Л1 СД в терапии и неврологии. Тема введение в дисциплину. Организация сестринского процесса при заболеваниях органов дыхания. Цель
 Скачать 148.89 Kb.
|
|
ТЕМА 1. ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ЦЕЛЬ Формирование у обучающихся фундаментальных знаний, общепрофессиональных и профессиональных компетенций по организации и осуществлению сестринского ухода за пациентами терапевтического профиля. Выработать навыки клинического мышления СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ Роль медсестры в подготовке и проведении дополнительных исследований Точность врачебного диагноза часто напрямую зависит от качества проведённых дополнительных исследований. Поэтому чрезвычайно важной является тщательно проведённая подготовка пациента к исследованию. Основная роль в подготовке пациента возложена на медсестру. Её главная задача- обеспечить пациента информацией о правилах подготовки к исследованию, а также предотвратить возможные ошибки и проблемы по ходу проведения исследования. Психологическая подготовка пациента заключается в максимально полном информировании пациента о том, в чём заключается сущность исследования, о целях его проведения, о возможных ощущениях, к которым пациент должен быть готовым, о правилах подготовки к исследованию и поведения во время исследования. Медсестра должна быть готова ответить на любой вопрос пациента о предстоящем исследовании. Подготовка должна проводиться согласно существующих стандартов. Медсестра должна учитывать способности пациента к восприятию информации. При резком снижении памяти, интеллекта имеет смысл контролировать проведение исследования, либо инструктировать близких пациента, давать информацию в письменном виде, напоминать пациенту о необходимых в данный момент действиях. Знание нормальных показателей проводимых исследований необходимы для медсестры, чтобы осуществлять мониторинг динамики патологического процесса, либо для своевременной диагностики каких-либо отклонений от нормы. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ Сестринский процесс в пульмонологии, как и в других разделах терапии, призван содействовать сохранению, укреплению и восстановлению здоровья пациента. Это требует от специалиста знаний не только в области лечения, но и в области профилактики заболеваний дыхательной системы. Факторы защиты дыхательных путей: - физические: слизисто-ресничное подъёмное очищение; кашель; - гуморальные: неиммунологические (лизоцим, интерферон); иммунологические (местные иммуноглобулины А и Е, циркулирующие - М и G); - клеточные: неспецифические (нейтрофилы, осуществляющие фагоцитоз); специфические (лимфоциты, макрофаги). Основную роль в снижении факторов защиты играют: 1. Токсикохимические факторы: табачный дым; продукты сгорания различных видов топлива (двуокись серы, азота); различные дымы; пыль (особенно угольная, сланцевая, силикатная); токсичные пары и газы (хлор, аммиак, окись углерода, озон, газы, образующиеся при газосварке, пары кислот и щелочей); Особенно опасно сочетание пылевого и химического воздействия, курения, сырой и холодной погоды. 2. Вирусная инфекция: происходит снижение резистентности органов дыхания к внешним инфекционным агентам, а также активизация сапрофитной микрофлоры. Мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболеваний бронхо-лёгочной системы: 1. Полный отказ от курения, недопустимость пассивного курения. 2. Максимальное использование средств индивидуальной и коллективной защиты на предприятиях, где имеются пылевые или газовые вредности; профотбор при приёме на работу. 3. Как можно больше времени проводить в экологически чистых зонах. 4. Мероприятия, повышающие общий иммунитет (полноценное питание, активный образ жизни, закаливание). 5. Борьба с вирусными инфекциями (использование в период эпидемических вспышек или при контакте с больным «Группа риска» по возможности развития заболеваний органов дыхания: лица, в детстве часто и длительно болевшие заболеваниями респираторной системы; лица, длительно и часто болеющие заболеваниями респираторной системы, страдающие общими заболеваниями, снижающими иммунитет (сахарный диабет), а также постоянно принимающие глюкокортикостероидные гормоны; лица, работающие на предприятиях с пылевыми и газовыми загрязнениями; лица, проживающие в неблагоприятных климатических условиях (особенно в случае переезда из местности с лучшим климатом); лица с отягощённой наследственностью по респираторной патологии. Основные физиологические проблемы пациентов с заболеваниями респираторной системы: Кашель Является рефлекторным актом, ответной реакцией на раздражение рецепторов слизистой бронхиального дерева, трахеи и гортани. Сухой или непродуктивный кашель появляется в случае, если имеет место раздражение рецепторов плевры. Он не имеет положительного значения, а пациенту причиняет неудобства, поэтому сухой кашель требуется подавлять. Мероприятия, подавляющие кашель: Приём препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс: кодеин, тусупрекс, глауцин, глаувент и др. При малопродуктивном кашле мокрота отделяется с трудом в связи с повышенной вязкостью и неспособностью к эвакуации. Для решения проблемы необходимо подавлять кашель и одновременно проводить мероприятия, снижающие вязкость мокроты. Когда кашель становится продуктивным, противокашлевые мероприятия прекращают. Мероприятия, понижающие вязкость мокроты: обильное питьё, желательно щелочное; приём средств муколитического действия: натрия гидрокарбонат, йодистый калий, ацетилцистеин, амброксол и др.; паровые