 
  системою усмоктування;
  
• 
  ендокринною системою регуляції;
  
• 
  системою екскреціі кальцію.
  

Якщо порушується одна з цих ланок, виникає патологія кальцієвого обміну.

Кальцій усмоктується з їжею у вигляді фосфатів у верхньому відрізку тонкої кишки, сприяє цьому відносно кисле середовище, а також вітамін D, що каталізує утворення розчинних фосфорних солей кальцію. Кальцій знаходиться в крові і тканинній рідині в розчиненому вигляді, чому сприяють білкові колоїди і кисле pН середовища. Депо кальцію в організмі є кісткова тканина. Лабільний кальцій знаходиться в губчатій речовині епіфізів і метафізів кісток. Відносно стабільний - у компактній речовині кісток. Надходження кальцію з їжею і з депо врівноважується екскрецією його стінкою товстої кишки (приблизно 90%), менше нирками, печінкою (з жовчю) і деякими залозами (слинними).

Регуляція обміну кальцію здійснюється нейрогуморальним шляхом. Найбільше значення мають паращитовидні залози (паратгормон) і щитовидна залоза (кальцитонін). Паратгормон стимулює діяльність остеокластів і тим самим сприяє вимиванню кальцію з кісток. Кальцитонін, навпаки, активує функцію остеобластів, і тим самим сприяє відкладанню солей кальцію в кістках.

Тому гіперкальціємія розвивається:

• 
  при посиленому процесі усмоктування (при надлишковому уведенні вітаміну D;
  
• 
  при масивній резорбції кісткової тканини (мієломна хвороба, метастази злоякісних пухлин у кістки, множинні переломи, тривала іммобілізація кісток);
  
• 
  при гіперпаратиреоїдизмі (аденома, гіперплазія околощитовидних залоз);
  
• 
  при гіпопродукціі кальцитоніна;
  
• 
  при системному саркоїдозі;
  
• 
  при хронічній нирковій недостатності;
  
• 
  при ушкодженні стінки товстої кишки (хронічна дизентерія, отруєння сулемою).
  

Порушення обміну кальцію

Порушення обміну кальцію в тканинах організму називають звапнінням (син. кальцифікація, кальциноз, вапняна дистрофія). Його морфологічним проявом є випадання солей кальцію з розчиненого стану і накопиченняїх у клітинах чи у міжклітинній речовині. Матрицею звапніння можуть бути мітохондрії, лізосоми клітин, глікозаміноглікани основної речовини, колагенові і еластичні волокна. Тому розрізняють внутрішньоклітинне і позаклітинне звапніння. Кальциноз може бути системним (розповсюдженим), тобто уражати багато органів, і місцевим.

У залежності від переваги загальних чи місцевих факторів у розвитку кальцифікаціі розрізняють три форми звапніння:

• 
  метастатичне;
  
• 
  дистрофічне;
  
• 
  метаболічне.
  

Метастатична кальцифікація (метастатичне звапніння) виникає:

• 
  при гіперкальцієміі;
  
• 
  носить системний характер:
  

Уражаються нирки, міокард, легені, стінки великих артерій, слизова оболонка шлунка, тобто тканини рН яких вище чим інших органів, тобто ті тканини які мають більш лужне середовище. Легені, шлунок і нирки вигляділяють кислі продукти і тому їхні тканини внаслідок більшої лужності менш здатні утримувати солі кальцію в розчині, чим тканини інших органів. У міокарді і стінці великих артерій солі кальцію відкладаються в зв'язку з тим, що їхньої тканини омиваються артеріальною кров'ю і відносно бідні вуглекислотою.

Накопиченнякальцію в тканинах можна визначити рентгенологічно. При мікроскопії кальцій офарблюється в інтенсивно фіолетовий колір (базофільно). У ранніх стадіях кальцифікаціі вогнища скупчення кальцію здаються гранулярними, великі вогнища - аморфні. Гістохімічно кальцій виявляють методом сріблення Косса, при цьому солі кальцію офарблюються в чорний колір.

У міокарді і нирках первинні відкладення вапна знаходять у мітохондріях і фаголізосомах, що володіють високою активністю фосфатаз. У інтерстиціумі солі кальцію первинно випадають по ходу мембран судин і волокнистих структур. Навколо відкладень вапна спостерігається запальна реакція, іноді відзначаються скупчення макрофагів, гігантських клітин, утворення гранулеми. Зовнішній вигляд органів і тканин мало змінений.

