Л1 СД в терапии и неврологии. Тема введение в дисциплину. Организация сестринского процесса при заболеваниях органов дыхания. Цель
 Скачать 148.89 Kb.
|
|
Осложнения абсцесса лёгких 1. Прорыв гнойника в плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. 2. Легочное кровотечение вследствие повреждения кровеносных сосудов некротическим процессом. 3. Возникновение новых абсцессов в лёгких. 4. Метастазирование абсцессов в мозг, печень и другие органы, развитие сепсиса. Клинические исходы абсцесса лёгких: 1. Выздоровление. Характеризуется отсутствием жалоб, восстановлением массы тела, нормализацией лабораторных показателей. На рентгенограмме на месте бывшей полости – уплотнение легочной ткани (пневмофиброз). 2. Формирование хронического абсцесса. Критериями перехода абсцесса в хроническую форму является сохранение клинической и рентгенологической симптоматики в течение 2 месяцев. При этом заболевание протекает с периодами обострения и ремиссий. В результате хронической интоксикации и постоянной потери белка у пациента развивается гипохромная анемия, дефицит массы тела, амилоидоз почек. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти – часовых стёкол. 3. Летальный исход. Летальность при острых гнойных абсцессах составляет 5-8%. Принципы лечения и ухода. Прогноз заболевания зависит от своевременности диагностики заболевания, комплексного лечения и качественного ухода. Режим. Лечение требует обязательной госпитализации. На период выраженной интоксикации назначается постельный режим. Пациенту необходимо обеспечить свежий воздух, комфортный температурный режим, удобную постель, своевременную смену белья. Требуется проведение профилактики пролежней. Мероприятия по уходу должны соответствовать периоду. Питание должно быть организовано таким образом, чтобы, несмотря на резкое снижение аппетита, пациент получал достаточное количество калорий. Этого можно добиться, если пищевой рацион будет представлен высококалорийными, легкоусвояемыми продуктами, богатыми белками и витаминами. Питание должно быть дробным, не реже 6-8 раз в день. Следует учитывать вкусовые пристрастия пациента, придавать блюдам аппетитный вид. Пациент должен употреблять большое количество жидкости (не менее 2 л в сутки), желательно в виде соков и морсов. Мероприятия, улучшающие бронхиальный дренаж: - дренажное положение в зависимости от локализации абсцесса по 15-20 мин. 3-4 раза день; - вибрационный массаж грудной клетки; - стимуляция откашливания; Необходимо обучить пациента тому, какое следует занимать положение, при котором усиливается отхождение мокроты, как правильно откашливать мокроту и о необходимости собирать её в банку с крышкой. В целях эпидемической безопасности необходимо дезинфицировать мокроту. Мокроту необходимо ежедневно осматривать для своевременной диагностики кровохарканья. При тяжёлом состоянии больного необходимо следить, чтобы его голова была повёрнута в сторону с целью профилактики аспирации мокроты. Медикаментозное лечение: 1. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры (полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол и др.). Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно капельно, эндобронхиально (с помощью бронхоскопа). При массивной антибактериальной терапии необходимо применять нистатин с целью профилактики грибковых осложнений. 2. Санация трахеобронехиального дерева: ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие средства, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, вибрационный массаж, лечебная бронхоскопия с последующим эндобронхиальным введением антисептиков. 3. Дезинтоксикационная терапия: раствор натрия хлора; • натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид]- трписоль; • 5% глюкоза; • натрия ацетат + натрия хлорид; . 4. Стимулирующая (иммунозаместительная) терапия: белковые гидролизаты, аминокислотные смеси; глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины В6 и В12 , анаболические гормоны. 5. Физиотерапевтическое лечение (после нормализации температуры): УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез и др. 6. Хирургическое вмешательство Санация трахеобронхиального дерева. Показания для проведения процедуры/ вмешательства: • диффузно-гнойный эндобронхит. Противопоказания к процедуре/вмешательству: • легочное кровотечение Трансторакальная санация абсцесса легкого: Показания для проведения процедуры/ вмешательства: • трансформация острого абсцесса в хронический Противопоказания к процедуре/вмешательству: • поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного Резекция легкого Показания для проведения процедуры/ вмешательства: • легочное кровотечение; • пиопневмоторакс; • гангрены легкого. При уходе используются алгоритмы ухода: - при лихорадке, - при продуктивном кашле, - при одышке, связанной с выключением из акта дыхания участка лёгкого. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО - наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого, не имеющая тенденции к отграничению. Всасывание продуктов гнилостного распада и бактериальных токсинов приводит к тяжелейшей интоксикации больного. В процесс вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы. Самое частое осложнение - аррозия сосудов с профузным легочным кровотечением Абсцессы легкого, содержащие участки отторгнутой и некротизированной в результате воспаления легочной ткани, именуемые секвестрами, принято называть гангреной легких. Это относительно редко встречающееся тяжелое заболевание развивается, в основном, у лиц с резко нарушенным иммунитетом и, в отличие от абсцессов, характеризуется обширным гнойно-некротическим воспалением без четких границ. Гангрена легкого, как правило, вызывается ассоциациями микроорганизмов, среди которых обязательно присутствует анаэробная микрофлора. Гнойное воспаление при гангрене быстро распространяется на соседние участки легкого, часто захватывая и подвергая некрозу весь орган, вовлекает плевру, вызывая развитие ихорозной эмпиемы. Выполняется только паллиативное хирургическое вмешательство - наружное дренирование полости абсцесса и секвестрэктомия. Наиболее частыми осложнениями абсцессов и гангрены легких являются: прорыв гнойника в свободную плевральную полость — пиопневмоторакс, аспирационные поражения противоположного легкого и легочные кровотечения. Другие осложнения (сепсис, пневмония, перикардит, острая почечная недостаточность) возникают реже. ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – ограниченное или диффузное воспаление висцерального или париетального листков плевры, протекающее с накоплением гнойного экссудата в плевральной (физиологической, анатомической) полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации, выраженной гипертермией и, нередко, дыхательной недостаточностью. Хроническая эмпиема плевры – гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями. При ограниченной эмпиеме в процесс вовлекается одна стенка плевральной полости, при распространенной (диффузной) эмпиеме в процессе участвуют две и более стенки плевральной полости, при тотальной эмпиеме вся плевральная полость охвачена патологическим процессом – от диафрагмы до купола плевры. По степени сдавления легкого различают три степени коллапса легкого:
Виды эмпиемы плевры: · острые (длительность заболевания до 8 недель); · хронические (длительность заболевания более 8 недель). Острые и хронические эмпиемы плевры разделяют на группы: · По характеру экссудата:− гнойные; − гнилостные; − анаэробные. · По характеру микрофлоры: − специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические и т.д.); − неспецифические (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, анаэробные и т.д.); − вызванные смешанной флорой. · По происхождению: − первичные; − вторичные. · По характеру сообщения с внешней средой: − не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы); − сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс). · По распространенности процесса: − свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые); − ограниченные (осумкованные) эмпиемы: − пристеночные (паракостальные) − базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого) − интерлобарные или междолевые (в междолевой борозде) − апикальные или верхушечные (над верхушкой легкого) − медиастинальные (прилегающие к средостению) · По количеству полостей: − однокамерные; − многокамерные (гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками). · По наличию осложнений: − не осложненные; − осложненные; − флегмона грудной стенки; − аспирационная пневмония противоположного легкого; − гнойный перикардит; − миокардит; − сепсис; − острый остеомиелит ребер; − эрозивные кровотечения из межреберной артерии и других сосудов грудной стенки; − гипоксические язвы желудка с кровотечением; − тромбоэмболия ветвей легочной артерии; − гипопротеинемия с анасаркой; − контрлатеральный спонтанный пневмоторакс; − кровохарканье или легочное кровотечение. · По клиническому течению: − протекающие с выраженной интоксикацией вследствие бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалительного процесса в легких; − протекающие с умеренной интоксикацией; − «со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного. Жалобы: сильная, колющая боль в боку (локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения патологического (гнойного) экссудата и формирования спаечного (фиброзных тяжей) процесса (наддиафрагмальное, междолевое, рёберно-медиастинальное и т.