Задачи. Тесты по трем уровням и ситуационные задачи

• Название: Тесты по трем уровням и ситуационные задачи
• Анкор: Задачи
• Дата: 06.10.2022
• Размер: 489.5 Kb.
• Имя файла: GVP.doc
• Тип: Тесты; #717001
• страница: 1 из 7

ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ М.К.АММОСОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Учебно-методическое пособие


ЯКУТСК 2011

Рекомендовано ДВ РУМЦ в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов региона
Составители:

Л.В. Дайбанырова, доцент МИ СВФУ,

Л.Г. Чибыева, д.м.н., профессор МИ СВФУ.

Учебно-методическое пособие по диагностике основных синдромов и заболеваний печени и желчевыводящих путей предназначено для самостоятельной работы студентов второго и третьего курсов медицинских вузов, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. В пособии дается подробное описание клинических симптомов и синдромов, обнаруживаемых при проведении субъективного и объективного обследования больного с патологией печени и желчевыводящих путей дается объяснение причин их появления, условий диагностики, а также рассматриваются важнейшие лабораторные и инструментальные методы исследования больного, кратко и схематично представлены отдельные нозологические формы. В конце приведены контрольные тесты по трем уровням и ситуационные задачи.


Северо-Восточный федеральный университет, 2011

Анатомия и физиология печени
Анатомическое строение печени

Печень - самая большая железа в организме человека. Ее вес составляет приблизительно 2,5% от веса тела взрослого – около 1,5 кг. В печени выделяют четыре доли. Правая доля отделяется от левой серповидной связкой. Их кровоснабжение осуществляется соответственно правой и левой долевыми ветвями печеночной артерии и воротной вены. Желчь вытекает из печени через правый и левый долевые протоки. В правой доле выделяют квадратную и хвостовую доли.

Серповидная связка разделяется на верхней поверхности печени, оставляя часть поверхности не покрытой висцеральной брюшиной (так называемое «голое пространство»). Кроме брюшины печень покрыта тонкой соединительной тканью – капсулой Глиссона. Эта капсула состоит из коллагеновых нитей и кровеносных сосудов. Наиболее плотной Глиссонова капсула является в воротах печени в области нижней полой вены. Нити Глиссоновой капсулы проникают вглубь паренхимы печени и формируют строму печени.

Кровоток в печени имеет двойное происхождение: более 70% крови притекает к печени через воротную вену, до 30% - насыщенная кислородом кровь – через печеночную артерию. Оба сосуда и сопровождающая их соединительная ткань проникают в печень через ворота печени, которые расположены в складках печеночно-двенадцатиперстной связки. Сосуды последовательно делятся на более мелкие ветви и, в конце концов, образуют капилляры печени – синусоиды.

Желчный пузырь выполняет функции резервуара желчи. Он расположен на нижней поверхности правой доли печени. У здоровых людей он может накапливать 30-50 мл желчи. Желчный пузырь питает пузырная артерия, являющаяся у большинства людей ветвью правой печеночной артерией. Пузырная артерия разделяется на две ветви: поверхностную, которая снабжает кровью серозную оболочку и глубокую, питающую нижележащие слои стенки желчного пузыря. Отток крови от желчного пузыря и пузырного протока осуществляется по пузырной вене, которая обычно впадает в правую ветвь воротной вены.

Шейка пузыря заканчивается формированием пузырного протока (около 4 см в длину), в стенке которого имеется значительное количество нервных клеток. Серии складок слизистой протока формируют «спиральные клапаны». Пузырный проток, сливаясь с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток, который в стенке двенадцатиперстной кишки окружен сфинктером Одди. Сфинктер Одди регулирует поступление желчи и сока поджелудочной железе в просвет кишки.

Строение печеночной дольки

Большинство современных руководств детально описывает две различные модели строения единицы печени: классическую печеночную дольку и ацинус. Эти модели незначительно отличаются друг от друга в интерпретации гистологической организации паренхимы печени.

