Альтерация. Тема Ушкодження (альтерація) Актуальність теми
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Тема: Ушкодження (альтерація) Актуальність теми Вивчення загальнопатологічних процесів з структурними основами пошкодження є цілком доцільним, оскільки будь-яке проникнення патогенного агента в організм передбачає ушкодження клітин, тканин та органів. Ушкодження чи альтерація (від лат. alteratіo - зміна) у патологічній анатомії - зміни структури клітин, міжклітинної речовини, тканин і органів, що супроводжуються зниженням рівня або припиненням їх життєдіяльності. У групу ушкоджень включені такі загальпатологічні процеси, як дистрофії та некроз. Причини, здатні викликати ушкодження, різноманітні. Характер і ступінь ушкодження залежать від природи і сили фактора, що ушкоджує, структурно-функціональних особливостей органа чи тканини, а також від реактивності організму. В одних випадках виникають поверхневі й оборотні зміни, що стосуються звичайно лише ультраструктур, в інших - глибокі і необоротні, які можуть завершитися загибеллю не тільки клітин і тканин, але іноді і цілих органів. Велика кількість екзогенних факторів, що ушкоджують, включаючи інфекційні і токсичні (алкоголь, наркотики, важкі метали) агенти, втручаються безпосередньо в різні біохімічні процеси клітини і міжклітинних структур і викликають у них як морфологічні, так і функціональні зміни (стереотипні відповідні реакції). Точний момент, при досягненні якого ушкодження (дистрофія) стає необоротним та приводить до смерті клітини (некрозу), встановити неможливо. Головна мета навчання Вміти розпізнавати основні структурні ознаки альтеративних змін зумовлених впливом різних патогенних чинників та інтерпретувати їх функціональне значення. Необхідно вміти Визначати структурні зміни різних виглядів дистрофій (ступінь їх оборотності), апоптозу та некрозу, вміти трактувати їх значення. Дистрофія Дистрофія (від греч. dys - порушення і trophо - харчую) - це кількісні і якісні структурні зміни в клітинах та/або міжклітинній речовині органів і тканин, обумовлені порушенням обмінних процесів. При дистрофіях у результаті порушення трофіки в клітинах чи у міжклітинній речовині накопичуються різні продукти обміну (білки, жири, вуглеводи, мінерали, вода). Під трофікою розуміють сукупність механізмів, які визначають метаболізм і структурну організацію тканини (клітини), що необхідні для виконання спеціалізованої функції. Морфологічна сутність дистрофій: збільшення чи зменшення кількості яких-небудь речовин, що містяться в організмі в нормі (наприклад, збільшення кількості жиру в жирових депо); зміна якості, тобто фізико-хімічних властивостей речовин, властивих організму в нормі (наприклад, зміна тинкторіальних властивостей колагенових волокон при мукоїдному набуханні і фібриноїдних змінах); поява звичайних речовин у незвичайному місці (наприклад, накопичення жирових вакуолей в цитоплазмі клітин паренхіматозних органів при жировій дистрофії); поява і накопичення нових речовин, що не зустрічаються в нормі (наприклад, білка амілоїду). Таким чином, дистрофія є морфологічним вираженням порушень метаболізму клітин і тканин. Безпосередньою причиною розвитку дистрофій є порушення клітинних та позаклітинних механізмів трофіки: розлад ауторегуляції клітини, що призводить до енергетичного її дефіциту і порушення ферментативних процесів у клітині; у таких випадках ферментопатія (придбана чи спадкоємна) стає основною патогенетичною ланкою і вираженням дистрофії; порушення функції транспортних систем трофіки (кров, лімфа, мікроциркуляторне русло, проміжна тканина), що обумовлюють розвиток гіпоксії; є головним в патогенезі дисциркуляторних дистрофій; розлад інтегративних систем трофіки, тобто ендокринної і нервової її регуляції, що визначає розвиток ендокринних та церебральних дистрофій. Серед морфогенетичних механізмів розвитку дистрофії виділяють інфільтрацію, декомпозицію, спотворений синтез, трансформацію. Інфільтрація - надлишкове проникнення продуктів обміну з крові та лімфи в клітини або міжклітинну речовину та/чи порушення включення їх у метаболізм із наступним накопиченням. Наприклад, інфільтрація білком епітелію проксимальних канальців нирок при нефротичному синдромі, інфільтрація ліпопротеїдами інтими аорти та великих артерій при атеросклерозі. Декомпозиція (фанероз) - розпад складних у хімічному відношенні речовин. Наприклад, розпад ліпопротеїдних комплексів і накопичення в клітині жиру у вільному стані (жирова дистрофія кардіоміоцитів при дифтерійній інтоксикації). Розпад полісахаридно-білкових комплексів лежить в основі фібриноїдних змін сполучної тканини при ревматичних хворобах. Трансформація - перехід однієї речовини в іншу. Наприклад, трансформація вуглеводів у жири при цукровому діабеті, посилена полімеризація глюкози в глікоген та ін. Спотворений синтез характеризується порушенням внутрішньоклітинних синтетичних процесів, у результаті чого в клітинах та у позаклітинному середовищі з’являються речовини, які для них не характерні. Наприклад, поява тілець Маллорі в гепатоцитах при алкогольному гепатиті, синтез глікогена в клітинах вузького сегменту петлі Генле при цукровому діабеті. Інфільтрація і декомпозиція нерідко є послідовними стадіями морфогенезу тієї чи іншої дистрофії. У зв'язку зі структурно-функціональними