энцефалит. энцефалит (1). Теоретические аспекты клещевого энцефалита 6 Этиология 6
 Скачать 99.81 Kb.
|
1.4. Клиническая картина и классификацияКлинические проявления КЭ характеризуются выраженным полиморфизмом, что обусловлено нейротропным, висцеротропным, ангиотропным свойствами вируса и его способностью к длительной персистенции. Вирус КЭ является основной причиной инфекции центральной нервной системы (ЦНС) у людей и может вызывать клинические заболевания в любом возрасте, но у взрослых и пожилых людей протекает тяжелее [7]. Клинические симптомы при КЭ проявляются в 2 фазы. Инкубационный период (от момента присасывания клеща до начала заболевания) варьирует от 2 до 28 дней̆, в большинстве случаев 7-12 дней̆ [7]. Чёткой зависимости между продолжительностью инкубационного периода, клинической формой и тяжестью течения не просматривается. Более короткий срок инкубации 3-4 дней отмечен при алиментарном заражении [3]. Первая (начальная) фаза коррелирует с виремией и обычно сопровождается неспецифическими гриппоподобными симптомами, такими как умеренная лихорадка, головная боль, боль в теле (миалгия и артралгия), усталость, общее недомогание, анорексия, тошнота и др. Доминирующими симптомами являются лихорадка (99%), утомляемость (63%), общее недомогание (62%), головная боль и боль в теле (54%) [16]. Эта фаза длится от 2 до 7 дней и сопровождается улучшением или даже бессимптомным интервалом, который обычно длится около 1 недели (1-21 дня). Затем у трети пациентов появляется вторая фаза заболевания, характеризующаяся внезапным появлением лихорадки. На этой стадии вирус распространяется в ЦНС и вызывает анорексию, лихорадку, головную боль, рвоту, фотофобию и иногда сенсорные изменения, нарушения зрения, парез, паралич или даже кому. Другие симптомы включают гиперкинез конечностей и мышц лица, тремор языка, судороги и парез дыхательных мышц. Смерть может наступить через неделю после начала клинического заболевания [7]. Примерно у 50% взрослых пациентов вторая фаза проявляется как менингит, у 40% - как менингоэнцефалит и у 10% - как менингоэнцефаломиелит [3]. Менингит является наиболее частой клинической формой КЭ. Обычно эта форма проявляется высокой температурой, головной болью, тошнотой и рвотой; у многих пациентов выявляются светобоязнь и головокружение. Менингеальные признаки присутствуют у большинства пациентов [1]. Энцефалит может проявляться нарушением сознания от сонливости до ступора и, в редких случаях, комы. Другие проявления включают изменения личности, расстройства поведения, нарушения концентрации и когнитивных функций, фасцикуляции языка и тремор конечностей; очень редко возникают очаговые или генерализованные судороги, бред и психоз. Вялые парезы, которые являются типичной характеристикой менингоэнцефаломиелита, обычно возникают во время фебрильной фазы заболевания, и иногда им предшествуют сильные боли в пораженных мышечных группах. Верхние конечности поражаются чаще, чем нижние, а проксимальные сегменты чаще, чем дистальные. Пациенты с парезами дыхательных мышц довольно часто нуждаются в искусственной вентиляционной поддержке. Вовлечение центральных частей ствола мозга и продолговатого мозга ассоциировано с плохим прогнозом. Миелит обычно возникает при энцефалите, и только очень редко как единственное проявление КЭ [3]. Поражение черепных нервов при КЭ является крайне редким осложнением. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что поражение черепных нервов чаще является асимметричным и его возникновение зависит от тяжести клинической картины КЭ. В большинстве случаев оно имеет благоприятный исход. Неврит чаще всего поражает глазные, лицевые, глоточные и вестибулярные нервы [16]. В регионах, где и клещевой энцефалит, и боррелиоз Лайма являются эндемичными, следует учитывать возможность микст-инфекции вирусом клещевого энцефалита и Borrelia burgdorferi sensu lato. Иногда у пациентов с КЭ наблюдается выраженная вариабельность сердечного ритма или другие признаки дисфункции вегетативной нервной системы [23]. К сожалению, на данный момент в мире не разработано общепринятой клинической классификации КЭ. В зависимости от выраженности и преобладания общеинфекционных, менингеальных или очаговых симптомов поражения ЦНС в России принято выделять следующие формы КЭ: Лихорадочная (абортивная) Менингеальная