энцефалит. энцефалит (1). Теоретические аспекты клещевого энцефалита 6 Этиология 6
 Скачать 99.81 Kb.
|
Глава 2. Определение тактики ведения больных клещевым энцефалитом2.1 Анализ группы пациентов с диагнозом «Клещевой энцефалит»В настоящее время одной из актуальных проблем остается проблема клещевого энцефалита. В связи с повсеместным распространением иксодовых клещей, с каждым годом регистрируются все больше случаев инфицирования, в том числе в не эндемичных районах. Что касается Иркутской области то доля Клещевого Энцефалита значительно выше среднестатистических показателей по России. Работа была выполнена на базе Усольской городской инфекционной больницы. Проводилось ретроспективное сплошное исследование, в ходе которого были проанализированы истории болезней пациентов, обратившихся в больницу в 2019-2021 году по поводу заболеваний, связанных с укуса клеща. При проведении анализа оценивались следующие данные: Пол. Возраст. Наличие вакцинации против КЭ (по наличию прививочного сертификата или со слов пациента). Число проведенных в стационаре койко-дней. Окончательный диагноз и форма заболевания. Осложнения. Наличие, длительность и высота лихорадки. Наличие, размер и локализация эритемы (для КБ). Дата укуса клеща и дата обращения в медицинское учреждение. Сопутствующие заболевания. Проводимое лечение. Данные лабораторных исследований человека: определение титров IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита и боррелиям методом ИФА в динамике; исследование СМЖ при наличии менингеального синдрома; бактериологическое исследование СМЖ; обнаружение ДНК боррелий и РНК вируса клещевого энцефалита методом ПЦР в СМЖ. Данные лабораторных исследований клеща обнаружение антигенов боррелий и вируса клещевого энцефалита методом ИФА. Обнаружение ДНК боррелий и РНК вируса клещевого энцефалита методом ПЦР. Группу КЭ (n=42) составили 21 (50%) мужчина и 21 (50%) женщина, таким образом, пол в данной группе распределился поровну. Возраст исследуемых составил от 14 до 77 лет, средний возраст 50,4±2,6 лет.  Рисунок 2.1 – Группа пациентов КЭ по половому признаку В данной группе 30 пациентов (71,4%) были госпитализированы для обследования и лечения, а 12 (28,6%) пациентов находились под наблюдением в дневном стационаре, с числом явок от 1 до 4. Длительность госпитализации составляла от 1 до 35 койко-дней, медиана 21,5 дней. Распределение по формам заболевания представлено следующим образом. Основными формами клещевого энцефалита в 2021 году были субклиническая и менингеальная – каждой по 14 (33,3%) случаев. Затем по количеству случаев идут лихорадочная форма (7; 16,7%), менингорадикулоневритическая (3 случая, 7,1%), менингоэнцефалитическая (3 случай, 7,1%) и очаговая (1 случая, 2,4%) (табл. 2.1, рис. 2.2). Таблица 2.1 Распределение КЭ по формам заболевания
 Рисунок 2.2 – Распределение форм клещевого энцефалита В структуре распределения клинических форм КЭ в зависимости от пола видно, что среди мужчин преобладала менингеальная форма КЭ (21,4%), тогда как среди женщин – субклиническая форма КЭ (19%). При этом все заболевшие с менингорадикулоневритической (7,1%) и очаговой (2,3%) формами КЭ являлись женщинами (табл. 2.2). Статистически достоверного различия между распределением форм КЭ среди мужчин и женщин выявлено не было (p>0,05). Таблица 2.2 Структура клинических форм КЭ в зависимости от пола