особливостями в деяких органах і тканинах переважає який-небудь один з морфогенетичних механізмів, що дозволяє говорити про ортологію дистрофій. Класифікація дистрофій: І. За локалізацією порушень обміну: 1) паренхіматозні; 2) стромально-судинні; 3) змішані. ІІ. За перевагою порушень того чи іншого виду обміну: 1) білкові; 2) жирові; 3) вуглеводні; 4) мінеральні. ІІІ. В залежності від впливу генетичних факторів: 1) успадковані; 2) набуті. ІV. За поширеністю процесу: 1) загальні; 2) місцеві. ПАРЕНХІМАТОЗНІ ДИСТРОФІЇ Актуальність теми При паренхіматозних дистрофіях виникають порушення обміну в високоспеціалізованих у функціональному відношенні клітин (клітинних кооперацій) паренхіматозних органів. У різних органах (нирки, печінка, серце) при розвитку виду дистрофії беруть участь різні механізми. При цьому розвиток того чи іншого виду паренхіматозної дистрофії обумовлений не тільки своєрідністю фактора, що ушкоджує, але і структурно-функціональними особливостями спеціалізованих клітин (клітинних кооперацій) паренхіматозних органів. Перехід одного виду паренхіматозної дистрофії в іншій виключається, можливо лише сполучення різних видів цієї дистрофії. В основі розвитку паренхіматозних дистрофій лежить порушення клітинних механізмів трофіки, тобто ферментопатія, яка може бути набутою чи спадковою. Спадкова ферментопатія лежить в основі великої групи хвороб накопичення, чи тезаурисмозів. Різні види паренхіматозних дистрофій складають морфологічну сутність недостатності одного з механізмів, що служить виконанню клітиною (нефроцит, гепатоцит, кардіоміоцит) спеціалізованої функції. Тому паренхіматозна дистрофія, частіше білкова чи жирова, лежить в основі клінічного синдрому, що відбиває функціональну недостатність паренхіматозного органа (нирки, печінка, серце). Головна мета навчання Вміти за структурними ознаками розпізнавати різні види паренхіматозних дистрофій, визначати їх наслідки та оцінювати їх значення. Необхідно вміти Визначати основні морфологічні характеристики білкових, жирових та вуглеводних паренхіматозних дистрофій та робити висновки щодо їх значення для організму в залежності від поширеності та характеру процесу. ПАРЕНХІМАТОЗНІ БІЛКОВІ ДИСТРОФІЇ (ДИСПРОТЕЇНОЗИ) Паренхіматозні диспротеїнози, чи паренхіматозні білкові дистрофії, характеризуються порушенням обміну цитоплазматичних білків, що знаходяться у вільному чи зв'язаному стані. Зв'язані білки входять до складу ліпопротеїдних комплексів мембран клітини, в той час як до вільних білків відносяться головним чином ферменти. Розвиток паренхіматозних диспротеїнозів супроводжується зміною фізико-хімічного стану білків, появою в цитоплазмі включень білкової природи. Порушення обміну білків нерідко сполучається з розладом водно-електролітного обміну в цитоплазмі, зміною колоїдно-осмотичного тиску, що веде до її гідратації. Паренхіматозні диспротеїнози морфологічно представлені гіаліново-крапельною, гідропічною і роговою дистрофією. До паренхіматозної білкової дистрофії з часів Р.Вірхова багато патологів зараховували і продовжують зараховувати так звану зернисту дистрофію, яку сам Р.Вірхов позначив як "мутне набухання". Так прийнято позначати процес, при якому в цитоплазмі клітин паренхіматозних органів з'являється виражена оксифільна зернистість. При цьому клітини мають мутний, набряклий вигляд. Самі органи збільшуються в розмірах, стають в'ялими і тьмяними на розрізі, Передбачалося, що зернистість, яка спостерігається в клітинах, при мікроскопічному дослідженні обумовлена накопиченням у клітині зерен білка. Однак электрономікроскопічне і гістохімічне вивчення "зернистої дистрофії" показало, що в її основі лежить не накопичення білка в цитоплазмі, а гіперплазія (тобто збільшення кількості) ультраструктур клітин паренхіматозних органів (в першу чергу мітохондрій), як вираження функціональної напруги цих органів у відповідь на різні впливи, або збільшення розмірів ультраструктур за рахунок їх набряку при підвищеній проникності мембран. В одних паренхіматозних клітинах (кардіоміоцити, гепатоцити) відбувається гіперплазія і набухання мітохондрій і ендоплазматичного ретикулума, в інших, наприклад, в епітелії звитих канальців, гіперплазія лізосом, що поглинають низькомолекулярні (у проксимальному відділі) і високомолекулярні (у дистальному відділі) білки. Клінічне значення мутного набухання у всіх його різновидах різне. Але навіть виражені його морфологічні прояви звичайно не спричиняють недостатність органа, а супроводжуються деяким зниженням функції органа. Це виявляється приглушеністю тонів серця, появою слідів білка в сечі, зниженням сили скорочення м'язів. У принципі це процес оборотний. Разом з тим необхідно пам'ятати, що якщо причина, що викликала розвиток зернистої дистрофії, не усунута, настає деструкція ліпопротеїдних комплексів мембранних структур клітини і розвиваються більш важкі паренхіматозні білкові і жирові дистрофії. ГІАЛІНОВО-КРАПЕЛЬНА ДИСТРОФІЯ При гіаліново-крапельній дистрофії в цитоплазмі з'являються великі гіаліноподібні білкові гранули і краплі, що зливаються між собою і заповнюють тіло клітини. В основі цієї дистрофії лежить коагуляція білків цитоплазми з вираженою деструкцією ультраструктурних елементів клітини - фокальний коагуляційний некроз. Цей вид диспротеїноза часто зустрічається в