Менингоэнцефалитическая (очаговая или диффузная) Полиоэнцефалитическая Полиоэнцефаломиелитическая Полиомиелитическая Двухволновое течение с указанием формы второй волны [15,24]. В классификациях, предложенных в разные годы различными авторами, фигурировала полирадикулоневритическая форма. Однако эта форма не ассоциируется с КЭ, так как вирус КЭ не может вызывать первичного поражения периферических нервов (аксонов). Полирадикулоневритические синдромы, наблюдаемые у больных после укусов клещей, относятся, вероятно, к клиническим проявлениям иксодового клещевого боррелиоза, очаги которого часто сопряжены с очагами КЭ, и нередки микст-инфекции — КЭ и иксодовый клещевой боррелиоз Кроме того, классификация может быть дополнена включением инапарантной формы КЭ (латентная или субклиническая), под которой понимается отсутствие клинических проявлений при обнаружении в крови РНК вируса методом ПЦР, антигена вируса или специфических антител методом ИФА. Именно эта форма возникает у подавляющего большинства первично инфицированных, определяя основной путь «проэпидемичивания» и формирования иммунитета. Иногда не выявленные формы инфекции могут завершаться длительной персистенцией вируса с последующим развитием первично- и вторично прогредиентного течения. Все клинические манифестные формы принято разделять на очаговые и неочаговые (табл 1.1). Таблица 1.1 Классификация манифестных форм клещевого энцефалита
По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. По течению забалевания – острое, прогредиентное и хроническое [15, 20, 21]. Краткая характеристика по формам КЭ. Развитие лихорадочной формы обусловлено висцеротропными свойствами вируса. Эта форма встречается в 30-50% случаев. Внезапный подъем температуры до 38-39С, общее недомогание и другие симптомы вышеописанного инфекционного токсикоза делают эту форму КЭ сходной с целым рядом инфекционных заболеваний. Иногда токсикоз сопровождается явлениями менингизма, при этом воспалительные изменения в СМЖ отсутствуют. Лихорадка продолжается о 1 до 6 дней. Эта форма заболевания является наиболее благоприятной по течению и прогнозу и, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Однако у некоторых пациентов после выписки может сохраняться длительный астеновегетативный синдром. Диагноз устанавливается на основании эпидемиологических данных, наличия общеинфекционных проявлений болезни и лабораторного подтверждения. Менингеалная форма, в структуре заболеваемости КЭ составляет 50-60%. Клиническая картина характеризуется сочетанием ведущих синдромов, присущих для менингитов с острым течением: синдрома инфекционного токсикоза, менингеального, гипертензионного и ликворологического. Начальные проявления при этой форме почти не отличаются от наблюдающихся при лихорадочной. При одноволновом течении менингеальный синдром развивается на 1-5 день лихорадки, при двухволновом может возникать уже на первой температурной волне и усиливаться на второй. Выраженность менингеальных симптомов зависит от степени тяжести заболевания. В клинической̆ картине характерна головная боль различной̆ интенсивности и локализации, боль в глазных яблоках, тошнота, рвота. С первых дней заболевания определяются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. При тяжелых формах менингеальные симптомы могут появляться на фоне сомнолентности и психомоторного возбуждения. У части больных появляется рассеянная неврологическая симптоматика, указывающая на вовлечение отдельных черепно-мозговых нервов и паренхимы мозга (лицевая ассиметрия, незначительная девиация языка, легкое недоведение глазного яблока кнаружи, оживление или угнетение сухожильных рефлексов, анизорефлексия). Появление этих симптомов чрезвычайно затрудняет разграничение менингеальной и менингоэнцефалитической форм КЭ. Однако, в отличие от менингоэнцефалитической, при менингеальной форме эти проявления носят преходящий характер, не сопровождаются функциональным дефицитом соответствующих структур. Регрессирует менингеальный симптомокомплекс к 8-20 дню, но может определяться до 2 месяцев. Ликворологический синдром характеризауется повышением внутричерепного давления от 250 до 300 мм.вод.