Результат. Звичайно метастатичне звапніння не приводить до порушення функції, не дивлячись на те, що солі, що випали, практично не розсмоктуються. Однак, при кальцифікаціі ниркового інтерстиціума (нефрокальциноз) може виникати хронічна ниркова недостатність. Велика кальцифікація кровоносних судин може приводити до ішемії, особливо в шкірі. При великому ушкодженні легеневих альвеол може виникати дихальна недостатність.

Дистрофічне звапніння (петрифікація).

Вміст кальцію в крові нормальний.

Кальцифікація відбувається в результаті місцевих порушень у тканинах і звичайно виявляється в тканинах омертвілих чи в стані глибокої дистрофії, тобто в тканинах зі зниженим рівнем життєдіяльності. Для розвитку мають значення злужніння середовища і підвищення активності фосфатаз, що вивільняються з ушкоджених тканин. Фокуси дистрофічного звапніння називаються петрифікатами. У ряді випадків у петрифікатах з'являється кісткова тканина.

Дистрофічне звапніння зустрічається:

• 
  в осередках некрозу, наприклад: петрифікати в легенях, що виникають при загоєнні фокусів казеозного некрозу при туберкульозі (макроскопічно при цьому вогнища білого кольору, кам'янистої щільності, оточені сполучнотканинною капсулою), при сифілітичних гумах, у зоні інфарктів; Петрифікуватися можуть також окремі некротизовані клітини (псамомні тільця);
  
• 
  в осередках дистрофії;
  
• 
  в осередках склерозу, тобто в рубцевій тканині (наприклад у клапанах серця при його пороках, в атеросклеротичних бляшках);
  
• 
  у гематомах;
  
• 
  у тромбах;
  
• 
  у мертвому плоді при позаматковій вагітності (літопедіон);
  
• 
  у тілах загиблих тваринних паразитів (ехінокок, трихінели).
  
• 
  в області ексудату (частіше фібринозного, наприклад, панцирне серце).
  

Метаболічне звапніння (інтерстиціальний кальциноз).

Рівень кальцію в крові не змінюється. Відіграє роль спадкова схильність.

Механізм:

• 
  нестійкість буферних систем (pН і білкові колоїди) крові і тканинної рідини, що утримують кальцій у розчиненому стані;
  
• 
  кальцифілаксія - підвищена чутливість тканин до кальцію.
  

Може бути системним (розповсюдженим) чи обмеженим:

• 
  при системному кальцинозі соли кальцію випадають у шкірі, підшкірній клітковині, по ходу сухожиль, фасцій, у м'язах, нервах і судинах;
  
• 
  при обмеженому кальцинозі (вапняна подагра) характерно відкладення вапна у вигляді пластинок у шкірі пальців рук, рідше ніг.
  

Результат несприятливий: кальцій, що випав, не розсмоктується, чи розсмоктується дуже повільно.

Значення кальциноза. Мають значення поширеність, локалізація і характер звапніння. Так, відкладення вапна в стінці судини веде до структурно-функціональних порушень і може явитися причиною ряду ускладнень (наприклад, тромбозу). Поряд з цим, відкладення вапна у вогнищах казеозного некрозу при туберкульозі свідчить про його загоєння.
Рахіт

Рахіт (від греч.rhachіs - хребет) хронічне захворювання, що розвивається внаслідок гіпо- чи авітамінозу Д, що характеризується зміною фосфорно-кальцієвого обміну з порушенням мінералізації кісток і процесів кісткоутворення з розвитком кісткових деформацій.

Етіологія:

Недостатність вітаміну D, обумовлена різними причинами.

• 
  Неадекватний ендогенний синтез вітаміну D у шкірі (при недостатній дозі ультрафіолетового опромінення) чи недостатній прийом екзогенного вітаміну з їжею;
  
• 
  Порушення усмоктування вітаміну D у тонкій кишці (при всіх захворюваннях із синдромом мальабсорбції).
  
• 
  Порушення метаболізму вітаміну D при:
  

1. 
   хронічних захворюваннях нирок (порушується утворення активних метаболітів вітаміну);
   
2. 
   порушенні обміну нуклеопротеїдів і мінералів;
   
3. 
   дифузних ушкодженнях печінки (порушується процес утворення активних метаболітів, а також синтез транспортного білка);
   
4. 
   прийомі деяких лікарських препаратів, що підсилюють розпад вітаміну;
   
5. 
   генетичних дефектах - ферментопатіях, що порушують утворення активних метаболітів вітаміну.
   

