Задачи. Тесты по трем уровням и ситуационные задачи

• Название: Тесты по трем уровням и ситуационные задачи
• Анкор: Задачи
• Дата: 06.10.2022
• Размер: 489.5 Kb.
• Имя файла: GVP.doc
• Тип: Тесты; #717001
• страница: 3 из 7

16. Чем проявляется гиперкинез желчного пузыря при зондировании?


17. Чем проявляется гипокинез желчного пузыря при зондиро­вании?


18. Как происходит обмен билирубина в норме?

19. Как изменяется обмен билирубина при различных желтухах:


надпеченочной, печеночной, подпеченочной?

20. Исследование белкового обмена. Значение определения белковых фракций сыворотки крови, альбумин-глобулинового коэффициента.

21. Перечислите известные Вам осадочные пробы. Каково их значение? Назовите их нормальные показатели.


22. Исследование жирового обмена. Какие биохимические исследования крови отражают уровень жирового обмена?

23. Исследование углеводного обмена. Значение пробы с галактозой.

24. Исследование ферментов сыворотки крови.


25. Как определяется состояние антитоксической функции печени? В чем смысл пробы с гиппуровой кислотой?


26. Как изучается выделительная функция печени?


27. Какие изменения в желчи характерны для воспалительного процесса?


28. Какие изменения в желчи говорят о предрасположенности к камнеобразованию?


ТЕМА 3: СИНДРОМЫ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ (ГЕПАТИТЫ, ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ)
Цель занятия

Научиться обследованию больных гепатитами и циррозом, выявле­нию основных симптомов заболеваний и оценке их, умению расшифровать данные лабораторных и инструментальных методов, постановке диагноза.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ

Опросите больного, выявите жалобы и анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию печени и селезенки - поставьте предварительный диагноз.

Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных) - поставьте окончательный диагноз.

I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:

БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - тупые, больные могут ощу­щать их как чувство тяжести, распирания в правом подреберье, они возни­кают за счет увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы или за счет появления очагов некроза при циррозе печени, расположенных близ­ко к поверхности печени. Эти боли усиливаются при глубоком дыхании, чаще всего постоянные, без иррадиации.

Диспепсические расстройства - понижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота, поносы или запоры, которые объ­ясняются расстройствами секреции желчи, и, следовательно, нарушением переваривания жиров в кишечнике и нарушением обезвреживающей функ­ции печени.

Желтуха - окрашивание кожи и видимых слизистыми бывает не во всех случаях: обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях.

Метеоризм - вздутие живота характерно для больных хроническим гепатитом, циррозом при нарушении пищеварительных процессов в кишечнике, при нарушении желчеотделения, а также при наличии синдрома нормальной гипертензии (цирроз печени), за счет застоя крови в системе воротной вены и нарушения рассасывания кишечных газов.

Нервно-психические расстройства - депрессия, сонливость, раздражительность, амнезия, адинамия, тремор конечностей - объясняются нарушением дезинтоксикационной функции печени.

Лихорадка - наблюдается при обострении хронического гепатита, холангита.

Кожным зуд - характерен для наличия синдрома холестаза (внутрипеченочного), обусловлен накоплением в крови желчных кислот, характерен для холестатического гепатита и первичного билиарного цирроза печени.

Носовые кровотечения, кровоточивость десен - характерны для хронического гепатита и цирроза вследствие нарушения белкового обмена и синтеза протромбина.

Пищеводные кровотечения - часто наблюдаются из варикозно расширенных вен пищевода, при их разрыве у больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени).

//. Соберите анамнез заболевания:

Необходимо выяснить время первых признаков заболевания, воз­можную причину их возникновения. Наиболее частой причиной является инфекционный фактор (вирусное происхождение). В 40-80% случаев хронический гепатит является исходом острого эпидемического или сывороточного гепатита. Сроки развития хронического гепатита от момента забо­левания до возникновения первых признаков различны, могут быть от не­скольких месяцев до многих лет. При гепатитах вирусной этиологии длительное персистирование вируса в клетках печени с прогрессирующим цитопатическим действием ведет в свою очередь к гибели гепатоцитов с последующей воспалительной реакцией соединительной ткани. Кроме вирусного хронического гетита в настоящее время выделяются лекарственный и аутоиммунный гепатиты, алкогольное поражение печени. При­чиной поражения паренхимы печени могут явиться такие инфекционные заболевания как бруцеллез, сифилис, туберкулез, малярия и др.