ст. При люмбальной пункции в ликворе определяются воспалительные изменения, характерные для серозного менингита. Плеоцитоз преимущественно лимфоцитарный, колеблется от нескольких десятков до нескольких сотен клеток, но иногда достигает 1000 клеток в 1 мкл. Впервые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер. Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л. Содержание глюкозы в СМЖ нормальное. В редких случаях наблюдаются гипергликорахия и гипохлоридорахия. Санация СМЖ наблюдается к 3-5 неделе, иногда патологические изменения в ликворе сохраняются до нескольких месяцев. Очаговые неврологические симптомы обусловлены распространенными по всей нервной системе альтеративно-экссудативными и дегенеративно-пролиферативными изменениями, связанными с патогенным действием вируса КЭ. Наиболее интенсивно поражаются моторные клетки передних рогов спинного мозга, двигательные ядра продолговатого мозга, коры головного мозга и мозжечка. Очаговые формы составляют сравнительно небольшую долю от всех форм заболевания, в большинстве случаев сочетаются с менингеальным синдромом. Эти формы, как правило, сопровождаются выраженным синдромом инфекционного токсикоза и вегетативными расстройствами. Симптомы очагового поражения выявляются рано – при одноволновом течении на 1-4 день лихорадки, а при двухволновом – на 1-3 день второй волны. В отличие от других нейроинфекций (например, полиомиелит, лихорадка Западного Нила и.т.д.) неврологическая симптоматика КЭ может нарастать 5-7 и более дней; а при раннем начале прогредиентности – в течение неопределенно долгого времени с постоянным или периодическими ремиссиями. Одна из наиболее тяжелых форм КЭ. Может протекать как с диффузным, так и с очаговым поражением мозга. При диффузном менингоэнцефалите превалируют токсико- инфекционные, общемозговые, судорожные симптомы, расстройства сознания различной степени, вплоть до комы. При быстро нарастающей коме и судорожном статусе летальный исход может наступить на 2-4 сутки заболевания. Очаговый менингоэнцефалит отличается развитием двигательных расстройств: спастических гемипарезов, гиперкинезов, атаксии, акинетико-ригидного синдрома. В отличие от периферических двигательных расстройств, центральные парезы восстанавливаются полностью или с небольшим дефектом в конце острого периода. Наиболее тяжело протекают случаи с развитием в остром периоде синдрома кожевниковской эпилепсии, когда на фоне гемипареза появляются постоянные локальные миоклонии, постепенно распространяющиеся от дистальных отделов конечностей (чаще кистей) на проксимальные, затем на лицо и всю паретическую половину тела. Миоклонии периодически резко усиливаются и перерастают в локальный или общий эпилептический припадок. В редких случаях возникает амиостатический синдром в виде гипомимии, брадикардии, с дальнейшим регрессом в течение 4-6 недель. В части случаев единственным проявлением менингоэнцефалитической формы могут быть мозжечковые расстройства, клинически проявляющиеся головокружением, рвотой, нистагмом, атаксией, мышечной слабостью, интенционным тремором. Исходом менингоэнцефалитической формы являются остаточные явления в виде психических нарушений, длительной церебрастении, снижения памяти, интеллекта. Возможно формирование кожевниковской эпилепсии. Клиническая картина этой формы обусловлена преимущественным поражением стволовой части мозга, ядер черепно-мозговых нервов с участием мозжечка и его связей. Из клинических особенностей этого варианта КЭ следует назвать частое появление мозжечковых расстройств, бульбарного синдрома, характеризующегося дизартрией, дисфагией, дисфонией. Могут возникать фибрилляции языка, назолалия. Речь становится гнусавой, смазанной, голос осиплым. При глотании наблюдается поперхивание, вытекание жидкой пищи через нос. При осмотре выявляется односторонний или двухсторонний парез мягкого нёба. Реже развиваются глазодвигательные нарушения виде брадикинезии взора, пареза взора, недостаточности конвергенции, анизокарии, горизонтального нистагма. Витальную опасность представляет поражение дорзальных ядер блуждающего нерва, которые выражаются нарушением дыхания по центральному типу с изменением ритма (дыхание Чейн-Стокса), развитием сосудистого коллапса, паралича сердца, что является основной причиной смерти. Летальный исход, как правило, наступает в первые дни болезни. В тех случаях, когда жизненно важные центры не вовлекаются в патологический процесс, прогноз относительно благополучный, хотя