Патогенез:

• 
  D-гіповітаміноз приводить до порушення абсорбції кальцію і фосфору в тонкій кишці зі значним зниженням їхнього рівня в крові.
  
• 
  Гіпокальціємія стимулює вироблення паратгормона.
  
• 
  Паратгормон, а також сам по собі дефіцит вітаміну D стимулюють мобілізацію кальцію і фосфору з кісток.
  
• 
  Одночасно паратгормон підсилює виведення фосфата із сечею.
  
• 
  У результаті рівень кальцію трохи підвищується (звичайно не досягаючи норми), а рівень фосфору ще більше знижується: різко збільшується співвідношення кальцію і фосфору, що є вирішальним чинником у порушенні мінералізації кісток.
  
• 
  Дефіцит вітаміну D у дорослих приведе до зниження чи припинення мінералізації остеоїду, що утворюється при фізіологічній регенерації кісток, приводячи до остеомаляції.
  
• 
  У зростаючих дітей має місце не тільки неадекватна мінералізація остеоїда, але також неадекватна мінералізація епіфізарного хряща.
  
• 
  Зміни кісток і кістякові деформації залежать від ваги рахіту, його тривалості, віку хворих і навантажень на кістки.
  

Класифікація:

1. Ранній рахіт (у дітей у віці від 3 мес до 1 року)

2. Пізній рахіт (3 - 6 років)

3. Остеомаляція (рахіт дорослих)

4. Вітамін-Д-резистентний рахіт (спадкові ферментопатіі, що порушують усмоктування іонів кальцію і фосфату ентероцитами, нефроцитами).

Патологічна анатомія:

1. При ранньому рахіті:

• 
  порушується енхондральне окостеніння в області епіфізів кісток:
  

розширюється паросткова зона за рахунок надлишкового утворення хряща й остеоїда, порушується їхнє дозрівання і мінералізація, що приводить до появи рахітичних чіток (стовщення на ребрах у ділянках кістково-хрящових з'єднань), рахітичних браслетів на зап'ястях; сповільнюється ріст кісток.

• 
  порушується ендостальне окостеніння з надлишковим утворенням
  

остеоїда і порушенням його мінералізації (залишається м'яким),

Прояви:

• 
  краніотабес (розм'якшення і стоншення потиличних і тім'яних кісток)
  
• 
  квадратна голова (надлишкове утворення остеоїда в області лобово-тім'яних бугрів)
  
• 
  пізне закриття тім’ячків
  
• 
  рахітичні чіткі (стовщення в області грудино-реберних остеохондральних зчленувань)
  
• 
  рахітичні браслети (стовщення в області епіфізів довгих трубчастих кісток)
  

2. При пізньому рахіті: порушується переважно ендостальне окостеніння, у зв'язку з чим розвиваються деформації:

• 
  курячі груди, борозна Харисона (вдавлення на грудній клітці в місці прикріплення діафрагми)
  
• 
  скривлення довгих трубчастих кісток (ніг)
  
• 
  скривлення хребта, таза - поперековий лордоз, кіфосколіоз
  
• 
  уповільнення росту
  

3. Рахіт у дорослих: виявляється остеомаляцією, що добре виявляється при рентгенологічному дослідженні:

• 
  остеопороз за рахунок стоншення кісткових балок
  
• 
  стоншення кортикального шару діафізів (лакунарне розсмоктування)
  
• 
  мікропереломи окремих кісткових балок, що разом з утвореною кістковою мозоллю визначаються у вигляді зон просвітління (лоозеровскі зони)
  
• 
  кістякові деформації відсутні
  

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ МІДІ

Мідь у нормі транспортується в плазмі у вигляді церулоплазміна, синтезованого в печінці, що складається з міді, зв'язаної з a2-глобуліном, і "вільної" міді, що неміцно зв'язана з альбуміном. У нормі надходження міді збалансоване її екскрецією, головним чином у жовч. У тканинах мідь знаходиться в дуже невеликих кількостях, лише в гепатоцитах її відносно багато. Для виявлення в тканинах міді використовують найбільш точний метод Окамото, заснований на застосуванні рубеановодневої кислоти.

Уроджене порушення метаболізму міді розвивається при хворобі Вільсона-Коновалова.