При расспросе необходимо выяснить возможность контакта больно­го с лекарственными (аминазин, сульфаниламиды, антибиотики, хлоро­форм и др.), промышленными (алкоголь, четыреххлористый углерод, со­единения фосфора, меди, свинца, мышьяка и др.) и пищевыми ядами (от­равление ядовитыми грибами, которые содержат гепатотропные яды - гельвеловую кислоту и аманитотоксин). Гепатотропные яды обладают способностью не только прямого токсического действия на гепатоциты, но и вызывают поражение гепатоцитов через повышение чувствительности организма в целом (токсико-аллергическое воздействие).

Следует выяснить причину заболевания, связанную с белково-витаминной недостаточностью, т.е. развитие поражения печени на почве обменных нарушений, а также при жировой дистрофии печени и амилоидозе, Прогрессирование заболевания, фиброза на фоне воспалительно-дистрофических и некротических процессов ведет к структурной перестройке клеток печени и образованию цирроза.

Хронический холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь ведут к обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящей к застою желчи, холестазу и развитию холестатического, вторичного билиарного цирроза печени, возможно и первичное развитие билиарного цирроза печени, без предшествующей патологии желчевыводящих путей.

III. Соберите анамнез жизни:

Следует выяснить факторы, способствующие развитию хронического гепатита и цирроза: употребление алкоголя, контакт с промышленными ядами, бытовые пищевые и лекарственные отравления, отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства). Характер питания, недостаточность белкового питания, уменьшение в рационе витаминов также имеют немаловажное значение.

IV. Проведите общий осмотр больного:

Положение больного – активное, при почечной коме – пассивное.

Состояние питания – отмечается резкое похудание больного при циррозе печени с развитием печеночной недостаточности, кожа приобретает характер «пергаментной».

Общий осмотр больного

Желтуха (icterus) начинается с прокрашивания склер и слизистых, затем кожных покровов, появляется вследствие накопления в крови избытка билирубина и продуктов его обмена. В основе механизма развития желтухи лежит нарушение одного из звеньев пигментного обмена:

Захват билирубина печеночной клеткой.

Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците.

Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры и отток по системе желчных протоков.

Желтуха может быть различной интенсивности, однако этот симптом не является обязательным и при хроническом гепатите может отсутствовать. Нарастающая желтуха свидетельствует о печеночной недостаточности.

Цианоз – для больных циррозом печени характерен бледный или грязноватый оттенок кожи, почти у одной трети больных декомпенсированным циррозом печени имеются явления цианоза. Считают, что появление цианоза связано с увеличением функционирующих артериовенозных шунтов, которые принимают 9,5 % крови сердечного выброса.

Сосудистые звездочки или телеангиоэктазии могут достигать 1 см и более в диаметре и локализуют, как правило, на лице, шее, верхних конечностях, груди, спине, т.е. на сосудистой территории верхней полой вены, характерный признак активного хронического гепатита и цирроза печени. Некоторые авторы придают большое значение в возникновении сосудистых звездочек увеличению количества эстрогенов, другие полагают, что причиной их может быть развитие артериовенозных анастомозов.

• Эритема ладоней рук и стоп ног — поверхность ладоней рук гиперемирована. Механизм гиперемии связывают тоже с увеличением количе­ства эстрогенов.

• Геморрагические проявления — геморрагии в виде подкожных кровоизлияний (нередко появляются носовые и маточные кровотечения). При циррозе печени геморрагический синдром может выражаться массив­ным кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, геморрои­дальных узлов при их разрыве. Геморрагический синдром обусловлен тем, что при поражении гепатоцитов нарушается синтез протромбина, фибри­ногена. Низкий уровень фибриногена в плазме сопровождается повышени­ем фибринолитической активности крови. Нарушение синтеза прокоагулянтов (проакцеллерин, проконвертин, антитромбин и др.) ведет к сниже­нию свертываемости крови.

