Руководство для леч ф-тов, Часть 1 3. Тема Введение в патологическую анатомию. Содержание и алгоритм изучения предмета Патологическая анатомия. Этические и деонтологические нормы в патологической анатомии 6
 Скачать 1.3 Mb.
|
Вопросы к ситуационной задаче1. Какая опухоль удалена у ребенка, ее синоним. 2. К какой группе новообразований она относится. 3. Назовите еще подобные опухоли из этой группы у детей. 4. Каков прогноз у данного пациента при своевременном лечении. Ответы на тестовые задания
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 1. Нефробластома (опухоль Вильмса). 2. Новообразования, возникающие на основе эмбриональных тканей в результате нарушения формирования органов и тканей в период внутриутробного развития (дизонтогенетические опухоли). 3. Нейробластома, гепатобластома, тератобластома. 4. Хороший. Тема 14. Патология, связанная с факторами окружающей среды. Пневмокониозы. Алкогольная интоксикация и алкоголизм. Наркомания, токсикомания. Неблагоприятные последствия диагностики и лечения. Ятрогении. Побочные лекарственные реакции Оснащение занятия Макропрепараты 1. Хроническое лёгочное сердце — описать. 2. Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, «гусиная» печень) — демонстрация. 3. Алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз печени — демонстрация. 4. Алкогольный панкреонекроз — описать. 5. Жировые некрозы (стеатонекрозы) в брюшине сальниковой сумки и капсулы поджелудочной железы при панкреонекрозе — демонстрация. 6. Хронический индуративный панкреатит — демонстрация. 7. Алкогольная кардиомиопатия — описать. 8. Инфекционный (полипозно-язвенный) эндокардит при хронической наркомании — описать. 9. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции (см. рис. 9.7) — демонстрация. 10. Псевдомембранозный колит — демонстрация. 11. Постгипоксическая энцефалопатия после клинической смерти и длительных реанимационных мероприятий — демонстрация. Микропрепараты 1. Силикоз лёгкого (окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по ван Гизону), — рисовать. 2. Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, «гусиная» печень), окраска гематоксилином и эозином, суданом III, — демонстрация. 3. Алкогольный монолобулярный цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по ван Гизону) — демонстрация. 4. Алкогольный панкреонекроз (окраска гематоксилином и эозином) — описать. 5. Хронический индуративный панкреатит (окраска гематоксилином и эозином) — описать. 6. Алкогольная кардиомиопатия (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать. 7. Инфекционный (полипозно-язвенный) эндокардит при хронической наркомании (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать. 8. Лимфатический узел при ВИЧ-инфекции (окраска гематоксилином и эозином), см. рис. 9.12; пневмоцистная пневмония при ВИЧ-инфекции (окраска гематоксилином и эозином, окраска по Грам–Вейгерту), см. рис. 9.13; саркома Капоши при ВИЧ-инфекции (окраска гематоксилином и эозином), см. рис. 9.14 — демонстрация. Краткое содержание темы Патология, связанная с факторами окружающей среды обусловлена: загрязнением воздуха, воды и пищи, химическими и лекарственными повреждениями, физическими воздействиями, белковым голоданием, изменением витаминного баланса и диетическими нарушениями. Ксенобиотики — чужеродные соединения, нарушающие равновесие в биосфере и жизнедеятельность организма. Пневмокониозы — собирательное название профессиональных болезней лёгких, обусловленных воздействием производственной пыли и характеризующихся прогрессирующим склерозом ткани лёгких. Виды пневмокониозов: антракоз, силикоз, асбестоз, бериллиоз и т.д. Психоактивные (психотропные) вещества — группа различных веществ, которые вызывают формирование синдрома зависимости (включая наркотические средства, алкоголь, табак, кофе и т.