Руководство для леч ф-тов, Часть 1 3. Тема Введение в патологическую анатомию. Содержание и алгоритм изучения предмета Патологическая анатомия. Этические и деонтологические нормы в патологической анатомии 6
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Тема 2. Повреждение и гибель клеток и тканей. Некроз. Апоптоз Оснащение занятия Макропрепараты 1. Острый тубулонекроз почек (некротический нефроз, некроз эпителия извитых канальцев почек) — описать. 2. Инфаркт миокарда — описать. 3. Ишемический инфаркт головного мозга — описать. 4. Ишемический инфаркт почки — демонстрация. 5. Гангрена стопы (сухая, влажная) — описать. 6. Гангрена тонкой и толстой кишки (острая ишемическая болезнь кишечника; красный, геморрагический инфаркт кишки) — описать. 7. Казеозный (творожистый, сыровидный) некроз лимфатического узла при туберкулёзе — описать. Микропрепараты 1. Гидропическая дистрофия эпителия канальцев почки (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать. 2. Острый тубулонекроз почки (некротический нефроз, некроз эпителия извитых канальцев почки, окраска гематоксилином и эозином) — рисовать. 3. Ишемический инфаркт почки — демонстрация. 4. Исчезновение гликогена из кардиомиоцитов в зоне ишемии миокарда (PAS (ШИК)-реакция) — рисовать. 4. Иммуногистохимический метод выявления клеток в состоянии апоптоза (TUNEL-test) — демонстрация. 5. Некроз и апоптоз лимфоцитов лимфоидных фолликулов селезёнки (окраска гематоксилином и эозином) — описать. 6. Апоптозные тельца (тельца Каунсильмена) при вирусном гепатите (окраска гематоксилином и эозином) — демонстрация. Электронограммы 1. Гидропическая баллонная дистрофия гепатоцита — демонстрация. 2. Апоптозное тельце (тельце Каунсильмена) при гепатите — демонстрация. Краткое содержание темы Все клетки организма находятся в состоянии гомеостаза (гомеокинеза), т.е. в равновесии с окружающей их средой. Повреждение — это вызванное внешним (экзогенным) или внутренним (эндогенным) воздействием нарушение структуры и функции клеток, тканей, органов или частей тела. Таким образом, повреждением считается комплекс биохимических и морфологических изменений в клетках и тканях, нарушающих состояние гомеостаза под действием повреждающих факторов. Повреждение также определяют как результат превышения возможностей адаптации клеток по отношению к внешним воздействиям. Повреждение может быть обратимым или необратимым. Конечным результатом повреждения клеток является их гибель (смерть клеток). Различают три вида повреждения клеток: дистрофию (от греч. — нарушение питания) — преимущественно обратимое повреждение; некроз (от греч. — смерть) — тип смерти клеток; апоптоз (от греч. — разделение и опущение, падение) — тип смерти клеток. Дистрофия (внутриклеточное и внеклеточное накопление) — это преимущественно обратимое нарушение обмена веществ (трофики), морфологически выражающееся изменением содержания (чаще — накоплением) в клетках или тканях нормальных или качественно измененных, а также аномальных метаболитов (воды, белков, жиров, углеводов, пигментов и др.). Некроз — это гибель (отмирание, смерть) клеток, тканей, органов и частей тела в живом организме. Некроз — наиболее распространенный тип гибели клеток, вызванный экзогенными или эндогенными повреждающими воздействиями. Некрозу могут подвергаться как часть клетки, органа, так и целый орган или группа органов. Этиологией (причинами) повреждения и некроза клеток могут быть эндогенные или экзогенные факторы: гипоксия — дефицит кислорода; ишемия — уменьшение кровоснабжения, основная причина гипоксии, недостаток субстратов, плохой дренаж промежуточных продуктов обмена; физические факторы — механические травмы, изменения температуры, ионизирующие излучения и др.; химические факторы, включая токсины и лекарственные препараты, электролитные расстройства, а также дисбаланс питания и дефицит некоторых веществ (авитаминозы); биологические факторы — инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и др.), иммунные реакции (антитела и иммунные комплексы), метаболиты, в том числе свободные радикалы, гормоны, цитокины и другие биологически активные вещества; генетические повреждения — при врожденных нарушениях метаболизма и пороках развития. В патогенезе (механизме развития) повреждения клеток решающее значение имеют четыре тесно связанных между собой процесса: дефицит кислорода, что ведет к образованию свободных радикалов кислорода и перекисному окислению липидов, окислительному превращению белков и ДНК; избыточное накопление ионов кальция в цитоплазме клетки и, в результате, активация ферментных систем, ведущих к повреждению клеточных