прогредиентное течение свойственно и этой форме. Иногда длительно, в течение года сохраняется астенический синдром. Полиоэнцефалитическая форма КЭ редко протекает изолированно, чаще она сочетается с полиомиелитической. Развивается вследствие избирательного поражения серого вещества передних рогов спинного мозга, двигательных нейронов его шейного и верхне-грудного отделов. Именно этой локализации поражения определяется типичная для КЭ клиническая картина, характеризующаяся развитием вялых параличей мышц шеи, преимущественно проксимальных отделов плечевого пояса и верхних конечностей. Поражение мышц шеи делает невозможным удержание головы в вертикальном положении. При такой локализации поражения спинного мозга может быть парализованной мускулатура диафрагмы, иннервируемая диафрагмальным нервом, берущим начало от мотонейронов передних рогов на уровне 4 шейного сегмента. Сочетанное поражение мышц шеи и диафрагмы приводит к нарушению дыхания по периферическому типу, что представляет серьезную угрозу для жизни. Двигательные нарушения имеют все признаки, свойственные переднероговой локализации поражения спинного мозга и характеризуются атонией, снижением или полным выпадением сухожильных и периостальных рефлексов, рано наступающей и резко выраженной атрофии мышц. Параличи плечевого пояса и мышц шеи чаще бывают ассиметричными. Развиваясь на 1-4 день первой лихорадочной волны или на 1-3 день второй волны, двигательные нарушения в мышцах шеи и плечевого пояса могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда и до двух недель, с характерным вышеописанным общеинфекционным и вегетативным синдромом. Именно при этой форме КЭ наблюдаются наиболее выраженные проявления продромального периода с периодически наступающими фибриллярными и фасцикулярными подергиваниями мышц шеи, конечностей, межреберных мышц, внезапное кратковременное возникновение слабости в какой-либо конечности с последующим развитием вялых параличей. Течение болезни всегда тяжелое, улучшение общего состояния наступает весьма медленно, часто без полного восстановления двигательных функций и с сохранением мышечной атрофии. Эта форма характеризуется очень тяжелым течением и высокой летальностью. Клиническая картина складывается из признаков, характерных для полиоэнцефалитического и полиомиелитического вариантов КЭ. При этом варианте КЭ преимущественная роль принадлежит поражению черепных нервов. Интенсивность их поражения в сочетании с сердечно-сосудистыми и дыхательынми нарушениями решает исход нейроинфекции. В редких случаях может развиться картина панэнцефаломиелита с тотальным поражением всех ядер черепных нервов, судорожным синдромом, атаксией. Заболевание протекает с высокой температурой в течение 7-8 дней с последующим длительным субфебрилитетом, и нарушением сознания различной степени. Острый период длится 4-6 недель. Регресс вялых параличей длительный и неполный. Летальность достигает 20-30%. Клещевой вирусный энцефалит с двухволновым течением Этот особый вариант развития заболевания начинается остро, с озноба, появления головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушения сна, вегетативных расстройств и характеризуется двухволновой лихорадкой. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются слабо выраженные оболочечные симптомы. Изменения в ликворе не определяются. За первой волной следует период апирексии, продолжительностью 7-14 дней. Вторая волна лихорадки начинается так же остро, как и первая. Появляется тошнота, рвота, легкие менингеальные и очаговые симптомы поражения ЦНС. Наиболее характерно для этого варианта КЭ развитие менингеальной и менингоэнцефалитической форм без грубых очаговых поражений с благоприятным исходом. Нет единого мнения о существовании хронического КЭ. Случаи хронической формы КЭ с прогредиентным течением были выявлены в Сибири и на Дальнем Востоке России. Считается, что эта форма КЭ вызвана сибирским подтипом вируса КЭ. Как мутация в гене TBEV NS1, так и несоответствующий Т-клеточный иммунный ответ были связаны с хроническим прогрессирующим заболеванием. Согласно информации из Западной Сибири, у 1,7% пациентов с острым КЭ развивается хроническая прогрессирующая форма заболевания [3, 16]. Поскольку в настоящем исследовании не наблюдалось подобных форм, их подробная характеристика не будет освещаться. |