Задачи. Тесты по трем уровням и ситуационные задачи
 Скачать 489.5 Kb.
|
|
1. Что такое гепатит и цирроз печени? 2. Какие факторы играют роль в этиологии хронического гепатита и цирроза печени? 3. Дайте классификацию хронических гепатитов: а) по этиологическому признаку; б) по течению. 4. Дайте классификацию циррозов печени: а) по этиологическому признаку; б) по морфологическому признаку; в) по активности процесса. 5. Назовите особенности болевого синдрома при хроническом гепатите и циррозе печени. 6. Перечислите диспепсические жалобы и механизм их возникновения. 7. Какие проявления геморрагического синдрома характерны для заболеваний печени? 8. Какие признаки характерны для общего осмотра больных с хроническим гепатитом и циррозом печени? 9. Каковы изменения печени при перкуссии и пальпации у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени? 10. Что такое гепато-лиенальный синдром у больных циррозом печени? 11. Назовите признаки и механизм синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени. 12. Назовите признаки печеночной недостаточности. 13. Нарушения каких видов обмена характерны для заболеваний печени? 14. Как изменяется билирубиновый обмен при хроническом гепатите и циррозе печени? 15. По каким показателям определяют изменения белкового обмена? 16. Какие показатели ферментативной функции характерны для хронического гепатита и цирроза? 17. Как определить нарушение экскреторной функции печени? 18. Какие нарушения липидного обмена характерны для хронического гепатита и цирроза? 19. Как нарушается углеводный обмен при гепатитах и циррозах печени? 20. Состояние дезинтоксикационной функции печени при хроническом гепатите и циррозе печени. 21. Какие признаки при эхолокации характерны для хронического гепатита и цирроза печени? ТЕМА 4: СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ И БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ). Цель занятия Научиться обследованию больных с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным или бескаменным холециститом, выявлению основных симптомов заболевания, оценке их и умению, опираясь на данные лабораторных и инструментальных методов исследований (дуоденальное зондирование, УЗИ), поставить диагноз. СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ И БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Опросите больного, выявите жалобы, анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию — составьте предварительный диагноз. Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные), поставьте окончательный диагноз. /. Проведите опрос больного и выявите жалобы: Боль в животе: • локализация — в правом подреберье; • характер—острые, сильные; • иррадиация — вверх и вправо, под правую лопатку, в правое плечо, шею, челюсть; • продолжительность — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней; • причины возникновения боли — погрешность в диете (прием жирной пищи, алкоголя), тряская езда, обильный прием пищи. При желчнокаменной болезни (калькулезном холецистите) часто развивается приступ печеночной (желчной) колики: внезапно, в правом подреберье, начинается интенсивная, "режущая" боль с иррадиацией в правое плечо, лопатку, которая возникает в результате перемещения мелких камней в область шейки желчного пузыря или непосредственно в пузырный проток. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Причиной боли является спастическое сокращение желчного пузыря и повышение давления в нем из-за механического препятствия оттоку желчи, а также рефлекторного спазма, вследствие раздражения нервных элементов пузырного протока. Боль сопровождается тошнотой, повторной рвотой, ознобом, лихорадкой. При хроническом бескаменном холецистите больные ощущают тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые возникают через 1-3часа после приема обильной, жирной пищи и жареных блюд, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку. Возникновение боли обусловлено воспалительным поражением стенки желчного пузыря и его рефлекторным спазмом. Диспепсические жалобы: горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, объясняются расстройством секреции желчи и, следовательно, нарушением переваривания жиров в кишечнике. Характерны для желчнокаменной болезни, калькулезного и хронического бескаменного холецистита. Кожный зуд: характерен для подпеченочной желтухи при желчнокаменной болезни и может являться предвестником таких заболеваний, как первичный и вторичный билиарные циррозы печени, заболеваний, при которых причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот и раздражение в коже чувствительных нервных окончаний. Лихорадка: при желчнокаменной болезни связано с воспалительным процессом (калькулезный холецистит), осложняющим течение желчнокаменной болезни, что подтверждается возрастающим лейкоцитозом и увеличением СОЭ. При хроническом бескаменном холецистите, при обострении, может наблюдаться субфебрильная температура. Изменение окраски мочи: моча при желчнокаменной болезни, при наличии закупорки общего желчного протока, приобретает коричневую окраску с серо-желтой пеной за счет появления в ней связанного билирубина. Изменение окраски кала: кал становится обесцвеченным (ахоличным), имеет глинистый, светло-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует при полной закупорке общего желчного протока. II. Соберите анамнез заболевания: Выясните время и причину появления первых признаков заболевания (погрешность в диете, обильное употребление жирной пищи, перенесенные инфекционные заболевания, токсические яды), а также дальнейшую динамику симптомов: усиление болей, появление тошноты, рвоты, горечи во рту, желтухи, изменений окраски мочи и кала. ///. Соберите анамнез жизни: Выясните факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни, хронического калькулезного и бескаменного холецистита: 1. Малоподвижный образ жизни, ожирение, нарушение режима питания, переедание, употребление жирной и богатой холестерином пищи ведет к нарушению липидного состава крови и нарушению состава желчи, что способствует образованию камней - метаболическая теория. Нарушение состава желчи, в частности повышение концентрации в желчи холестерина, а также билирубина, изменение соотношения между холестерином и желчными кислотами может приводить к камнеобразованию (при уменьшении содержания желчных кислот холестерин становится менее растворимым и приобретет наклонность к выпадению в виде кристаллического осадка). 