• Ксантомы и ксантелазмы — в виде бледно-желтых образований на грудной клетке, плечах, бедрах; свидетельствуют о резком нарушении холестеринового обмена, характерны для холестаза.

• Пальцы в виде "барабанных" палочек — чаще наблюдаются в случаях билиарного цирроза, большинство авторов объясняет возникнове­ние их нарушением белкового обмена, обмена фибропластических ферментов, нарушением кровообращения, в том числе в малом круге кровооб­ращения.

• Гинекомастия и другие женские признаки, развивающиеся у муж­чин — уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облы­сение. Большинство авторов полагает, что эти изменения также обуслов­лены увеличением эстрогенов в крови и могут расцениваться как признак активности процесса.

V. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:

При осмотре, пальпации области сердца характерных данных не выявляется. При перкуссии имеет место наличие дилатации правых отделов сердца, за счет увеличения правого предсердия и желудочка. По-видимому, развитие коллатерального кровообращения у больных цирро­зом печени может быть причиной выраженной гиперволемии, особенно малого круга кровообращения и затруднения деятельности правого сердца ввиду значительного притока к нему венозной крови и сброса крови из портальной системы в легочные венозные сосуды.

VI. Проведите обследование органов дыхания:

При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки у больных циррозом часто отмечается наряду с асцитом развитие правостороннего гидроторакса. Наличие гидроторакса связано с развитием гипонатриемии, нарушением белкового обмена, а также проникновением жидкости в плевральную полость при повышении проницаемости сосудов микроциркуляторного русла; происходит через диафрагмальные лимфатические пути.
VII. Проведите обследование органов пищеварения:

Осмотр языка и полости рта. Язык при активном хроническом гепатите и циррозе часто ярко-красный, малиновый, со сглаженными сосочками, часто сочетается с ангулярным стоматитом. Эти изменения связывают с нарушением синтеза витаминов, в основном группы В, и увеличением эстрогенов в крови.

Осмотр живота – при осмотре живота у больных хроническим гепатитом имеется выбухание в правом подреберье и подложечной области особенно видна при определении дыхательной подвижности нижнего края печени. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не изменены.

Выбухание в левом подреберье наблюдается значительно реже и связано с увеличением селезенки при синдроме портальной гипертензии при циррозе печени. При циррозе печени отмечается резкое увеличение живота в размерах за счет скопления асцитической жидкости, в горизонтальном положении живот распластан – «лягушачий», в вертикальном – живот выглядит отвислым, т.к. жидкость стекает вниз. Выбухание пупка связано с увеличением внутрибрюшного давления. Увеличение живота обусловлено накоплением асцитической жидкости в брюшной полости.

Механизм развития асцита при циррозе связано:

1. С повышением давления в системе портальной вены.

2. С нарушением деятельности печени, обуславливающий гипоальбуминемию.

3. С повышенным выделением альдостерона, способствующего усиленной реабсорбции воды и хлористого натрия в канальцах почек.

Наличие расширенных вен на передней брюшной стенке – один из важнейших признаков синдрома портальной гипертензии и представляет собой развитие анастомозов между системами воротной, верхней полой и нижней полой вены. Симптом «голова медузы». Расширенные вены, располагающиеся выше пупка, являются анастозами системы воротной и верхней полой вены, ниже пупка – анастомозы воротной и нижней полой вены. В боковых отделах живота располагаются кава-кавальные анастомазы.

Поверхностная пальпация живота. При поверхностной пальпации живота отмечается увеличение печени и селезенки.
VIII. Проведите обследование печени и селезенки:

Осмотр области печени: Может быть выбухание в правом подре­берье за счет увеличенной печени, степень ее увеличения может быть раз­личной. Иногда печень занимает всю левую половину живота.

Перкуссия печени: При перкуссии печени размеры по Курлову мо­гут быть увеличенными за счет изменения нижней границы по среднеключичной линии, по срединной линии и по левой реберной дуге. Уменьшение размеров печени отмечается при печеночной недостаточности.