 Рисунок 2.3 – Структура клинических форм КЭ мужчины  Рисунок 2.4 – Структура клинических форм КЭ женщины Среди госпитализированных пациентов в 8 (26,7%) случаях наблюдались осложнения. В 4 случаях (50%) осложнением являлся отек головного мозга, который в 2 (25%) случаях привел к смерти больных, в 1 (12,5%) случае он сочетался с судорожным припадком. Среди других осложнений КЭ представлены монопарез правой руки, постпункционный синдром, полинейропатия нижних конечностей смешанного генеза и менингизм. Факт укуса клеща был установлен у 37 (88,1%) пациентов, а 5 (11,9%) пациентов отрицали эпизод присасывания клеща. У 18 (48,6%) пациентов факт укуса был установлен анамнестически. С помощью исследования снятого с тела клеща методом ПЦР или ИФА факт инфицирования клеща был установлен в 19 (51,4%) случаях. У 24 пациентов (39,7%) объективно наблюдалась лихорадка в диапазоне фебрильных и субфебрильных значений, длительностью от 1 до 30 дней, при этом учитывалось только повышение температуры тела во время госпитализации, зафиксированное в температурном листе истории болезни. Но в 2 случаях температура тела достигала высоких цифр – в одном из случаев лихорадочной и менингоэнцефалитической форм, длительностью 2 и 4 дня соответственно. В 100% (n=42) случаев диагноз КЭ был подтвержден лабораторным исследованием сыворотки крови методом ИФА с выявлением IgG и IgM антител к вирусу КЭ. Из них в 30 случаях (71,2%) исследование проводилось в динамике для выявления нарастания титра IgM антител. При этом в 7 случаях (16,6%) серологическое подтверждение диагноза (нарастание титра антитела до диагностически значимых цифр) удавалось получить только при втором исследовании. В структуре сопутствующих заболеваний, о которых пациенты сообщали в 38 случаях, преобладали гипертоническая болезнь у 15 пациентов (39,5%), ишемическая болезнь сердца у 9 (23,7%), дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника также у 9 пациентов (23,7%), сахарный диабет 2 типа у 8 пациентов (21%) и хронический гастрит у 6 (15,8%) У 2 пациентов из данной группы был выявлен случай микст-инфекции. В одном случае лихорадочная форма КЭ сочеталась с безэритемной формой КБ, установленной по нарастанию титра IgM антител к боррелиям в двух исследованиях сыворотки крови методом ИФА. У этого же пациента в анамнезе было указание на наличие вакцинации против КЭ – единственное в группе. В другом случае субклиническая форма КЭ сочеталась с безэритемной формой КБ, что было подтверждено серологически по выявлению диагностически значимых титров антител IgM к КЭ и IgM и IgG к КБ, а также установлением факта инфицированности клеща боррелиями вместе с вирусом КЭ. Для лечения в 31 (73,8%) случае применялся противоклещевой иммуноглобулин человеческий серии Т-52 по схеме в общей дозе от 5 до 30 мл. 20 (64,5%) из этих составляют менингеальная, менингоэнцефалополирадикулоневритическая и менингоэнцефалитическая формы. Пациент М., мужчина 82 лет, житель поселка Мегет в июне 2021 года планово поступил в инфекционное отделение Усольской городской инфекционной больницы со следующими жалобами: Головную боль, головокружение, общую слабость, тремор рук, фебрильную температуру 39,5. Данное состояние ничем не купировал. Вызвал скорую медицинскую помощь, был доставлен в приемный покой. В анамнезе – укус клеща в эпигастральную область - 20.05.2021. Удалил клеща самостоятельно. Привит от клещевого энцефалита не был. Объективно: пациент в сознании, плохо слышит, гиперемия лица, периорбитальный цианоз. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст Пульс ритмичен, слабого наполнения, 110 ударов в минуту.ЧДД ударов 18 в минуту. Язык не обложен, живот мягкий, без особенностей, печень и селезенка не пальпируются. Неврологический статус: ригидность мышц затылка положительная. Симптом Кернига-Брудзинского положительный с обеих сторон. Результат говорит нам о том, что оболочки мозга раздражены, а внутричерепное давление повышено. Эпидемиологический анамнез: 20.05.2021-укус клеща в область живота. Клеща не обследовали. От КЭ не привит. Пациент держит коз, периодически отводит их в подлесок для кормления. Пьет не кипячёное козье молоко. Анамнез заболевания: Заболел 3.06.2011-появилась головная боль, недомогание. 