органелл, истощению запасов АТФ, фрагментации хроматина; снижение синтеза АТФ, приводящее к энергетическому дефициту клетки; потеря избирательной проницаемости цитоплазматической мембраны. В зависимости от преобладающего механизма развития (патогенеза), выделяют три основные патогенетические формы повреждения: ишемическое и гипоксическое; вызванное свободными радикалами кислорода; токсическое. В патогенезе некроза выделяют пять наиболее значимых механизмов, а именно: связывание клеточных белков с убихиноном; дефицит АТФ; генерация активных форм кислорода; нарушение кальциевого гомеостаза; потеря селективной проницаемости клеточными мембранами. Одним из ранних проявлений гипоксического повреждения клеток является их обратимое набухание, прогрессирующее впоследствие в необратимую гидропическую (вакуольную), а в ряде случаев и баллонную дистрофию (пример крайней степени выраженности гидропической дистрофии, ее необратимой фазы, которая является фокальным колликвационным некрозом). Патогенез набухания клеток связан с дефицитом синтеза АТФ в условиях гипоксии. АТФ необходим для образования Na+/K+ АТФазы, которая, подобно насосу, поддерживает высокую концентрацию ионов натрия во внеклеточной жидкости и высокую концентрацию ионов калия внутри клетки. Если в связи с недостатком энергии нарушается работа этой АТФазы, то происходит неконтролируемое поступление ионов натрия и воды из внеклеточного пространства внутрь клетки. Возникающее в результате этого повышение объема цитоплазмы приводит к набуханию клетки. Внутриклеточная концентрация калия, наоборот, понижается, так как ионы калия выходят из клетки. Вода накапливается в гиалоплазме, а также в пузырьках, образовавшихся в результате инвагинации цитоплазматической мембраны («гипоксические вакуоли»), в митохондриях и цистернах гранулярной эндоплазматической сети. Набухшие митохондрии производят меньше энергии, а отщепление рибосом от мембран расширенной гранулярной эндоплазматической сети сопровождается снижением биосинтеза белка. В патологии некрозом принято называть не только сам момент гибели клетки или ткани, а весь спектр морфологических изменений, которые развиваются вслед за их гибелью в живом организме. Некроз развивается постепенно и некротический процесс проходит ряд стадий: паранекроз — подобные некротическим, но обратимые (дистрофические) изменения; некробиоз — необратимые изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими; гибель (смерть) клетки; аутолиз и гетеролиз — разложение (лизис) мертвого субстрата под действием гидролитических лизосомальных ферментов самих погибших клеток (аутолиз) или клеток воспалительного инфильтрата (фагоцитов) и окружающих клеток (гетеролиз). Развитие некроза сопровождается местной тканевой реакцией организма — демаркационным (отграничивающим) острым воспалением, которое морфологически проявляется местной воспалительной гиперемией (полнокровием) сосудов и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, приходящими к зоне некроза не только для его отграничения от живых тканей, но, главным образом, для осуществления лизиса, фагоцитоза и элиминации погибших структур и запуска механизмов репарации (восстановления) поврежденной ткани. Для диагностики ранних стадий некроза существуют биохимические, электрофизиологические и специальные морфологические методы (макроскопической диагностики — с теллуритом калия и солями тетразолия, гистохимические — с помощью ШИК (PAS)-реакции, люминесцентной микроскопии). На светооптическом уровне изменения в структуре клетки становятся видимыми лишь на стадии аутолиза и гетеролиза или выраженной денатурации белков. Гистологические признаки некроза: изменения ядер клеток (кариопикноз, кариорексис и кариолизис); изменения цитоплазмы (разрыв цитоплазматической мембраны, плазмокоагуляция, плазморексис и плазмолизис); изменения внеклеточного матрикса (расщепление коллагеновых волокон ферментами, пропитывание элементами плазмы крови). Основные морфологические виды некроза Коагуляционный некроз (сухой) — связанный с денатурацией белков, чаще всего гипоксического (ишемического) происхождения, например, кардиомиоцитов при развитии инфаркта миокарда. Различают особые варианты коагуляционного некроза, которые выделены в самостоятельные виды: казеозный (творожистый, сыровидный) некроз — это разновидность коагуляционного некроза, чаще возникает при туберкулёзе, сифилисе, лепре. В орофациальной области речь может идти о казеозном некрозе лимфатических узлов и челюстных костей у больных туберкулёзным остеомиелитом, а также гуммах (при третичном сифилисе) челюстей, языка, губ и других участков орофациальной