При цьому захворюванні екскреція міді в жовч порушена, що веде до збільшення вмісту міді в організмі з нагромадженням її в клітинах. Депонування міді в гепатоцитах обумовлено зниженим утворенням у печінці церулоплазміна, що здатний зв'язувати в крові мідь. Його характеристика:

• 
  аутосомно-рецесивне захворювання;
  
• 
  проявляється значним відкладенням міді в клітинах печінки, нирок, головного мозку і роговиці (у периферичних відділах роговиці з'являється зеленувате кільце Кайзера-Флейшера, представлене нагромадженням пігменту, який містить мідь);
  
• 
  у печінці розвиваються: хронічний активний гепатит; крупно- чи дрібновузловий цироз
  
• 
  у головному мозку звичайно виявляється симетричне ушкодження базальних ядер, переважно сочевичних з найбільш важкими змінами в шкарлупі:
  
• 
  ангіотоксичні зміни: параліч дрібних судин, стази, крововиливи, набряк, фокуси некрозу, кісти
  
• 
  цитотоксичні зміни: дистрофія і некроз нервових клітин і астрогліі; характерна поява виродливих ядер, голих ядер, хроматоліз.
  
• 
  Печінка і базальні ядра мозку - тканини, що найбільш часто ушкоджуються, тому хвороба Вільсона ще називається гепато-церебральною дистрофією.
  
• 
  ушкодження епітелію канальців нирок може привести до глюкозурії й аміноацидуріі
  
• 
  у клініці ведучими є печінкові, нервово-психічні (рухові порушення: амімія, неритмічні гіперкінези, дизартрія, епілептиформні припадки); інтелектуальні (деградація різного ступеня) розлади і гемолітична анемія
  

Придбаний дефіцит міді зустрічається рідко, переважно в дітей і в дорослих, які тривалий час знаходяться на парентеральному харчуванні.
ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ КАЛІЮ

Калій - важливий елемент, що приймає участь у побудові клітинної цитоплазми, забезпечує нормальний білково-ліпідний обмін, нейроендокринну регуляцію. Морфологічно калій може бути виявлений за допомогою методу Мак-Каллума.

Порушення обміну калію. Збільшення кількості калію в крові (гіперкаліємія) і в тканинах відзначається при адисоновій хворобі і зв'язано з ушкодженням кори наднирників, гормони яких контролюють баланс електролітів. При деяких аденомах наднирників може спостерігатися і гіпокаліємія (альдостерома з розвитком синдрому Кону).

Дефіцит калію лежить в основі спадкового захворювання іменованого періодичний параліч. Захворювання супроводжується приступами слабості і розвитком рухового паралічу.

УТВОРЕННЯ КАМЕНІВ

Камені чи конкременти (від лат. concrementum - зросток), являють собою щільні утворення, що утворюються зі складу секрету чи екскрету і вільно знаходяться в порожнинних органах чи вивідних протоках залоз.

Причини каменеутворення різноманітні і визначаються як загальними, так і місцевими факторами.

До загальних факторів відносяться порушення обміну речовин (сечокислого, жирового (холестерин), вуглеводного, мінерального), що можуть бути обумовлені:

• 
  характером харчування (у зв'язку з великим споживанням жиру - жовчнокам'яна хвороба); вживання води з великим змістом солей;
  
• 
  отруєння етиленгліколем (щавлевокислі мікроліти, сфероліти в нирках);
  
• 
  спадковими факторами.
  

Місцеві фактори:

• 
  порушення процесів секреції і резорбції в органі (згущення секрету), застій секрету, що супроводжується збільшенням концентрації щільних мас;
  
• 
  запальні процеси (злущені клітини, лейкоцити, слиз, бактерії можуть стати органічною основою каменю; при запаленні можливе зрушення рН у лужну сторону);
  
• 
  дефіцит стабілізуючих факторів (цитратів, амінокислот і ін.).
  

Безпосередній механізм утворення каменю складається з двох процесів:

• 
  утворення органічної матриці;
  
• 
  кристалізація солей.
  

Причому кожний з цих процесів у визначених ситуаціях може бути первинним. Порушення секреції, як і застій секрету, ведуть до збільшення концентрації речовин, з яких будуються камені, і осадження їх з розчину, чому сприяє посилення реабсорбції і згущення секрету. При запаленні в секреті з'являються білкові речовини, що створює органічну (колоїдну) матрицю, у яку відкладаються солі (кристалоїдний компонент). Згодом камінь і запалення нерідко стають факторами, які доповнюють одне одного, і визначають прогресування каменеутворення.