нирках, рідше - у печінці, і зовсім рідко - у міокарді. Зовнішній вигляд органів при цій дистрофії не має яких-небудь характерних рис. Макроскопічні зміни характерні для тих захворювань, при яких зустрічається гіаліново-крапельна дистрофія. У нирках при мікроскопічному дослідженні накопиченнявеликих зерен білка яскраво-рожевого кольору - гіалінових крапель - знаходять у нефроцитах. При цьому спостерігається деструкція мітохондрій, ендоплазматичного ретикулума, щіткової облямівки. В основі гіаліново-крапельної дистрофії нефроцитів лежить недостатність вакуолярно-лізосомального апарата епітелію проксимальних і дистальних звитих канальців, у нормі реабсорбуючих білки. Тому цей вид дистрофії нефроцитів дуже часто зустрічається при нефротичному синдромі і відбиває реабсорбційну недостатність звитих канальців у відношенні білків. Цей синдром є одним із проявів багатьох захворюванні нирок, при яких первинно уражається гломерулярний фільтр (гломерулонефріт, амілоїдоз нирок, парапротеїнемічна нефропатія та ін.). При паренхіматозних диспротеїнозах у гепатоцитах можуть з'являтися гіаліноподібні включення - розвивається процес, близький до гіаліново-крапельної дистрофії. Серед цих включень найбільший інтерес представляє алкогольний гіалін (тільця Маллорі). Його знаходять у гепатоцитах частіше при гострому алкогольному гепатиті, а також при первинному біліарному цирозі печінки, гепатомах, холестазі. Ці тільця розташовуються, як правило, перінуклеарно у вигляді ацидофільних гранул чи сітчастих мас. Електронна мікроскопія підтверджує фібрилярну будову цього білка, що є продуктом синтезу гепатоцитів. Алкогольний гіалин визначає ряд реакцій як у печінці, так і за її межами, що обумовлено його властивостями. Він володіє хемотаксичними властивостями і визначає насамперед лейкотаксис, тому він оточений, як правило, поліморфно-ядерними лейкоцитами (характерна ознака гострого алкогольного гепатиту). Алкогольний гіалін обумовлює цитолітичну дію на гепатоцити, з чим зв'язаний розвиток у печінці своєрідного "склерозуючого гіалінового некрозу", а також колагенстимулюючу дію, визначаючи хронічний прогресуючий плин алкогольного гепатиту і розвиток цирозу печінки. Імуногенні властивості алкогольного гіаліна передбачають розвиток гуморальної та клітинної імунних реакцій, що обумовлює розвиток системної патології. Антиген алкогольного гіаліна виявляється в складі циркулюючих імунних комплексів, з чим пов'язаний розвиток імунокомплексного ушкодження нирок – гломерулонефріта. Наслідки гіаліново-крапельної дистрофії несприятливі: вона завершується необоротним процесом, що веде до тотального коагуляційного некрозу клітини. Функціональне значення цієї дистрофії дуже велике - відбувається різке зниження функції органа. З гіаліново-крапельною дистрофією епітелію ниркових канальців зв'язана поява в сечі білка (протеїнурія) і циліндрів (циліндрурія), утрата білків плазми (гипопротеїнемія), порушення електролітного балансу. Гіаліново-крапельна дистрофія гепатоцитів нерідко є морфологічною основою порушень багатьох функцій печінки. ГІДРОПІЧНА ( ВАКУОЛЬНА) ДИСТРОФІЯ Гідропічна, чи вакуольна, дистрофія характеризується появою в клітині вакуолей, наповнених цитоплазматичною рідиною. Рідина накопичується в цистернах ендоплазматичного ретикулума й у мітохондріях, рідше в ядрі клітини. Механізм розвитку гідропічної дистрофії складний і відображає порушення водно-електролітного і білкового обміну, які ведуть до зміни колоїдно-осмотичного тиску в клітині. Велику роль грає порушення проникності мембран клітини, що супроводжується їх розпадом. Це веде до активації гідролітичних ферментів лізосом, що розривають внутрішньомолекулярні зв'язки з приєднанням води. Власне кажучи, такі зміни клітини є вираженням фокального колікваційного некрозу. Гідропічна дистрофія спостерігається в епітелії шкіри, ниркових канальців, у гепатоцитах, м'язових і нервових клітинах, а також у клітинах кори наднирників. Причини розвитку гідропічної дистрофії в різних органах неоднозначні. У нирках - це ушкодження гломерулярного фільтра (гломерулонефріт, амілоїдоз, цукровий діабет), що веде до гіперфільтрації і недостатності ферментної системи нефроцитів, яка в нормі забезпечує реабсорбцію води; отруєння гліколями, гіпокаліємія. У печінці гідропічна дистрофія виникає при вірусному і токсичному гепатитах. Причинами гідропічної дистрофії епідермісу можуть бути інфекції, алергії. Макроскопічна картина: зовнішній вигляд органів не змінюється при гідропічній дистрофії. Мікроскопічна картина: паренхіматозні клітини збільшені в об'ємі, їхня цитоплазма заповнена вакуолями, що містять прозору рідину. Ядро зміщається на периферію, іноді вакуолізується чи зморщується. Наростання гідропії приводить до пошкодження ультраструктур клітини і переповненню клітини водою, появі заповнених рідиною балонів, що є проявом балонної дистрофії. Наслідки: може завершитися фокальним (локальним) колікваційним некрозом і загибеллю клітини (тотальний колікваційний некроз). Функція органів і тканин при гідропічній дистрофії різко знижена. РОГОВА ДИСТРОФІЯ Рогова дистрофія, чи патологічне зроговіння, характеризується надлишковим утворенням рогової речовини в епітелії, де вона утворюється і в нормі (гіперкератоз, іхтіоз), чи утворенням рогової речовини там, де в нормі її не буває (патологічне зроговіння на слизових оболонках, наприклад, у порожнині рота (лейкоплакія), стравоході, шийці матки). Рогова дистрофія може бути місцевою чи загальною, уродженою чи набутою. Причини рогової дистрофії різноманітні: хронічне запалення, пов'язане з інфекційними агентами, дія фізичних і хімічних факторів, авітамінози, уроджене порушення розвитку шкіри та ін. Наслідки. Значення рогової дистрофії визначається її ступенем, поширеністю і тривалістю. Усунення причини на початку процесу може привести до відновлення тканини. Довгостроково існуюче патологічне зроговіння слизової оболонки (лейкоплакія) може стати причиною розвитку ракової пухлини. Уроджений іхтіоз різкого ступеня, як правило, несумісний з життям. Набуті паренхіматозні диспротеїнози Набуті паренхіматозні диспротеїнози обумовлені порушенням внутрішньоклітинного метаболізму амінокислот і представлені цистінозом, тирозинозом і фенілпіровіноградною олігофренією (фенілкетонурія). Уражаються печінка, нирки, селезінка, кістковий мозок і центральна нервова система. ПАРЕНХІМАТОЗНІ ВУГЛЕВОДНІ ДИСТРОФІЇ Вуглеводи поділяють на: полісахариди (глікоген); глікозаміноглікани (мукополісахариди), глікопротеїди. Серед глікозаміногліканів розрізняють нейтральні, міцно зв'язані з білками, і кислі, до яких відносяться гіалуронова кислота, хондроїтинсульфат і гепарини. Головними представниками глікопротеїдів є муцини і мукоїди. Муцини складають основу слизу, який утворюється епітелієм слизових оболонок і залозами. Мукоїди входять до складу багатьох тканин - хрящової у вигляді хондромукоїда, кісткової - у вигляді остеомукоїда. Гістохімічні методи виявлення вуглеводів. Полісахариди, глікозаміноглікани і глікопротеїди виявляються Шик-реакцією. Сутність реакції полягає в тім, що після окислювання йодною кислотою (чи реакції з перйодатом) альдегіди, що утворюються, дають з фуксином Шифа червоне забарвлення. Для визначення глікогену Шик-реакцію доповнюють ферментативним контролем - обробкою зрізів амілазою. Глікоген забарвлюється карміном Беста в червоний колір. Глікозаміноглікани і глікопротеїди визначаються за допомогою ряда методів, з яких найбільш часто застосовують фарбування толуїдиновим синім чи метиленовим синім. Паренхіматозні вуглеводні дистрофії пов'язані з порушенням обміну глікогену чи глікопротеїдів. Порушення обміну глікогену Порушення вмісту глікогену проявляється в зменшенні чи збільшенні кількості його в тканинах або появі там, де він звичайно не виявляється. Ці порушення найбільш яскраво виражені при цукровому діабеті і при спадкоємних вуглеводних дистрофіях - глікогенозах. При цукровому діабеті спостерігають недостатнє вироблення інсуліну, що пов'язують з патологією бета-клітин острівців підшлункової залози. При цьому відбувається недостатнє використання глюкози тканинами, збільшення її вмісту в крові (гіперглікемія) і виведення із сечею (глюкозурія). Тканинні запаси глікогену різко зменшуються. Це в першу чергу стосується печінки, у якій порушується синтез глікогену, що веде до інфільтрації її жирами - розвивається жирова дистрофія печінки, в ядрах гепатоцитів з'являються включення глікогену, вони стають світлими ("порожні" ядра - симптом "дірчастих ядер"). З глюкозурією пов'язані характерні зміни нирок при діабеті. Вони виражаються в глікогенній інфільтрації епітелію канальців, головним чином вузького і дистального сегментів (морфогенетичний механізм - спотворений синтез). Епітелій стає високим, зі світлою пінистою цитоплазмою; зерна глікогену спостерігають у просвіті канальців. Зазначені зміни відбивають стан синтезу глікогену (полімеризація глюкози) у канальцевому епітелії при резорбції багатого глюкозою ультрафільтрату плазми. При діабеті страждають не тільки ниркові канальці, але і капілярні петлі клубочків, базальна мембрана яких стає більш проникливою для цукрів і білків плазми. Виникає один із проявів діабетичної мікроангіопатії - діабетичний гломерулосклероз. Набуті вуглеводні дистрофії, в основі яких лежать порушення обміну глікогену, називаються глікогенозами. Гликогенози обумовлені відсутністю чи недостатністю ферменту, що приймає участь у розщепленні депонованого глікогену, і відносяться тому до спадкоємних ферментопатій, чи хворобам накопичення. В даний час гарно вивчені 6 типів глікогенозів, обумовлених спадкоємною недостатністю 6 різних ферментів. Це хвороби Гірке (І тип), Помпе (ІІ тип), Мак-Ардля (V тип) і Герса (VІ тип), при яких структура глікогену, що накопичується в тканинах, не порушена, і хвороби Форбса-Корі (ІІІ тип) і Андерсена (ІV тип), при яких вона різко змінена. Морфологічна діагностика глікогеноза того чи іншого типу можлива при дослідженні біопсії за допомогою гістоферментних методів, а також з урахуванням локалізації глікогену, що накопичується. Вуглеводні дистрофії, зв'язані з порушенням обміну глікопротеїдів При порушенні обміну глікопротеїдів у клітинах чи у міжклітинній речовині відбувається накопичення муцинів і мукоїдів. У зв'язку з цим при порушенні обміну глікопротеїдів говорять про слизову дистрофію. Мікроскопічна картина: спостерігається накопичення слизу, загибель секретуючих клітин і їхня десквамація; обтурація слизом вивідних проток залоз веде до розвитку кіст. Нерідко в цих випадках приєднується запалення. Слиз може закривати просвіти бронхів, наслідком чого є