Пальпация печени: При увеличенной печени при хроническом ге­патите поверхность ее плотной консистенции на ощупь, ровная, край бо­лезненный (острый гепатит, обострение хронического гепатита), ровный, закругленный. При циррозе поверхность печени плотная, иногда неровная, нижний край острый, пальпаторно безболезненный.

Осмотр области селезенки: Может быть выбухание в левом подре­берье за счет увеличенной селезенки при циррозах (спленомегалия), прогрессирующем хроническом гепатите (наличие портальной гипертензии). При хроническом гепатите селезенка, как правило, увеличена незначи­тельно, а при циррозе печени достигает больших размеров.

Перкуссии селезенки: При перкуссии находим увеличение селезен­ки по длиннику и поперечнику, которые превышают 8 см и 6 см.

Пальпация селезенки: При пальпации селезенка плотная на ощупь, безболезненная, край ее круглый при циррозе печени.

IX. Поставьте предварительный диагноз:

На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у пациента той или иной патологии печени.

На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии процесса, характере течения болезни, обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия).

На основании жалоб и данных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания.

Хронический гепатит:

Вирусный (В, С, Д и др., в том числе неизвестного типа).

Аутоиммунный.

Лекарственный.

Цирроз печени:

Этиологически (с установленным этиологическим фактором, ви­русный, алкогольный и неизвестной этиологии).

Морфологически (мелко и крупноузловой, смешанный).

Далее следует указать преобладающие синдромы (синдром): пор­тальной гипертензии, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности, гиперспленизма и т.п.

Осложнения: печеночная недостаточность, кровотечение, злокачественное новообразование (цирроз-рак).

X. Оцените данные лабораторных исследований:

Проведите анализ функциональных проб печени:

Пигментный обмен. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов. В результате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов) способность их улавливать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути в виде билирубиноглюкоронида (связанного билирубина) снижается. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина попытается в 4-10 раз. Содержание билирубина в сыворотке при хроническом гепатите чаще не повышено, а при желтухе увеличено примерно до 50 мкмоль/л. При циррозе печени уровень билирубина сыворотки крови достигает значительной степени лишь в конечной стадии. При билиарном циррозе печени уровень билирубина сыворотки колеблется в широких пределах - от 26 до 340 мкмоль/л, преимущественно за счет связанного. В моче обнаруживается в больших количествах уробилин и билирубин, что является показателем недостаточности печени.

Белковый обмен. В печени происходит синтез и депонирование белков, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и продукты распада тканевых белков. Из аминокислот, как синтезированных печенью, так и поступивших с кровью, вновь происходит образование белков собственной ткани, также и белков крови, альбумины, глобулины (альфа, бета и гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, ферменты. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеиды) и угле­водами (гликопротеины). Нарушение белкорообразовательной функции сказывается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций - так называемая диспротеинемия.

При хроническом гепатите повышается уровень общего белка, отмечается гиперграммаглобулинемия (свыше 19,2%), уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента менее 1,2 за счет уменьшения содержа­ния альбуминов. Становятся положительными белково-осадочные пробы (тимоловая проба, проба Вельтмана). Резко снижен протромбиновый ин­декс (70 -80 %).

При циррозе печени общее количество белка значительно падает преимущественно за счет альбуминов, заметно нарастает содержание гам­маглобулинов, снижается протромбиновый индекс.

Синтез фибриногена происходит в печени. При хроническом гепа­тите и циррозе уровень фибриногена в плазме ниже нормы.

Углеводный обмен. При пробе с нагрузкой галактозой (которая усваивается только клетками печени и на содержание ее не влияют гормоны) при циррозе печени, когда имеется выраженное поражение гепатоцитов, проба изменяется, происходит подъем сахара в крови значительно выше нормы и снижение уровня галактозы в крови наступает медленно.

Липидный обмен. Вследствие печеночной недостаточности содер­жание в крови холестерина снижается (при отсутствии холестаза). Парал­лельно снижению холестерина идет снижение фракций липопротеидов, α-линопротеидов ниже 25-30%, β-липопротеидов - 65-70%. При билиарном циррозе значительно повышается уровень липидов и холестерина крови.

Ферментативная функция печени:

Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшение других.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ-5).