Локалізація каменів. Найбільше часто камені утворюються в жовчних і сечових шляхах, будучи причиною розвитку жовчнокам'яної і сечокам'яної хвороб. Вони зустрічаються також в інших порожнинах і протоках: у вивідних протоках підшлункової залози і слинних залоз, у бронхах і бронхоектазах (бронхіальні камені), у криптах мигдалин, на зубах, у кишечнику.

Хімічний склад каменів різний у залежності від характеру секрету, що виробляється органами. Жовчні камені можуть бути холестериновими, пігментними, вапняними чи холестериново-пігментно- вапняними (змішані, камені). Сечові камені можуть складатися із сечової кислоти і її солей (урати), фосфату кальцію (фосфати), оксалату кальцію (оксалати), цистину і ксантину. Бронхіальні камені складаються звичайно з слизу, інкрустованого вапном. У слинних залозах в основному фосфати кальцію.

Колір каменів визначається їхнім хімічним складом: білий (фосфати), жовтий (урати), темно-коричневий чи темно-зелений (пігментні).

Величина каменів різна. Зустрічаються величезні камені і мікроліти. Вони можуть бути одиночними і множинними.

Форма каменю нерідко повторює порожнину, яку він заповнює: круглі чи овальні камені знаходяться в сечовому і жовчному міхурах, відросткові - у лоханках і чашечках нирок (коралоподібні камені), циліндричні - у протоках залоз. Нерідко вони мають грановані, притерті одна до одної поверхні (фасетировані камені). Поверхня каменів буває не тільки гладкої, але і "шорсткуватої" (оксалати, наприклад, нагадують шовковичну ягоду), що травмує слизову оболонку, викликаючи її запалення. На розпилі камені мають в одних випадках радіарну будову (кристалоїдні), в інші - шарувату (колоїдні), у третіх - шарово-радіарну (колоїдно-кристалоїдні).

Значення й ускладнення утворення каменів. Камені можуть не мати клінічних проявів. Порушуючи виведення секрету, вони ведуть до важких ускладнень.

Ускладнення:

При наявності каменів жовчного міхура (холелітіаз):

• 
  запалення (гострий і хронічний холецистит)
  
• 
  обструкція:
  
• 
  міхурової протоки (емпієма, мукоцеле);
  
• 
  загальної жовчної протоки (підпечінкова жовтяниця);
  
• 
  фатерова соска (підпечінкова жовтяниця, панкреатит);
  
• 
  пролежні і перфорація - жовчний перитоніт;
  
• 
  обтурація каменем просвіту тонкої кишки.
  

При наявності каменів сечових шляхів (уролітіаз):

• 
  обструкція сечових шляхів - гідронефроз, піонефроз, що у свою чергу може ускладнитися перинефритом, паранефритом;
  
• 
  гострий і хронічний пієлонефрит, цистит;
  
• 
  пролежень ниркової лоханки, чашечки.
  

При травматизації каменями слизової оболонки можливий розвиток кровотечі (наприклад, гематурії - появи крові в сечі) і/чи рефлекторного спазму гладком'язової оболонки, що лежить в основі приступів гострого болю - жовчної чи ниркової коліки.
ЗАВДАННЯ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ ЗАСВОЄННЯ МАТЕРІАЛУ.
Тестові завдання (кілька правильних відповідей).
1. Змішані дистрофії виникають при порушенні: (2)

A. Холестерину

B. Складних білків

C. Мінералів

D. Глікогену

E. Фенілаланіну

2. Гемоглобіногенні пігменти, які не містять заліза: (3)

A. Білірубін

B. Порфірин

C. Гематоїдин

D. Феpитин

E. Гемосидеpин

3. Макроскопічні особливості легень при гемосидеpозі: (2)

A. Великі і строкаті

B. Щільні, бурого кольору

C. Нагадують стільники і щільні

D. Вишневого кольору і щільні

E. Відзначається зайвий вміст повітря в легенях

4. Який пігмент забезпечує бронзовий колір шкіри при адисоновій хворобі (1)

A. Білірубін

B. Ліпохpом

C. Цеpоїд

D. Меланін

E. Білівеpдін

5. Який пігмент утворюється в дні ерозій слизової оболонки шлунка (1)

A. Гемосидеpин

B. Солянокислий гематин

C. Феpитин

D. Білірубін

E. Ліпофусцин

6. При яких захворюваннях спостерігається розповсюджений меланоз (4)