виникнення ателектазів і осередків пневмонії. Іноді в залозистих структурах накопичується не слиз, а слизеподібні речовини (псевдомуцини). Ці речовини можуть ущільнюватися і приймати характер колоїду. Тоді говорять про колоїдну дистрофію, що спостерігається, наприклад, при колоїдному зобі. Причини слизової дистрофії різноманітні, але найчастіше це запалення слизових оболонок у результаті дії різних патогенних подразників (катаральне запалення). Слизова дистрофія лежить в основі спадкоємного системного захворювання муковісцидоза, для якого характерна зміна якості слизу, що виробляється епітелієм слизових залоз: слиз стає густим і в'язким, він погано виводиться, що обумовлює розвиток ретенційних кіст і склерозу (кістозний фіброз). Уражаються екзокринний апарат підшлункової залози, залози бронхіального дерева, травного і сечового тракту, жовчних шляхів, потові і слізні залози. Наслідки значною мірою визначаються ступенем і тривалістю підвищеного слизеутворення. В одних випадках регенерація епітелію приводить до повного відновлення слизуватої оболонки, в інших – в ній розвивається атрофія з переходом у склероз, що суттєво влпиває на функцію органа. ПАРЕНХІМАТОЗНІ ЛІПІДОЗИ Паренхіматозні ліпідози, чи паренхіматозні жирові дистрофії характеризуються порушенням обміну жирів у цитоплазмі. Морфологічно проявляються збільшенням їх кількості в клітинах, де вони зустрічаються в нормальних умовах, появою там, де вони звичайно не зустрічаються, і утворенням жирів незвичайного хімічного складу. Частіше в клітинах накопичуються нейтральні жири. Терміном "ліпіди", позначають усі жири, включаючи складні лабільні жиробілкові комплекси - ліпоїди, що формують основу мембранних структур клітини. Крім ліпоїдів, до ліпідів відносять і нейтральні жири, які є складними ефірами жирних кислот і гліцерину. Жири виявляються на кріостатних зрізах і мають при забарвленні суданом ІІІ жовтогарячий колір, суданом чорним В та осмієвою кислотою - чорний. За допомогою поляризаційного мікроскопа можна диференціювати ізотропні та анізотропні ліпіди. Анізотропні ліпіди, такі як холестерин і його ефіри, дають характерну подвійну променезаломлюваність. Паренхіматозна жирова дистрофія найбільше часто зустрічається в печінці, міокарді і нирках. Печінка. Про жирову дистрофію печінки, що у порівнянні з іншими ліпідозами паренхіматозних органів зустрічається особливо часто, говорять у тих випадках, коли жир, переважно нейтральний, складає більш 50 % об'єму. Вигляділяють три стадії жирової дистрофії печінки: "чиста" жирова дистрофія печінки, жирова дистрофія печінки з мезенхімальною реакцією, фіброз і цироз печінки. Безпосередньою причиною накопичення нейтральних жирів у печінці є дезорганізація ферментативних процесів на тому чи іншому етапі обміну ліпідів, що спостерігається в наступних ситуаціях: при надмірному надходженні в клітину жирних кислот (при станах, для яких характерний високий рівень жирних кислот у плазмі крові - алкоголізм, цукровий діабет, загальне ожиріння); при підвищеному синтезі в гепатоцитах, що обумовлює відносний дефіцит ферментів; при впливі на клітини токсичних речовин, що блокують окислювання жирних кислот (етанол, CCl4, фосфор та ін.); при недостатньому надходженні в гепатоцити амінокислот, необхідних для синтезу фосфоліпідів і ліпопротеїдів (при порушенні харчування внаслідок недоліку білків в їжі - аліпотропне ожиріння печінки, при захворюваннях шлунково-кишкового тракту); при генетичних дефектах ферментів, що беруть участь у жировому обміні - набуті ліпідози. Макроскопічна картина: печінка збільшена в розмірах, в'яла, на розрізі - жовта, глинистого виду, можливий наліт жиру. Більш докладного розгляду заслуговує жирова дистрофія печінки при алкоголізмі, цукровому діабеті й інтоксикаціях. Алкоголізм. Встановлено, що серед інших причин розвитку жирової дистрофії печінки дії етанолу приділяється від 30% до 50 %. Етанол підсилює мобілізацію жиру з депо, зменшує кількість аліпотропних факторів, збільшує синтез жирних кислот в гепатоцитах, підсилює етерифікацію жирних кислот до тригліцеридів, знижує рівень окислювання жирних кислот, синтез і звільнення ліпопротеїдів, а також проникність клітинної мембрани гепатоцита в зв'язку з посиленням синтезу і накопиченням холестерину. Відкладення жиру в алкогольній печінці може бути осередковим і дифузним. Макроскопічна картина: у випадку дифузійного ожиріння алкогольна печінка збільшена в розмірах, в'яла, тьмяна, охряно-жовта, глинистого вигляду – „гусяча” печінка. При гістологічному дослідженні в залежності від розмірів жирових крапель розрізняють дрібно-, середньо- і великокрапельну дистрофію гепатоцитів. При великокрапельному ожирінні - крайньому вираженні дистрофії - ядра гепатоцитів відтискуються до зовнішньої мембрани клітин. Ободок цитоплазми, вільної від жирових включень, зберігається. Наслідки алкогольної жирової дистрофії печінки (алкогольного стеатоза печінки) залежить від тривалості зловживання алкоголю, регенераторної активності гепатоцитів. При повній абстиненції жир зникає з печінки через 2-4 тижня. Прогресування алкогольного стеатоза при зниженій регенераторній активності гепатоцитів веде до формування портального цирозу печінки, при цьому велике значення мають повторні атаки гострого алкогольного гепатиту. Цукровий діабет. Жирова дистрофія