области; фибриноидный некроз — это разновидность коагуляционного некроза, нередко развивается как следствие фибриноидного набухания, типичен для иммунопатологических (аллергических, аутоиммунных) процессов, например, при ревматических заболеваниях (фибриноидный некроз стенок сосудов и соединительной ткани, в центре гранулём); восковидный (ценкеровский) некроз — это разновидность коагуляционного некроза скелетных мышц (обычно — передней брюшной стенки) при таких тяжелых инфекционных заболеваниях, как, например, брюшной и сыпной тиф; жировой или ферментный (стеатонекроз) некроз — это разновидность коагуляционного некроза жировой ткани, окружающей поджелудочную железу, под действием ее ферментов при остром панкреатите. Колликвационный некроз (влажный) — возникающий при аутолизе и гетеролизе, гипоксического происхождения (ишемии-ческий инфаркт головного мозга), или в очагах инфекции, например, в пульпе зубов или в слизистой оболочке полости рта. Клинико-морфологические формы некроза Гангрена (сухая и влажная гангрена, нома, пролежень) — это вид некроза, при котором мертвые ткани, соприкасаясь с внешней средой (с сероводородом воздуха), приобретают черный цвет в связи с образованием из гемоглобина пигмента черного цвета — сульфида железа (наиболее частая локализация: конечности, органы дыхания, полость рта, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, матка). Гангрена возникает в ишемизированных тканях, т.е. в тканях, недополучающих кровь и соприкасающихся с внешней средой. При сухой гангрене органы уменьшаются в размерах, «мумифицируются», демаркационное воспаление выражено хорошо. При влажной гангрене, сопровождающейся присоединением гнилостной микрофлоры, органы увеличиваются в размерах за счет выраженного отёка, в них могут появляться пузырьки газа (при присоединении анаэробной инфекции), демаркационное воспаление выражено плохо. Особый вид влажной гангрены — газовая (анаэробная) гангрена — инфекционное заболевание (анаэробный целлюлит, некроз мышц). Этиология заболевания — анаэробные бактерии (клостридии или газообразующая неклостридиальная микрофлора). Исходом гангрены может быть отторжение, «самоампутация» (мутиляция) органа или его части. Разновидности гангрены: пролежень — это разновидность сухой или влажной гангрены, возникает вследствие трофоневротических нарушений у ослабленных лежачих больных (чаще пожилого возраста, с инсультами и другими заболеваниями, ограничивающими подвижность) на участках тела, подвергающихся наибольшему давлению. Также развивается в стенках полых органов от длительного давления камня (например, в желчном пузыре) или медицинского зонда (в пищеводе, желудке), интубационной трубки (в трахее). Пролежни возникают на слизистой оболочке полости рта при травмировании ее дистопированными зубами и плохо подогнанными зубными протезами; нома — разновидность влажной гангрены (водяной рак), гнилостная гангрена тканей лица или половых органов — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями группы фузоспирохет у ослабленных и истощенных больных (чаще детей) при выраженном снижении адаптивных свойств тканей. Источник инфекции — несанированные зубы (кариес, хронический пульпит, периодонтит). Возникая в виде буровато-синеватого пятнышка на слизистой оболочке щеки, некроз быстро распространяется вглубь и вширь, образуется язва с выраженным дефектом тканей, больной может скончаться при явлениях интоксикации; секвестр — это отделившийся участок омертвевшей ткани (например, костной), не подвергающийся аутолизу, не замещающийся соединительной тканью и свободно располагающийся среди живых тканей. Секвестры обычно возникают при гнойном воспалении, могут удаляться через образующиеся при этом свищевые ходы. Секвестрации чаще подвергается костная ткань, однако секвестры редко, но могут обнаруживаться и в мягких тканях. Костные секвестры характерны для хронического остеомиелита, секвестрация слизистой возможна при ожоге кипятком. Инфаркт (сосудистый, ишемический, ангиогенный некроз) — коагуляционный или колликвационный некроз гипоксического (ишемического) происхождения вследствие нарушения кровообращения органа или его части. Причинами могут быть тромбоз, тромбоэмболия, окклюзия или стеноз артерии атеросклеротической бляшкой, спазм артерий и артериол, перевязка сосуда и сдавление его извне (нарушение притока крови, примеры: инфаркт миокарда, инфаркт почки, селезёнки, ишемический инфаркт головного мозга), реже — венозные тромбозы (нарушение оттока венозной крови), быстрое и значительное падение артериального давления, недостаточность кровообращения при функциональном напряжении