д.). Классификация психоактивных (психотропных веществ) ВОЗ Седативные яды (опиум и его алкалоиды, морфий, кодеин, кока и кокаин) — категория Euforica. Галлюциногенные средства (мескалин, индийская конопля, гашиш и прочие тропеиновые растения) — категория Fantastica. Вещества, получаемые путем химического синтеза, вызывающие церебральные возбуждения, а затем глубокую депрессию (алкоголь, эфир, хлороформ, бензин) — категория Inebrantia. Яды сна (хлорал, барбитураты, сульфорол, кава-кава и др.) — категория Hypnotica. Растительные вещества, возбуждающие мозговую деятельность без немедленного влияния на психику (растения, содержащие кофеин, табак, бетель и др.) — категория Excitantia. Алкогольная болезнь — системное заболевание, при котором длительная повторяющаяся интоксикация этанолом приводит к возникновению патологических изменений во всех органах и тканях организма, начиная от минимальных поражений сосудов микроциркуляторного русла до тяжелой полиорганной патологии (алкогольной поливисцеропатии), с соответствующей клинической соматический и психиатрической симптоматикой. Алкогольная болезнь — группа нозологических форм, объединяющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола [острая алкогольная интоксикация (отравление алкоголем и его суррогатами), алкогольные энцефалополинейро-патия, кардиомипатия, алкогольные болезни печени (жировой гепатоз, гепатит, цирроз), острый и хронический панкреатит, нефропатия, гастропатия (атрофический гастри)] и т.д. (В.С. Пауков) Степени опьянения: легкая — концентрация алкоголя в крови до 2‰, что соответствует 0,5–1,5 мл чистого этанола на 1 кг массы тела человека; средняя — в крови выявляется 2–3‰ алкоголя, т.е. этанола было принято 1,5–2,5 мл на 1 кг массы тепа; тяжелая степень опьянения — возникает при концентрации этанола в крови 3–5‰ и больше, что соответствует 2,5–4,5 мл алкоголя на 1 кг массы тела (развивается кома, которая может быть непосредственной причиной смерти наряду с асфиксией, обусловленной глубокой аспирацией рвотных масс, острой сердечной недостаточностью). Стадии алкогольной болезни: I — стадия повторных острых алкогольных интоксикаций; II — стадия хронической алкогольной интоксикации (пьянства) без формирования зависимости от алкоголя; III — стадия алкоголизма (хронической алкогольной интоксикации с формированием психической и физической зависимости от алкоголя, и осложнений алкоголизма в виде алкогольного абстинентного синдрома, алкогольных психозов и др.). Диагноз хронической алкогольной интоксикация устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, диагноз алкоголизм — психиатром или наркологом. Наркомания, хроническая наркотическая зависимость (интоксикация) — системное заболевание, при котором длительная повторяющаяся интоксикация наркотическими средствами приводит к возникновению вторичного иммунного дефицита, синдрома полиэндокринопатии и патологических изменений во всех органах и тканях организма (поливисцеропатии), с соответствующей клинической соматической и психиатрической симптоматикой. Характерны инфекционный эндокардит «героиновый», чаще трехстворчатого клапана), ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С и другие инфекционные заболевания, включая сепсис, тяжело протекающие и резистетные к терапии, особенно при инъекционной наркомании. Наркомания — это групповое понятие, объединяющее хронические прогредиентные заболевания, вызванные употреблением лекарственных или нелекарственных наркотических средств, характеризующиеся фазным течением и развитием нескольких поэтапно формирующихся синдромов: 1) синдрома измененной реактивности; 2) синдрома психической зависимости; 3) изменения толерантности к наркотическим средствам с тенденцией к увеличению доз и синдрома физической зависимости, проявляющегося абстинентным синдромом при прекращении наркотических средств (эти три синдрома объединяются в общий наркотический синдром); 4) синдрома последствий хронической наркотизации. В быту и в юридической практике, в понятие «наркомания» включают употребление запрещенных законами психоактивных веществ. В России к наркомании относят патологическое пристрастие к веществам, которые, согласно списку Постоянного комитета по контролю наркотиков, учрежденному Минздравом России, отнесены к наркотическим