Л1 СД в терапии и неврологии. Тема введение в дисциплину. Организация сестринского процесса при заболеваниях органов дыхания. Цель
 Скачать 148.89 Kb.
|
|
Сестринский уход При уходе за больным пневмонией медсестра должна: - следить за соблюдением постельного режима при высокой температуре и выраженной интоксикации (риск развития бреда и галлюцинаций); - постоянный контроль состояния, АД, ЧДД, температуры тела, мокроты; - частые проветривания палаты, источник увлажненного кислорода, положение в постели с возвышенным изголовьем; - своевременная смена нательного и постельного белья при выраженной потливости; - обеспечить дробное легкоусвояемое, богатое белками и витаминами питание, обильное питьё; - проводить дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру; - при кашле с мокротой – обеспечить больного индивидуальной плевательницей. При уходе используются алгоритмы ухода: - при лихорадке, - при малопродуктивном кашле, - при одышке, связанной с выключением из акта дыхания участка лёгкого, - при болях в грудной клетке, связанных с поражением плевры. Реабилитация Реабилитация включает необходимость отказа от курения и употребления алкоголя, организации полноценного питания, профилактику ОРВИ и др. Диспансеризация Контрольные посещения пульмонолога через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара. ПЛЕВРИТЫ Плевриты – это воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или накоплением в плевральной полости жидкого экссудата. По этиологии все плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные. Инфекционные плевриты могут быть вызваны пневмококками, микобактерией туберкулёза, стрептококками, стафилококками, вирусами, риккетсиями, микоплазменной инфекцией. Чаще всего плевриты развиваются на фоне острой пневмонии, туберкулёза. Причинами неинфекционных плевритов могут быть опухоли лёгких, плевры, а также системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия и др.) Также причинами плевритов могут быть травмы грудной клетки, операционные вмешательства, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт лёгкого. По клинико-морфологическим изменениям выделяют сухой и экссудативный плеврит. При сухом плеврите на поверхности листков плевры появляются фибринозные наложения, вследствие которых происходит трение висцерального и париетального листков плевры, что вызывает появление характерных симптомов. При экссудативном плеврите происходит накопление экссудата в плевральной полости, вызывая смещение лёгкого, а при массивном выпоте - и органов средостения. Характер экссудата может быть различным: серозно - фибринозный при туберкулёзе, системных заболеваниях соединительной ткани, пневмонии; геморрагический – при опухолях лёгкого, плевры и других локализаций; гнойный - при гнойно-воспалительных процессах в лёгких (абсцесс лёгкого, БЭБ). Клиническая симптоматика сухого плеврита Доминирующим симптомом являются боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Уменьшаются боли в положении на больном боку вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки. При поражении диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в живот, симулируя клинику «острого живота» (острого аппендицита, панкреатита, холецистита). У пациента может быть сухой рефлекторный кашель, слабость, недомогание, подъём температуры до субфебрильных цифр. При перкуссии изменения перкуторного звука не отмечается, при аускультации лёгких выслушивается шум трения плевры. Клиническая симптоматика экссудативного плеврита Симптоматика определяется, главным образом, основным заболеванием (пневмония, туберкулёз, рак лёгкого и др.). Основным симптомом экссудативного плеврита является одышка, связанная со сдавлением лёгкого жидкостью. Экссудативный плеврит может иметь как острое, так и постепенное начало. Иногда экссудативному плевриту предшествует сухой плеврит. По мере накопления жидкости в плевральной полости боли исчезают, а одышка нарастает. При перкуссии над местом скопления жидкости определяется тупой перкуторный звук. При аускультации здесь же определяется полное отсутствие дыхательных шумов. На рентгенограмме грудной клетки определяется гомогенное затемнение. Для уточнения причины экссудативного плеврита проводится диагностическая плевральная пункция. Лечение плевритов Этиотропное лечение - это лечение основного заболевания. При плевритах необходимо проводить симптоматическое лечение, направленное на устранение основных симптомов. 1. Сухой плеврит Для уменьшения боли требуется положение пациента на больном боку, применение согревающего компресса с тугим бинтованием (для уменьшения экскурсии грудной клетки), горчичников, парафиновых аппликаций (если нет противопоказаний для простейших физиопроцедур). При уходе используются алгоритмы ухода: - при лихорадке, - при сухом рефлекторном кашле, - при одышке, связанной со скоплением жидкости в плевральной полости, - при болях в грудной клетке, связанных с поражением плевры. 