органа. Такой сосудистый или ишемический некроз органов и тканей, соприкасающихся с внешней средой, называют гангреной (например, гангрена конечности, гангрена кишечника). Геометрическая форма инфаркта определяется анатомическим типом кровоснабжения органа: клиновидная, на разрезе треугольная (магистральный тип ветвления сосудов) — селезёнка, почка, лёгкое; основание клина, или треугольника направлено к капсуле органа или к плевре, на которых отмечается реактивное фибринозное воспаление, а вершина треугольника направлена к воротам органа, или к корню лёгкого, в ней отмечается тромбированный сосуд, послуживший причиной развития инфаркта; неправильная (рассыпной тип кровоснабжения) — миокард, головной мозг. Макроскопически, по внешнему виду, выделяют белый (ишемический), красный (геморрагический) и белый с геморрагическим венчиком инфаркты. Ишемический инфаркт возникает в участках недостаточного коллатерального кровоснабжения (в селезёнке, почке, головном мозге). Геморрагический инфаркт развивается в органах с двойной системой поступления в них крови (лёгкие, печень), особенно в условиях хронического венозного застоя (преобладает в лёгких), когда некротизированная ткань пропитывается кровью. Белый с геморрагическим венчиком инфаркт возникает при хорошем коллатеральном кровообращении, когда спазм сосудов на периферии зоны некроза быстро сменяется их расширением с развитием диапедезных кровоизлияний (часто в миокарде, иногда в почке или селезёнке). Некроз клеток обычно сопровождается выбросом в кровь их цитоплазматических ферментов: креатинкиназы (креатинфосфокиназа — КФК) — при повреждении сердечной мышцы (в кровь поступает также более специфический для повреждения кардиомиоцитов белок тропонин) или скелетной мускулатуры; белок S-100 — при повреждении ткани головного мозга (нейронов), аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) освобождаются из поврежденных клеток печени; лактатдегидрогеназа (ЛДГ) выбрасывается из различных поврежденных клеток. Это используется в клинике для диагностики инфаркта миокарда (например, тропониновый тест), болезней печени и т.д. Исходы некроза могут быть неблагоприятными (присоединение воспаления — гнойного асептического или инфицированного расплавления очага некроза, при этом возможна последующая генерализация гнойно-воспалительного процесса вплоть до развития сепсиса) и благоприятными: полная репаративная регенерация (реституция) — полное восстановление — восстановление за счет регенерации окружающих клеток той же ткани. Такой исход возможен в органах, состоящих из клеток, способных вступить в митотический цикл, например в печени, почке, коже, в слизистых оболочках; неполная репаративная регенерация (субституция) — восстановление за счет рубцевания — замещение некротических масс соединительной тканью, например, в миокарде некротизированные структуры элиминируются фагоцитами, и на их месте образуется грануляционная ткань. При ее созревании формируется рубец; инкапсуляция — отграничение участка некроза соединительнотканной капсулой (чаще всего при казеозном некрозе); кальцификация (обызвествление) — пропитывание некротических масс солями кальция (так называемое дистрофическое обызвествление, петрификация) — петрификаты в пульпе при хроническом пульпите; оссификация — появление в участке некроза, обычно уже обызвествленном и инкапсулированном, костной ткани (например в очаге Гона — зажившем очаге первичного туберкулёза лёгких); резорбция некротических масс — более характерна для колликвационного некроза, например, в головном мозге некротический детрит поглощается макрофагами, и участок инфаркта превращается в заполненную жидкостью псевдокисту (обычно называемую кистой); секвестрация мертвой ткани в результате ее отделения от жизнеспособной в виде секвестра; мутиляция — отторжение, «самоампутация», например, некротизированных фаланг пальцев при отморожении. Апоптоз — это вид гибели клеток, реализующийся вследствие последовательной активации «генов смерти» (гена-супрессора рака р53, семейства генов bах, с-мус и др.) и ферментов «суицидального биохимического пути» (системы каспаз, эндонуклеаз и др.). Апоптоз известен также под названием «программированная клеточная гибель». Апоптоз — это генетически контролируемое и требующие затрат энергии самоуничтожение клетки приспособительного характера (естественная гибель клеток для элиминации, «устранения ненужных» клеточных популяций) или под влиянием различных слабых экзогенных и эндогенных повреждающих факторов, не вызывающих дистрофию и некроз. Этиологическими факторами апоптоза являются: повреждения ДНК, ведущие к нарушению метаболизма