печінки в хворих на цукровий діабет зустрічається в 50-75 % випадків, причому ступінь стеатоза корелює з віком (при юнацькій формі цукрового діабету жирова печінка зустрічається рідко), масою тіла хворих і вагою кетоацидозу. Розвиток стеатоза печінки при цукровому діабеті обумовлений посиленою мобілізацією жиру з жирових депо, транспортом його у печінку, порушенням синтезу фосфоліпідів і окислювання жирних кислот. Посилений ліполіз обумовлений недостатком інсуліну, який є антиліполітичним гормоном. Внаслідок ліполізу в крові збільшується вміст жирних кислот, а в печінці підсилюється синтез ліпопротеїдів. Але печінка внаслідок недостатнього синтезу апопротеїна не в змозі цілком засвоїти жирні кислоти, які йдуть на побудову ліпопротеїдів. Надлишок жирних кислот ресинтезується в печінці в тригліцериди. При цукровому діабеті, який супроводжується загальним ожирінням, стеатоз печінки підсилюється в зв'язку з надлишковим надходженням жирів і вуглеводів з їжею. При цьому основним механізмом надходження жиру в печінку залишається ліполіз, що веде до гіперліпідемії. Морфологічною особливістю жирової дистрофії печінки при цукровому діабеті є вакуолізація ядер гепатоцитів за рахунок накопичення в них глікогену - "дірчасті", чи "глікогенні", ядра. Ліпіди у цитоплазмі гепатоцитів (стеатоз) і "дірчасті" ядра - характерні гістологічні ознаки діабетичної жирової дистрофії печінки. Інтоксикації. Жирова дистрофія печінки розвивається при впливі на організм таких токсичних речовин, як гідразин-сульфат, тетрахлоретан, три-нітротомзол, ДДТ, фосфор, а також ряду медичних препаратів (тетрацикліни, стероїди, барбітурати, метотрексат і ін.). У цих умовах накопичення ліпідів у гепатоцитах обумовлене, як правило, порушенням синтезу білка (апопротеїна) внаслідок блокади ферментних систем. Недолік апопротеїна викликає порушення синтезу ліпопротеїдів, здатних проникати через зовнішню мембрану гепатоцитів. Затримка ліпідів у цитозолі приводить до утворення тригліцеридів. Накопичення жиру в гепатоцитах пов'язане також із розпадом ліпопротеїдних комплексів мембран гепатоцитів, тобто з механізмом фанероза. Дистрофія найбільш виражена в центролобулярних гепатоцитах. Міокард. Розвиток жирової дистрофії міокарда зв'язують із трьома основними механізмами: підвищеним надходженням жирних кислот у кардіоміоцити; порушенням обміну жирів у цих клітинах; розпадом ліпопротеїдних комплексів внутрішньоклітинних структур, тобто фанерозом. Основою цих трьох механізмів жирової дистрофії кардіоміоцитов є енергетичний дефіцит міокарда. Жирні кислоти використовуються міокардом для енергетичних потреб і для побудови структурних фосфоліпідів. З цього випливає, що при будь-яких станах, що супроводжуються енергетичним дефіцитом, підсилюється надходження в міокард жирних кислот. Внаслідок руйнування мітохондрій при гіпоксії, інтоксикаціях порушується окислювання жирних кислот і вони йдуть на утворення нейтральних жирів. Таким чином, механізм фанероза в розвитку жирової дистрофії кардіоміоцитів полягає не у вивільненні ліпідів з ліпопротеїдних комплексів мембранних структур клітини, а в порушенні окислювання жирних кислот, що надходять у надлишку в клітину, при деструкції її мітохондрій. Причини розвитку жирової дистрофії міокарда наступні: гіпоксія (при анеміях, хронічній серцево-судинної недостатності) - головний фактор; інтоксикації (дифтерійна, алкогольна, отруєння фосфором, миш'яком, хлороформом і ін.) Мікроскопічна картина: ліпіди накопичуються в кардіоміоцитах частіше у вигляді дрібних крапель (розрізняють також і пилоподібне ожиріння міокарда), жирова дистрофія міокарда частіше має осередковий характер – жир утримують кардіоміоцити, що розташовані переважно по ходу венул, капілярів і дрібних вен субендокардіальних зон, де гіпоксичний фактор найбільше різко виражений. При електронній мікроскопії поряд з наявністю ліпідів відзначається розпад мітохондрій і їх крист, зникнення поперечної смугастості кардіоміоцитів. Макроскопічна картина: осередковість розвитку патологічного процесу обумовлює своєрідний зовнішній вигляд серця: з боку ендокарда, особливо в області сосочкових м'язів, спостерігається жовтувато-біла смугастість ("тигрове серце"); міокард в'ялий, блідо-жовтий, камери серця розтягнуті, розміри органа збільшені. Морфологічні зміни серця при інтоксикації подібні таким при гіпоксії, але при дифтерії в порівнянні з алкоголізмом вони виражені сильніше. Нирки. Варто пам'ятати, що нейтральні жири виявляються в епітелії вузького сегмента і збірних трубочок і в фізіологічних умовах. Про жирову дистрофію нирок говорять у тих випадках, коли ліпіди (нейтральні жири, холестерин, фосфоліпіди) з'являються в епітелії канальців головних відділів нефрона - проксимальних і дистальних. Найбільше часто жирова дистрофія нирок зустрічається при нефротичному синдромі і хронічній нирковій недостатності, рідше - при інфекціях і інтоксикаціях. Нефротичний синдром. Характеризується не тільки масивною протеїнурією, що обумовлює розвиток набряків і гіпо-, диспротеїнемії, але і гіперліпідемією, підвищенням у крові рівня тригліцеридів, холестерину і фосфоліпідів. Гіперліпідемію в цих випадках пояснюють збільшенням синтезу холестерину і мобілізацією жиру з жирових депо, зниженням активності ліпопротеїдліпази і холестеринлецитинацетілтрансферази