2. Экссудативный плеврит Для уменьшения выраженности одышки врачом производится плевральная пункция с эвакуацией всего или части экссудата. Медсестра должна провести психологическую подготовку пациента к процедуре, необходимый инструментарий, а также ассистировать врачу при проведении пункции. Также необходимо осуществлять мероприятия согласно стандарта «Одышка, связанная со скоплением жидкости в плевральной полости». После рассасывания экссудата требуется проведения массажа и дыхательной гимнастики для профилактики спаек. С целью компенсации потери белка необходимо полноценное питание, богатое белками и витаминами ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА Гнойные заболевания легких и плевры включают в себя: 1. Врожденные пороки развития бронхолегочной системы, осложненные нагноением. 2. Приобретенные гнойно-деструктивные поражения бронхолегочной системы и плевры: а) гнойные заболевания бронхолегочной системы, осложнением которых могут быть гнойные процессы в легких и плевре: – гнойные формы острого и хронического бронхита; – приобретенные бронхоэктазы; б) инфекционную легочную деструкцию легких и плевры: – буллы; – острый и хронический абсцесс легких; – гангрену легких; – гнойный плеврит: пиоторакс (эмпиема плевры) и пиопневмоторакс. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ – это хроническое заболевание, при котором гнойно-воспалительный процесс локализуется в необратимо изменённых и функционально неполноценных бронхах – бронхоэктазах. Этиология Бронхоэктазы могут быть врождёнными и приобретёнными. Врождённые бронхоэктазы встречаются очень редко и являются пороком развития бронхиального дерева. Врождённая слабость стенки бронхов, обусловленная недостаточным развитием гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани, становится причиной выпячивания стенки бронхов при повышении внутрибронхиального давления. Такое выпячивние называется бронхоэктазом. Выделяют бронхоэктазы цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые. Приобретённые бронхоэктазы развиваются как результат перенесённых в детском возрасте инфекций бронхо-лёгочной системы (пневмония, коклюш, корь). Реже причиной бронхоэктазов являются бронхопневмонии, туберкулёз, абсцесс лёгких, попадание инородных тел в бронхи. Изменения стенок бронхов обычно начинается с воспалительного процесса и заканчивается разрушением их мышечного и соединительно-тканного каркаса. Стенка бронха теряет свою эластичность. При повышении внутрибронхиального давления происходит выпячивание стенки бронха Причиной повышения внутрибронхиального давления могут быть сужение бронхов, скопление в них секрета, длительный кашель. В бронхоэктазах создаются условия для застаивания секрета и его инфицирования. Воспалительный процесс в бронхоэктазах ведёт к прогрессированию заболевания, развитию эмфиземы, легочного сердца, симптомов дыхательной и сердечной недостаточности. Клиническая симптоматика Характерными признаками БЭБ являются частые респираторные заболевания с продолжительным субфебрилитетом в возрасте от 5 до 25 лет. Типичным признаком обострения заболевания является кашель с отхождением мокроты «полным ртом», особенно по утрам. Суточное количество мокроты варьирует от 20 до 500 мл. Иногда мокрота приобретает неприятный запах. Возможно кровохарканье, общая слабость, понижение аппетита, снижение трудоспособности, прогрессирующее снижение массы тела. Частый симптом - небольшая, неправильного типа лихорадка. По мере развития эмфиземы появляется одышка, в начале при физической нагрузке, а позднее - в покое. При развитии легочного сердца у больного появляются отёки на голенях, увеличение печени. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, похудание, пальцы в форме барабанных палочек, ногти- часовых стёкол. При развитии дыхательной недостаточности кожные покровы приобретают цианотичный оттенок. При перкуссии можно обнаружить коробочный перкуторный звук – симптом эмфиземы лёгких. При аускультации - дыхание жёсткое, влажные разнокалиберные хрипы. В ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, гипохромная анемия. На рентгенограмме лёгких: сотовый или ячеистый легочной рисунок. Наиболее информативной является бронхография, дающая информацию о локализации, форме и распространённости бронхоэктазов. Осложнения БЭБ: 1. Легочное кровотечение. 2. Прорыв гноя в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры. 3. Развитие эмфиземы и легочного сердца с признаками лёгочно-сердечной недостаточности. 4. Развитие амилоидоза почек и хронической почечной недостаточности. Принципы лечения и ухода. Лечение может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. Показаниями к госпитализации являются выраженная интоксикация, дыхательная и сердечная недостаточность, легочное кровотечение. Пациенту необходимо обеспечить свежий воздух, комфортный температурный режим, удобную постель, своевременную смену белья. Требуется проведение профилактики пролежней. Мероприятия по уходу должны соответствовать периоду лихорадки (см. «Алгоритм сестринского ухода при лихорадке»). Питание должно быть организовано таким образом, чтобы, несмотря на резкое снижение аппетита, пациент получал достаточное количество калорий. Этого можно добиться, если пищевой рацион будет представлен высококалорийными, легкоусвояемыми продуктами, богатыми белками и витаминами. Питание должно быть дробным, не реже 6-8 раз в день. Следует учитывать вкусовые пристрастия пациента, придавать блюдам аппетитный вид. Пациент должен употреблять большое количество жидкости (не менее 2 л в сутки), желательно в виде соков и морсов, для уменьшения интоксикации и вязкости мокроты. Мероприятия, улучшающие бронхиальный дренаж: - дренажное положение в зависимости от локализации бронхоэктазов по 15-20 мин. 3-4 раза день; - вибрационный массаж грудной клетки; - стимуляция откашливания; Необходимо обучить пациента тому, какое следует занимать положение, при котором усиливается отхождение мокроты, как правильно откашливать мокроту и о необходимости собирать её в банку с крышкой. В целях эпидемической безопасности необходимо дезинфицировать мокроту. Мокроту необходимо ежедневно осматривать для своевременной диагностики кровохарканья. Медикаментозное лечение: 1. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры. Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно капельно, эндобронхиально. 2. Санация трахеобронехиального дерева: ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие средства, массаж, лечебная физкультура, постуральный дренаж, вибрационный массаж, лечебная бронхоскопия с последующим эндобронхиальным введением антисептиков. 3. Стимулирующая (иммунозаместительная) терапия: глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины В6 и В12 , анаболические гормоны. 4. Хирургическое лечение. При уходе используются алгоритмы ухода: - при лихорадке, - при малопродуктивном кашле, - при продуктивном кашле, - при одышке, связанной с обструкцией бронхов АБСЦЕСС ЛЁГКОГО Абсцесс лёгкого - это гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных воспалительным валиком. Этиология. Абсцесс лёгкого практически всегда является осложнением другого заболевания: - гриппа; - пневмонии (особенно вызванной стафилококком или клебсиелой); - аспирационной пневмонии; - нагноения кисты лёгкого; - гематогенного заноса возбудителя в лёгкие из очага гнойной инфекции и др. По механизму развития абсцессы могут быть: – бронхогенные; – гематогенно-эмболические; – посттравматические; – лимфогенные. Абсцессы легкого чаще всего вызываются гноеродными кокками - стафилококками, реже анаэробной микрофлорой Предрасполагающие факторы: - старческий возраст; - ослабление реактивности организма, снижение иммунитета; - длительный приём глюкокортикостероидных гормонов; - сахарный диабет и др. алкоголизм, наркомания, курение; · хронический бронхит; · бронхоэктазы; · бронхиальная астма; · пневмосклероз; · позднее обращение за медицинской помощью. Диагностика: Лабораторные исследования: · ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч; · биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена; · ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия; · бактериологический анализ мокроты - определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях. Инструментальные исследования: · рентгенологическая картина: - в 1 фазе- наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита); - во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню. При переходе в хроническую форму абсцесса легких: · внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне. Клиническая симптоматика В клинической картине абсцесса выделяют два периода: 1 период – до вскрытия абсцесса; 2 период – после вскрытия абсцесса. В 1 период происходит формирование абсцесса и ведущим является синдром интоксикации: общее недомогание, отсутствие аппетита, слабость. Главным симптомом является лихорадка, вначале умеренно высокая, затем ремиттирующая (перемежающаяся) и далее гектическая (истощающая). Повышение температуры сопровождается ознобом и значительным потоотделением (проливные поты). Отмечается сухой кашель, боли в груди на стороне поражения. Когда абсцесс развивается на фоне пневмонии, настораживающим симптомом является затяжное течение лихорадки. Над участком формирующегося абсцесса определяется притупление перкуторного звука, при аускультации – ослабленное дыхание с жёстким оттенком. Характерна выраженная болезненность при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника (симптом Крюкова). Важными являются изменения в ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное ускорение СОЭ. На рентгенограмме лёгких – крупноочаговое затемнение с нечёткими контурами. Этот период продолжается в среднем 10-12 дней. 2 период абсцесса начинается с прорыва гноя в бронх, при этом возникает приступ кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной мокроты. Суточное количество мокроты определяется величиной полости и колеблется от 200 мл до 2 л. При отстаивании такая мокрота делится на три слоя: – нижний, состоящий из крошковидного осадка, представленного мелкими фрагментами некротизированной легочной ткани и пробок Дитриха; – средний - мутный и жидкий; – верхний - пенисто-гнойный. После вскрытия абсцесса самочувствие пациента улучшается: снижается температура, уменьшается потливость, повышается аппетит. При аускультации в этот период выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, дыхание с амфорическим оттенком. При рентгенографии лёгких определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости, окружённая воспалительной тканью. Дальнейшее течение абсцесса зависит от качества дренирования полости. При хорошем дренировании абсцесса самочувствие пациента улучшается и в течение 6-8 недель симптоматика абсцесса полностью исчезает. При плохом дренировании могут возникать новые периоды подъёма температуры с ухудшением общего состояния пациента. |