клетки; недостаток факторов роста; специфические и неспецифические воздействия на клеточные рецепторы; слабые экзогенные и эндогенные воздействия, повреждающие клетки. Впервые феномен апоптоза был описан J.F. Kerr в 1972 г. при изучении эмбриогенеза амфибий, когда исследователь обнаружил элиминацию клеток провизорных органов путем, отличным от некротического. Апоптоз по сути нормальный физиологический процесс, благодаря чему происходит формирование органов в периоды эмбриогенеза, а также осуществляется поддержание клеточного обновления в различных тканях. Особенно это ярко проявляется в так называемых лабильных тканях (эпителий слизистых оболочек, клетки крови). Постоянство клеточного состава поддерживается в тканях путем адекватного соотношения процессов пролиферации стволовых клеток и гибели «устаревших» клеточных элементов путем апоптоза. Апоптоз рассматривается как программируемый процесс, находящийся под генетическим контролем. Принято выделять две стадии апоптоза, а именно фазу инициации и эффекторную фазу. Фаза инициации апоптоза начинается с момента воздействия этиологического фактора и продолжается до формирования кальций/магний зависимых эндонуклеаз, осуществляющих деструкцию клетки. Считается, что в ряде случаев во время этой фазы процесс может быть обратимым в случаях если компенсаторные механизмы в состоянии устранить последствия неблагоприятного воздействия на клетку. В настоящее время принято выделять три основных пути запуска апоптоза — цитоплазматический (мембранный), ядерный и митохондриальный. При мембранном пути запуска апоптоза инициирующий фактор воздействует на рецепторы цитоплазматической мембраны. Типичным примером такого механизма реализации апоптоза является Fas-опосредованный путь апоптоза CD95-позитивных клеток, имеющий место при элиминации зрелых Т-клеток на завершающих стадиях иммунного ответа, а также при киллинге опухолевых или вирус-инфицированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами или NK-клетками. Ядерный путь апоптоза реализуется при прямом или опосредованном воздействии этиологических факторов на геном клетки. Например, так происходит гибель клеток при возникновении в них мутаций, не совместимых с жизнедеятельностью. При повреждении ДНК ядра под действием ионизирующего или ультрафиолетового излучения возникает активация экспрессии гена р53. Образовавшийся белок Р53 задерживает клетку в фазе G1/S клеточного цикла, чтобы дать время для работы репаративных систем. Если повреждение не удается ликвидировать, то Р53 запускает апоптоз клетки, тем самым возникшая нежелательная для клетки мутации элиминируется и не закрепляется в последующем потомстве. Митохондриальный путь запускается при гипоксическом воздействии и сопровождается нарушением проницаемости митохон-дриальной мембраны, приводящем к увеличению внутриклеточного Са++. Потеря трансмембранного потенциала и расширение пор митохондриальной мембраны подрывает работу системы окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ, а сформировавшиеся супероксид анионы и свободные радикалы кислорода ускоряют процессы клеточной гибели. Данный путь клеточной гибели блокируется семейством белков Bcl-2, которые называются антиапоптотическими. Эффекторное звено апоптоза начинается с активации каспаз (CysteineAspartateSpecificProteases). Каскад активации этих ферментов приводит к деструкции белковых субстратов, нарушая интеграцию клеточных подсистем. При этом процесс деградации клетки четко координируется этими ферментами и представлен следующими морфологическими стадиями: фрагментация и сморщивание (пикноз) ядра с сохранением целостности клеточной мембраны; разделение клетки на апоптозные тельца (фрагменты клетки, каждый из которых остается окруженным цитоплазматической мембраной); фагоцитоз апоптозных телец макрофагами или другими окружающими клетками без развития воспаления. К сожалению, современные методы светооптической микроскопии не позволяют четко верифицировать процесс апоптоза, поэтому для его оценки используют методы электронной микроскопии и молекулярной биологии. Тем не менее, клетки, подвергшиеся апоптозу, выглядят базофильными с признаками кариорексиса. Крупные апоптозные тельца представляют собой сферические или овальные фрагменты ядер клеток (например, тельца Каунсильмена при вирусных гепатитах). Рассматривая значение апоптоза для организма, прежде всего, следует отметить, что он может быть как физиологическим, так и патологическим процессом, и это принципиально отличает его от некроза, который является процессом исключительно патологическим (см. табл. 2.1). Апоптоз играет ведущую роль в элиминации провизорных органов при эмбриогенезе. Апоптоз клеток иммунной системы препятствует формированию аутореактивных клонов Т-лимфоцитов, формирующихся в тимусе, поэтому подавление этого процесса приводит к патологическим состояниям аутоиммунной природы. Апоптоз и обусловленная им атрофия ткани, могут иметь приспособительное значение. Примером может быть апоптоз секреторного эпителия слюнной железы при обтурации ее выводного протока камнем или рубцовым процессом в результате выработка слюны уменьшается и даже прекращается, что не позволяет развиться кисте слюнной железы. Таблица 2.1. Отличия апоптоза от некроза