средствам. Злоупотребления другими веществами обозначают термином токсикомания. Стадии хронической наркотической интоксикации: злоупотребление наркотическими средствами (эпизодическое употребление); продромальный период (повышение толерантности); стадия наркотической зависимости I (синдромы измененной реактивности и психической зависимости); II (синдром физической зависимости); III (истощение, выражены соматоневрологические нарушения). Неблагоприятные последствия диагностики и лечения — дефект оказания медицинской помощи, любые неблагоприятные последствия диагностических, лечебных или профилактических медицинских мероприятий, независимо от правильности их исполнения, включающие в себя ятрогении, диагностические ошибки и т.д. Причины неблагоприятных последствий диагностики и лечения: ненамеренные медицинские ошибки (несчастные случаи), неблагоприятные последствия фармакотерапии, включая нежелательное лекарственное взаимодействие и побочное действие лекарств (одна из самых частых причин), применение недостаточно проверенных, недостаточно или чрезмерно радикальных методов лечения, ошибки вследствие влияния «человеческого фактора», нозокомиальные инфекции и рост резистентности микрофлоры, медицинские воздействия — «медицинские пытки» (практика «экономного» отношения к анестезии при экстракции зуба или медицинском аборте и т.д.). Ятрогении (ятрогенные патологические процессы) — дефект оказания медицинской помощи, любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые привели к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти, а также осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Ятрогении — групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения. При этом ятрогенией не являются самостоятельные действия пациента (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала) и воздействия немедицинского характера. Не расцениваются как ятрогении случаи поздней госпитализации, запоздалой диагностики, неоказания медицинской помощи, диагностические ошибки. Классификация: ятрогении, развившиеся как реализованный и неизбежный риск медицинских мероприятий; ятрогении, возникшие в результате ошибочных действий медицинского персонала (медицинская, или врачебная ошибка, а также результат халатности, небрежности или иных непрофессиональных действий медицинского персонала). Основные виды ятрогений: медикаментозные, инструментально-диагностические, хирургические, наркозно-анестезиологические, связанные с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионные, септические, лучевые, связанные с интенсивной терапией и реанимацией, связанные с профилактическими мероприятиями, информационные ятрогении, прочие (включая косметологические и др.). Медицинская (врачебная) ошибка — дефект оказания медицинской помощи, профессиональная ошибка медицинского работника (действие или бездействие), добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, атипичном течении заболевания и т.д. Однако к понятию «медицинская ошибка» не относят случаи халатности, невнимательности или медицинского невежества. Врачебная ошибка не предусматривает юридической ответственности и наказания врача. Понятия «ятрогения» и «медицинская (врачебная) ошибка» не являются юридическими. Побочные лекарственные реакции — любой неадекватный ответ организма на лекарственный препарат, употребляемый в обычной дозировке в соответствие с показаниями для лечения, диагностики или профилактики. Классификация: чрезмерно выраженное фармакологическое действие в предназначенном направлении и непредсказуемая индивидуальная реакция организма; кожные реакции (аллергические и др.), поражение систем гемопоэза (анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении и др.), гемостаза (тромбозы, кровотечения и др.), сердца (кардиомиопатия, аритмии), иммунной и эндокринной систем (вторичный иммунодефицитный синдром, разнообразные эндокринные нарушения), почек (гломерулонефрит, интерстициаль-ные поражения), лёгких (бронхиальная астма, острый пневмонит, интерстициальный фиброз), печени (жировой