Классическая долька содержит ткань печени, ограниченную соединительной тканью. Наиболее ярко дольковое строение печени выражено у свиней: шестиугольник, в углах которого расположены портальные триады, в центре – центральная вена, от которой радиально расходятся печеночные балки. У людей дольковое строение выражено менее ярко, без четких границ между дольками, что объясняется меньшим количеством соединительной ткани в печени человека. Раппапорт впервые представил организацию паренхимы печени в виде ацинуса. В этой модели три концентрические зоны получают наименьшее количество кислорода и более других подвержены ишемическому повреждению.

В обеих моделях главным структурным звеном является печеночная балка – 15 до 30 гепатоцитов, расположенных в один ряд. На одном конце балки – приносящие кровь сосуды (концевые ветви воротной вены и печеночные артериолы), другой образует центральную вену. Желчь оттекает в противоположном направлении, образуя противоточную систему, напоминающую таковую в почке.

Помимо гепатоцитов в печени находится ряд других клеток, выполняющих различные функции. К ним относятся эндотелиальные клетки, клетки Купффера, звездчатые клетки, ямочные клетки. Эти клетки составляют около 6% веса печени, но до 35% от общего количества клеток печени.

Эндотелий синусоидов обладает некоторыми особенностями, позволяющими обеспечивать быстрый и полный обмен веществ между гепатоцитом и кровью, а также избирательное удаление из крови денатурированных и поврежденных белков, до того как они попадут в гепатоциты. В цитоплазме эндотелиоцитов существуют поры диаметром 1000А (фенестры), через которые белки плазмы свободно проникают в пространство Диссе. Поверхность гепатоцитов, образующая противоположную сторону пространства Диссе, представлена микроворсинками, выступающими через фенестры в просвет синусоиды. Лимфа образуется в пространстве Диссе из избытка воды, солей и липопротеинов. В отличие от фенестрированных капилляров других органов, в порах эндотелия синусоидов нет базальной мембраны. Их деятельность регулируется филаментами цитоскелета и различными внешними сигналами, поступающими из плазмы или межклеточного матрикса. Высокое давление в синусоиде и гипоксия приводят к расширению пор, норадреналин и серотонин вызывают быстрое их сужение. В ответ на хроническое повреждение происходит так называемая «капилляризация синусоидов»: уменьшение количества пор, образование базальной мембраны под эндотелием синусоидов, пространство Диссе заполняется колагеновыми волокнами. Такие изменения проницаемости стенки синусоидов наблюдаются при циррозе печени и, по-видимому, необратимы.

К другим функциям эндотелиоцитов печени относится связывание и удаление из кровотока денатурированного коллагена, гликозаминогликанов, измененных липопротеинов низкой плотности, главным образом, посредством эндоцитоза. В дальнейшем эти вещества подвергаются разрушению в лизосомах. К наиболее клинически важным веществам, которые удаляются эндотелиоцитами, относятся гиалуроновая кислота и проколлаген. Содержание этих белков в плазме увеличивается при нарастании фиброза в печени. Не уточнено, является ли неспособность своевременно удалять их из кровотока пусковым фактором или следствием фиброгенеза.

Макрофаги печени были впервые описаны Купффером в 1876 г. В настоящее время считается, что Купффер описал звездчатые клетки. Количество клеток Купффера убывает, а их размеры уменьшаются по мере продвижения вглубь ацинуса от 1-ой к 3-ей зоне. При циррозе печени количество клеток Купффера уменьшается, а их бактерицидная способность уменьшается, что может являться следствием портосистемного шунтирования цитокинов, регулирующих популяцию макрофагов печени. Этот феномен может объяснить высокую чувствительность больных циррозом к инфекциям, вызванным бактериями из воротной крови. Купфферовские клетки также способствуют удалению вирусов из воротного кровотока. У больных вирусными гепатитами наблюдается гиперплазия клеток Купффера. Вирусы гепатита А,В и С были обнаружены в цитоплазме клеток Купффера. Не ясно, подвергаются ли вирусы разрушению, или макрофаги печени служат дополнительным резервуаром, способствующим хронизации инфекции. Наконец, клетки Купффера удаляют эндотоксин, который попадает в системный кровоток при сепсисе, вызванном грам-отрицательной флорой, что приводит к высвобождению значительного количества фактора некроза опухоли α и может вызвать шок.