Важна роль апоптоза, как фактора препятствующего опухолевой трансформации клеток. Подавление его приводит к резкому смещению процессов клеточного обновления в сторону ускорения пролиферации, а дальнейшее накопление нелетальных мутаций активно делящихся клеток на фоне подавления апоптоза сопровождается формированием опухолевых клеток, способных к самовыживанию в окружающих условиях. Поэтому одной из задач противоопухолевой терапии является усиление апоптоза клеток опухоли. Однако, следует иметь в виду, что при лучевой или химиотерапии новообразований апоптозу подвергаются не только опухолевые, но и неизмененные клетки организма, что в свою очередь может стимулировать развитие других патологических процессов. Таким образом, роль апоптоза в патологии заключается, прежде всего, в нарушение механизмов его регуляции. Как ускорение процессов клеточной гибели, так и их замедление в конечном итоге отрицательно сказывается на гомеостазе макроорганизма, что реализуется в формировании тех или иных патологических состояний. Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм Ы Верстка: вставить рисунок 2.1. Рис. 2.1. Микропрепарат. Гидропическая дистрофия эпителия проксимальных извитых канальцев почки. Эпителиальные клетки проксимальных извитых канальцев бледно окрашены, увеличены в объеме. в их цитоплазме крупные вакуоли (цистерны, баллоны), заполненные цитоплазматической жидкостью, оттесняющие ядра и органеллы к базальной мембране. Многие ядра бледно окрашены или отсутствуют (кариолизис). Часть клеток с разрушенным апикальным полюсом, фрагментированы, слущены в суженный просвет извитых канальцев (фокальный и тотальный колликвационный некроз клетки). Эпителий прямых канальцев и клубочки сохранены; ×600 Ы Верстка: вставить рисунок 2.2. Рис. 2.2. Электронограмма. Гидропическая (баллонная) дистрофия гепатоцита. Канальцы эндоплазматической сети резко расширены и образуют вакуоли (В), заполненные цитоплазматической жидкостью и хлопьевидными включениями (баллоны, цистерны). Мембраны, ограничивающие вакуоли, почти полностью лишены рибосом (Рб), местами разрушены. Вакуоли сдавливают расположенные между ними митохондрии (М), часть из которых подвергается деструкции. Я — ядро. Из [2] Ы Верстка: вставить рисунок 2.3. Рис. 2.3. Макропрепарат. Острый тубулонекроз почки (некротический нефроз, некроз эпителия извитых канальцев почки). Почки умеренно увеличены в размерах, обычной или дряблой консистенции, с гладкой поверхностью, бледной широкой корой, местами с точечными и сливными кровоизлияниями, полнокровной границей коры и мозгового вещества (кортикомедуллярный шунт) Ы Верстка: вставить рисунок 2.4. Рис. 2.4. Микропрепарат. Острый тубулонекроз почки (некротический нефроз, некроз эпителия извитых канальцев почки). Многие клетки эпителия извитых канальцев лишены ядер (кариолизис), с нечеткими границами и набухшей цитоплазмой, часто разрушенным апикальным полюсом (плазморексис). Канальцы заполнены цилиндрами из фрагментов служенных эпителиальных клеток. Местами видны разрывы базальных мембран канальцев (тубулорексис). Отёк стромы. Клубочки и эпителий многих прямых канальцев сохранены; ×100 Ы Верстка: вставить рисунок 2.5. Рис. 2.5. Макропрепарат. Казеозный (творожистый, сыровидный) некроз лимфатического узла при туберкулёзе. Лимфатический узел (перибронхиальный) увеличен, уплотнен, на разрезе — творожистого вида, представлен крошащимися или сыровидными массами желтовато-белого цвета, отграниченными от небольших участков окружающей сохранившейся лимфоидной ткани белесовато-серыми прослойками (соединительнотканной капсулой) Ы Верстка: вставить рисунок 2.6. Рис. 2-6. Макропрепарат. Ишемический инфаркт головного мозга. Крупные очаги серого размягчения (колликвационного некроза) ткани головного мозга, кашицеобразной консистенции, серовато-белого цвета, неправильной формы, местами с признаками резорбции и мелкими кровоизлияниями в области теменной и височной долей, подкорковых ядер правого полушария. Выражен отёк головного мозга: извилины сглажены, борозды уплощены. Препарат И.