гепатоз, диффузные гепатоцеллюлярные поражения, холестаз), нервной системы, костей и суставов (остеопороз и др.). Описание макропрепаратов и микропрепаратов Ы Верстка: вставить рисунок 14.1. Рис. 14.1. Микропрепараты. Силикоз лёгкого (узелковая форма): а — силикотический узелок состоит из концентрических слоев коллагеновых волокон (1). Вокруг узелка скопление клеток-лимфоцитов, макрофагов, фибробластов (2). В прилежащей ткани лёгкого диффузный склероз (3); б — при окраске пикрофуксином по ван Гизону коллагеновые волокна периферических отделов силикотического узелка окрашиваются в красный цвет (1), в центре узелка участки гиалиноза и распада желтого цвета (2), диффузный склероз окружающей ткани лёгкого (3). Из [1]: ×100 Ы Верстка: вставить рисунок 14.2. Рис. 14.2. Макропрепарат. Хроническое лёгочное сердце. Размеры и масса сердца увеличены преимущественно за счет его правых отделов. Утолщена стенка, увеличены размеры сосочковых и трабекулярных мышц правого желудочка, расширены полости правых предсердия и желудочка Ы Верстка: вставить рисунок 14.3. Рис. 14.3. Макропрепарат. Алкогольный стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, «гусиная» печень). Размеры и масса печени увеличены (масса печени — 3900 г), консистенция плотноватая, поверхность гладкая, передний край закруглен, с поверхности и на разрезе — однородного глинистого вида, желтого или желто-коричневого цвета Ы Верстка: вставить рисунок 14.4. Рис. 14.4. Макропрепарат. Алкогольный (микронодулярный, мелкоузловой, портальный) цирроз печени. Печень увеличена или уменьшена в размерах, плотной консистенции, с мелкобугристой (диаметр узлов — до 1 см) поверхностью коричневато-желтого цвета. Деформация органа обусловлена узлами-регенератами, которые выступают над поверхностью печени и очагами разрастания рубцовой ткани, формирующими втяжения. На разрезе печень коричневато-желтого цвета, с множеством разной толщины прослоек соединительной ткани серого цвета в виде колец диаметром не более 1 см, окружающих сохранившуюся печёночную ткань Ы Верстка: вставить рисунок 14.5. Рис. 14.5. Микропрепараты. Алкогольный стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, «гусиная» печень): а — отложения липидов в цитоплазме гепатоцитов при окраске гематоксилином и эозином выглядят как прозрачные пустые вакуоли. Ядра гепатоцитов оттеснены на периферию. Алкогольный гиалин (ярко эозинофильные включения в цитоплазме части гепатоцитов — тельца Маллори) с очаговой инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, указывают на алкогольную этиологию стеатоза печени; б — отложения липидов в цитоплазме гепатоцитов окрашиваются суданом III в желто-оранжевый цвет с докраской гематоксилином (алкогольная крупнокапельная жировая дистрофия печени); а — ×400, б — ×200 Ы Верстка: вставить рисунок 14.6. Рис. 14.6. Макропрепараты. а — Алкогольный, смешанный, преимущественно геморрагический панкреонекроз. Поджелудочная железа увеличена в размерах, отёчная, в ее ткани крупные сливные очаги некроза с геморрагическим пропитыванием в сочетании со стеатонекрозами (небольшими очагами жирового некроза желтовато-белого цвета); б — алкогольный жировой панкреонекроз. Субтотальный жировой панкреонекроз: поджелудочная железа увеличена в размерах, отёчная, в ее ткани множественные сливные округлые и неправильной формы очажки желтовато-белого цвета, замазкоподобного вида (стеатонекрозы), препараты Н.О. Крюкова Ы Верстка: вставить рисунок 14.7. Рис. 14.7. Микропрепарат. Алкогольный смешанный панкреонекроз. В ткани поджелудочной железы сливные крупные очаги некроза паренхимы, жировой клетчатки (стеатонекрозы), местами с геморрагической инфильтрацией некротических масс. Выражена воспалительная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами; ×60 Ы Верстка: вставить рисунок 14.8. Рис. 14.8. Микропрепараты. Алкогольный монолобулярный цирроз печени. Дольковое и балочное строение печени резко нарушено. Паренхима печени представлена ложными дольками разной величины, образованных после разделения истинных долек узкими прослойками