Клетки, которые Купффер описал в 1876 г., до 1951 г. считались макрофагами печени. Только в 1951 г. Ито показал, что звездчатые клетки и клетки Купффера представляют две различные популяции. В нормальной печени звездчатые клетки расположены, главным образом, в перипортальной зоне синусоида, тесно связаны с эндотетиоцитами и способны сокращаться, участвую в регуляции кровотока в синусоиде. Десмин и α-актин гладкой мускулатуры являются главными белками циоскелета звездчатых клеток. Звездчатые клетки содержат 95% запасов ретиноидов организма. При повреждении печени звездчатые клетки подвергаются активации, утрачивают запасы витаминами а, вырабатывают рецепторы к различным цитокинам и белкам, начинают секретировать коллаген I типа, фибронектин, гиалуроновую кислоту и некоторые другие белки матрикса. Активированные звездчатые клетки у больных циррозом печени являются главным источником образования коллагена.

Ямочные клетки близки к естественным киллерам крови и участвуют в обеспечении противоопухолевого иммунитета печени.
Образование и отток желчи

Образование желчи является важным путем удаления из плазмы ряда веществ, преобразованных в печени, таких как билирубин. Другой функцией желчи является пищеварительная: желчные кислоты способствуют всасыванию жиров и жирорастворимых веществ. Желчь человека содержит натрий (143-165 мЭкв/л), калий (2,5-6 мЭкв/л), хлориды (83-119 мЭкв/л), бикарбонат (12-55 мЭкв/л), желчные кислоты (3-45 ммоль), кальций (2,5-6,4 мг%) и белки (30-300 мг%). Желчь изоосматична с плазмой (осмалярность около 300 мОсм/кг). Гепатоциты активно выделяют в желчь желчные кислоты, электролиты, билирубин. Вода попадает в желчь путем пассивной диффузии по осматическому градиенту. В протоках желчь продолжает изменять состав за счет секреции электролитов, особенно, бикарбоната натрия. При накоплении в пузыре вода и электролиты всасываются.

Направление тока желчи через канальцы (1 мкм в диаметре) противоположно току крови через синусоид. Слой гепатоцитов, окружающий портальный тракт, называется пограничной пластиной. В этом месте желчь, образованная гепатоцитами, вытекает из белка в желчные проточки (каналы Геринга), выстланные кубовидным эпителием. В месте слияния каналы Геринга формируют ампулу. Ток желчи через желчные протоки усиливается колеблющимися в нужном направлении ресничками.
Функциональная организация печеночной балки

Главным функциональным звеном паренхимы печени является печеночная балка, средняя длина которой составляет 500мкм. Гепатоциты балки гистологически мало отличаются друг от друга. Уникальность организации функционирование балки основывается на однонаправленном характере кровотока через синусоид, что подразумевает формирование функциональных компартментов. Гепатоциты отличаются друг от друга по набору ферментных систем, рецепторов, субклеточных структур. Гетерогенность выражается через активацию генома клетки в ответ на различные импульсы (градиент концентрации гормонов, кислорода, метаболитов и нервных импульсов). Клетки, находящиеся вблизи от портальных трактов омываются наиболее богатой кислородом кровью. Эти клетки в наибольшей степени обеспечивают захват токсических компонентов, в то время как клетки расположенные дальше по ходу синусоида, более активно секретируют продукты метаболизма. Таким образом, состав плазмы, протекающей через синусоид, постепенно изменяется, что обуславливает отличия в микроокружении гепатоцитов балки и различные варианты повреждения паренхимы печени.

