Альтерация. Тема Ушкодження (альтерація) Актуальність теми
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Тема: Стромально-судинні дистрофії Актуальність теми Стромально-судинні (мезенхімальні) дистрофії - вид дистрофій, при яких основні зміни, тобто структурні прояви порушень обміну речовин, локалізуються у стромі органів та стінках судин, а саме - в межах гістіону, відрізку мікроциркуляторного русла, навколо якого розташовані елементи сполучної тканини - основна речовина, волокнисті структури, клітини. Головна мета навчання Вміти розпізнавати основні структурні ознаки різних форм стромально-судинних дистрофій, визначати морфогенетичні механізми розвитку та їх значення. Необхідно вміти. Визначати структурні зміни (макро- та мікроскопічні), які характерні для мукоїдного, фібриноїдного набухання, гіалінозу та амілоїдозу, вміти пояснити причини їх розвитку. На підставі характеру, поширеності патологічного процесу вміти прогнозувати вихід і значення для організму Механізми, за якими розвиваються структурні прояви: в результаті накопичення в стромі продуктів метаболізму, що надходять із крові та лімфи - інфільтрація строми (наприклад, мукоїдне набухання); внаслідок дезорганізації основної речовини та волокон сполучної тканини (наприклад, фібриноїдне набухання); в результаті спотвореного синтезу (наприклад, амілоїдоз). Класифікація стромально-судинних дистрофій в залежності від вигляду порушеного обміну: білкові (диспротеїнози); жирові (ліпідози); вуглеводні. СТРОМАЛЬНО-СУДИННІ БІЛКОВІ ДИСТРОФІЇ (ДИСПРОТЕЇНОЗИ) За гістологічною будовою сполучна тканина містить три основні типи волокон: колагенові, ретикулярні і еластичні. Колаген існує в багатьох формах (таблиця 1), проте структура всіх типів колагену схожа. При стандартному забарвленні гематоксиліном-еозином колагенові волокна мають рожевий колір, при використовуванні трихромних методик (за Пачіні, Маллорі-Слінченко, Масоном) колаген набуває блакитний чи зелений колір. Таблиця 1 Найбільш поширені типи колагену
Термін "ретикулярні волокна" використовується для позначення окремих фібрил колагену, що беруть участь в утворенні тривимірних сітчастих структур (ретикулума). Вони визначаються при світловій мікроскопії тільки при імпрегнації сріблом. Еластичні волокна складені з неупорядкованих сплетень фібрил еластину навколо мікрофібрилярної серцевини, що складається з кислого глікопротеїну (фібриліну), який забезпечує еластичність цих волокон. Ці волокна забарвлюються в чорний колір спеціальними барвниками (наприклад, орсеїном, фуксиліном). Синтез нового колагену відбувається при регенерації та при хронічному запаленні. Блокування синтезу колагену веде до порушення загоювання ран, підвищеної ламкості капілярів. Під впливом колагеназ, що виділяються клітинами при запаленні, руйнується потрійна спіраль колагену, при цьому утворюються фрагменти, чутливі до дії протеаз, що знаходяться в запальній тканині. Еластичні волокна руйнуються еластазою, яку можуть виділяти бактерії та клітини в осередку запалення. Як колаген, так і еластин мають тенденцію до дистрофії при старінні. Успадкований (аутосомно-домінантний) дефект формування фібриліну призводить до порушення структури еластичних волокон, що лежить в основі синдрому Marfan, який характеризується дистрофією сполучної тканини, при цьому найбільше уражаються магістральні кровоносні судини (аорта) та суглоби. При синдромі Ehlers-Danlos (група успадкованих порушень, більшість з яких передаються за аутосомно-домінантним типом), є дефект у взаємному з'єднанні ниток колагену, що веде до втрати сполучною тканиною міцності та до підвищення рухливості суглобів. Основна речовина складається з тканинної рідини, плазматичних білків, різних глікозаміногліканів (сульфатованих - хондроїтин-, дерматин-, гепарин- і кератансульфатів і несульфатованих - гіалуронової кислоти) та фібронектину. Молекули цих речовин беруть участь у підтримці цілісності тканини та є інформаційними стимулюючими сигналами щодо диференціювання клітин. Велика кількість клітин має поверхневі рецептори, яким притаманна тропність до фібронектину, ламініну та колагену. Ламінін, колаген ІV типу та гепаринсульфат приймають участь у формуванні базальних мембран. Ферменти, які виділяють бактерії та клітини в осередку запалення, ведуть до руйнування основної речовини при певних типах запалення. Наприклад, гіалуронідаза (фермент, каталізуючий реакцію розщеплення глікозаміногліканів на гіалуронову кислоту та хондроїтин-, гепарин-, кератан-, дерматинсульфати, які мають сильний гідрофільний ефект), що виділяється