соединительной ткани — септами. Септы инфильтрированы лимфоцитами, макрофагами, с примесью полиморфноядерных лейкоцитов (слабо выраженная воспалительная инфильтрация, воспалительный инфильтрат не проникает за пограничную пластинку в ткань долек — неактивный цирроз). Расширены вены портального тракта (один из признаков синдрома портальной гипертензии). Гиперплазия желчных протоков в склерозированных портальных трактах. В ложных дольках отсутствует балочное строение, непостоянно определяются центральные вены, гепатоциты в состоянии жировой дистрофии и извращенной регенерации (крупные, с гиперхромными ядрами, двуядерные), некоторые с алкогольным гиалином в цитоплазме (тельца Маллори), очаговый внутриклеточный холестаз (а, вверху слева); б — соединительная ткань окрашивается в красный цвет при окраске пикрофуксином по Ван Гизону; ×100 Ы Верстка: вставить рисунок 14.9. Рис. 14.9. Макропрепарат. Жировые некрозы (стеатонекрозы) в брюшине сальниковой сумки и капсулы поджелудочной железы при алкогольном панкреонекрозе. Множественные сливные округлые и неправильной формы очажки желтовато-белого цвета, замазкоподобного вида (стеатонекрозы) в брюшине сальниковой сумки, малом сальнике (верху — желудок), капсуле и ткани поджелудочной железы (сальниковая сумка вскрыта). Препарат А.Н. Кузина и Б.А. Колонтарева Ы Верстка: вставить рисунок 14.10. Рис. 14.10. Макропрепарат. Псевдомембранозный колит. Внизу, для сравнения — неизмененная толстая кишка. Вверху: на слизистой оболочке толстой кишки сливные бляшковидные наложения зеленовато-желтого цвета, плотно спаянные с подлежащими тканями (при отторжении образуются язвы), которые представляют собой некротические массы на месте верхних отделов крипт, пронизанные фибрином с лейкоцитарной инфильтрацией (фибринозное дифтеритическое воспаление). Псевдомембранозный колит является осложнением антибиотикотерапии, возбудитель — Clostridium difficile. Препарат Е.В. Федотова Ы Верстка: вставить рисунок 14.11. Рис. 14.11. Макропрепарат. Постгипоксическая энцефалопатия после клинической смерти и длительных реанимационных мероприятий. Тотальное серое размягчение (колликвационный некроз) ткани головного мозга, особенно выраженное в коре больших полушарий. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия в течение нескольких суток после констатации клинической смерти, длившейся 12 мин Ы Верстка: вставить рисунок 14.12. Рис. 14.12. Макропрепарат. Алкогольная кардиомиопатия. Вариант дилатационной кардиомиопа-тии: размеры и масса сердца увеличены (кардиомегалия, масса 900 г), округлой, шарообразной формы («бычье», «пивное» сердце), консистенция дряблая (на разрезе стенки желудочков могут быть утолщены или истончены, миокард глинистого вида, полости расширены) Ы Верстка: вставить рисунок 14.13. Рис. 14.13. Микропрепараты. Алкогольная кардиомиопатия: а — липоматоз и склероз стромы миокарда левого желудочка, окраска пикрофуксином по ван Гизону; б — сочетание гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов, их липофусциноз, очаги фрагментации, жировая и белковая дистрофия, отёк стромы; в — контрактурные повреждения кардиомиоцитов при алкогольной кардиомиопатии, окраска по методу Ли (гематоксилин-основной фуксинпикриновая кислота). Препараты В.С. Паукова (а, в); а, б — ×200, в — ×400 Ы Верстка: вставить рисунок 14.14. Рис. 14.14. Макропрепарат. Инфекционный (полипозно-язвенный) эндокардит при хронической наркомании. Тромботические наложения пестрого вида (с участками серого и темно-красного цвета), плотноватой консистенции, крошащиеся, с очагами обызвествления, полиповидной формы на язвенных дефектах частично разрушенных створок аортального клапана сердца (эндокардит ранее интактных клапанов — первичный эндокардит или болезнь Черногубова). Размеры и масса сердца увеличены, утолщена стенка левого желудочка, умеренный склероз эндокарда Ы Верстка: вставить рисунок 14.15. Рис. 14.15. Микропрепарат. Инфекционный (полипозно-язвенный) эндокардит при хронической наркомании. Некроз и изъязвление створки митрального клапана, выраженная воспалительная лейкоцитарная и лимфо-макрофагальная инфильтрация (1) в области язвенного дефекта — тромботические наложения из фибрина, эритроцитов, пронизанные лейкоцитами, с базофильными (сине-фиолетового цвета) отложениями солей кальция и колониями бактерий (2); ×120 Тестовые задания и ситуационная задача к теме 14 Тестовые задания Выберите один правильный ответ. 