Л1 СД в терапии и неврологии. Тема введение в дисциплину. Организация сестринского процесса при заболеваниях органов дыхания. Цель
 Скачать 148.89 Kb.
|
|
Инструментальные исследования: [2]. · измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия); · пульсоксиметрия значительное снижение показателей сатурации кислорода; · ЭКГ в 12 отведениях: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма. Тактика лечения При анафилактической форме: · 0,3-0,5мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно; · увлажненный кислород через маску; · внутривенное введение кортикостероидов: глюкокортикоидные гормоны – преднизолон (В) внутривенно суточная доза: 500 – 1200 мг с последующим уменьшением до 300 мг и переходом на поддерживающие дозы; · ингаляционное введение β2-адреномиметиков – сальбутамол (А) в/в. · аминофиллин (В) вводят медленно по 240 – 480 мг (10-20 мл 2,4% раствора), которые предварительно разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Максимальная разовая доза для взрослых – 250 мг; суточная – 200 мг; · инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого – внутривенно вводят 0,9% раствор хлорида натрия (В) средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту). При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл в сутки. Длительное введение больших доз изотонического раствора натрия хлорида необходимо проводить под контролем лабораторных исследований. 5% раствор глюкозы (В) внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл. · при прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При коматозном состоянии: · срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании; · искусственная вентиляция легких; · при необходимости - сердечно-легочная реанимация.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПНЕВМОНИЯХ Пневмония – острое инфекционное экссудативное воспаление легочной ткани с преимущественным поражением альвеол. Классификация пневмонии
Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы В зависимости от распространённости - крупозная и очаговая пневмонии. Крупозная пневмония (плевропневмония) характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли лёгкого и прилежащего участка плевры. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани и смежные с ними бронхи. Критерии тяжести пневмонии: · Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний. · Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют. · Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний. Осложнения ВП: плевральный выпот (неосложненный и осложненный); · эмпиема плевры; · деструкция/абсцедирование легочной ткани; · острый респираторный дистресс-синдром; психозы · острая дыхательная недостаточность I, II, III степени · инфекционно-токсический (септический) шок; · вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; · перикардит, миокардит; · нефрит и др. Этиология: Наиболее часто возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк, реже – микоплазма, гемофильная палочка, хламидия, легионелла и др. Внебольничные пневмонии вызывает золотистый стафилококк, пневмококк, клебсиелла, кишечная палочка и др. Патогенез: Чаще всего возбудитель попадает в респираторные отделы лёгких через бронхи. Этому способствует снижение общего и местного иммунитета, нарушение бронхиальной проходимости, снижение подвижности грудной клетки и диафрагмы, снижение кашлевого рефлекса и другие механизмы. Предрасполагающими факторами являются ОРВИ, хронические заболевания лёгких, курение, злоупотребление алкоголем, переохлаждение, застой в малом круге кровообращения (в том числе у лежачих больных), снижение иммунитета, связанное с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, лечение глюкокортикостероидными гормонами и др.), аспирация и другие факторы. Клиническая симптоматика 1. Крупозная пневмония Начало заболевания острое, с потрясающего озноба, подъёма температуры до 40° и выше, критическое снижение температуры сопровождается проливными потами. Появляется сухой болезненный кашель, который в дальнейшем становится продуктивным с выделением «ржавой» мокроты. Пациента беспокоят одышка, боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, иногда иррадиирующие в живот. Объективно: состояние тяжёлое, положение лёжа на стороне поражения, гиперемия щёк, герпес на губах, цианоз, раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, учащение дыхания до 25-30 в мин. Пульс частый, слабого наполнения. АД снижено вплоть до коллапса. При перкуссии лёгких определяется притупление перкуторного звука над поражённой долей лёгкого. При аускультации - ослабленное дыхание, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. На рентгенограмме лёгких – затемнение в легочных полях в объёме доли лёгкого. В ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При микроскопии мокроты – нейтрофилы, эритроциты, пневмококки или другие возбудители. 2. Очаговая пневмония Часто заболевание начинается на фоне ОРВИ или острого бронхита. Подъём температуры до 38-38,5°, слабость, потливость. Кашель влажный со слизисто-гнойной мокротой. В ряде случаев могут быть колющие боли на стороне поражения. Одышка не выражена. Объективно: состояние удовлетворительное или средней тяжести. При перкуссии – притупление над участком воспаления, при аускультации здесь же ослабленное жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. На рентгенограмме лёгких: сливающиеся очаговые тени в легочных полях. ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Лабораторные исследования: Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики. · общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ); · биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина); · С-реактивный белок (СРБ) количественное определение; · Прокальцитониновый тест (ПКТ) при тяжелом течение пневмонии; · общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов); · исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям); · исследование мокроты на БК (по показаниям); · коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер); · определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%); · ИФА на микоплазменную инфекцию. Инструментальные исследования: · Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях – основным признаком пневмонии является затенение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани. Диагноз ВП является определенным при наличии рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани. · Компьютерная томография грудного сегмента проводится при наличии клинических признаков пневмонии и рентген негативной картине, тяжелой пневмонии, отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии, ухудшения состояния пациента; · Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 92% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты); · ЭКГ в стандартных отведениях; · УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) при тяжелом течение пневмонии для проведения дифференциальной диагностики с застойными явлениями в малом круге кровообращения и тромбоэмболиями. Принципы лечения Немедикаментозное лечение: · для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости); · прекращение курения; · устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха). Режим постельный, при фебрильной лихорадке – индивидуальный пост (риск развития психоза). Диета: легкоусвояемое питание, богатое белками и витаминами, обильное витаминизированное питьё, дробное питание. Антибактериальная терапия: пенициллины: полусинтетические (амоксициллин), с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин); макролиды (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин); цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон); фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин); Муколитические препараты (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) При лихорадке – нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол) Физиолечение (УВЧ, УФО, индуктотермия) Аскорбиновая кислота, поливитамины. При тяжелых пневмониях в усл.стац.: - оксигенотерапия, вентиляционная поддержка (НИВЛ, ИВЛ); Дезинтоксикационная терапия (солевые растворы: физиологический, Рингера; 5% раствор глюкозы; гемодез) |