багатьма вірулентними стрепто- та стафілококами, обумовлює деструкцію базальних мембран та сприяє розповсюдженню мікроорганізмів. До клітин сполучної тканини відносяться фібробласти (що синтезують колаген та глікозаміноглікани), лаброцити (тучні клітини - тканинні базофіли, які виробляють біологічно активні речовини), поліморфно-ядерні лейкоцити, гістіоцити, макрофаги (клітини гематогенного походження, що здійснюють фагоцитоз), плазмобласти, плазмоцити, лімфоцити, макрофаги (клітини гематогенного походження, що здійснюють фагоцитоз а також забезпечують імунні реакції). Класифікація стромально-судинних диспротеїнозів: мукоїдне набухання; фібриноїдне набухання; гіаліноз; амілоїдоз. Мукоїдне, фібриноїдне набухання та гіаліноз часто є послідовними стадіями дезорганізації сполучної тканини. Амілоїдоз відрізняється від цих процесів тим, що до складу білково-полісахаридних комплексів, що утворюються, входить аномальний фібрилярний білок, який синтезується спеціальними клітинами - амілоїдобластами. МУКОЇДНЕ (слизеподібне) НАБУХАННЯ (хромотропний набряк) Мукоїдне набухання - це поверхнева, оборотна дезорганізація сполучної тканини, що характеризується накопиченням та перерозподілом глікозаміногліканів у бік збільшення гіалуронової кислоти, підвищенням судинно-тканинної проникності та виходом плазмених дрібнодисперсних білків-альбумінів, глікопротеїдів. Накопичення глікозаміногліканів завжди починається з ушкодження судин мікроциркуляторного русла, що веде до розвитку тканинної гіпоксії, активації гіалуронідази та руйнуванню зв'язку між глікозаміногліканами та білком. Глікозаміноглікани володіють вираженими гідрофільними властивостями, що на тлі підвищеної судинно-тканинної проникності веде до вираженої гідратації (набрякання) основної речовини сполучної тканини. Одночасно збільшується концентрація протеогліканів і глікопротеїдів. Для виявлення глікозаміногліканів використовуються спеціальні барвники (наприклад, альціановий синій). При забарвленні гематоксиліном-еозином вони мають слабобазофільне фарбування через надмірний вміст гіалуронової кислоти, при використанні метахроматичних барвників глікозаміноглікани забарвлюються в колір, відмінний від власного кольору барвника. Саме тому цей вид дистрофії називається також хромотропним набряком. Толуїдиновий синій, наприклад, надає глікозаміногліканам бузковий або пурпурний колір. Мікроскопічно колагенові волокна звичайно зберігають пучкову будову, але набухають та розволокняються. Набухання та збільшення в обсязі основної речовини призводить до того, що клітини сполучної тканини віддаляються одна від одної. Макроскопічно органи звичайно не змінені. Локалізація. Мукоїдне набухання розвивається найчастіше в стінках артерій, серцевих клапанах, ендо- та епікарді, в капсулах суглобів. Причини: інфекційно-алергійні захворювання; ревматичні хвороби (ревматизм, системний червоний вовчак, системна склеродермія, ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт і ін.); атеросклероз; гіпертонічна хвороба; гіпоксія. Наслідки. Мукоїдне набухання - процес оборотний, при припиненні впливу патогенного фактора відбувається повне відновлення структури і функції. Якщо вплив патогенного фактора продовжується, мукоїдне набухання може перейти у фібриноїдне набухання. ФІБРИНОЇДНЕ НАБУХАННЯ Фібриноїдне набухання - глибока та необоротна дезорганізація сполучної тканини, що супроводжується різким підвищенням судинної проникності; виходом грубодисперсних білків плазми, в першу чергу фібриногену (з наступною трансформацією його у фібрин); деполімерізацією ГАГ, що веде до деструкції основної речовини та волокон з утворенням фібриноїду. Фібриноїд - це складна речовина, утворена за рахунок білків та полісахаридів, колагенових волокон, що розпадаються, основної речовини, білків плазми крові, нуклеопротеїдів зруйнованих клітин сполучної тканини. Обов'язковим компонентом фібриноїду є фібрин. Механізм розвитку: інфільтрація та декомпозиція, з перевагою останньої. Мікроскопічно пучки колагенових волокон стають гомогенними, еозинофільними (внаслідок блокування кислотних радикалів ГАГ білками плазми та зсуву рН середовища в лужну сторону), виражено ШИК-позитивними, що свідчить про значне збільшення в них кількості глікопротеїдів. Забарвлення на фібрин завжди позитивне. Метахромазія при фарбуванні толуїдиновим синім відсутня, що зв'язано з практично повною деструкцією глікозаміногліканів. Макроскопічно органи та тканини мало змінені. Фібриноїдне набухання носить системний (розповсюджений), або локальний (місцевий) характер. Захворювання, при яких