Трансаминазы - ферменты, катализирующие перенос аминогруппы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагностике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), хотя повышение их активности является не­специфическим признаком. Активность обеих трансаминаз заметно нарастает в период безжелтушных форм гепатита. Повышается содержание аль­долазы. При хроническом гепатите это настолько закономерно, что определение ее включается в число обязательных проб.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, образующийся вне печени, но выделяется печенью, наиболее значительное повышение его отмечается при билиарном циррозе печени, в меньшей степени при хроническом гепа­тите.

Обезвреживающая функция:

При гепатитах и циррозах нарушается обезвреживающая функция печени. Токсические вещества, поступающие в печень от желудочно-кишечного тракта по воротной вене, обезвреживаются в печени с помо­щью ферментов. В результате дезаминирования, гидролиза, соединения с серной и глюкуроновой кислотой, глицином получаются менее токсичные либо растворимые вещества, которые выводятся с желчью и мочой. Проба с нагрузкой бензойно-кислым натрием у больных хроническим гепатитом и циррозом резко снижается.

Выделительная функция:

При поражения паренхимы при гепатитах и циррозах нарушается выделительная функция печени, которая определяется по пробе с бромсульфалеином.

XI. Оцените данные радиоизотопных методов исследования

Радиоизотопные методы основаны на возможности оценить одновременно: кровообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию печени, проходимость желчных путей и структуру органа. При этом используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощае­мых различными клетками печеночной ткани, при этом используются U¹³¹, Au¹⁹⁸ и др.

Радиоизотопная гепатография:

При исследовании поглотительной и выделительной функции пече­ни используется краска бенгальского розового меченого у¹³¹, при опреде­лении скорости поглощения и выделения бенгальского розового печенью строят график. Функциональная активность печени характеризуется на графике в виде кривой, восходящее колено которой в основном отражает кровоток и поглотительную способность печени, а нисходящее - выдели­тельную функцию. У здоровых лиц период половинного поглощения пре­парата, а также полупериод клиренса крови (освобождения от радиофарм-препарата) составляет 8-16 мин. Максимум поглощения наступает через 20-30 мин, период полувыведения из печени составляет 75 мин. При пато­логических состояниях поглощение, накопление и выделение краски пече­нью замедляется. Кривые при поражении паренхимы печени отличаются пологим подъемом и значительно более поздним наступлением плато по­сле достижения времени максимального накопления.

При циррозах печени в большей степени снижается выделительная функция печени. Период полувыведения может длиться до 6-8,5 часов.

Сканирование, сцинтиграфия:

При сканировании, сцинтиграфии (графической регистрации распределения меченых соединений в печени) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ней. При хроническом гепатите и циррозе печени контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженный неравномерный пятнистый характер. При наличии участков нормального накопления изотопа имеются большие участки с пониженным содержанием радиоактивности, свидетельствующие о понижении функциональной активности клеток печени.

Сканирование, сцинтиграфия позволяют определить общую актив­ность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию механизма пече­ни и селезенки. При циррозе печени поглощение радиофармпрепарата в увеличенной селезенке возрастает.

XII. Оцените данные эхографии печени:

С помощью ультразвукового исследования можно определить со­стояние печеночной ткани, размеры органов.

Ультразвуковая картина неизмененной печени однородна, умерен­ной плотности. Длина правой доли, измеренная по срединно-ключичной линии, составляет 13-15,5 см, толщина 12 см, нижний край клиновидный, астральная поверхность ее вогнута.

Для суждения о плотности печеночной паренхимы измеряется компенсационная мощность эхо-сигналов, в норме она равна 10-18 Лб.

Для хронического гепатита характерны следующие признаки:

1. Ультразвуковой критерий — увеличение уровня компенса­ционной мощности свыше 30 ЛБ;

2. Выраженная гепатомегалия. Длина правой доли более 17,6 см, толщина 15,5 см, длина печени в поперечном размере — 20,4 см;

3. Изменение или исчезновение контура диафрагмы (непо­стоянный признак);

4. Диаметр селезеночной вены и размеры селезенки имеют тен­денцию к увеличению.