A. Адисонова хвороба

B. Базедова хвороба

C. Пігментна ксеродерма

D. Токсична меланодеpмія

E. Пелагра

7. З яких речовин утворюється меланін (2)

A. Триптофан

B. Холестерин

C. Тирозин

D. Цеpоїд

E. Мієлін

8. Який пігмент накопичується в клітинах при бурій атрофії органа (1)

A. Цеpоїд

B. Гемосидеpин

C. Ліпофусцин

D. Меланін

E. Порфірин

9. Назвіть форми звапніння в залежності від механізму виникнення (3)

A. Первинне

B. Вторинне

C. Метастатичне

D. Метаболічне

E. Дистрофічне

10. Назвіть органи, в яких найбільш часто випадають солі кальцію при метастатичному звапнінні : (4)

A. Легені

B. Стінка шлунка

C. Нирки

D. Міокард

E. Мозок
Еталони відповідей:

1. B.C.

2. A.B.C.

3. A.B.

4. D.

5. B.

6. A.C.D.E

7. A.C.

8. C.

9. C.D.E.

10. A.B.C.D.

Тести з клінічними ситуаціями (1 правильна відповідь).

1. 
   При обстеженні стоматологом ротової порожнини хворої 35 років виявлено великі плями темно-коричневого кольору на слизовій оболонці ясен, які не виступають над поверхнею. Шкіра хворої бронзового кольору. Який пігмент зумовив колір шкіри та плям на слизовій оболонці ясен?
   

А. Гемосидерин

В. Ліпофусцин

С. Меланін

D. Білірубін

Е. Феритин

2. 
   При обстеженні хворого 47 років (робітника анілінової фабрики) виявлено хронічне недокрів’я та жовтяничне забарвлення шкіри. При дослідженні біоптату з кісткового мозку знайдено коричнево-жовтий пігмент у цитоплазмі макрофагів (реакція за Перлсом позитивна). Про який саме пігмент іде мова?
   

А. Білірубін

В. Ліпофусцин

С. Гематин

D. Гематоїдин

Е. Гемосидерин

3. 
   При аутопсії чоловіка 60 років виявлена збільшена печінка, яка на розрізі мала зеленуватий колір, розширені жовчні протоки з густою жовчю. Шкіра тіла жовта із зеленуватим відтінком. Який пігмент зумовив зеленуватий колір шкіри та печінки?
   

А. Білірубін

В. Білівердин

С. Феритин

D. Гемосидерин

Е. Гематоїдин

4. 
   При розтині трупа жінки, що хворіла на нирково-кам’яну хворобу, ускладнену двостороннім гідронефрозом, виявлено деформацію дрібних суглобів через наявність утворень кам’янистої щільності. За життя в крові був підвищений вміст сечової кислоти. Чим зумовлені зміни в суглобах?
   

А. Відкладанням холестерину

В. Накопиченням уратів

С. Великою кількістю ліпідів

D. Формуванням гіаліну

Е. Випадінням фосфатів

5. 
   При аутопсії хворого, що страждав на ревматизм, виявлено, що перикард розсікається через силу, кам’янистої щільності, білого кольору (“панцирне серце”). Який патологічний процес лежить в основі його утворення?
   

А. Метастатичне обвапнування

В. Гіаліново-крапельна дистрофія

С. Метаболічне обвапнування

D. Дистрофічне обвапнування

Е. Гіаліноз
Еталони відповідей:

1. C.

2. E.

3. А.

4. B.

5. D.
Ситуаційні задачі.

Задача 1.

Хвора 45 років, що довгостроково страждала на ревматичну ваду серця надійшла в клініку зі скаргами на наростаючу задишку, кашель з виділенням іржавого мокротиння, на протязі останніх двох тижнів - із прожилками крові, набряки нижніх кінцівок. При огляді відзначені жовтяниця шкіри, субіктеричність склер; аускультативно визначається лівостороння плевропневмонія. Смерть хворої наступила при явищах вираженої серцево-легеневої недостатності. При аутопсії виявлені бура індурація легень, два великих геморагічних інфаркти в лівій легені.

1. 
   Порушенням обміну якого пігменту обумовлене буре забарвлення органів?
   
2. 
   Які методи використовуються для мікроскопічної ідентифікації цього пігменту?
   