зустрічається системне ураження: інфекційно-алергійні захворювання (фібриноїд судин при туберкульозі з гіперергічними реакціями); алергійні та аутоімунні хвороби (ревматичні хвороби, гломерулонефрит); ангіоневротичні реакції (зміни артеріол при гіпертонічній хворобі та артеріальних гіпертензіях). Локально фібриноїд виявляється при хронічному запаленні (у дні хронічної виразки шлунку, трофічних виразок шкіри). Наслідки. Процес необоротний, завершується фібриноїдним некрозом, склерозом, гіалінозом. Значення. Фібриноїдне набухання веде до порушення, а досить часто і до припинення функції органа (наприклад, гостра ниркова недостатність при злоякісній гіпертонії, яка характеризується фібриноїдними змінами та некрозом артеріол і капілярів клубочків). В результаті фібриноїдного некрозу, часто розвиваються склероз або гіаліноз, які в свою чергу також ведуть до порушення функції, наприклад, клапанів серця (формування вад серця), нерухомості суглобів, звуженню просвіту та зменшенню еластичності стінок судин та ін. ГІАЛІНОЗ При гіалінозі (від греч. hyalos - прозорий, склоподібний), тобто гіаліновій дистрофії, у сполучній тканині утворюються однорідні напівпрозорі щільні маси (гіалін), що нагадують гіаліновий хрящ. За структурою гіалін - фібрилярний білок. При імуногістохімічному дослідженні в ньому виявляють не тільки білки плазми, фібрин, але й компоненти імунних комплексів (імуноглобуліни, фракції комплементу), а іноді й ліпіди. Гіалінові маси стійкі стосовно дії кислот, луг, ферментів, при забарвленні - ШИК-позитивні, добре сприймають кислі барвники (еозин, кислий фуксин), пікрофуксином забарвлюються в жовтий або червоний колір. Гіаліноз завжди вторинний, є результатом інших процесів: плазматичного просякання; фібриноїдного набухання (фібриноїду); некрозу; склерозу. Класифікація гіалінозу: гіаліноз судин; гіаліноз власне сполучної тканини. Кожний із двох видів гіалінозу може мати системний або місцевий характер. Гіаліноз судин. Гіалінозу піддаються переважно дрібні артерії та артеріоли. Обов'язкові обставини, які передують гіалінозу: ушкодження ендотелію, базальної мембрани та гладком’язових клітин стінок судин; просякання її білками плазми крові. Причини системного гіалінозу судин: гіпертонічна хвороба; гіпертонічні стани, гіпертензії (хвороби нирок, пухлини ендокринних та статевих залоз); діабет (діабетичний артеріологіаліноз); ревматичні захворювання; атеросклероз. Головні механізми розвитку: деструкція волокнистих структур, (морфогенетичний механізм - декомпозиція); підвищення судинно-тканинної проникності - плазморагія, (морфогенетичний механізм - інфільтрація). З плазморагією зв'язані просякання тканини білками плазми та адсорбція їх на змінених волокнистих структурах, з наступною преципітацією та утворенням білка - гіаліну. Гіаліноз дрібних артерій та артеріол носить системний характер, але найбільш виражений у нирках, головному мозку, сітківці ока, підшлунковій залозі, шкірі. Мікроскопічно при гіалінозі артеріоли перетворюються в стовщені склоподібні трубочки з різко звуженим чи цілком закритим просвітом. За особливостями патогенезу гіалінозу судин виділяють три типа судинного гіаліну: простий (із малозмінених компонентів плазми крові (частіше при гіпертонічній хворобі доброякісного плину, атеросклерозі, у здорових людей)); ліпогіалін, що містить ліпіди і бета-ліпопротеїди (частіше при цукровому діабеті); складний гіалін, який будується з імунних комплексів, фібрину та структур судинної стінки, що руйнуються, (характерний для хвороб з імунопатологічними порушеннями, наприклад, при ревматичних захворюваннях). Місцевий гіаліноз артерій як фізіологічне явище спостерігається в селезінці дорослих, відбиваючи функціонально-морфологічні особливості селезінки як органа депонування крові. Наслідки. У більшості випадків несприятливий, оскільки процес необоротний. Гіаліноз дрібних артерій та артеріол веде до атрофії, деформації та зморщування органа (наприклад, розвиток артеріолосклеротичного нефроцирозу). Значення залежнить від локалізації, ступеня та поширеності гіалінозу. Розповсюджений гіаліноз артеріол при гіпертонічній хворобі призводить до первинно-зморщуваної нирки (артеріолосклеротичний нефроцироз): маленькі щільні нирки з дрібнозернистою поверхнею та виражено стоншеним корковим шаром. Ламкість судин при гіалінозі артеріол веде до розвитку крововиливів (наприклад, геморагічний інсульт при гіпертонічній хворобі). Гіаліноз власне сполучної тканини. Системний гіаліноз сполучної тканини та судин розвивається, як правило, в результаті фібриноїдного набухання, що веде до деструкції колагену та просякання тканини білками плазми і полісахаридами. Місцевий гіаліноз як результат склерозу розвивається у рубцях (келоїдні рубці), клапанах серця, фіброзних спайках серозних порожнин, судинній стінці при атеросклерозі, інволюційному склерозі артерій, при організації тромбу, інфаркту, загоєнні виразок, ран, у капсулах, стромі пухлини і т.