Л1 СД в терапии и неврологии. Тема введение в дисциплину. Организация сестринского процесса при заболеваниях органов дыхания. Цель
 Скачать 148.89 Kb.
|
|
Профилактика 1. Закаливание организма. 2. Полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов. 3. Лечение хронических заболеваний ЛОР-органов. 4. Отказ от курения, недопустимость пассивного курения. 5. Отказ от алкоголя. 6. Профилактика вирусных инфекций. 7. Профилактика пылевых и газовых загрязнений. 2. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Хронический бронхит – хроническое диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем, продолжающемся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы. Клиническая классификация хронического бронхита Единой классификации хронического бронхита нет. По характеру воспаления выделяют: катаральный; гнойный. По фазе заболевания: обострение; ремиссия. Также при формулировке диагноза необходимо отметить возможные осложнения, возможные для данной патологии, а именно: дыхательная недостаточность. Сочетание хронического бронхита с эмфиземой определяется как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Этиология Главной причиной хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов вредных примесей к вдыхаемому воздуху, в первую очередь, элементов табачного дыма. Существенное значение имеют производственные факторы (запылённость и загазованность рабочих мест), меньше - общая загрязнённость воздушного бассейна. Большую роль играет патология ЛОР-органов (вследствие нарушения кондиционирующей функции носового дыхания). Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Перечень основных диагностических мероприятий ( в период обострения): Общий анализ крови по показаниям: · кашель более 3-х недель; · возраст старше 75 лет; · подозрение на наличие пневмонии; · фебрильная лихорадка более 38,0 С; · с целью дифференциальной диагностики Флюорография по показаниям: · кашель более 3-х недель; · возраст старше 75 лет; · подозрение на наличие пневмонии; · с целью дифференциальной диагностики. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · общий анализ мокроты (при наличии); · микроскопия мокроты с окраской по грамму; · бактериологическое исследование мокроты; · микроскопия мокроты на БК; · спирография; · рентгенография органов грудной клетки; · электрокардиография; · компьютерная томография грудной клетки; · фибробронхоскопия. Патогенез Под влиянием перечисленных факторов происходит перерождение эпителия бронхов. Происходит гипертрофия слизистых желёз и увеличение количества слизеобразующих бокаловидных клеток эпителия бронхов, постепенно замещающих ресничные клетки, ответственные за эвакуацию слизи и механическое очищение бронхов от пылевого и микробного загрязнения. Одновременно происходит увеличение вязкости секрета и уменьшение его антимикробных свойств. Это ведёт к застою слизи вместе с содержащимися в ней загрязнениями и способствует развитию внутрибронхиальной инфекции. Внутрибронхиальная инфекция течёт с периодическими обострениями, причинами которых бывают неблагоприятные погодные условия, переохлаждение, заражение вирусной инфекцией. Нарушение дренажной функции бронхов и снижение местного иммунитета приводит к возможности развития пневмоний. Прогрессирующее течение хронического бронхита приводит к развитию эмфиземы лёгких, пневмосклероза и легочного сердца. Клиническая симптоматика зависит от преимущественной локализации патологического процесса. При локализации воспаления в бронхах крупного и среднего калибра у пациента появляются симптомы необструктивного бронхита. При преимущественном поражении мелких и мельчайших бронхов развивается клиника обструктивного бронхита. 1. Необструктивный бронхит Заболевание развивается чаще у мужчин, контактирующих с патогенными факторами (курение, производственные вредности). Начинается, как правило, незаметно, в относительно молодом возрасте с кашля (преимущественно по утрам, с необильной слизистой мокротой). Нередко заболевание обращает на себя внимание лишь после того, как на фоне уже существующего хронического бронхита возникает пневмония, которая в таких случаях ошибочно расценивается пациентом как начало заболевания. Выраженная клиническая картина чаще всего формируется к 40-50 годам или в пожилом возрасте. Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссий. Период ремиссии характеризуется кашлем с большим или меньшим количеством мокроты и симптомами интоксикации: общим недомоганием, слабостью, снижением трудоспособности. Во время обострения, связанного, как правило, с переохлаждением или вирусной инфекцией, кашель усиливается, мокрота становится более обильной, иногда приобретает слизисто-гнойный характер, появляется субфебрильная температура, недомогание, потливость, озноб. При аускультации лёгких определяется жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, особенно в утренние часы до откашливания. 2. Обструктивный бронхит. Ведущим симптомом бронхита является постепенно прогрессирующая экспираторная одышка, значительно усиливающаяся при обострении. Также больного беспокоит приступообразный малопродуктивный кашель. При осмотре отмечается бочкообразная форма грудной клетки, диффузный цианоз, пальцы в форме барабанных палочек, ногти - часовых стёкол. При перкуссии лёгких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы. При развитии декомпенсированного легочного сердца появляются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: набухание шейных вен, отёки, увеличение и болезненность печени. Данные дополнительного обследования: в ОАК при обострении – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; при спирографии: понижение ОФВ (объёма форсированного выдоха) ниже 75% и теста Вотчала-Тиффно (ОФВ/ЖЕЛ) ниже 60%. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · общий анализ мокроты (при наличии); · микроскопия мокроты с окраской по грамму; · бактериологическое исследование мокроты; · микроскопия мокроты на БК; · спирография; · рентгенография органов грудной клетки; · электрокардиография; · компьютерная томография грудной клетки; · фибробронхоскопия. Принципы лечения и ухода Цели лечения: · ликвидация воспалительного процесса в бронхах; · купирование симптомов дыхательной недостаточности; · облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля; · устранение симптомов интоксикации, улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, выздоровление и профилактика осложнении; · восстановление трудоспособности. 1. Категорический отказ от курения. 2. Рациональное трудоустройство с исключением вредных производственных факторов. 3. В период обострения: полупостельный режим в домашних условиях, в тяжёлых случаях – госпитализация. 4. Питание с повышенным содержанием белка и витаминов. · устранить внешние причинные факторы (курение, вдыхание вредных веществ и другое); · для облегчения выделения мокроты - поддержание адекватной гидратации (обильное питье воды, морсов до 2-3 л/сутки); · увлажнение воздуха в помещении, особенно в условиях засушливого климата и зимой (поддержание температурного режима в помещении 20- 22 градуса); Восстановление бронхиальной проходимости достигается путем нормализации тонуса бронхиальной мускулатуры, уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, устранения мокроты из бронхиального дерева. При бронхиальной обструкции показаны бронходилататоры. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в виде раствора для ингаляций через небулайзер или аэрозоля до 4-6 раз/сутки. При наличии вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, бизолвон, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска). Возможно назначение препаратов рефлекторного действия, экспекторантов (обычно, отхаркивающие травы) внутрь. Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе экспекторанты, муколитики, бронхолитики. При сохранении затяжного кашля и появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей возможно применение противовоспалительных нестероидных препаратов (фенспирид), при неэффективности их – ингаляционные глюкокортикостероидные препараты (будесонид, беклометазон, флютиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). 8. При наличии бактериального обострения хронического бронхита назначаются антибактериальные препараты. Признаками бактериального обострения являются такие симптомы, как: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты, повышения температуры более 3 дней, выраженные воспалительные изменения в анализе крови. Амоксициллины (в том числе «защищенные» амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины 3 генерации 9. При упорном, не поддающемся лечению бронхите проводится эндобронхиальная терапия (лечебная бронхоскопия с последующим введением антибиотиков). 10. Поливитамины, аскорбиновая кислота, витамины группы В. 11. Физиолечение. 12. Вибрационный массаж грудной клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика. При уходе используются алгоритмы ухода: - при лихорадке, - при малопродуктивном кашле, - при продуктивном кашле, - при одышке, связанной с обструкцией бронхов, - при одышке, связанной со снижением эластичности альвеол. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. Наиболее значимой является классификация по уровню контроля, так как целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием. Понятие «ремиссия» БА не используется, выделяют стадию обострения. По уровню контроля выделяют: - контролируемую, - частично контролируемую, - неконтролируемую БА