в плазмі крові, посиленням синтезу ліпідів у нирках внаслідок зниження ниркової ліполітичної активності. Зрозуміло, що гіперліпідемія обумовлює ліпідурію, головним чином за рахунок ліпопротеїдів. В умовах, характерної для нефротичного синдрому підвищеної проникності гломерулярного фільтра, ліпіди піддаються підвищеній резорбції епітелієм канальців, завантажуючи не тільки цитоплазму нефроцитів, але і строму нирки. Жирова дистрофія нефроцитів при нефротичному синдромі приєднується до гіаліново-крапельної і гідропічної, про які вже йшла мова раніше. При хронічній нирковій недостатності рівень тригліцеридів і холестерину в крові також підвищений. Це зв'язують зі зниженням активності ліпопротеїдліпази і зменшенням утилізації глюкози, що приводить до посилення ліполізу. Зниження утилізації глюкози обумовлено дефіцитом білка в харчовому раціоні хворих із хронічною нирковою недостатністю. Дефіцит білка придушує синтез ферментів, необхідних для процесів окислювання. Мікроскопічна картина: ліпіди в цитоплазмі епітелію канальців і стромі нирки спостерігаються у вигляді крапель (нейтральний жир) чи двоякопреломлюючих кристалів (холестерин). Макроскопічна картина. Нирки при нефротичному синдромі збільшені, в'ялі, з жовтим крапом на поверхні (при амілоїдозі нирок, що супроводжується нефротичним синдромом, вони щільні, із сальним блиском на розрізі). При хронічній нирковій недостатності нирки зменшені, частіше з зернистою поверхнею, сіро-жовті, зі стоншеною корковою речовиною. Наслідки паренхіматозної жирової дистрофії залежать від її ступеня. Якщо вона не супроводжується виражеоню деструкцією клітинних структур, то, як правило, є оборотною. Глибоке порушення обміну клітинних ліпідів у більшості випадків закінчується загибеллю клітини. Жирова дистрофія міокарда розглядається як морфологічний еквівалент декомпенсації . Набуті паренхіматозні ліпідози Набуті паренхіматозні ліпідози, чи системні ліпідози, виникають внаслідок спадкового дефіциту ферментів, що беруть участь у метаболізмі визначених ліпідів (набуті ферментопатії). Оскільки дефіцит ферменту обумовлює накопичення певного субстрату, системні ліпідози відносять до тезаурисмозів. Серед системних ліпідозів виділяють цереброзидліпідоз (хвороба Гоше), сфінгомієлінліпідоз (хвороба Німана - Піка), гангліозидліпідоз (хвороба Тея - Сакса), генералізований гангліозидоз (хвороба Нормана - Ландінга) та ін. Найчастіше страждають печінка, селезінка, кістковий мозок і центральна нервова система. ЗАВДАННЯ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ ЗАСВОЄННЯ МАТЕРІАЛУ Тестові завдання (декілька правильних відповідей). 1. Вкажіть механізми появи жиру в клітині при жировій дистрофії (2) A. Інфільтрація B. Піноцитоз C. Ендоцитобіоз D. Гіаліноз E. Декомпозиція 2. Назвіть клінічні прояви гіаліново-крапельної і гідропічної дистрофії епітелію канальців нирок: (1) A. Анурія B. Гіпертензія C. Нефротичний синдром D. Гематурія E. Олігурия 3. Перелічити мікроскопічні ознаки жирової дистрофії міокарда: (2) A. Пилоподібне ожиріння клітин B. Велико-крапельне ожиріння клітин C. Гіпертрофія ліпоцитів D. Розпад мітохондрій E. Осередковий характер змін 4. Перелічити механізми жирової дистрофії: (3) A. Інфільтрація B. Атрофія C. Трансформація D. Декомпозиція E. Гіпертрофія 5. Назвіть макроскопічні ознаки жирової дистрофії міокарда: (3) A. Консистенція міокарда в'яла B. Колір міокарда на розрізі жовтуватий C. Неправильне розташування великих судин D. Розширення камер E. Звитий хід судин 6. Яким фарбуванням користуються для виявлення характеру дистрофії: (2) A. Гіаліново-крапельної - судан ІІІ B. Рогової - ван Гізон C. Жирової - судан ІІІ D. Гідропічної - судан ІІІ E. Гіаліново-крапельної - гематоксилін-еозин 7. Мікроскопічна характеристика жирової дистрофії печінки: (2) A. У цитоплазмі гепатоцитів периферичних відділів часточок великі краплі жиру B. У цитоплазмі гепатоцитів центральних відділів часточок дрібні краплі жиру C. Зменшення розмірів гепатоцитів D. Скупчення жовчі в протоках E. Повнокрів'я синусоїдів 8. Морфогенетичні механізми розвитку гіаліново-крапельної дистрофії в епітелії звитих канальців нирок при нефротичному синдромі: (1) A. Інфільтрація B. Трансформація C. Декомпозиція D. Спотворений синтез E. Апоптоз 9. Дайте характеристику жировій дистрофії печінки: (2) A. Розміри органа зменшені B. Стеноз печінкових вен C. Колір на розрізі жовтуватий D. Найбільш частий механізм розвитку дистрофії в печінці - інфільтрація E. Ущільнення органа 10. Дайте характеристику гідропічній дистрофії печінки: (3) A. Обсяг гепатоцитів збільшений B. У цитоплазмі - вакуолі C. Цистерни цитоплазматичного ретикулума зменшені D. Стан білковосинтетичної функції печінки підвищений E. Синонім гідропічної дистрофії - фокальний колікваційний некроз клітини Еталони відповідей:
Тести з клінічними ситуаціями (1 правильна відповідь) У хворої на цукровий діабет при обстеженні виявлено збільшення розмірів печінки, наростання в крові рівня тригліцеридів, ліпопротеїдів. Який вид дистрофії найбільш вірогідний в біоптаті печінки? А. Гіаліново-крапельна дистрофія В. Амілоїдоз С. Паренхіматозна жирова дистрофія D. Гіаліноз Е. Мукоїдне набухання. При аутопсії на підставі характерних макроскопічних змін діагностовано паренхіматозну жирову дистрофію міокарда. Яка образна назва серця при цій дистрофії? А. Волове серце В. Волосате серце С. Панцирне серце D. Тигрове серце Е. Легеневе серце У хворого, що страждав на нефротичний синдром невиявленої етіології, було проведено пункційну біопсію нирок. Мікроскопічно було діагностовано амілоїдоз нирок. Які мікроскопічні зміни при цьому не могли мати місце в звивистих канальцях нефрону? А. Звужений просвіт канальців В. Ядра клітин зміщені на периферію С. Оптично пусті вакуолі в цитоплазмі клітин D. Накопичення солей кальцію Е. Збільшення клітин в розмірах Еталони відповідей: 1. C. 2. D. 3. D. Ситуаційні задачі. Задача 1. При пункційній біопсії печінки у хворого з клінікою печінкової недостатності визначена балонна дистрофія гепатоцитів. Результатом якої морфологічної форми дистрофії є ця дистрофія і чим вона завершується? Опишіть мікроскопічні зміни в гепатоцитах при цій формі дистрофії? Для якого захворювання характерна балонна дистрофія печінки? Задача 2. Хворий, 65 років страждав на хронічний бронхіт, що призвів до пневмосклерозу, помер на тлі дихальної та серцевої недостатності. При розтині патологоанатом показав присутнім лікарям серце, охарактеризувавши його як "тигрове". Для якого виду дистрофії характерно таке серце? Опишіть макроскопічні зміни серця та поясніть образну назву змін в органі. Який метод дослідження необхідно провести для підтвердження цього виду дистрофії міокарду? Які методи фарбування при цьому використовують? Основна причина дистрофії в даному випадку? Задача 3. При огляді померлого немовляти, патологоанатом відзначив виражені зміни шкіри всього тіла: шкіра суха, тьмяна, із лусками, що відшаровуються, що нагадують "риб'ячу луску". 1. Для якого захворювання характерні описані зміни шкіри? Який загальнопатологічний процес і який його різновид лежать в основі цього захворювання? Які причини даного захворювання? Чи могла описана патологія з'явитися причиною смерті немовляти? Зразок відповідіна задачу 1: Балонна дистрофія розвивається в результаті важкої форми гідропічної дистрофії при злитті дрібних вакуолей в гепатоцитах і завершується колікваційним некрозом клітини. Гепатоцити збільшені в розмірах, цитоплазма їх представлена великою вакуоллю, у якій плаває ядро або 2-4 "балони", заповнені рідиною. Балонна дистрофія часто розвивається при вірусному гепатиті внаслідок репродукції вірусу в клітині, що супроводжується розпадом клітинних мембран і активацією гідролітичних ферментів лізосом. Зразок відповіді на задачу 2: "Тигрове" серце характерне для паренхіматозної жирової дистрофії міокарду. Міокард в'ялий, тьмяний, ясно-жовтий, глинистого виду; камери серця розширені; з боку ендокарду правого шлуночку, особливо в папілярних м'язах є поперечна смугованість, обумовлена чергуванням ясно-жовтих та бурувато-червоних смуг, що нагадує шкіру тигра. Ясно-жовті смуги відповідають осередкам міокарду в стані ожиріння, розташованим навколо венул, де гіпоксія більш виражена. Для підтвердження жирової дистрофії міокарду необхідно використовувати гістохімічний метод дослідження з фарбуванням зрізів суданом III і IV, нільським блакитним, осмієвою кислотою. Основна причина жирової дистрофії у хворого з важкою легеневою патологією - гіпоксія. При цьому в більшому ступені страждає міокард правого шлуночка, тому що цей відділ функціонально більш навантажений. Зразок відповіді на задачу 3: Вроджений іхтіоз. Паренхіматозна білкова рогова дистрофія. Спадкоємний порок розвитку, успадковується по аутосомно-рецесивному типу. Могла, у зв'язку з тим, що важкі форми поразки шкіри в немовлят несумісні з життям. Забезпечення заняття: Мікропрепарат «Гідропічна дистрофія епітелію канальців проксимальних і дистальних відділів нефрону» (забарвлення гематоксиліном-еозином). Набухання і вакуолізація цитоплазми епітелію канальців головних відділів. Ядра зміщені до базальної мембрани клітин, блідо пофарбовані. Просвіти канальців звужені, відзначається злущування епітелію, утворення епітеліальних зліпків. Макропрепарат «Жирова дистрофія міокарда». Розміри серця збільшені, камери його розтягнуті, серцевий м'яз в'ялий, глинясто-жовтого кольору, під ендокардом шлуночків, особливо в області трабекул і сосочкових м'язів, видна жовто-біла посмугованість («тигрове серце»), що зв'язане з осередковим характером дистрофії. Мікропрепарат «Жирова дистрофія міокарда» (забарвлення суданом III). У цитоплазмі м'язових клітин, розташованих переважно навколо венул і вен, скупчення дрібних крапель жиру жовто-червоного кольору; інші м'язові клітини вільні від жирових включень. Зникає поперечна посмугованість м'язови клітин, ядро зморщується чи лізирується. Макропрепарат «Жирова дистрофія печінки». Печінка збільшена в розмірах, в'яла, на розрізі жовтого кольору, з нальотом жиру. Мікропрепарат «Жирова дистрофія печінки» (забарвлення гематоксиліном-еозином та суданом III). При фарбуванні гематоксилін-еозином у цитоплазмі гепатоцитів видні вакуолі на місці крапель жиру, який розчинив ся при обробці зрізів у спиртах і ксилолі; при фарбуванні Суданом III краплі жиру жовто-червоного кольору. Більш великі краплі жиру видні в периферичних відділах часточок, більш дрібні — у центрі часточок. У периферичних відділах часточок зустрічаються гепатоцити, цитоплазма яких суцільно заповнена жиром, ядро зміщене до клітинної оболонки («перснеподібні клітини»). |