3. 
   Яку форму порушення обміну цього пігменту (за поширеністю) відображає бура індурація легень?
   
4. 
   Назвіть форму жовтяниці та поясніть причину розвитку її в хворої.
   

Задача 2.

Хворий 55 років звернувся до лікаря зі скаргами на загальну слабкість, жовтяницю, сверблячку шкіри, знебарвлений кал, темний колір сечі; при огляді – шкіра інтенсивного жовтого кольору, із слідами розчухів, слизові оболонки та склери жовтяничні; в аналізі крові – різко підвищена кількість прямого білірубіну, у сечі відсутній уробіліноген.

1. 
   З порушенням обміну якого пігменту зв'язана жовтяниця?
   
2. 
   Перерахуйте форми жовтяниць за механізмом розвитку.
   
3. 
   Визначить форму жовтяниці в даному спостереженні й обґрунтуйте відповідь.
   
4. 
   Чим пояснюється шкірна сверблячка в хворого?
   
5. 
   Назвіть причини й перерахуйте захворювання, що призводять до розвитку цієї форми жовтяниці.
   

Задача 3.

При розтині померлого хворого 67 років виявлений рак простати з метастазами в кістки. При гістологічному дослідженні в органах померлого виявлені множинні дрібні осередки вапнування.

1. 
   Назвіть форми вапнування за механізмом розвитку.
   
2. 
   Яка форма вапнування мала місце в померлого хворого? Поясните причину її розвитку.
   
3. 
   Перерахуйте органи, в яких найчастіше знаходять осередки вапнування.
   
4. 
   Який метод використовується для визначення вапна при мікроскопічному дослідженні органів.
   

Зразок відповідіна задачу 1:

1. 
   Буре забарвлення органів обумовлене порушенням обміну гемоглобіногенного пігменту – гемосидерину.
   
2. 
   Гемосидерин – залізовмісний пігмент, тому для його виявлення використовуються гістохімічні реакції на визначення заліза – утворення берлінської лазурі при обробці тканини залізосиньородним калієм та соляною кислотою (реакція Перлса).
   
3. 
   При бурій індурації легень розвивається місцевий гемосидероз, тому що гемосидерин утворюється в тканинах при позасудинному гемолізі еритроцитів, в осередках діапедезних крововиливів, що виникають при хронічному венозному застої.
   
4. 
   У хворої розвилася гемолітична (надпечінкова) жовтяниця в зв'язку з надлишковим надходженням білірубіну в кров з великих осередків розпаду еритроцитів (у даному випадку – з великих геморагічних інфарктів у легенях). При надлишковому надходженні білірубіну гепатоцити не спроможні здійснити захоплення й кон'югацію його з глюкуроновою кислотою. У крові при цьому підвищується кількість некон’гованого білірубіну.
   

Зразок відповіді на задачу 2:

1. 
   Жовтяниця розвивається при порушенні обміну гемоглобіногенного пігменту білірубіну; вміст його в крові підвищується.
   
2. 
   За механізмом розвитку розрізняють а) гемолітичну (надпечінкову); паренхіматозну (печінкову); механічну (підпечінкову).
   
3. 
   У хворого механічна жовтяниця. Про це свідчать інтенсивно забарвлені шкіра та слизові оболонки, знебарвлений кал (білірубін, що входить до складу жовчі, не виділяється в дванадцятипалу кишку), але міститься у великій кількості в крові в кон'югованій формі (непрямий білірубін) та виводиться із сечею (обумовлює темний колір сечі).
   
4. 
   Шкірна сверблячка зв'язана з холалемієй – циркуляцією в крові жовчних кислот, накопиченням у дермі та роздратуванням нервових закінчень у шкірі.
   
5. 
   Причини підпечінкової жовтяниці – обтурація просвіту загального печінкового чи загального жовчного протоку каменем чи пухлиною, здавлення їх ззовні, що перешкоджає відтоку жовчі з печінки. Це спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, при раку жовчних шляхів, голівки підшлункової залози, метастази раку в перипортальні лімфовузлы, іноді – при хронічному панкреатиті.
   

Зразок відповіді на задачу 3:

1. 
   Метастатичне, дистрофічне, метаболічне.
   
2. 
   У даному випадку має місце метастатичне вапнування. Ця форма вапнування розвивається при гіперкальційемії. Остання мала місце в хворого в зв'язку з руйнуванням кісток множинними метастазами, що супроводжується надлишковим надходженням кальцію в кров.
   