По степени тяжести БА различают: интермиттирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы <2 раз в месяц; дневные симптомы реже 1 раза в неделю. ОФВ1 или ПСВ≥80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%. персистирующая легкая (ступень II): симптомы <1 р/нед, но >1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%. персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%. тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%. Обострение – период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ). Предрасполагающими факторами являются: - атопия (наследственно обусловленная склонность к аллергическим реакциям); - «индукторы» (экзогенные аллергены: домашняя пыль, клещи, пыльца растений, шерсть и перхоть животных, грибки, медикаменты (в том числе аспирин), профессиональные аллергены, пищевые продукты и др.) - способствующие факторы (низкий вес при рождении, респираторные инфекции,активное и пассивное курение) - “триггеры” (провоцирующие факторы: помимо “индукторов”, к ним относятся физическая нагрузка, гипервентиляция, метеофакторы, повышенное эмоциональное напряжение, в-блокаторы, желудочно-пищеводный рефлюкс, беременность, обострение синуситов и др. Патогенез: В основе заболевания лежит аллергическое воспаление в дыхательных путях. Воздействие «индукторов» или аллергенов вызывает выработку антител. Это иммунологическая фаза аллергической реакции. Комплекс антиген – антитело вызывает развитие аллергического воспаления бронхов. В отличие от банального воспаления, в аллергическом воспалении участвуют не лейкоциты, а эозинофилы и тучные клетки, продуцирующие биологически активные вещества: гистамин, ацетилхолин и др. Это патохимическая фаза аллергической реакции. Биологически активные вещества вызывают бронхоспазм и гиперпродукцию густой вязкой слизи. Это патофизиологическая фаза аллергической реакции. При БА имеет место непрерывное, персистирующее (“тлеющее”) воспаление бронхов, которое в любой момент при воздействии экзогенных или эндогенных стимулов («триггеров») может проявиться клиническими симптомами. Это объясняет необходимость лечения в межприступный период. Лечение, проводимое эпизодически, только в период появления респираторных симптомов (обострений астмы) способно лишь временно устранить эти симптомы. Причинами бронхиальной обструкции являются: - спазм гладкой мускулатуры стенки бронха; - отёк слизистой бронхов; - усиление секреции густой вязкой слизи. Клиническая симптоматика: Для БА характерны эпизодические появления или усиления симптомов различной степени бронхиальной обструкции: - затруднённое дыхание, дыхательный дискомфорт, чувство стеснения в груди, приступы кашля, преимущественно в ночное время или рано утром; - экспираторная одышка с удлинённым выдохом, свистящее дыхание (дистанционные хрипы) - приступы удушья. Характерным является обратимость этих симптомов (спонтанно, либо под влиянием бронхолитической или противовоспалительной терапии), их суточная и сезонная вариабельность. При аускультации лёгких чаще всего определяются сухие свистящие хрипы. В ОАК и анализе мокроты - большое количество эозинофилов. Важным для диагностики является изучение аллергологического анамнеза, а также проведение аллергических проб (скарификационных, внутрикожных проб или уколочных трик-тестов). Данные спирографии: Снижение ОФВ1, ФЖЕЛ и индекса Тиффно являются симптомами брохиальной обструкции. В отличие от обструктивного бронхита, при БА отмечается положительный тест с бронхолитиками (значительное увеличение ОФВ1 после ингаляции β2-агонистов короткого действия (беротек). Наиболее важным методом диагностики и контроля БА является пикфлоуметрия (определение ПОС – пиковой объёмной скорости выдоха – с помощью пикфлоуметра). Этот метод используется больными как способ самоконтроля. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||