п. В основі гіалінозу в цих випадках лежать порушення обміну сполучної тканини. Подібний механізм має гіаліноз некротизованих тканин та фібринозних накладень у плеврі, перикарді та ін. Гіаліноз може завершувати фібриноїдні зміни в дні хронічної виразки шлунку, у червоподібному відростку при апендициті. Місцевий гіаліноз в результаті склерозу як фізіологічне явище виникає в білому тілі яєчника. Мікроскопічне дослідження. Пучки колагенових волокон втрачають фібрилярність та зливаються в однорідну щільну хрящоподібну масу, що забарвлюється гематоксилін-еозином оксифільно; клітинні елементи здавлюються та піддаються атрофії. Макроскопічна картина. При вираженому гіалінозі волокниста сполучна тканина стає щільною, хрящоподібною, білуватою, напівпрозорою (нагадує гіаліновий хрящ). Селезінка, капсула якої піддається гіалінозу, називається "глазурною" (при цьому капсула щільна, напівпрозора, нагадує гіаліновий хрящ, або глазур, тобто курячий білок, збитий з цукром). Стулки клапанів серця стають білими, щільними, непрозорими. Наслідки. У більшості випадків несприятливий у зв'язку з необоротністю процесу, але можливо й розсмоктування гіалінових мас. Так, гіалін у рубцях може піддаватися розсмоктуванню під впливом лікувальних заходів. Оборотний гіаліноз молочної залози при її гіперфункції. Іноді гіалінізована тканина ослизнюється. Значення залежить від локалізації, ступеню та поширеності гіалінозу. АМІЛОЇДОЗ Амілоїдоз (від лат. amylum - крохмаль) - це різновид диспротеїнозу, що характеризується появою в стромі органів та стінках судин складного білку (глікопротеїду), який не зустрічається в нормі - амілоїду. Цей патологічний процес був вперше описаний віденським патологом К.Рокітанським у 1844 році під назвою "сальна хвороба", тому що паренхіматозні органи, крім різкого ущільнення, мали воскоподібний, сальний вигляд на розрізі. Через кілька років німецький патолог Р.Вірхов звернув увагу на те, що речовина, що відкладається в органах, під дією йоду та сірчаної кислоти, подібно крохмалю, забарвлюється в синій колір. Цю речовину він назвав тваринним крохмалем - амілоїдом, а "сальну хворобу" - амілоїдозом. У 1865 році Кюне була встановлена білкова природа амілоїду. Амілоїд діагностується в клініці тільки при дослідженні біоптатів, на світлооптичному рівні: при загальноморфологічному методі забарвлення він подібний до гіалінозу та виглядає як аморфні, еозинофільні маси. Для того щоб диференціювати амілоїд від інших депозитів (фібрин, колаген) використовують ряд гістохімічних методів забарвлення: метилвіолет, генцианвіолет (амілоїд - рожево-червоний, отточуючі тканини - фіолетові), вітальний барвник - конго червоний (амілоїд - цегляно-червоний, оточуючі тканини - червоні ), при яких спостерігається явище метахромазії. у поляризованому мікроскопі амілоїд, пофарбований конго червоним, виявляє двоколірність - дихроїзм: червонувате зелено-жовте світіння. у люмінесцентному мікроскопі при фарбуванні зрізів тіофлавіном Т відзначається специфічне зелене світіння. при кристалографії та інфрачервоній спектроскопії виявляється характерна складчаста бета-шарувата будова амілоїду. Ця особливість будови і пояснює появу подвійної променезаломлюваності, та, крім того, надає білку стійкість до ферментативного розщеплення та сприяє накопиченню його в тканинах. амілоїд виявляється імуногістохімічно за допомогою антитіл, специфічних для різних видів фібрилярного компоненту амілоїду. барвисті реакції амілоїду переважно не залежать від його хімічного складу, вони однотипні для різних типів амілоїдозу. У ряді випадків вони відсутні (ахроамілоїд). За сучасними уявленнями амілоїд являє собою глікопротеїд, що складається з F - компоненту (фібрилярного білку - 95%) і Р - компоненту (плазмений компонент - глікопротеїди плазми -5 %). Обидва ці компоненти мають слабкі антигенні властивості. При електронній мікроскопії F-компонент представлений фібрилами довжиною приблизно 7,5-10 нм. Плазмений компонент має вигляд паличкоподібних утворень, що складаються з пентагональних структур ("періодичні палички"). Р-компонент плазми має спорідненість до фібрил амілоїду. Зв'язки між P і F- компонентами надзвичайно міцні, тому відсутній ефект при дії