содовые ингаляции. Влажный или продуктивный кашель возникает при скоплении в дыхательных путях жидкого содержимого (мокрота, кровь, гной). При воспалительном процессе продуктивный кашель играет положительную роль, очищая бронхиальное дерево, что способствует стиханию воспаления. Поэтому в данном случае кашель необходимо стимулировать. Если же кашель вызван скоплением крови, он способствует усилению легочного кровотечения, поэтому в данном случае кашель необходимо подавлять. Мероприятия, улучшающие эвакуацию мокроты из дыхательных путей: приём отхаркивающих препаратов: отвар корня алтея, девясила, настой термопсиса, багульника, фиалки, грудные сборы; вибрационный массаж; при наличии бронхоспазма - бронхолитическая терапия (эуфиллин); постуральный дренаж. Постуральный дренаж (дренаж положением) – это такое положение пациента, при котором патологический процесс в бронхо-легочной системе располагается выше бифуркации трахеи, поэтому патологическое содержимое под влиянием силы тяжести стекает по бронхам по направлению к верхним дыхательным путям и эвакуируется оттуда при кашле. Одышка при заболеваниях органов дыхания имеет патогенез, отличный от патогенеза одышки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Кроме того, она не является однородной по механизму возникновения, а, следовательно, требует различных способов лечения. Виды одышки при заболеваниях органов дыхания: одышка, связанная с обструкцией бронхов (обструктивный бронхит, бронхиальная астма); одышка, связанная с выключением из акта дыхания участка лёгкого (пневмония, пневмосклероз); одышка, связанная со скоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит); одышка, связанная со снижением эластичности альвеол и грудной клетки (эмфизема лёгких). При всех видах одышки обязательными мероприятиями являются: положение пациента в постели с возвышенным изголовьем; обеспечение доступа свежего воздуха; в тяжёлых случаях - подача кислорода; освобождение от стесняющей одежды; исключение факторов, способствующих подъёму диафрагмы (одновременный приём большого количества пищи, метеоризм, запоры). Дополнительные мероприятия: при одышке, связанной с обструкцией бронхов: - бронхолитическая терапия (эуфиллин, 2 – агонисты: сальбутамол, беротек); - мероприятия, уменьшающие воспалительный отёк слизистой бронхиального дерева (антибиотики, глюкокортикостероидные гормоны); - мероприятия, понижающие вязкость мокроты (см. выше); - мероприятия, улучшающие эвакуацию мокроты из дыхательных путей (см. выше). при одышке, связанной со снижением эластичности альвеол и грудной клетки: - мероприятия, способствующие тренировке выдоха и диафрагмального дыхания: лечебная физкультура, дыхательная гимнастика. при одышке, связанной со скоплением жидкости в плевральной полости: - плевральная пункция с выведением экссудата. Боли в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связаны с вовлечением в патологический процесс листков плевры. При воспалении на их поверхности выпадают нити фибрина, что является причиной трения листков плевры. При этом раздражаются болевые рецепторы и появляются боли колющего характера, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Мероприятия, уменьшающие боли в грудной клетке: мероприятия, уменьшающие экскурсию грудной клетки: уложить пациента на сторону поражения; сухое тепло: парафиновые аппликации; применить согревающий компресс с элементами тугого бинтования; мероприятия, подавляющие кашель (см. выше). СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ БРОНХИТАХ 1. ОСТРЫЙ БРОНХИТ Острый бронхит – ограниченное воспаление крупных дыхательных путей, основным симптомом которого является кашель [1]. Острый бронхит продолжается, как правило, 1-3 недели. Однако у ряда больных кашель может быть затяжным (до 4-6 недель) ввиду особенностей этиологического фактора [1, 2, 3]. Острый бронхит может быть выставлен у пациентов с кашлем, продуктивным или нет, без хронических бронхо-легочных заболеваний, и не объясняемый другими причинами (синусит, астма, ХОБЛ). Острый бронхит - это воспаление трахеи, бронхов и бронхиол, которое характеризуется острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Эпидемиология острого бронхита связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Чаще всего возникает в осенне-зимний период. Основной этиологический фактор острых бронхитов (80-95%) – вирусная инфекция. Наиболее частые вирусные агенты – грипп А и В, парагрипп, риносинцитиальный вирус, менее частые – короновирусы, аденовирусы и риновирусы. Среди бактериальных патогенов - микоплазма, хламидии, пневмококк, гемофильная палочка. Предрасполагающие факторы: - переохлаждение организма; - риниты, синуситы, снижающие кондиционирующую способность носового дыхания; - ОРВИ; - курение; употребление алкоголя; - снижение иммунитета вследствие тяжёлых заболеваний, операций, травм, гиповитаминозов, неполноценного питания и др. Патогенез Отёк и гиперемия слизистой оболочки, гиперсекреция бокаловидных клеток и бронхиальных желёз с выделением слизистого или слизисто-гнойного секрета; иногда присоединяется бронхоспазм. Всё это приводит к нарушению бронхиальной проходимости и при локализации воспаления в бронхах мелкого и мельчайшего калибра может привести к острой дыхательной недостаточности. Нарушение бронхиальной проходимости способствует ухудшению дренажной функции бронхов, что может стать причиной развития пневмонии. Диагностические критерии Жалобы и анамнез: В анамнезе факторами риска могут быть: - контакт с больным вирусной респираторной инфекцией; - сезонность (зимне-осенний период); - переохлаждение; - наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), - воздействие физических и химических факторов (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома и аммиака). Основные жалобы: - на кашель сначала сухой, затем с отделением мокроты, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), который проходит при появлении мокроты; - общая слабость, недомогание; - озноб; - боли в мышцах и в спине. Физикальное обследование: - температура тела субфебрильная или нормальная; - при аускультации – жесткое дыхание, иногда рассеянные сухие хрипы. Лабораторные исследования - в общем анализе крови возможен незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Инструментальные исследования: При типичном течении острого бронхита назначение лучевых методов диагностики не рекомендуется. Проведение флюорографии или рентгенографии органов грудной клетки показано при затяжном кашле (более 3-х недель), физикальном обнаружении признаков легочного инфильтрата (локальное укорочение перкуторного звука, появление влажных хрипов), пациентам старше 75 лет, т.к. у них зачастую пневмония имеет стертые клинические признаки. Клиническая симптоматика Клинически острый бронхит может протекать самостоятельно или в сочетании с фарингитом (воспалением носоглотки), ларингитом (воспалением гортани), трахеитом. В зависимости от преимущественной локализации процесса выделяют: - трахеобронхит (воспаление трахеи и крупных бронхов); - собственно бронхит (воспаление бронхов крупного и среднего калибра); - бронхиолит (воспаление мелких и мельчайших бронхов). Заболевание начинается остро, в некоторых случаях ей предшествует острое респираторное заболевание с соответствующими симптомами: насморк, охриплость голоса, першение в горле, подъём температуры до 37,5-38˚С, общее недомогание. Основным симптомом бронхита является кашель, сначала сухой, грубый, болезненный, затем с выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кашель может вызвать появление болей в мышцах грудной клетки и брюшного пресса. Через несколько дней кашель становится более продуктивным, количество мокроты увеличивается, она становится менее вязкой и легко отделяется при кашле. При бронхиолите вследствие развития обструкции бронхиол возникает одышка экспираторного характера. При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, сухие и влажные хрипы. В ОАК может быть небольшой лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. На рентгенограмме лёгких определяется незначительное усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. Период общей интоксикации обычно не превышает 5-10 дней, однако кашель продолжается в среднем около 3 недель. В некоторых случаях острый бронхит может иметь затяжное течение или осложняется бронхопневмонией. Принципы лечения и ухода Цели лечения: - облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля; - восстановление трудоспособности; - устранение симптомов интоксикации, улучшение самочувствия, нормализация температуры тела; - выздоровление и профилактика осложнений. Принципы патогенетического лечения острого бронхита: - нормализация количества и реологических свойств трахеобронхиального секрета (вязкости, эластичности, текучести); - противовоспалительная терапия; - ликвидация надсадного непродуктивного кашля; - нормализация тонуса гладкой мускулатуры бронхов. 1. Постельный режим на период выраженной интоксикации, затем - полупостельный. Лечение, как правило, амбулаторное. 2. Категорический отказ от курения. 3. Обильное питьё (чай с малиной, мёдом, морсы, соки, щелочные минеральные воды в подогретом виде, тёплое молоко с содой и др.) 4. Ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната. 5. Горчичники на грудную клетку. 6. При малопродуктивном кашле – муколитические препараты (бромгексин, амброксол) При сохранении затяжного кашля и появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей возможно применение противовоспалительных нестероидных препаратов (фенспирид), при неэффективности их – ингаляционные глюкокортикостероидные препараты (будесонид, беклометазон, флютиказон, циклесонид), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). При отсутствии мокроты на фоне проводимой терапии, навязчивом, сухом надсадном кашле применяются противокашлевые средства (супрессанты кашля) периферического и центрального действия: преноксдиазин гидрохлорид, клоперастин, глауцин, бутамират, окселадин. 7. Антибиотики - только при наличии признаков бактериальной инфекции (высокая температура, слизисто-гнойная мокрота, изменения в ОАК): аминопенициллины (амоксициллин), в том числе защищенные (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) или макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин), альтернативой (при невозможности назначения первых) являются цефалоспорины 2-3 генерации per os. Ориентировочная средняя продолжительность антибактериальной терапии – 5-7 дней 8. При подъёме температуры выше 380- жаропонижающие препараты (парацетамол, ацетилсалициловая кислота). 9. Если острый бронхит вызван вдыханием известного токсического газа, необходимо выяснить существование его антидотов и возможности их применения. При остром бронхите, вызванном парами кислот, показаны ингаляции парами 5% раствора натрия гидрокарбоната; если после вдыхания щелочных паров, то показаны ингаляции паров 5% раствора аскорбиновой кислоты. При уходе используются алгоритмы ухода: - при лихорадке, - при малопродуктивном кашле, - при одышке, связанной с обструкцией бронхов. |