Н. Шестаковой Ы Верстка: вставить рисунок 2.7. Рис. 2.7. Макропрепарат. Ишемический инфаркт почки. Очаги некроза клиновидной (на разрезе треугольной) формы, основание клина обращено к капсуле почки, а вершина — к воротам органа, плотной консистенции, желтовато-белого цвета, отграниченные от окружающей ткани геморрагическим венчиком — зоной демаркационного воспаления с воспалительной гиперемией и кровоизлияниями (вид инфаркта — белый с геморрагическим венчиком, что связано с анатомическими особенностями органа) Ы Верстка: вставить рисунок 2.8. Рис. 2.8. Микропрепарат. Ишемический инфаркт почки. Участок некроза ткани почки с признаками кариолизиса, кариорексиса, плазмолизиса и плазморексиса, окруженный полнокровными сосудами с кровоизлияниями и воспалительным инфильтратом (зона демаркационного воспаления); ×100 Ы Верстка: вставить рисунок 2.9. Рис. 2.9. Макропрепарат. Инфаркт миокарда. Очаги некроза неправильной геометрической формы, пестрого вида, желтовато-серого цвета с красными очажками, дряблой консистенции, западают на разрезе, окружены геморрагическим венчиком красного цвета (зоной демаркационного воспаления). Вид инфаркта — белый с геморрагическим венчиком (давность инфаркта — около трех суток) Ы Верстка: вставить рисунок 2.10. Рис. 2.10. Микропрепарат. Исчезновение гликогена из кардиомиоцитов в зоне ишемии миокарда. 1— сохраннные кардиомиоциты, содержащие в цитоплазме фиолетово-малиного цвета гранулы гликогена, 2— кардиомиоциты в зоне ишемии, их цитоплазма не окрасилась). PAS-реакция, ×100. Из [1] Ы Верстка: вставить рисунок 2.11. Рис. 2.11. Макропрепарат. Сухая гангрена стопы. Пальцы стопы уменьшены в размерах, плотной суховатой консистенции (мумификация), серо-черного цвета за счет образования сульфида железа и с четко выраженной границей с сохранными тканями в виде полоски красного цвета (зона демаркационного воспаления). Препарат И.Н.Шестаковой Ы Верстка: вставить рисунок 2.12. Рис. 2.12. Макропрепарат. Влажная гангрена стопы. Стопа увеличена в размерах, отёчная, синюшного цвета с черными участками, мацерацией кожи, зона демаркационного воспаления выражена не четко Ы Верстка: вставить рисунок 2.13. Рис. 2.13. Макропрепарат. Гангрена тонкой кишки (острая ишемическая болезнь кишечника, красный, геморрагический инфаркт кишки). Некротизированные участки тонкой кишки черного цвета за счет образования сульфида железа, с обширными кровоизлияниями. Зона демаркационного воспаления выражена не четко (вариант влажной гангрены). Причины гангрены тонкой кишки — обтурация мезентериальных артерий тромбами (стрелка) или тромбоэмболами, или атеросклеротическими бляшками, а также окклюзия венозного русла Ы Верстка: вставить рисунок 2.14. Рис. 2.14. Макропрепарат. Гангрена толстой кишки (острая ишемическая болезнь кишечника, красный, геморрагический инфаркт кишки). Поперечно-ободочная кишки вскрыта, некротизированные участки черного цвета за счет образования сульфида железа, с обширными кровоизлияниями. Зона демаркационного воспаления выражена не четко (вариант влажной гангрены). На брюшине фибринозно-гнойные наложения (стрелкой отмечен разлитой фибринозно-гнойный перитонит). Препарат Е.В.Федотова Ы Верстка: вставить рисунок 2.15. Рис. 2.15. Макропрепарат. Окклюзия (обтурация) мезентериальных артерий тромбами при гангрене кишки. Просвет мезентериальных артерий (на поперечном срезе брыжейки тонкой кишки) полностью закрыт тромбами красного цвета (стрелки). Препарат Е.В.Федотова Ы Верстка: вставить рисунок 2.16. Рис. 2.16. Микропрепарат. Иммуногистохимический метод выявления клеток в состоянии апоптоза. (TUNEL-test — terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated deoxyuridine triphosphate nick end labeling в системе Apop-Detek cell death assay system). Тест основан на присоединении терминальной диоксинуклеотидтрансферазы к свободным 3'-OH концам ДНК, которые становятся доступными на ранних стадиях апоптоза в результате повышенной активности эндонуклеазы, разрезающей ДНК в данных участках Апоптоз лимфоцитов (стрелки) воспалительного инфильтрата десны. Препарат Л.М.