1. Чужеродные соединения, нарушающие равновесие в биосфере и жизнедеятельность организма: а) ксенобиотики; б) антибиотики; в) экзогенные пигменты; г) эндогенные пигменты; д) антациды. 2. Антракоз, силикоз, асбестоз, бериллиоз и др. относятся к группе: а) специфических болезней лёгких; б) ятрогений; в) рестриктивных болезней лёгких; г) пневмоний; д) пневмокониозов. 3. К психоактивным (психотропным) веществам относится: а) кофе; б) лимонная кислота; в) аспирин; г) но-шпа; д) щавелевая кислота. 4. К седативным ядам относится: а) мескалин; б) конопля; в) опиум и его алкалоиды; г) алкоголь; д) эфир. 5. Алкогольная болезнь — это: а) группа нозологических форм, объединяющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола; б) стадия алкоголизма; в) хроническая алкогольная интоксикация без психических нарушений; г) хроническая алкогольная интоксикация с психическими нарушениями; д) алкогольная зависимость без полиорганных нарушений. 6. Концентрация алкоголя в крови при средней степени опьянения: а) до 1‰; б) до 2‰; в) 2–3‰; г) до 3‰; д) 3–5‰ и больше. 7. Стадия алкогольной болезни: а) повторных острых алкогольных интоксикаций; б) острой алкогольной интоксикации; в) хроническая; г) подострая; д) острая. 8. Диагноз хронической алкогольной интоксикации может быть установлен: а) врачом-патологоанатомом; б) только наркологом; в) только психиатром; г) врачом-патологоанатомом, судебно-медицинским экспертом; д) только судебно-медицинским экспертом. 9. Синдром, входящий в групповое понятие хронической наркотической зависимости: а) измененной реактивности; б) патологической реактивности; в) гиперчувствительности; г) анергии; д) анафилаксии. 10. Характерное поражение сердца при хронической инъекционной наркомании: а) кардиосклероз; б) инфаркт миокарда; в) инфекционный эндокардит; г) бурая атрофия миокарда; д) стенокардия. Ситуационная задача Больному 65 лет, поступившему в отделение кардиореанимации с диагнозом острый обширный инфаркт миокарда, осложнившийся кардиогенным шоком, при неудачной попытке пункции и катетеризации подключичной вены были повреждены стенка подключичной вены и париетальная плевра. Манипуляция осложнилась массивной гематомой мягких тканей в области подключичной вены и гемотораксом. Вопросы к ситуационной задаче1. К какой группе неблагоприятных последствий диагностики и лечения относятся гематома мягких тканей в области подключичной вены и гемоторакс. 2. Как можно квалифицировать эти осложнения. 3. Представьте классификацию таких осложнений. Ответы на тестовые задания
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 1. К группе ятрогений (ятрогенных осложнений). 2. По результатам комиссионного анализа наблюдения (на клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения) следует квалифицировать данное ятрогенное осложнение как дефект проведения медицинской манипуляции, связанный с интенсивной терапией и реанимацией, причем либо как реализованный и неизбежный риск медицинских мероприятий, либо как медицинскую (врачебную) ошибку, либо как результат халатности, небрежности или непрофессиональных действий медицинского персонала. 3. Ятрогении (ятрогенные осложнения) включают в себя реализованный и неизбежный риск медицинских мероприятий, а также возникшие в результате ошибочных действий медицинского персонала. Виды ятрогений: медикаментозные, инструментально-диагностические, хирургические, наркозно-анестезиологические, связанные с интенсивной терапией и реанимацией, с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионные, септические, лучевые, связанные с профилактическими мероприятиями, информационные ятрогении, прочие (включая косметологические и др.). |