3. 
   Вогнища метастатичного вапнування знаходять у серці, стінках артерій, у легенях, нирках та слизовій оболонці шлунка. У цих органах рН середовища за фізіологічними умовами вище; у лужному середовищі надлишкова кількість кальцію не утримується в колоїдному стані в крові та випадає у вигляді фосфату.
   
4. 
   Для ідентифікації відкладень солей кальцію використовується гістохімічний метод сріблення по Коссу: фосфорно-кислий кальцій осаджує срібло й забарвлюється в чорний колір.
   

Забезпечення заняття:

Мікропрепарат: «Печінка при механічній жовтяниці». Фарбування гематоксилін-еозином. У розширених жовчних протоках, у жовчних капілярах міститься темно-коричневого кольору жовч («жовчні тромби»). У цитоплазмі гепатоцитів видні дрібні коричневі глибки білірубіна. Відзначаються вогнища некрозу гепатоцитів.

Макропрепарат «Бура індурація легень (гемосидероз легень)». Легені збільшені в розмірах, щільної консистенції, червоно-бурі, на розрізі з безліччю бурих украплень.

Мікропрепарат «Бура індурація легень (гемосидероз) легень» (фарбування гематоксилін-еозином і реакція Перлса). При фарбуванні гематоксилін-еозином усередині клітин (сидеробластів і сидерофагів) і поза клітинами видні гранули бурого пігменту, що при реакції Перлса здобувають блакитнувато-зелений колір. Клітини з пігментом розташовуються в стромі легені, у просвітах бронхів і порожнинах альвеол. Міжальвеолярні перегородки стовщені, склерозовані. Кількість периваскулярної сполучної тканини в легені збільшена.

Макропрепарат «Солянокислий гематин у дні ерозії і гострої виразки шлунка». У слизовій оболонці видні дефекти різного розміру, дно яких чорно-бурого кольору внаслідок утворення солянокислого гематина.

Макропрепарат «Шкіра при аддисоновой хвороби». Шкіра має інтенсивно коричневе фарбування, суха, лупиться.

Мікропрепарат «Шкіра при Адисоновій хворобі» (фарбування гематоксилін-еозином). У базальному шарі епідермісу й у дермі видні меланоцити, цитоплазма яких заповнена великою кількістю зерен меланіну. У дермі меланін видний також у меланофагах. Епідерміс атрофічний, виражене надлишкове утворення кератину (гіперкератоз).

Макропрепарат «Бура атрофія міокарда». Серце зменшене в розмірах і в масі. Жирова клітковина під епікардом відсутня, хід судин звивистий. Серцевий м'яз бурого кольору.

Макропрепарат «Руйнування кісток при мієломній хворобі». У кістках видні множинні, як би штамповані, дефекти. Кістки дуже ламкі. Такі зміни при мієломній хворобі частіше зустрічаються в ребрах, кістках черепа, хребті. При цьому спостерігається «пазушне розсмоктування» кістки — кісткові балки перетворюються в рідку кістку і розсмоктуються. Ці зміни супроводжуються метастазами.

Мікропрепарат «Вапняні метастази в нирці». Соли кальцію випадають на крістах мітохондрій і в лізосомах (мітохондрії і лізосоми є матрицею клітинного звапніння).

Макропрепарат «Петрифікати в легенях». У легенях видні округлі ділянки сіруватого кольору, щільної (кам'янистої) консистенції, що представляють собою звапнені ділянки казеозного некрозу при туберкульозі.

Мікропрепарат «Петрифікат у легені» (фарбування гематоксилін-еозином і сріблення по Косу). У легенях при фарбуванні гематоксилін-еозином видна ділянка фіолетового кольору (вапно), оточена сполучнотканинною капсулою, при срібленні по Косу відкладення вапна пофарбовані в чорний колір.

Макропрепарат «Атеросклероз аорти (кальциноз)». Стінка аорти деформована, кам'янистої щільності. Інтима нерівна, з безліччю дуже щільних жовтувато-білуватих бляшок. Солі кальцію відкладаються у фіброзні бляшки.

Макропрепарат «Камені нирок». У лоханках видні: конкременти сірого кольору з нерівною поверхнею. Порожнини лоханок і чашок розширені, тканина нирки атрофічна.

Макропрепарат «Камені жовчного міхура». Порожнина жовчного міхура заповнена множинними дрібними жовто-коричневими каменями. Стінка міхура стовщена, білувата.