Для цирроза печени характерно:

1. Резкое возрастание компенсационной мощности, больше 40 ЛБ, свидетельствующее о высоком акустическом сопротивлении (всегда цирроз печени);

2. Значительное увеличение диаметра селезеночной вены и разме­ров селезенки;

3. Расширение нижней полой вены;

4. Более выраженное увеличение толщины правой доли печени по сравнению с другими размерами:

5. Изменение контура диафрагмы вплоть до его исчезновения за счет разрастания соединительной ткани в паренхиме печени.

XIII. Оцените результаты:

I. Пункционной биопсии печени.

Метод прижизненного изучения гистологии печени применяется в диагностически трудных случаях диффузных заболеваний печени.

Применяют два способа биопсии: "'слепой" и "прицельный", под контролем лапороскопа. Пункцию производят в девятом межреберье по передне-подмышечной линии, при этом используется игла Мингини или ее модификация. Полученный материал опускают в фиксирующий раствор и затем подвергают гистологическому исследованию.

Длительное действие гепатотропных веществ с течением времени оказывает выраженное повреждающее действие на гепатоциты вплоть до некробиоза с вторичной воспалительной реакцией мезенхимы печени. При гепатитах вирусной этиологии длительное персистирование вируса в клет­ках печени с прогрессирующим цитопатическим действием ведет к гибели гепатоцитов с последующей воспалительной реакцией соединительной ткани. Среди воспалительных поражений печени выделяют доброкачественный (неактивный, персистирующий) гепатит и агрессивный (рецидиви­рующий, активный), а также холестатические гепатиты. При неактивном гепатите воспалительный процесс локализуется в перипортальных зонах, структура печеночных долек сохранена или имеются умеренно выражен­ные дистрофические изменения. При активном гепатите воспалительно-рубцовый процесс более выражен, воспалительные инфильтраты прони­кают из перипортальных зон внутрь печеночных долек, имеются обширные некрозы, дистрофические изменения гепатоцитов, наличие фиброза печени. Для холестатического гепатита к вышеуказанной картине присоединяется поражение желчных протоков (холангит, холенгиолит) и признаки холестаза.

Одна и та же причина, может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза.

При микронодулярной (портальном по старой классификации) циррозе, как следствие алиментарной недостаточности (чаще алкогольного генеза), макроскопически печень увеличена или уменьшена. По всей поверхности печени распределены мелкие, почти одинаковые узлы-регенераторы до 1 см в диаметре, окружены узкими перегородками соединительной ткани (микронодулярный цирроз), микроскопически отмечается выраженная жировая инфильтрация печеночных клеток. В строме между узлами-регенератами отмечается увеличение «ложных желчных канальцев» и сдавление мелких вен. Макронодулярный (постнекротический цирроз чаще развивается как следствие вирусного гепатита, характеризуется развитием субмассивных и массивных некрозов (макронадулярные узлы регенерации до 5 см). Микроскопически определяются неправильной формы узлы-регенераты, выражена воспалительная инфильтрация.

В основе развития билиарного цирроза лежит закупорка мельчайших внутрипеченочных желчных ходов, приводящая к застою желчи. Макроскопически печень увеличена, плотна, темно-зеленого оливкового цвета, микроскопически характерно наличие внутридольковых и перипортальных холестазов.
XIV. Поставьте окончательный диагноз:

Соотнесите весь выявленный симптомокомплекс с описанным в учебнике, другой литературе и материалах лекций. Сделайте заключение о характеристике имеющейся у курируемого вами больного патологии. Сгруппируйте полученные данные согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем.

Практические навыки

На основании опроса, общего осмотра и осмотра живота, пальпации живота, перкуссии печени и селезенки, дополнительных методов исследования студент должен уметь:

1. Выделить основные жалобы у больных хроническим гепатитом и циррозом, детализировать их.

2. Провести общий осмотр, осмотр полости рта, живота, провести пальпацию живота, определить диагностическое значение выявленных изменений.

3. Провести перкуссию и пальпацию печени и селезенки, опре­делить их диагностическое значение.

4. Оценить данные нарушения билирубинового, белкового, липидного, углеводного, ферметативного обмена.

5. Оценить результаты дополнительных методов исследования — радиоизотопных и ультразвуковых.

6. Обосновать диагноз.
Вопросы для контроля исходных знаний