на амілоїд різних ферментів організму. Фібрилярний та плазмений компоненти вступають у з'єднання з хондроїтинсульфатами тканин; до комплексу, що утворюється, приєднуються гематогенні добавки (фібрин, імунні комплекси) та формується складна речовина - амілоїд. Специфічність амілоїду надає фібрилярний білок, що синтезується з білків - попередників плазми крові різними клітинами - амілоїдобластами - клоном клітин, що трансформуються з фібробластів, ретикулярних клітин, макрофагів, плазмоцитів, мієломних та гладком’язових клітин судин, апудоцитів та інших, в залежності від типу амілоїдозу. В даний час біохімічно виділено 15 видів специфічного фібрилярного білка амілоїду, серед яких найбільш вивченими є AA-, AL-, ASC1- (ATTR), FAP- (ATTR). Вони утворюються за участю різних патогенетичних механізмів і для кожного з них виявлені білки-попередники, які циркулюють у нормі в крові. Для АА-амілоїду - попередником є SAA (амілоїдний білок із класу α-глобулінів), що синтезується переважно гепатоцитами, але може синтезуватися фібробластами та нейтрофілами, та є аналогічним "гострофазному" С- реактивному білку, що виявляється при будь-якому запаленні. У нормі в сироватці крові постійний вміст SAA (до 1мкг/моль). Вміст SAA у сироватці крові залежить від активності макрофагальної системи та стану печінки (у гепатоцитах здійснюється крім синтезу і деградація SAA до його субодиниць). Частина циркулюючого SAA фільтрується в ниркових клубочках та реабсорбується . Це підтверджується наявністю SAA у мезангіальних клітинах (здатних до фагоцитозу) і в подоцитах. При трансформації мезангіоцитів в амілоїдобласти амілоїд відкладається в судинному клубочку (нефропатичний амілоїдоз). Зазначений метаболізм дозволяє зрозуміти часту ушкодженість нирок при вторинному амілоїдозі. При надмірному синтезі та незадовільній елімінації SAA змінені макрофаги, фібробласти та інші клітини, тобто амілоїдобласти, синтезують з нього F- компонент амілоїду. Для AL амілоїду білком-попередником є легкі ланцюги імуноглобулінів та їх фрагменти. Тенденція до утворення фібрилярного білку може бути зв’язана з накопиченням цих легких ланцюгів у плазмі крові внаслідок ослаблення їх деструкції та з порушенням амінокислотного складу легких ланцюгів. Для ASC1- (ATTR) амілоїду білком-попередником є TTR - транстиретин (стара назва - преальбумін) - сироватковий білок, що зв'язує та переносить тироксин та ретинол. Для FAP- (ATTR) амілоїду білком-попередником також є TTR (преальбумін), при цьому утворюються аномальні преальбуміни плазми (мають амінокислотні заміни), їх рівень у плазмі крові знижується з підвищенням у цереброспінальній рідині, що, ймовірно, є одним з важливих факторів синтезу та відкладення FAP-амілоїду в нервовій тканині. Для всіх типів амілоїдозу характерні наступні макро- та мікроскопічна зміни органів, які обумовлені фізико-хімічними особливостями фібрилярного компонента. Макроскопічна картина: При вираженому амілоїдозі органи збільшені в розмірах, дуже щільні, втрачають еластичність, мають блідо-сірий відтінок, із своєрідним "воскоподібним" або "сальним" виглядом на розрізі. Для верифікації амілоїдозу використовується дія на тканину при розрізі органа розчину Люголя та 10% сірчаної кислоти, при цьому він здобуває синьо-фіолетовий або грязно-зелений колір. Амілоїд відкладається в органах тільки за ходом ретикулярних (периретикулярний амілоїдоз) чи колагенових (периколагеновий амілоїдоз) волокон, причому, вірогідним може біти і змішаний варіант. При периретикулярному, чи так званому паренхіматозному амілоїдозі, амілоїд відкладається за ходом ретикулярної строми паренхіматозних органів (печінка, нирки, наднирники), ретикулярних волокон судинних ендотеліальних та епітеліальних базальних мембран, уражається також селезінка, власна пластинка слизової кишки, інтима судин дрібного та середнього калібрів. При периколагеновому (мезенхімальному або мезодермальному) амілоїдозі амілоїд відкладається за ходом колагенових волокон адвентиції судин великого та середнього калібру, у стромі міокарду, поперечносмугастої, гладкої мускулатури; сполучної тканини нервів, шкіри. Відкладаючись в тканинах, амілоїд витісняє спеціалізовані клітини паренхіматозних органів, заміщує клітини стінок судин, тим самим призводить до органної недостатності. Класифікація. У даний час впроваджується в практику класифікація амілоїдозу, заснована на біохімічній верифікації специфічного фібрилярного білку: АА-, AL-, FAP (ATTR), ASC1 (ATTR) та інші форми амілоїдозу, проте продовжує широко використовуватися раніше прийнята класифікація, заснована