4.06.2021-поднялась температура до 39.9. Поставили анальгин и аспирин. В течении двух дней температура не снижалась, держалась на высоких фебрильных значениях (38-39-40). 6.06.2021-вызвали участкового терапевта, который направил пациента на стационарное лечение. 07.06.2021-жалобы на головную боль, общую слабость, дрожание кистей рук. Состояние средней степени тяжести. Менингеальные симптомы положительные. Выставлен диагноз: Клещевой Энцефалит одно волновое течение, менингеальная форма, средней степени тяжести. Назначили виферон 3 млн 2 р., иммуноглобулин противоклещевой 3 раза в.м. Анализ крови: билирубин общий 21.7, прямой 3.1 АЛТ 16.2; АСТ 26.7.Мочевина 6.8; сахар 5.7.Креатинин 0.085.Холестерин 3.9 Анализ ликвора: ликвор мутный, цитоз - 973, нейтрофилов - 926, лимфоцитов - 65. Титры антител: 1. IgM = 1/100 IgG = 0 2. IgM = 1/800 IgG = 1/200 08.06.2011-состояние ухудшилось: лежит на животе, не может встать, вытянуть руку из-под туловища. Переведен в реанематологическое отделение. 09.06.2021-осмотрен неврологом-состояние тяжелое, в сознании, легкая оглушенность, пробы выполняет с опозданием, быстро истощается. ЧМН: фотореакция живая, нистагма нет. Не доводит глазные яблоки вправо на 1-2 мм. Девиация языка. рефлексы живые. Пальценосовую пробу не выполняет. Менингеальные знаки положительные. На СКТ смешанная форма гидроцефалии. Офтальмологический статус: Атеросклероз сосудов мозга. Осмотр глазного дна: начальная катаракта. Ангиопатия, ангиосклероз сетчатки. На основании жалоб и объективного осмотра выставлен диагноз: Клещевой энцефалит очаговая форма, менингоэнцефалит. Легкий левосторонний центральный гемипарез. 13.06.21.перестал отвечать на вопросы, просьбы не выполняет. 15.06.21.не отвечает на вопросы, периодически что-то кричит. В крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. 20.06.21.Заметны признаки улучшения: начал говорить, переворачивается на бок, питается сам. 24.06.21. Выписан со средней степенью тяжести, остался левосторонний гемипарез. В качестве исхода заболевания улучшение состояния указывалось в 40 (95,2%) случаях, а в 2 (4,8%) случаях зафиксирован летальный исход. В первом случае у пациентки была менингоэнцефалитическая форма КЭ со смертью в течение суток после госпитализации. Женщина 70 лет была переведена из Иркутской городской больницы с диагнозом ОНМК от 11.06.2021 (страдает ИБС, пароксизм фибрилляции предсердий зафиксирован 16.06.2021), из анамнеза было известно о факте укуса клеща за 8 дней до перевода в Усольскую городскую инфекционную больницу. Из сопутствующей патологии у пациентки были гипертоническая болезнь III, риск ССО 4; хронический пиелонефрит; ожирение 2 степени; сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Проведенные исследования: ПЦР крови и ликвора (кДНК КЭ +). LP (ликвор прозрачный, белок 1,1 г/л, цитоз 130/3 (ЛЦ 96%), глюкоза 10,8 ммоль/л). ИФА сыворотки крови на IgG и IgM к боррелиям - отрицательно. ИФА сыворотки крови на IgM и IgG к КЭ (от 21.06.18 - КЭ IgM - 1,2 КП, IgG (+)). Причина смерти: отек головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность от 18.06.2020. Второй случай летального исхода на 9 сутки после госпитализации был у пациента с менингеальной формой КЭ. Мужчина 45 лет, факт укуса клеща отрицал. У данного пациента была тяжелая сопутствующая патология: ВИЧ инфекция 4А ст., хронический вирусный гепатит С с минимальной степенью активности; острый левосторонний гнойный отит; хронический остеомиелит нижней трети правого бедра, свищевая форма; гипертоническая болезнь II стадии. На фоне лечения возникли следующие осложнения: отек головного мозга, диэнцефально-катаболический синдром; двухсторонний ИВЛ-ассоциированный гнойный трахеобронхит. Проведенные