Михалевой. ×1000 Ы Верстка: вставить рисунок 2.17. Рис. 2.17. Микропрепарат. Некроз и апоптоз лимфоцитов фолликулов селезёнки. В светлом (герминативном) центре лимфо-идного фолликула (В-зависимой зоны лимфоидной ткани селезёнки) апоптозные тельца и фрагменты некротизированных лимфоцитов (с признаками кариопикноза, кариорексиса) фагоцитируются фолликулярными дендритными клетками и макрофагами; ×600 Ы Верстка: вставить рисунок 2.18. Рис. 2.18. Микропрепарат. Апоптозное тельце (тельце Каунсиль-мена при вирусном гепатите. В составе балок гепатоцитов (иногда могут выступать в пространства Диссе) крупные апоптозные тельца с уплотненной эозинофильной цитоплазмой, сохранившимися пикнотичными и фрагментированными ядрмами (1). Выражена гидропическая (баллонная) дистрофия гепатоцитов (2); ×600. Из [1] Ы Верстка: вставить рисунок 2.19. Рис. 2.19. Электронограмма. Апоптозное тельце (тельце Ка-унсильмена) при вирусном гепатите. Цитоплазма уплотнена, с компактным расположением органелл, фрагмент ядра (1) с конденсацией хроматина под ядерной мембраной гепатоцита, ставшего апоптозным тельцем. Из [1] Тестовые задания и ситуационная задача к теме 2 Тестовые задания Выберите один правильный ответ. 1. Клинико-морфологические формы некроза: а) инфаркт, гангрена, секвестр; б) инфаркт, апоптоз, фибриноидный некроз; в) инфаркт, фибриноидный некроз, тромбоз; г) инфаркт, тромбоэмболия, ДВС- синдром; д) апоптоз, гангрена, секвестр. 2. Цвет тканей при гангрене обусловлен накоплением: а) сульфида железа; б) хлорида железа; в) солянокислого гематина; г) гемоглобина; д) цитохромов. 3. Причина инфаркта или гангрены органов: а) воспаление; б) склероз; в) тромбоз или тромбоэмболия вены; г) тромбоз или тромбоэмболия артерии; д) апоптоз. 4. Инфаркт конусовидной (на разрезе органа — треугольной) геометрической формы характерен: а) для почек, селезёнки, сердца; б) головного мозга, почек, лёгких; в) печени, сердца, лёгких; г) кишечника, головного мозга, лёгких; д) почек, селезёнки, лёгких. 5. Колликвационный некроз характерен: а) для миокарда; б) селезёнки; в) почки; г) головного мозга; д) мышцы. 6. Восковидный некроз характерен: а) для миокарда; б) селезёнки; в) почки; г) головного мозга; д) скелетных мышц. 7. Виды повреждения: а) некроз, апоптоз, дистрофии; б) некроз, тромбоз, кровоизлияния; в) дистрофии, ДВС-синдром, тромбоз; г) некроз, склероз, тромбоз; д) дистрофии, тромбоз, склероз. 8. Инфаркт — это вид некроза: а) травматического; б) сосудистого; в) аллергического; г) токсического; д) трофоневротического. 9. Образование кисты характеризует исход некроза а) коагуляционного; б) фибриноидного; в) колликвационного; г) токсического; д) аллергического. 10. Апоптозное тельце — это: а) фрагменты разрушенного ядра клетки; б) участки цитоплазмы клетки; в) участки клетки с фрагментами ядра, окруженные цитолеммой; г) тельце Русселя; д) секвестр. Ситуционная задача У больного В., 87 лет, погибшего от ишемического инфаркта головного мозга, на секции обнаружен пролежень в области крестца. Вопросы к ситуационной задаче1. Какой патологический процесс развился в ткани головного мозга, его названия в зависимости от консистенции и цвета? 2. Назовите вид данного патологического процесса по этиологической классификации и его причины. 3. Каков патогенез патологического процесса в ткани головного мозга? 4. Опишите макропрепарат, демонстрирующий этот патологический процесс в ткани головного мозга. 5. Назовите благоприятный исход данного патологического процесса в ткани головного мозга. 6. Назовите патологический процесс, развившийся в области крестца. 7. Перечислите наиболее значимые механизмы в патогенезе необратимых повреждений тканей. Ответы на тестовые задания
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 1. Сосудистый некроз — ишемический инфаркт, колликвационный некроз, серое размягчение головного мозга. 2. Он является примером непрямого, сосудистого некроза, развивающегося вследствии тромбоза, тромбоэмболии, спазма артерий головного мозга, а также вследствие резкого падения системного артериального давления. 3. Патогенез ишемического некроза головного мозга связан с процессами ишемии и, как следствие, гипоксии. При этом наибольшее значение имеет дефицит синтеза АТФ в митохондриях, нарушение работы ионных помп и как следствие накопление в клетках кальция, активирующего кальцийзави-симые ДНКазы, протеазы, фосфолипазы, осуществляющие разрушение ядер и мембран клеток, в том числе мембран лизосом, что заканчивается аутолизом клетки. 4. В ткани головного мозга имеется очаг неправильной формы, серого цвета, кашицеобразной консистенции. Окружающая ткань головного мозга отёчна. 5. Благоприятный исход ишемического инфаркта головного мозга — образование кисты. 6. В области крестца развился пролежень, разновидность сухой гангрены. 7. В патогенезе некроза можно выделить пять наиболее значимых механизмов: связывание клеточных белков с убиквиноном; дефицит АТФ; генерация активных форм кислорода (АФК); нарушение кальциевого гомеостаза; потеря селективной проницаемости клеточными мембранами. Тема 3. Нарушения обмена веществ в клетках и тканях. Часть 1 |