за етіологічним принципом: Первинний (ідіопатичний) Вторинний (придбаний, реактивний) Спадковий (генетичний, сімейний) Старечий. За поширеністю процесу виділяють генералізовані (системні) форми (первинний, вторинний, спадковий, старечий амілоїдоз) та локальні форми (кардіальна, інсулярна і церебральна форми старечого амілоїдозу, АПУД-амілоїдоз та ін.). Характеристика основних форм амілоїдозу. АА-амілоїдоз. характеризується системним ушкодженням. тип відкладення амілоїду переважно периретикулярний. органи-мішені: уражаються нирки, печінка, наднирники, кишечник, дрібні судини та ін. Типи АА-амілоїдозу: Вторинний (реактивний) амілоїдоз. білок - попередник - SAA (сироватковий амілоїдний білок). є ускладненням хронічних захворювань, особливо гнійних, що супроводжуються значним розпадом тканин: деструктивні форми туберкульозу, бронхоектатична хвороба, остеомієліт, хронічний абсцес, ревматичні хвороби (ревматоїдний артрит), неспецифічний виразковий коліт, хронічна дизентерія, хвороба Крона, пухлини (лімфогранулематоз) та ін. для верифікаціі необхідно взяти біоптат із слизової прямої кишки (простота методики забору матеріалу, багатого на ретикулярні волокна), а також біоптат інших уражених органів (нирки, печінка). Для амілоїдозу характерна позитивна реакція гістологічних зрізів на конго рот. Для прижиттєвого визначення амілоїду може застосовуватися внутрішньовенне введення конго рот (зв'язуючись з амілоїдними масами, він надовго затримується в організмі та не виводиться із сечею, як у нормі). 2. Деякі форми спадкового амілоїдозу: періодична хвороба (сімейна середземноморська лихоманка) - захворювання з аутосомно-рецесивним типом спадкування, що характеризується рецидивуючими полісерозитами з больовим синдромом; хворіють переважно вірмени, євреї, араби; синдром Майкла-Велса. AL-амілоїдоз. білок-попередник - легкі ланцюги імуноглобулінів та їх фрагменти. характеризується системним типом ушкодження. тип відкладення амілоїду периколагеновий. органи-мішені: серце, великі судини, поперечносмугаста та гладком’язові тканини, нерви, шкіра та ін. Типи АL-амілоїдозу: 1. Первинний (ідіопатичний) амілоїдоз, (етіологія не відома). Негативна реакція гістологічних зрізів на конго рот. 2. Вторинний амілоїдоз, зв'язаний з мієломною хворобою (плазмоцитома), В-злоякісною лімфомою і іншими моноклональними В-клітинними проліферативними станами (плазмоклітинними дискразіями). Для діагностики береться біоптат зі слизових ясен, щоки (багаті на колагенові волокна) ASC1 (АТТR)-амілоїдоз білок-попередник - TTR-транстиретин як правило, є системним з поразкою серця і судин старечий генералізований амілоїдоз FAP (АTTR)-aмілoїдoз білок-попередник - TTR уражаються периферичні нерви включає деякі спадкові форми амілоїдозу - спадкову сімейну амілоїдну полінейропатію за типом "шкарпеток та рукавичок" Крім приведених основних форм амілоїдозу, виділено численні (переважно локальні) його форми, що відповідають визначеним біохімічним варіантам фібрилярного амілоїдного білка: ізольований амілоїдоз передсердь: фібрилярний білок - AANF; білок-попередник - передсердний натрійуретичний фактор (ANF). старечий церебральний амілоїдоз (при хворобі Альцгеймера та старечій деменції): фібрилярний білок - А-β-2-протеїн (білок-попередник - АРР - трансмембранний глікопротеїд); в даний час виявлено ген, що кодує білок-попередник А-β-2-протеїн, розташований у 21-й хромосомі, при цьому ушкоджуються серце, підшлункова залоза та селезінка. ендокринний амілоїдоз (APUD-амілоїд): при медулярній карциномі щитовидної залози (фібрилярний білок - A Cal; білок-попередник - кальцитонін); острівців підшлункової залози при цукровому діабеті типу 2 (фібрилярний білок - AІAPP; білок-попередник - амілоїдний пептид-амілін острівців). Відноситься до старечого локального амілоїдозу. у зв'язку з частим застосуванням останнім часом гемодіализу, варто розглянути амілоїдоз, зв'язаний з його проведенням. Виникає в хворих після тривалого гемодіализу, проведеного в зв'язку з нирковою недостатністю, і унаслідок випадання бета2-мікроглобуліна. Цей білок виявляється у великих кількостях у сироватці крові нефрологічних хворих, тому що не фільтрується через діалізні мембрани. Приблизно в 70% хворих маються депозити амілоїду в синовії, суглобах і сухожиллях. Амілоїдоз нирок. нирки великі, білі, щільні, на розрізі із сальним блиском; амілоїд відкладається в клубочках (базальні мембрани капілярів, мезангій), в канальцевих базальних мембранах, стінках судин, стромі. Амілоїдоз нирок проходить у своєму розвитку три стадії: 1. Пренефротична. На цій стадії невелика кількість амілоїду виявляється тільки при мікроскопічному дослідженні. Спочатку він відкладається в базальних мембранах капілярів клубочків (тому порушується фільтрація плазми крові), потім у базальних мембранах канальців (порушується реабсорбція) і, нарешті, в стромі і стінках судин. 2.Нефротична. При цьому буде виражена картина нефротичного синдрому (виражені протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперліпідемія та набряки). У нирках велика кількість амілоїду, в епітелії канальців - гідропічна, гіаліново-крапельна, жирова дистрофія). При макроскопічному огляді нирки великі, білі, щільні. 3.Уремічна. В уремічну стадію виникає амілоїдне зморщування нирок. Макроскопічна характеристика: великобугриста поверхня нирок за рахунок розвитку склерозу. Нирка перестає функціонувати і розвивається хронічна ниркова недостатність. Амілоїдоз печінки. печінка велика, щільна, світла із сальним блиском на розрізі; амілоїд відкладається за ходом синусоїдів у дольках, стінках судин; призводить до атрофії гепатоцитів та розвитку печінкової недостатності; при блокуванні венозного відтоку в зв'язку з ушкодженням центральних вен може розвиватися портальна гіпертензія; Амілоїдоз селезінки. амілоїд відкладається периретикулярно; Амілоїдоз селезінки проходить у своєму розвитку дві стадії: 1.Утворення сагової селезінки. Амілоїд відкладається периретикулярно в лімфоїдних фолікулах (біла пульпа) селезінки, що набуває макроскопічно вигляд напівпрозорих зерен, які нагадують саго. 2.Утворення сальної селезінки. Дифузне відкладення амілоїду за ходом ретикулярних волокон білої та червоної пульпи. Тому макроскопічно селезінка значно збільшена, щільна, має вигляд "копченості" на розрізі, коричнево-червоного кольору, гладка, має сальний блиск. При амілоїдозі порушується імунологічна функція селезінки, але в цілому для організму це не має великого значення, тому що цю функцію компенсаторно беруть на себе інші органи імуногенезу. Амілоїдоз серця. амілоїд виявляється під ендокардом, у стромі і судинах; серце різко збільшується в розмірах (кардіомегалія), стає щільним, здобуває сальний блиск; розвиваються серцева недостатність, порушення ритму; Амілоїдоз кишечнику. амілоїд виявляється в базальній мембрані епітелію, у стінках дрібних судин, по ходу волокон власної пластинки слизової; виявляється синдромом мальабсорбції, діареєю та ін; СТРОМАЛЬНО-СУДИННІ ЖИРОВІ ДИСТРОФІЇ (ЛІПІДОЗИ) Стромально-судинні жирові дистрофії виникають при порушеннях обміну нейтральних жирів або холестерину та його ефірів. ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ НЕЙТРАЛЬНИХ ЖИРІВ Нейтральні жири є лабільними жирами, що забезпечують енергетичні запаси організму. У вільному стані вони локалізуються в жирових клітинах жирових депо: підшкірної, заочеревинної клітковини, клітковини середостіння, брижі, сальника, епікарду, кісткового мозку. Жирова тканина виконує не тільки обмінну, енергетичну, але й опорну, механічну функцію, тому вона здатна заміщати тканини, що атрофуються. Порушення обміну нейтральних жирів виявляється в збільшенні його запасів у жировій тканині. За поширеністю воно може бути загальним і місцевим. Загальне ожиріння називається тучністю. При цьому спостерігається збільшення кількості нейтральних жирів не тільки в жирових депо, але й у тих місцях, де в звичайних для організму умовах вони відсутні, чи їх мало (у стромі міокарду, підшлунковій залозі, печінки, легень). Класифікація ожиріння за походженням: первинне (ідіопатичне) ожиріння; вторинне ожиріння. Причина первинного (ідіопатичного) ожиріння невідома. Види вторинного ожиріння: аліментарне (незбалансоване харчування та гіподинамія); церебральне (при пухлинах мозку (особливо гіпоталамуса), деяких нейротропних інфекціях); ендокринне (синдром Іценко-Кушинга, адипозо-генітальна дистрофія, гіпотиреоз, гіпогонадизм); спадкове (хвороба Гірке). По зовнішніх проявах розрізняють універсальний симетричний тип ожиріння, що поділяють на три підтипи: -верхній, -середній, -нижній. асиметричний Верхній тип характеризується накопиченням жиру переважно в області підшкірної клітковини обличчя, потилиці, шиї, верхнього плечового пояса, молочних залоз. Середній тип супроводжується відкладенням жиру в підшкірній клітковині живота у вигляді фартуха. При нижньому типі надлишок жирової клітковини спостерігається в області стегон та гомілок. По перевищенню маси тіла хворого виділяють 4 ступені ожиріння: І ступінь ожиріння - надлишкова маса тіла складає до 30%; ІІ ступінь ожиріння - надлишкова маса тіла складає до50%; ІІІ ступінь