исследования: LP - прозрачный, белок 1,2 г/л, цитоз 1264/3 (ЛЦ 73%), глюкоза 8,6 ммоль/л. ПЦР ликвора: КЭ (-), КБ (-). ИФА сыворотки крови на IgG и IgM к боррелиям - отрицательно. ИФА сыворотки крови на IgM и IgG к КЭ – нарастание титра антител динамике: 26.06.21 - КЭ IgM 11,18 КП, IgG (+, 400 ЕД/мл); 28.06.21 - КЭ IgM 16,1 КП, IgG (+). Причина смерти: отек головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность от 28.06.2019. Действия фельдшера при удалении клеща 1. Собрать эпидемиологический анамнез: дата укуса клеща и территория, где произошел укус, причины присасывания клеща (прогулка, рыбалка и т.п.). 2. Зарегистрировать факт обращения в медицинской карте (ф 025/у). 3. Объяснить пациенту смысл удаления клеща, получить его согласие. 4. Удалить клеща при помощи специального устройства (выкручивателя), вращая клеща вокруг своей оси в удобную сторону. Клеща удалить легче, если на несколько секунд предварительно прикоснуться к переносчику ваткой, смоченной нашатырным спиртом. Обычно через 1-3 оборота клещ извлекается целиком. После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом. 5. Поместить клеща целиком в пробирку (флакон 10,0) с кусочком марли (ваты) смоченной водой. Укупорить пробирку (флакон 10,0) с клещом пробкой. Заполнить направление в лабораторию. 6. Если при извлечении клеща произошел отрыв тела клеща от хоботка, осторожно подвести под хоботок острый конец стерильной иглы и извлечь хоботок. Поместить хоботок и тело клеща в емкость с дезраствором для обеззараживания и дальнейшей утилизации. Такой клещ для исследования непригоден! 7. В дальних районах при невозможности исследования клеща (из-за отсутствия поблизости лаборатории), а также при разрыве клеща или потеря переносчика иммуноглобулин против клещевого энцефалита (на основании страховки) вводится сразу, на приеме. В остальных случаях – только после лабораторного исследования клеща и обнаружения в нем антигена вируса клещевого энцефалита. 8. При невозможности введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита назначить профилактическое противовирусное лечение анафероном (21 день) или ремантадином (5 дней). 9. Назначить пациенту превентивную антибиотикотерапию (капсулы доксициклина по 0,1 г 2 раза в день в течение 5 дней), детям – амоксиклав. 10. Организовать наблюдение за пациентом в течение месяца. 11. Заполнить экстренное извещение (ф 0 58/у) и передать информацию в территориальный Центр гигиены и эпидемиологии в течение 12 часов. Экстренное извещение на каждый случай инфекционного и паразитарного заболевания, подозрения на эти заболевания, носительства возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний, поствакцинальных осложнений, укусов, ослюнений и оцарапываний животными, педикулеза, чесотки, укусов (присасываний) клеща передают врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских, образовательных и других организаций в течение 12 часов в соответствии с п.3.33 Федерального закона Российской Федерации от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1./3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней», а также п.10.2.5. Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита»: «Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, муниципальных образований и лечебно-профилактических организаций осуществляют информирование органов и учреждений Роспотребнадзора о покусах клещами, случаях заболеваний КВЭ и профессиональных заболеваниях КВЭ в установленные сроки». В экстренное извещение вносятся данные о территории укуса клеща, дате и месте присасывания переносчика (на теле), дате введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита, назначении антибиотикотерапии (название антибиотика, курс). Таблица 2.3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||