Зональность метаболизма углеводов разделяется на две фазы: абсорбтивную и постабсорбтивную. В течение абсорбтивной фазы глюкоза захватывается преимущественно перивенозными клетками, в которых она используется для синтеза гликогена. После замещения запасов гликогена глюкоза превращается в лактат и высвобождается в печеночные вены. Молочная кислота затем захватывается перипортальными клетками, в которых является субстратом глюконеогенеза. В постабсорбтивную фазу гликоген метаболизируется до глюкозы в перипортальных гепатоцитах. После того как глюкоза попадает в синусоид, она захватывается перивенозными клетками и превращается лактат. Лактат повторно возвращается в кровоток и, если не используется в периферической циркуляции, служит субстратом для глюконеогенеза в перипортальной гепатоцитах.

Зональность метаболизма жирных кислот менее наглядно, чем зональность метаболизма углеводов. Перивенозные клетки предпочтительно синтезируют липопротеины очень низкой плотности, в то время как в перипортальных клетках осуществляется b-окисление и кетогенез. 3-гидрокси- 3-метилглютарил коэнзим А (ГМГ-КОА), редуктаза находится исключительно перипортальных гепатоцитах.

Перипортальные гепатоциты в большей степени синтезируют мочевину из аммиака. Если количество аммония, поступающего в синусоид превышает метаболические возможности перипортальных гепатоцитов, перивенозные гепатоциты превращают избыток аммиака в глутамин. Глутамин затем высвобождается в системную циркуляцию и возвращается к перипортальным клеткам, которые синтезируют мочевину из аммония.

Система цитохрома р450 обеспечивает окислительную фазу метаболизма многих ксенобиотиков, которые после окисления подвергаются конъюгации с глюкуроновой или серной кислотами. Образование сульфатов происходит преимущественно перипортально, а глюкуронатов – в перивенозных клетках. Окисление также происходит главным образом перивенозно, что приводит к образованию потенциально токсичных метаболитов. Следовательно, перивенозная зона предрасположена к повреждению промежуточными продуктами окисления.

Таким образом, принцип зональности функционирования печеночного ацинуса позволяет динамически регулировать метаболизм белков и гормонов. Зональность зависит от однонаправленного потока субстратов и экспрессии генов гепатоцитами. Каждый из этих контролирующих механизмов обеспечивает изменяющиеся потребности организма.
ТЕМА 1: РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Цель занятия

Научить методам обследования больных с заболеваниями печени желчевыводящих путей и выявлению основных симптомов заболевания.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

I. Проведите расспрос больного и выявите жалобы:

Боль:

локализация боли: для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей характерна боль, локализующаяся в правом подреберье;

иррадиация боли:. правое плечо, лопатка; межлопаточное пространство, шея, челюсть — характерно для острого холецистита, желчнокаменной болезни;

связь с приемом пищи: для поражения желчевыводящих путей характерна связь появления боли с приемом острой, жирной пищи, алкоголя;

характер боли: ноющий, распирающий характер, чувство тяжести в правом подреберье — характерно для боли, связанной с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы. Коликообразный, острый, приступообразный, резкий, невыноснмый характер боли характерен для заболевания желчевыводящих путей (желчная или печеночная колика);

периодичность боли: длительные, постоянные, как правило, тупые, распирающие боли, чувство тяжести — характерны для увеличения печени при гепатитах, циррозах. Приступообразные, возникающие через 3—4 ча­са после приема пищи, ночью — характерны для заболевания желчевыводящих путей.

Кожный зуд: характерен для механической и паренхиматозной жел­тух, первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени.

Кровоточивость десен, наличие носовых кровотечений, кровоиз­лияния на коже, маточные кровотечения, кровотечения из прямой кишки: явления кровоточивости характерны для хронических заболеваний паренхимы печени (гепатиты, циррозы).