ожиріння - надлишкова маса тіла складає до 99%; ІV ступінь ожиріння - надлишкова маса тіла складає від 100% і більш. За числом та розміром адіпозоцитів виділяють два варіанти: гіпертрофічний; гіперпластичний. При гіпертрофічному варіанті ожиріння число адіпозоцитів не змінюється, але жирові клітини багаторазово збільшені в обсязі за рахунок надлишкового змісту в них тригліцеридів. Клінічний плин захворювання злоякісний. При гіперпластичному варіанті збільшується число адіпозоцитів. Проте, метаболічні зміни в них відсутні. Перебіг хвороби доброякісний. При тучності велике клінічне значення має просте ожиріння серця. Жирова тканина розростається під епікардом, охоплюючи серце у вигляді футляра, проростає між м'язовими волокнами міокарда, здавлює їх, що призводить до атрофії кардіоміоцитів. Звичайне ожиріння різко виражене в правій половині серця, у зв'язку з чим може відбутися розрив серця. Наслідки загального ожиріння рідко буває сприятливим. Сприяє розвитку атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, що є фоновим захворюванням для розвитку інсульту, гострого інфаркту міокарду. Часто розвивається хронічна серцева недостатність. Може відбутися розрив серця. Процес протилежний загальному ожирінню є виснаження, в основі якого лежить загальна атрофія. Місцеве збільшення кількості жирової клітковини позначається терміном ліпоматоз. Прикладом ліпоматозу може служити хвороба Деркума (lіpomatosіs dolorosa). Вона характеризується появою в підшкірній клітковині кінцівок і тулуба вузлуватих болісних відкладень жиру, що нагадують по зовнішньому вигляді пухлину (ліпому). Причиною цього захворювання є полігландулярна ендокринопатія. Прикладом ліпоматозу може служити також вакатне ожиріння (жирове заміщення) тканини чи органа при атрофії (жирове заміщення нирки або вілочкової залози при їхній атрофії). ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ХОЛЕСТЕРИНУ І ЙОГО ЕФІРІВ Порушення обміну холестерину та його ефірів лежать в основі розповсюдженого захворювання - атеросклерозу. При гіперхолестеринемії холестерин потрапляє з крові в інтиму судин. Крім холестерину та його ефірів при цьому захворюванні в інтимі артерій еластичного і еластично-м’язового типу накопичуються також β-ліпопротеїди низької щільності, білки плазми крові. Інфільтруючи інтиму ці речовини надалі розпадаються й етеріфікуються, та, діючи токсично, ведуть до деструкції інтими, у результаті чого утворюється жиробілковий детрит (athere - кашкоподібна маса), навколо якого потім розростається сполучна тканина (sclerosіs - ущільнення) і формується атеросклеротична бляшка. Мікроскопічно при забарвленні спеціальними барвниками на жири (судан ІІІ,ІV, осмієва кислота та ін.) в інтимі судин визначається відкладення ліпідів у вигляді крапель та голчастих кристалів холестерину; включення жиру виявляються в ксантомних клітинах (макрофагах). СТРОМАЛЬНО-СУДИННІ ВУГЛЕВОДНІ ДИСТРОФІЇ Стромально-судинні вуглеводні дистрофії можуть бути зв'язані з порушенням обміну глікопротеїдів та глікозаміногліканів та носити придбаний або спадковий характер. Стромально-судинну вуглеводну дистрофію, зв'язану з накопиченням глікопротеїдів, називають ослизненням тканин. На відміну від мукоїдного набухання, при цьому процесі відбувається заміщення колагенових волокон слизеподібною масою. Волокниста сполучна тканина, строма органів, жирова тканина, хрящ стають набряклими, напівпрозорими, слизеподібними, а їхні клітини мають зірчастий вигляд. Причини: дисфункція ендокринних залоз (мікседема при недостатності щитовидної залози); кахексія будь-якого генезу. Наслідки. Процес може бути оборотним. Прогресування його приведе до колікваціі та некрозу тканини з утворенням порожнин, заповнених слизом. Значення визначається вагою процесу, його тривалістю та властивостями тканини. Спадкові порушення обміну глікозаміногліканів (мукополісахаридів) представлені великою групою хвороб накопичення (тезаурисмозами) - мукополісахаридозами. Описано 7 клініко-біохімічних форм, найчастіше зв'язаних з аутосомно-домінантним спадкуванням, що виявляються в дитячому віці. Зв'язані з дефектом лізосомальних ферментів, що розщеплюють мукополісахариди сполучної тканини. Унаслідок цього вони накопичуються у фібробластах та інших клітинах, а також в основній речовині межуточної тканини. Загальними ознаками для мукополісахаридозів є прогресуючий плин, деформація обличчя, масивний череп, зміна кісток та суглобів, непропорційний зріст, наявність вад серця, поразка печінки, селезінки та кровоносних судин, затримка психічного та інтелектуального розвитку. |