2. Огромное значение придается нервно-психическим, эмоциональным нарушениям, стрессовым ситуациям, а также рефлекторным влияниям со стороны других органов и систем, которые могут быть причиной функциональных нарушений в опорожнении желчного пузыря, дискинезии желчных путей - теория застоя. Застой желчи может быть вызван и механическим нарушением ее оттока из желчного пузыря при постоянном метеоризме, во время беременности, упорных запорах, сидячем образе жизни. Это может вызывать развитие как желчнокаменной болезни, так и бескаменного холецистита. 3. Необходимо обратить внимание на контакт с химическими, лекарственными и растительными ядами (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, мышьяка, отравления ядовитыми грибами). При воспалении желчного пузыря богатый белками экссудат нарушает коллоидно-осмотическое равновесие в желчи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция, что ведет к образованию смешанных камней. Спущенный эпителий слизистой оболочки желчного пузыря, а также микробы служат основным субстратом, который дает начало камнеобразованию – инфекционная теория. Болезнь Боткина, брюшной тиф, лямблиоз способствуют возникновению как калькулезного, так и бескаменного холецистита. IV. Проведите общий осмотр больного: Положение больного: положение активное, но иногда в момент приступа печеночной колики больные мечутся, не могут найти себе места. Состояние питания: чаще это больные повышенного питания. Состояние кожных покровов: в период болевого приступа при закупорке общего желчного протока камнем нарастает желтуха кожных покровов и видимых слизистых, что обусловлено накоплением желчных пигментов в крови, тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают внимание на желтушность склер, а затем и кожи. Желтуха может быть постоянной на протяжении нескольких месяцев и приобретает в дальнейшем зелено-желтый цвет за счет накопления биливердина (продукт постепенного окисления билирубина). При хроническом бескаменном холецистите цвет кожных покровов, как правило, не изменен. Следы расчесов: вследствие интенсивного зуда; ксантомы и ксантелазмы в виде желтых бляшек, которые располагаются на верхних веках и образуются за счет внутри кожного отложения холестерина при длительном холестазе. Со стороны лимфатических узлов, костной и мышечной системы при желчнокаменной болезни и холецистите нет характерных изменений. V. Проведите обследование органов дыхания: Изменения со стороны органов дыхания не характерны для желчнокаменной болезни и хронического холецистита. VI. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы: В момент печеночной колики и обострения хронического холецистита (бескаменного) с высокой температурой может наблюдаться тахикардия, иногда стенокардический синдром (рефлекторный спазм коронарных артерий - абдоминально-кардиальный синдром). VII. Проведите обследование органов пищеварения: Осмотр живота: при осмотре может быть небольшое выбухание в правом подреберье. При обострении желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит) правая половина живота может отставать в акте дыхания из-за болей. Пальпация живота: определяется напряжение передней брюшной стенки, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность. После стихания болей напряжение мышц проходит, можно прощупать болезненный край печени, а иногда и желчный пузырь в виде округлого или грушевидного тела при его водянке. При обострении желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит) можно определить болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина-Геда: 1. В области проекции желчного пузыря; 2. В эпигастральной области; 3. В поджелудочно-жедчно-пузырной точке; 4. В плечевой зоне; 5. В точке лопаточного угла; 6. В паравертебральных точках справа от VIII до XI грудного позвонков; 7. В точке диафрагмального нерва — болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. VIII. Проведите обследование печени и желчного пузыря: Осмотр области печени: может быть небольшое выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени. Перкуссия печени: при перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличены за счет застоя желчи (внутрипеченочный холестаз), смещения нижней границы печени по срединно-ключичной линии и по срединной линии. Пальпация печени: при пальпации печени край печени болезнен, гладкий, ровный. Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь пальпируется вследствие закупорки камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока в виде грушевидного образования. Определите патологические симптомы при обострении желчнокаменной болезни и хроническом холецистите: • положительный симптом Василенко; • положительный симптом Ортнера; • положительный симптом Захарьина; • положительный симптом Мерфи при воспалении желчного пузыря; • положительный симптом Мюсси (или френикус-симптом справа). Технику выявления данных патологических симптомов см. выше. Аускультация области печени. При заболевании желчного пузыря может выслушиваться шум трения брюшины (при перихолецистите), напоминающий шум трения плевры. Появление шума трения брюшины -грозный признак глубокого распространения воспалительного процесса на все слои стенки желчного пузыря. IX. Поставьте предварительный диагноз: На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у больного той или иной патологии желчного пузыря. На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о характере течения болезни (острое, хроническое). Для хронического заболевания охарактеризуйте и обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия). Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит: фаза обострения, фаза ремиссии. Хронический бескаменный холецистит (обострение, ремиссия). X. Оцените данные дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови: наличие лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорение СОЭ характерно для обострения хронического калькулезного (бескаменного) холецистита. Биохимический анализ крови: повышение содержания холестерина (свыше 5,2 ммоль/л), общих липидов (свыше 6000 г/л), связанного билирубина свидетельствует о закупорке общего желчного протока. Исследование кала и мочи: появление коричневой окраски мочи, связанного билирубина в моче, обесцвечивание кала, отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче свидетельствуют о механической желтухе. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование: I фаза - гипосекреция желчи менее 15 мл свидетельствует о нарушении проходимости печеночных протоков, общего желчного протока, а также о патологии экскреторной функции печени. II фаза - удлинение времени выделения желчи свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди, патогномонично для холелитиаза. III фаза - увеличение количества желчи в эту фазу наблюдается при закупорке желчного пузыря и воспалении холедоха. IV фаза - увеличение времени и объема этой фазы указывает на застойные явления в желчном пузыре. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при частично или полностью нефункционирующем, "отключенном" желчном пузыре. Это происходит при закупорке пузырного и общего желчного протока камнем, а также при воспалительном набухании слизистой оболочки пузырного протока. V фаза - медленное (8-20 капель в минуту) с паузами отделение желчи характерно для нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков и при гипотоническом типе дискинезии желчного пузыря. Биохимическое исследование желчи: обнаружение кристаллов холестерина, билирубина, Са говорит о нарушении коллоидных свойств и является косвенным признаком желчнокаменной болезни. У больных холелитиазом уровень холестерина в пузырной желчи повышен по сравнению с нормой, содержание желчных кислот обычно снижено. Нарушается соотношение холевой, лезоксихолевой кислот по сравнению с нормой. Таким образом, уменьшение холато-холестеринового комплекс, является индикатором камнеобразования в желчевыводящей системе. Холецистографня: наличие слабой тени желчного пузыря с неправильными контурами указывает на воспалительный процесс, а участков просветления в тени желчного пузыря - дефектов наполнения овальной формы - на наличие камней. Эхолокация желчного пузыря и протоков. Ультразвуковое исследование или эхолокация проводится в тех случаях, когда холецистография и холеграфия не дают результатов. При двухмерной эхографии можно судить о размерах, форме и структуре изучаемого объекта. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты диаметром 0,3-0,5 см. Эхолокация весьма эффективна при отключенном желчном пузыре, когда с помощью рентгенологического исследования невозможно выявить конкременты. В норме желчный пузырь представляется полостным образованием продолговатой формы, толщина стенки желчного пузыря до 3 мм. Увеличение толщины стенки желчного пузыря считается критерием, указывающим на поражение желчного пузыря. При хроническом холецистите имеет место утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря. При обострении хронического холецистита появляется ободок ("нимб") вокруг желчного пузыря, который не содержит эхосигналов. Этот ободок представляет собой накопление жидкости вокруг желчного пузыря. Наличие конкрементов в полости желчного пузыря и полости, содержащей эхосигналы, является достоверным признаком калькулезного холецистита. Согласно классификации ультразвуковых вариантов холелитиаза определяются три типа изменений: I тип - фокальное затемнение в полости желчного пузыря с "дорожкой". Камни при этом выявляются почти абсолютно в 95-100%; II тип, когда тень желчного пузыря отсутствует, а от ямки его прослеживается плотная эхоструктура с акустической тенью. Камни при этом встречаются в 76-99%; III тип, когда в полости желчного пузыря встречаются фокальные эхоструктуры, не дающие акустической тени. Камни при этом выявляются в 50-80% случаев. Таким образом, о патологии желчного пузыря (при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни) свидетельствуют следующие признаки: 1. Утолщение стенки желчного пузыря, равномерное и неравномерное. 2. Уплотнение стенки, локальное и диффузное. 3. Негомогенность полости желчного пузыря, диффузная, пристеночная. 4. Инфильтрация стенки желчного пузыря— "нимб". 5. Инфильтрация околопузырной клетчатки. 6. Деформация желчного пузыря. 7. Наличие эхоплотных структур в полости желчного пузыря. XI. Поставьте окончательный диагноз: Соотнесите весь выявленный симптомокомплекс с описанным в учебнике, другой литературе и материалах лекции. Сделайте заключение о патологии, имеющейся у курируемого Вами больного. Сгруппируйте полученные данные согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого Вами больного для разбора с преподавателем. Практические навыки На основании расспроса, осмотра, пальпации живота и дополнительных методов обследования студент должен уметь: 1. Выделить основные причины заболевания желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом. 2. Выделить основные жалобы, характерные для заболеваний желчевыводящих путей. 3. Провести общий осмотр, осмотр полости рта, живота, пальпацию живота и выявить симптомы заболеваний желчевыводящих путей. 4. Оценить данные фракционного дуоденального зондирования. 5. Оценить данные холецистографии, ультразвукового исследования. 6. Расшифровать данные исследования билирубинового обмени и определить их диагностическое значение. 7. Уметь обосновать диагноз. Вопросы для контроля исходных знаний |