Чувство горечи во рту, отрыжка горечью, пищей, изжога, тошнота: наличие данных жалоб указывает на наличие дуоденогастрального рефлюкса желчи (заброс желчи в желудок) при дискинетических расстрой­ствах желчевыводящих путей, 12-перстной кишки (дуоденостаз).

Понижение аппетита, слабость, похудание: характерны для заболе­ваний, связанных с поражением паренхимы печени (гепатиты, циррозы).

Увеличение живота в объеме, вздутие и урчание в животе: харак­терно для заболеваний паренхимы печени и вторичной портальной гипертензии (асцит, метеоризм).

Рвота неизмененной кровью: характерно для портальной гипертензии (расширение вен пищевода) при хронических заболеваниях печени (циррозы).

Лихорадка: характерно для острого воспалительного процесса в пе­чени либо в желчевыводящих путях (гнойный холангит, острый гепатит, острый бескаменный и, чаще, калькулезный холецистит, - как состав­ляющий симптом синдрома желчной колики).

//. Соберите анамнез заболевания:

Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений и ремиссию заболевания при его хроническом течении.

///. Соберите анамнез жизни:

Обратите внимание на перенесение больным острого гепатита (бо­лезнь Боткина), наличие в анамнезе переливания крови, оперативных вмешательств, стоматологических процедур, парентеральных введений лекар­ственных и прочих веществ (инъекции), отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства), полноценность питания, злоупотребление алкоголем, контакт с ядовитыми веществами, длитель­ный прием медикаментов.

IV. Проведите общий осмотр больного и выявите:

Положение больного: пассивное положение характерно для пече­ночной комы. Вынужденное "причудливое" положение больного (мечется в кровати, пытается лежать на правом боку, прижав колени к животу) характерно для больных с приступом печеночной колики.

Состояние сознания больного: состояние эйфории, возбуждения, ступора, сопора, комы характерно для крайней степени печеночной недостаточности (прекома, кома).

Состояние кожных покровов:

• желтушное окрашивание кожных покровов: лимонно-желтый цвет наблюдается при гемолитической желтухе. Зелено-желтый цвет чаще встречается при механической желтухе. Оранжево-желтый цвет более характерен для паренхиматозной желтухи.

• бронзовая окраска кожи характерна для женщин, больных цирро­зом печени;

• "пергаментная" кожа характерна для больных циррозом печени;

• цианотичная окраска кожи характерна для цирроза печени;

• бледная с сероватым оттенком и угрями кожа характерна для ге­патита и цирроза печени;

• наличие следов расчесов на коже косвенно указывает на имею­щийся у больного кожный зуд, характерный для холестатических процес­сов:

«петехиальная сыпь и кровоизлияния на коже характерны для тя­желого гепатита, циррозов печени;

• крапивница или коревидная сыпь характерны для острого гепатита;

• сосудистые звездочки на коже, печеночные ладони (эритема ладо­ней), лакированный (гладкий) язык малинового цвета ("кардинальский") характерны для больных хроническими заболеваниями печени (гепатиты циррозы);

• ксантелазмы, ксантомы характерны для нарушения холестиринового обмена у лиц, страдающих хроническими заболеваниями печени (циррозы) с холестазом;

• у больных мужчин гинекомастия, нарушение роста волос на лице,0 груди и животе, данные характерные клинические признаки наблюдаются при нарушении обмена эстрогенов у больных циррозом печени;

• у больных женщин гирсутизм, уменьшение роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, дисменоррея, менорагии - признаки, характерные для гепатита и цирроза печени.

V. Проведите осмотр области живота и выявите (осмотр проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного):

• равномерное увеличение живота: при осмотре живота в вертикальном положении больного выпяченный пупок при увеличенном животе указывает на наличие асцита (синдром портальной гипертензии при циррозе печени), наличие при увеличении живота запавшего пупка (в вертикальном положении больного) характерно для увеличения живота при ожирении;

• выбухание в правом подреберье: характерно для значительного увеличения печени при циррозах, опухолях;

• выбухание в левом подреберье: характерно для значительного увеличения селезенки при циррозах печени, тромбофлебитической селезенке;

• расширение подкожной венозной сети на передней брюшной стенке, "'голова медузы" (порто-кавальные анастомозы) характерно для синдрома портальной гипертензии (цирроз печени). Расширение сети под­кожных вен в боковых отделах живота характерно для раскрытия кава-кавальных анастомозов, это может быть при циррозе печени, при выра­женном асците и нарушении оттока венозной крови и по ветвям нижней полой вены.

VI. Проведите определение наличия свободной жидкости в брюшной полости методам флюктуации и методом перкуссии.

Определите свободно перемещающуюся жидкость, в брюшной полости методом флюктуации:

Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Сядьте справа от больного, положите левую руку с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью па правую боковую область живота, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев сделайте короткие отрывистые толчки но симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточьте внима­ние на ощущении в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки вы ощущаете толчки от правой руки, констатируйте положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой конста­тируйте отсутствие симптома флюктуации. Симптом флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторите но с некоторым дополнением: во время исследования помощник должен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную линию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.

Проведите перкуссию живота:

При горизонтальном положении больного сядьте справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию на уровне пупка, проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо и влево от срединной линии. Над всей поверхностью живота должен быть тимпанический звук. При появлении тупого звука перкуссию живота сле­дует проводить при различных положениях больного (стоя и лежа, лежа на боку и в коленно-локтевом положении - Тренделенбурга и т. д.). Изменение положения больного произведите таким образом, чтобы участок с ту­пым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое положение. Свободная жидкость стекает и нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпанический звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюшной полости, а не жидкостью, то при перемене положения больного он не изменяется.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), выявлен­ное данными методами, характерно для синдрома портальной гипертензии при циррозе печени.

VII. Проведите поверхностную пальпацию живота:

Проведите поверхностную ориентировочную пальпацию живота:

Определением локальной болезненности и резистентности пе­редней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытяну­ты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Сядьте справа от больного ли­цом к нему. Определение резистентности и локальной болезненности жи­вота произведите одновременно плавным неглубоким погружением паль­пируемой руки в брюшную полость. Если больной не предъявляет жалоб на боли в животе, то исследование произведите в следующем порядке:

придайте пальпирующей руке (правой) положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), положите руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной об­ласти и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, погружайте неглубоко в брюшную полость. В результате такого по­гружения определите степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравните сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого положите руку на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев произведите погружение в брюшную полость. Вслед за этим руку переместите на симметричный участок правого фланка, произведите ана­логичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуйте боковые отделы живота вплоть до подребе­рий. Аналогично исследуйте симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложеч­ной областью, Если больной предъявляет жалобы на боли в нижней поло­вине живота, то последовательность исследования иная; начинайте исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.

Определением симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга): положите пальпирующую руку плашмя на живот в месте выявления болезненности, сгибая плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия ру­ки от живота, констатируйте положительный симптом раздражения брю­шины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки).

Определением расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ребром над пупком на срединную линию живота исследуемого, слегка вда­вив ее вглубь живота, затем попросите больного приподнять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следите за кистью по­груженной и живот руки. Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, констатируйте отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками прямых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в том случае у больного име­ется расхождение прямых мышц живота.

Определением грыжевых выпячиваний: проводится в положении больного стоя, сядьте спереди от больного лицом к нему, попросите боль­ного натужиться. Пальпируйте кончиками пальцев участки живота, пахо­вые области, область рубцов.

Выявление локальной боли в зоне проекции желчного пузыря характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита.

VIII. Проведите глубокую методическую пальпацию живота по Образцову—Стражеско:

IX. Проведите методическую глубокую скользящую пальпацию живота по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско:

Общие принципы метода:

• глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе глубоко проникают в брюшную полость;

• скользящая пальпация: скользящими движениями обходят дос­тупную поверхность органа;

• методическая пальпация живота: исследования проводятся в стро­го определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный от­резок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисхо­дящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник.
IX. Проведите определение границ абсолютной печеночной тупости:

Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) проведите тихой перкуссией опре­деление верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dextra, для чего палец-плессиметр положите на II межреберье в положение, перпендику­лярное вышеназванной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перемещайте, перкутируя по межреберьям, па­лец-плессиметр вниз по этой линии (по направлению к печени). При изме­нении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекратите, отметьте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясно­му легочному перкуторному звуку (1-я точка). По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка). Нижнюю границу печени на­чинайте определять по medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр положите на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещайте вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечайте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Нижнюю границу по средней линии определите идентично, начиная от уровня пупка до изме­нения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяете ниж­нюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка),

Границы печени у здорового человека: верхняя — VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. — на границе верхней и средней трети рас­стояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - VII—VIII ребро.

X. Определите размеры печени по Курлову:

Измерьте расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точкам (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, составляющие 1—9 см, 2-8 см, 3—7 см, характерны для здоровых лиц.

При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.

XI. Проведите пальпацию печени:

Положите больного на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой обхватите край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливайте реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придайте исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, II и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II и IV пальцев оказались на одной линии). Руку полижите плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденной нижнего края печени. Попросите больного сделать вдох, отведите во время вдоха кожу вниз (к пупку), образуя складку, попросите больного сделать выдох, одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружайте вглубь подреберья, а IV—V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед, после погружения просите больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обхо­дит верхушки пальцев, скользя по ним. Зафиксируйте положение края пе­чени по отношению к реберной дуге, определите форму (острый, закруг­ленный) края печени, контур его (ровный, неровный), консистенцию (мяг­кий, плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определите свойства передней поверхно­сти печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края пе­чени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опу­холи печени.

XII. Проведите пальпацию желчного пузыря:

Положение левой руки идентично предыдущему исследованию, правая рука (ее пальцы) сложена аналогично, как при пальпации печени. Руку расположите плашмя на правой половине живота продольно так, чтобы линия кончиков I и IV пальцев была на 2 см ниже края печени, у наружного края правой прямой мышцы живота. Попросите больного сде­лать выдох, одновременно погружайтесь пальпирующей рукой вглубь подреберья, затем попросите больного сделать глубокий вдох, а пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а вы констатируете его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями.

Определение симптома Ортнера: в положении больного лежа на спине нанесите удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то констатируйте положительный симптом Ортнера (ха­рактерен для холецистита, гепатита).

Определение симптома Захарьина: больной находится в положении лежа на спине. Нанесите указательным пальцем или средним пальцем неркуторные удары по поверхности живота в точке желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируйте положительный симптом Захарьина.

Определение симптома Василенко: данный симптом определяется аналогично предыдущему с той лишь разницей, что перед перкуторными ударами больного просят сделать вдох и задержать дыхание. При ощущении боли при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха констатируйте положительный симптом Василенко. Наличие симптомов Захарьина и Василенко характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

Определение симптома Мерфи: положение больного лежа на спине. Положите ладонь правой руки по краю реберной дуги, первый палец отодвиньте кнаружи (под прямым углом к кисти), кончик этого пальца расположите над точкой проекции желчного пузыря. Попросите больного сде­лать выдох, погрузите большой палец внутрь подреберья, затем больного попросите сделать вдох, палец остается погруженным до конца вдоха. При наличии боли констатируйте положительный симптом Мерфи.

Определение симптома Мюсси: положение больного лежа, сидя или стоя. Слегка согнутый указательный (или средний) палец правой руки поставьте между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и погружай­те палец отвесно вглубь, затем проделайте эту манипуляцию аналогично с другой стороны, проводя давление с одинаковой силой и на одну глубину. При ощущении больным боли только справа (на правый диафрагмальный, нерв) констатируйте положительный симптом Мюсси (положительный френикус-симптом справа). Перечисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

XIII. Проведите аускультацию над печенью и желчным пузырем:

Стетоскоп или фонендоскоп установите над областью печени для желчного пузыря (в зоне их проекции). Попросите больного глубоко подышать, наличие шума (напоминающего шум трения плевры) над проекцией печени или желчного пузыря указывает на наличие перигепатита, перихолецистита.

XIV. Проведите определение размеров селезенки:

Положение больного лежа на правом боку. Пропальпируйте Х ребро и отметьте его границу на коже. Установите палец-плессиметр у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр но линии ребра в направлении его заднего конца. При изменении громкого тимпанического звука на притупленный сделайте отметку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем установите палец-плессиметр у заднего конца Х ребра (отступая на 1,2-2 см от позвоночника) и проведите аналогично перкуссию в направлении переднего конца Х ребра. При изменении звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обра­щенного к ясному легочному звуку. Измеряем расстояние между этими двумя точками — получаем размер длинника селезенки. Разделите этот размер пополам и проведите перкуссию в направлении перпендикулярном к длиннику по линии, пересекающей длинник по середине, отступая с каж­дой стороны на несколько сантиметров от Х ребра. При изменении гром­кого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенному со стороны легкого — к ясному легочному звуку, со стороны тимпанического звука к тимпаниту. Измерьте расстояние между этими точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6—8 см, а поперечник 4—6 см. Увеличение размеров селезенки при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени).

XV. Проведите пальпацию селезенки:

Положение больного лежа на правом боку руки под головой, пра­вую ногу попросите вытянуть, а левую полусогнуть в тазобедренном и коленном суставах. Сядьте справа от больного. Положите левую руку плашмя на левую половину грудной клетки больного. В области VII—Х ребер и слегка надавите на нее. Правой (пальпирующей) руке придайте положение, как при пальпации печени. Руку плашмя положите на живот больного так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II— IV пальцев у края реберной дуги. Во время вдоха отведите кожу на 3-4 см вниз, попросите больного выдохнуть и одновременно погружайте пальцы внутрь подреберья. Затем больного вновь попросите сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте, а левой ру­кой надавливая на грудную клетку сверху. Спускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и селезенка, подходя к пальцам, дает ощущение толчка (при увеличении), либо скользит вокруг пальцев. В нор­ме селезенка не пальпируется. При ее увеличении необходимо, пальпируя орган, определить, уровень ее нижнее переднего полюса, консистенцию ор­гана, поверхность, болезненность.

XVI. Проведите аускультацию над областью селезенки:

Выслушивание шума, напоминающего шум трения плевры, указы­вает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки.

Проведите анализ полученных данных

Сделайте заключение о характере имеющейся у курируемого вами больного патологии со стороны печени, желчевыводящих путей.

Сгруппируйте полученные симптомы согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем.
Практические навыки

На основании расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации студент должен уметь:

1. Выделить жалобы, характерные для заболеваний печени, желчевыводящих путей.

2. Определить диагностическое значение общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

3. Определить диагностическое значение осмотра живота.

4. Проводить перкуссию печени, области желчного пузыря, селе­зенки и оценивать полученные данные.

5. Проводить пальпацию живота, печени, желчного пузыря, селе­зенки и оценивать полученные данные.

6. Проводить аускультацию над печенью и селезенкой и оцени­вать результаты.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Перечислите жалобы, предъявляемые больными с заболе­ваниями печени и желчного пузыря.

2. Перечислите варианты боли, характерной для желчнокаменной болезни, гепатитов, циррозов печени.

3. Назовите причины увеличения печени и селезенки.

4. Чем обусловлено желтушное окрашивание кожи? Его ди­агностическое значение, виды желтух.