д.), усиливающаяся при дыхании и кашле; · исхудание; · потеря аппетита; · слабость; · частый сухой, навязчивый, мучительный кашель, в некоторых же случаях (при наличии бронхоплеврального свища) отмечается выделение мокроты или гноя; · рецидивирующая лихорадка; · симптомы выраженной интоксикации: сухой кашель, температура тела 39-400, тахикардия; · частое, неполное (поверхностное) дыхание; · одышка; · гнойные выделения из свища грудной стенки (если такой имеется); · рвота при длительной и нарастающей интоксикации. Анамнез: В анамнезе у больных имеется указание на перенесённый острый экссудативный плеврит. В одних случаях плеврит был «излечен» консервативным путём, в других была произведена одна из принятых операций, после которой остался незаживающий свищ грудной стенки, выделяющий небольшое количество гноя. При подозрении на ЭП заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании и кашле Физикальное обследование: · западение грудной клетки, сужение межреберий, кифосколиоз, ограничение дыхательной экскурсии соответствующей половины груди; · перкуторно определяется притупление, дыхательные шумы резко ослаблены или не проводятся; · утолщение ногтевых фаланг пальцев рук (при длительном, вялотекущем процессе); · увеличение печени и селезёнки; · кожа и подкожные слои мягких тканей могут быть гиперемированы, отмечается отек и местная болезненность; · вынужденное положение из-за боли и одышки; · при длительном и запущенном процессе могут наблюдаться симптомы мозговой интоксикации: психические расстройства, головные боли, возбудимость; · при длительной и нарастающей интоксикации возникает цианоз, ДН, шоковое состояние; · спирография – помогает оценить дыхательные возможности, степень нарушения дыхания, кровоснабжения, печёночной и почечной недостаточности. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · ОАК; · ОАМ; · биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, АЛТ, АСТ, глюкоза); · пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого; · клинический и цитологический анализ пунктата; · УЗИ плевральных полостей (УД-В); · ЭКГ для исключения сердечной патологии; · обзорная рентгенография органов грудной клетки (УД-В); при просвечивании отжатое легкое на больной стороне с утолщенной поверхностью, полость, заполненная воздухом, с горизонтальным уровнем жидкости на дне. При хронической осумкованной эмпиеме плевры без свища отмечается наличие гомогенного интенсивного пристеночного затемнения с четкими плотными краями; · контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя); · ЭФФГС (УД-В). Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · КТ органов грудной клетки; наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой позволяет с точностью определить локализацию, уровень поражения и степень дыхательной недостаточности у больного, а также дает возможность определить уровень и объём планируемого оперативного вмешательства; · УЗИ брюшной полости. Инструментальные исследования: · при фистулографии определяются границы, положение полости, наличие свища, проводится анализ локализации полости и решение дальнейшей тактики; · при бронхографии определяется локализация патологического процесса, связь с окружающими тканями и полостями, оценивается состояние бронхиального дерева; · плевральная пункция в 7-8 межреберье по средней лопаточной линии по верхушечному краю нижележащего ребра позволяет оценить характер содержимого полости поражения; · бронхоскопия позволяет определить точную локализацию скопления гноя, провести санацию полости и биопсию участка поражения; · ТС помогает оценить полость эмпиемы, характер плевральных сращений, выявить устье плевробронхиального свища и прицельно установить дренаж. Высокий подъем температуры, характеризуется болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией, нарастающей одышкой. При физикальном обследовании обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межреберных промежутков. Перкуторно и рентгенологически определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологически также на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение — жидкость с косой линией (по линии Дамуазо) Лабораторные исследования: · ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-70 мм/ч; · биохимический анализ крови: гипопротеинемия за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена; · общий анализ мочи: наблюдается микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия,гипо-изостенурия. Тактика лечения: · основным методом лечения ЭП является местное лечение (санация плевральной полости) · при подтверждении диагноза ЭП показано экстренное лечение в условиях стационара с началом комплексного лечения; · плевральная пункция с забором материала на бактериологическое исследование и эвакуацией содержимого полости; · предоперационная подготовка во всех случаях, учитывая риск генерализации процесса, для исключения осложнений и минимизации повреждения окружающих органов и тканей, а также облегчения анестезиологического пособия. Немедикаментозное лечение: Режим: режим 1 (постельный); Диета: диета 7 (богатая каллориями). Медикаментозное лечение Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной. Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: · УВЧ; · магнитотерапия; · электрофорез; · биоптрон. ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ |