Задачи. Тесты по трем уровням и ситуационные задачи

• Название: Тесты по трем уровням и ситуационные задачи
• Анкор: Задачи
• Дата: 06.10.2022
• Размер: 489.5 Kb.
• Имя файла: GVP.doc
• Тип: Тесты; #717001
• страница: 2 из 7

5. Какие причины вызывают кожный зуд при заболеваниях печени и желчевыводящих путей?

6. Причины кровоточивости при заболеваниях печени.


7. Чем обусловлена рвота кровью?


8. Каковы причины увеличения в объеме живота?


9. Каковы причины лихорадки, слабости, похудания у больных при заболеваниях печени?


10. На какие данные следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у больных с заболеваниями печени?

11. Диагностическое значение патологических изменений на коже и слизистых, их виды, механизм возникновения.


12. Какие признаки, характерные для заболеваний печени, выявля­ются при осмотре живота?


13. Каковы причины метеоризма, асцита?


14. Каковы причины расширения венозной сети на передней 6рюшной стенке?

ТЕМА 2: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Цель занятия

Научить студентов выявлять нарушения моторно-тонической функции желчевыводящих путей по графикам фракционного дуоденального зондирования, оценивать функцию печени по результатам биохимического исследования крови.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ

1. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ)

Для проведения зондирования приготовьте тонкий зонд Эйнгорна с оливой на конце, возможно применение двухканального (один канал оканчивается отверстием на уровне тела желудка, другой — в 12-перстной кишке) и трех канального (одно отверстие в теле желудка, 2-е — в антральном его отделе, 3-е в 12-перстпой кишке) зондов.

Дополнительное оборудование: 20 - граммовый шприц (для введе­ния стимулятора). Стакан для приготовления стимулятора. Подогрева­тельный прибор для подогревания стимулятора до температуры тела. Ку­шетка, скамейка высотой 30 см. Штатив для пробирок. Градуированные стеклянные пробирки от 10 до 20 мл емкостью. Стерильные пробирки для забора желчи на бактериологический анализ.

Препараты: индигокармин (0,4% 5 мл в ампулах для в/в ведения), препараты для стимуляции пузырного рефлекса—холецистокицетики.

Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование регистрирует пять фаз в процессе желчеотделения, позволяет раздельно получать желчь из холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции измеряется.

Хроматическое дуоденальное зондирование предусматривает использование индигокармина, вводимого в вену перед зондированием, который редуцируется в печени с образованием бесцветной лейкобазы (печеночная желчь своего цвета не меняет — золотисто-желтая) и в таком виде выделяется из печени. В желчном пузыре лейкобаза индигокармина вновь окрашивается, образуя хромоген, окрашивающий пузырную желчь в сине-зеленый цвет. ФХДЗ позволяет выявить динамику желчеотделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедохиальной и печеночной у больных хроническим холециститом с резко сни­женной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудно отличим от печеночной.

Приступите к фракционному дуоденальному зондированию:

Посадите больного на кушетку. На корень языка положите оливу, предложите пациенту сделать глотательное движение: если в этот момент возникают позывы на рвоту, не извлекая зонда из начальных отделов пищевода, порекомендуйте больному глубоко дышать, рвотный рефлекс подавляется. Затем больной делает вдох — через нос, выдох — ртом, и в этот момент вводите зонд медленно на 1-2 см. Продвижение оливы совершает­ся за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и же­лудка, медленных глотательных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику пищевода). Когда олива достигнет желудка (ориентиром служит первая метка на зонде на расстоянии 45 см от оливы), из­влеките содержимое желудка—слегка мутноватую жидкость кислой реак­ции. Жидкость может быть и желтой при забрасывании в желудок содер­жимого 12-перстной кишки, но реакция остается кислой. Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно ввести шприцом воздух в зонд. Если зонд в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание. Далее объясните больному, что он должен заглатывать зонд до метки 70 см очень медленно, дышать животом и ходить по комнате (по­спешное заглатывание зонда может принести к закручиванию его в желуд­ке), и только после этого уложите его на правый бок, под таз положите подушку или валик. Такое положение способствует смещению желудка кверху и облегчает продвижение оливы через привратник. Уложив больного на правый бок, ожидайте прохождения зонда в 12-перстную кишку. Как только олива поступит в 12-перстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции (дуоденальная желчь в сме­си с кишечным и панкреатическим соком). Если в этот момент через зонд ввести воздух, введение его больной не ощущает, звука введения Вы не услышите. С момента введения оливы в 12-перстную кишку начните сбор желчи. Желчь собирайте каждые 5 минут (отсчет времени должен быть точно по секундомеру или пятиминутным песочным часам) в отдельные градуированные пробирки: введите кончик зонда в I пробирку, 5 минут собирайте желчь; через 5 мин кончик зонда переложите во II пробирку, в которую соберите желчь в течение следующих 5 мин и т. д. Объем желчи в I, II, III... пробирках измерьте. Полученные данные будут необходимы для построения графика ФДЗ, Так собирайте желчь до тех пор, пока выделение ее не прекратится (в среднем 20 мин). Сбор желчи в данный период време­ни составляет I фазу ФДЗ.

Обозначьте / фазу ФДЗ:

1 фаза характеризует период от момента попадания зонда в 12-перстную кишку до введения в нее холецистокинетика. В эту фазу получается холедохиальная (дуоденальная) желчь, обозначаемая как порция А-кишечная - смесь секрета поджелудочной железы, печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока.

Дайте оценку скорости выделения порции А-киш., ее объему, времени выделения.

В течение 20 мин исследования Вы можете получить 20—30 мл желчи, в среднем каждые 5 мин выделяется до 8 мл желчи, выделение происходит равномерно (без толчков). Если выделяется более 45 мл содержимого, это говорите ГИПЕРСЕКРЕЦИИ, что может наблюдаться у больных с удаленным желчным пузырем, при дуоденальном стазе, с "отключенным” желчным пузырем, гемолитической желтухе. Если Вы полу­чите менее 15 мл содержимого за 30 мин наблюдения, это свидетельствует о нарушении экскреторной функции печени, о нарушении проходимости внепеченочных желчных путей, общего желчного протока (стенозы, сдавления и т. д.). Отсутствие порции "А" Вы можете наблюдать в острый пе­риод вирусного гепатита, при закупорке общего желчного протока, при выраженном дуоденоспазме.

Если Вы уверены, что олива а 12-перстной кишке (выделяется дуоденальный сок щелочной реакции), но желчи нет, то проведите пробы для выявления дуоденоспазма:

1. Глюкозо-новокаиновая (интрадуоденально вводится 60 мл 5% глюкозы и 40 мл 0,5% новокаина).

2. В/м но-шпа, папаверин.

Если после проведения пробы начинается выделение желчи, это подтверждает наличие дуоденоспазма, который ликвидируется глюкозо-новокаиновой смесью или спазмолитиками.

После сбора дуоденальной желчи А-киш. для получения пузырной порции желчи необходимо через зонд ввести холецисто-кинетическое средство.

Выберите один из перечисленных интрадуоденальных (вводимых через зонд) и парентеральных холецистокинетиков:

1. Холецисюкинетики, вводимые интрадуодеиально: 40 мл 33% сернокислой магнезии, 50 мл 10% сорбита, 40% ксилита, 20 мл оливкового масла, 10% р-р пептона, 40% глюкоза, 10% раствор хлористого на­трия, яичные желтки.

2. Парентеральные холецистокинетики: 2 мл питуитрина, холецистокинии (препарат 75 ед. в 10 мл изотонического р-ра, вводится в/и поло­винная доза 37,5 ед.).

Чаще применяются холецистокинетические средства, вводимые интрадуоденально (сернокислая магнезия, глюкоза, сорбит, ксилит).

Выбрав холецистокинетик, Вы приступаете ко II фазе дуоденального зондирования.

Обозначьте II фазу ФДЗ:

Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) — время от введения холецистокинетика до появления в зонде желчи. Введите в 12-перстную кишку выбранный холецистокинетик, после введения его сфинктер Одди на короткое время спазмируется, что проявляется прекращением поступ­ления желчи через зонд. Время закрытого сфинктера Одди исчисляется от момента окончания введения стимулятора до начала выделения холедоховой желчи. Отсчет времени производится по секундомеру. У здоровых лиц продолжительность этой фазы колеблется от 3 до 6 мин. Если после вве­дения холецистокинетика Вы получите удлинение II фазы (более 6 мин), это говорит о гипертонусе сфинктера Одди или стриктуре его, о возмож­ном папиллите, холелитиазе. Уменьшение фазы закрытого сфинктера Од­ди свидетельствует о гипотонии сфинктера Одди.

Отдифференцируйте спазм сфинктера Одди (функциональное нарушение) от органического его поражения (стриктура, папиллит).

Через зонд введите 20 мл 2% новокаина или п/к атропин, появление желчи после введения новокаина или атропина свидетельствует о спазме сфинктера Одди, а не о наличии органического препятствия току желчи.

От момента появления желчи после фазы закрытого сфинктера Одди начинается III фаза ФДЗ.

Дайте оценкуIII фазе ФДЗ:

Фаза III (латентный период пузырною рефлекса) - время выделе­ния холедоховой желчи — исчисляется от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса (до появления пузырной желчи темно-оливкового цвета). В нормальных условиях количество вы­делившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков состав­ляет 3-5 мл и продолжается 3-4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного сфинктера Люткенса. Обозначьте желчь III фазы как а1. Если Вы получите удлинение III фазы более 4 мин, это говорит о гипертонусе сфинктера Люткенса. Удлинение III фазы также наблюдается при нефункционирующем желчном пузыре ("отключенный" пузырь), закупорке пузырного протока камнем, сдавлении пузырного протока опухолью, сморщивании желчного пузыря, атонии желчного пузыря, воспалительном набухании слизистой оболочки пузыр­ного протока.

Всю желчь, полученную в I и III фазу, обозначьте как порцию "А" (Акиш+А1).

ОценитеIV фазу ФДЗ:

После получения холедоховой желчи соберите выделяющуюся оливкового цвета пузырную желчь. Это IV фаза ФДЗ - фаза опорожнения желчного пузыря - характеризуется выделением густой, оливкового цвета (при ФДЗ) или зеленого цвета за счет индигокармина (при ФХДЗ) желчи.

Дайте оценку скорости и времени выделения пузырной желчи, объему его в норме и в патологии:

В норме в течение 20—30 мин выделяется 60—70 мл темной пузырной желчи, скорость выделения ее 12—20 мл к 5 мин. Если Вы полу­чили уменьшение скорости выделения (менее 12 мл/5мин) и удлинение времени выделения (от 40 мин до 2 часов и более), это свидетельствует о снижении сократительной способности желчного пузыря (гипокинезе его). Если у обследуемого больного желчь выделяется со скоростью выше 20 мл/5мин и уменьшается время ее выделения до 10-15 мин, это говорите гиперкинезе желчного пузыря.

Желчь, полученная в эту фазу, соответствует порции "В".

Приступите к получению печеночной желчи - V фазе ФДЗ:

V фаза - получение желчи из печеночных протоков. Определяется с момента выделения светлой золотисто-желтой желчи после окончания пузырного рефлекса. Желчь, собранная в эту фазу, соответствует порции "С". Соберите ее в течение 30 мин,

Оцените скорость выделения протоковой желчи: нормальная ско­рость выделения желчи из печеночных протоков 10-15 мл/5мин. Скорость выделения двух первых пятиминутных порции протоковой желчи должна быть выше, чем максимальная скорость выделения пузырной желчи. Если скорость выделения протоковой желчи меньше скорости выделения пузырной желчи, это свидетельствует о недостаточности сфинктера Мирицци.

Приступите к VI фазе ФДЗ:

Для уточнения полноты опорожнения желчного пузыря, после получения печеночной желчи ("С"), интрадуоденально введите повторно раздражитель. Выделяющаяся на повторно введенный раздражитель оливкового цвета желчь называется остаточной желчью. Нормально функционирующий желчный пузырь полностью сокращается на однократно вво­димый стимулятор. Получение остаточной желчи является косвенным при­знаком гипокинеза желчного пузыря.

Приступите к оформлению результатов исследования:

Последовательно перечислите объемы всех пятиминутных порций, полученных в ходе зондирования. Обозначите названия порций: Акиш, а1, В1,В2…,С, Во (Во-остаточная пузырная желчь). После порции Акиш стрелочкой укажите момент введения стимулятора сокращения желчного пузыря, его название, количество, концентрацию. После стрелочки обозначьте время закрытого сфинктера Одди, латентный период пузырного рефлек­са. Если Вами проводились какие-либо пробы, они должны быть описаны (новокаиновая, нитроглицериновая, глюкозо-новокаиновая и т. д.),

Приступите к построению графика желчевыделения:

1. Выберите масштаб построений: постройте график на миллиметровой бумаге. По оси абсцисс откладывается время, каждые 5 мм оси соответствуют 5 мин исследования вне зависимости от того, есть в данный момент желчевыделение или нет. По оси ординат - объем полученной желчи, 1 мм на оси соответствует 1 мл полученной желчи.

2. Выберите форму графического построения: постройте график, состоящий из столбиков-диаграмм. Каждый столбик соответствует пятиминутной порции желчи: продолжительность (ширина) его на оси абсцисс равна 5 мм (5 мин), а высота соответствует объему полученной в течение данных -5 мин желчи.

3. Обозначьте каждую фазу зондирования: различные порции жел­чи обозначаются различными цветами: "А” - желтая. "В" - коричневая (если проводится хроматическое дуоденальное зондирование, то зеленого цвета). "С" - желтого цвета. Укажите суммарный объем пузырной желчи. Введение стимулятора обозначьте стрелкой, в точности соответствующей времени введения.
Дайте клиническую оценку полученным результатам по данным ФДЗ:

Дайте оценку:

1. Состоянию тонуса сфинктера Одди (по времени закрытого сфинктера Одди).

2. Степени дистензии холедоха (по количеству порции "А"),

3. Состоянию тонуса сфинктера Люткенса (по латентному пе­риоду пузырного рефлекса).

4. Состоянию тонуса желчного пузыря.

5. Вместимости желчного пузыря.

6. Состоянию сфинктера Мирицци (по отношению скорости выде­ления пузырной и печеночной желчи).

Сделайте заключение о моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчевыводящих путей по полученным данным. Оцените полученную желчь с точки зрения ее физических свойств:

1. По цвету - порции "А" и "С" золотисто-желтого, янтарного цвета, порция "В" - темно-оливкового или коричневого цвета, что зависит от содержания билирубина и биливердина.

Если полученная Вами желчь имеет бледную окраску, это говорит об уменьшении поступления билирубина в желчь и задержке желчных пигментов в крови при нарушении функции печеночных клеток (гепатиты, циррозы печени, физиологическая гипербилирубинемия). Если пузырная желчь приобретает зеленоватую окраску, но при этом полностью прозрач­ная, это указывает на застой или инфицирование пузырной желчи. Зеленоватая, но мутная желчь может быть от примеси желудочного содержимого (происходит образование биливердина под влиянием соляной кислоты желудочного сока). Очень темная, почти черная окраска порции "В" наблюдается при патологическом сгущении желчи в пузыре (застойные явления, воспалительный процесс). Если Вы получили порцию "В" бледной окраски, мало отличимую по цвету от порции ''А"', можно думать о хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре, сопровождающемся атрофией его слизистой оболочки.

Если Вы проводили не только фракционное, но и хроматическое дуоденальное зондирование, то получили желчь зеленого, зеленовато-синего цвета за счет индигокармина или метиленовой сини, с различными оттенками синего цвета в зависимости от концентрационной функции желчного пузыря: от светло-зеленого до сине-черного. В ряде случаев пу­зырная желчь не окрашивается метиленовым синим:

1. Не окрашивается полностью:

• при отсутствии ферментной системы, восстанавливающей окраску (врожденная особенность);

• при выраженных воспалительных и атрофических изменениях слизистой оболочки желчного пузыря.

2. Пузырная желчь не окрашивается частично: имеют место две пузырные порции В1 (с оттенком синего цвета) и В2 (коричневая). Это наблюдается при наличии:

• перегибов желчного пузыря;

• перетяжек желчного пузыря: врожденных или возникающих вследствие воспалительно-рубцовой деформации;

• стриктур желчного пузыря (врожденных и приобретенных). Окончательное разграничение этих состояний возможно с помощью рентгенологического и ультразвукового методов исследования. Нередко порция В2 выделяется с более низкой скоростью, чем порция В1, при исследовании (микроскопическом, биохимическом, бактериологическом) обнаруживает все признаки воспаления.

2. По прозрачности - и норме все порции желчи прозрачные. Обнаружение хлопьев слизи (особенно мелких, медленно оседающих на дно) в порции "А" свидетельствует о воспалении 12-перстной кишки - дуодените (при нахождении лейкоцитов вместе с высоким каемчатым цилиндриче­ским эпителием) или холедохолте, сфинктерите Одди (по наличию круп­ного узкого цилиндрического эпителия общего желчного протока и лейко­цитов). Диффузное помутнение свидетельствует о примешивании к дуоде­нальному содержимому желудочного сока и объясняется образованием солей желчных кислот, вытесняемых соляной кислотой из их парных со­единений. Появление хлопьев слизи в порциях "В" и “С" при наличии лей­коцитов свидетельствует о холангите, холецистите.

3. По консистенции - в норме желчь порций А, В, С вязкая.

4. По удельному весу –

• уд. вес порции "А" 1-007—1,015;

"В" 1,016—1,032;

''С" 1,007—1,010.

Величина удельного веса отражает концентрацию плотных веществ, в первую очередь - билирубина. Если в исследуемой Вами желчи удель­ный вес порции "В" снижен, что указывает на понижение концентрационной способности желчного пузыря (признак хронического воспалительно­го процесса). Если удельный вес повышен, это говорит о сгущении желчи, что бывает при застойном желчном пузыре.

5. По реакции: реакция желчи порции "А" - слабощелочная, "В" (6,1) – щелочная, "С" (7,5) - щелочная. Если в исследуемой Вами желчи рН порции "В" смещается в кислую сторону (рН 4-4,5), надо думать о воспа­лительном процессе в желчном пузыре.

Отбери те полученную желчь для отправления в лабораторию:

1. Для микроскопического исследования.

В лабораторию должны быть отправлены порции А киш, В, С, если получена остаточная пузырная желчь Во. В том случае, если часть пузыр­ной желчи имеет отличия от остальных порций пузырной желчи (имеет другой цвет), она должна также быть отправлена и лабораторию. Все пробирки для микроскопии должны быть маркированы: порция желчи, дан­ные больного. Пробирки должны быть доставлены как можно скорее, во избежание распада клеточных элементов.

Для определения лямблий необходимо избегать, воздействия на желчь низких температур. Для микроскопии отбирают пробирки с гомо­генным содержимым, категорически исключаются порции с примесью желудочного содержимого.

2. Для биохимического исследования.

Биохимическое исследование желчи включает определение билирубина, холестерина, суммарных холеных кислот в различных порциях дуоденального содержимого. Порции, предназначенные для биохимиче­ского исследования, отбирают в отдельные пробирки. Пробы хранят в холодильнике (но не в морозильной камере) в темной посуде, т. к. билирубин чрезвычайно чувствителен к действию света.

3. Для бактериологического исследования.

Отбирается пузырная и протоковая желчь, остаточная пузырная желчь и желчь порции "В", отличающаяся от окраски прочих пузырных проб. Пробы отбираются в стерильные пробирки, В направлении указыва­ется цель исследования: посев желчи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.

Дайте заключение по результатам микроскопического исследования желчи:

Лейкоциты: у здорового человека выявляются единичные в поле зрения лейкоциты, в пузырной желчи - 4-8 с п/з. При воспалении обна­руживаются лейкоциты в тяжах слизи, имбибированные желчью. Большое количество лейкоцитов в протоковой желчи может быть при холангите, абсцессе печени.

Эритроциты и норме не обнаруживаются. Их обнаружение свидетельствует о нарушении целостности слизистой желчевыводящих путей (чаще вследствие ранения кристаллами, конкрементами, в порции Акиш — при язвенно-эрозивных процессах).

Эпителиальные клетки. В норме выявляются единичные в поле зрения. Диагностическое значение имеет обнаружение специфического эпителия желчевыводящих путей: на основании этого обнаружения прово­дится топическая диагностика воспалительного процесса, сопровождаю­щегося слущиванием эпителиальных клеток:

1. Эпителий печеночных желчных ходов низкопризматический, круглые ядра расположены ближе к основанию, куликулы нет.

2. Эпителий желчного пузыря высокий призматический с отно­сительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близ­ко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой.

3. Эпителий общего желчного протока высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким ("спичечные"' клетки), имеет такое же узкое, сжатое и довольно длинное ядро.

4. Эпителий двенадцатиперстной кишки крупный с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой.

Определите значение микроскопических осадочных элементов желчи:

1. Кристаллы холестерина: обнаруживают микроскопически и с помощью реакции Сальникова. Иногда встречаются в норме, единичные. Имеют вид тонких бесцветных пластины четырехугольной формы с обломленным концом. Их обнаружение свидетельствует о потере коллоидной устойчивости желчи и нарастании ее литогенных свойств.

2.Билирубинат кальция. Изредка обнаруживается у здоровых людей. Бурые, желтые и темно-коричневые глыбки (комочки) пигмента. Обнаруживаются в хлопьях слизи, каплях желчи, часто вместе с кристаллами холестерина. Их обнаружение свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи.

3. Желчные кислоты – мелкие блестящие коричневые или ярко-желтые зернышки, нередко покрывающие в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях желчи является признаком дисхолии.

4. Жирные кислоты в норме не обнаруживаются. Имеют вид кристаллов в виде нежных игл, длинных и коротких (мыла). Иглы жирных кислот часто группируются в пучки. Обнаружение жирных кислот в пузырной желчи свидетельствует о снижении рН желчи на фоне воспаления (бактериохолии) и о снижении растворимости жирных пятен в желчи (при нарушении ее коллоидных свойств).

5. Микролиты (микроскопические камни): темные, светопреломляющие округлые и многогранные образования, значительно более компактные, чем скопления кристаллов холестерина. Они состоят из извести, слизи, небольшого количества холестерина. Чаще обнаруживаются в порциях “В” и “С” в хлопьях слизи.

6. “Песок”: скопление всех осадочных элементов желчи в виде микроскопических крупинок.

7. “Замазка” – микроскопически видимый осадок холестерина.

Обнаружение паразитов: обнаруживаются яйца печеночной, кошачьей, китайской ланцетовидной двуустки; личинки угрицы кишечной; вегетативные формы лямблий.

Оцените бактериологическое исследование желчи:

В норме желчь стерильна. Возможные виды микрофлоры желчи у больных холециститом:

1. Кишечная палочка.

2. Кишечная палочка и диплококк.

3. Кишечная палочка и стафилококк.

4. Кишечная палочка и грамм-положительная палочка.

5. Грамм-положительная палочка.

6. Стафилококк.

7. Диплококк.

8. Диплококк и стафилококк.

9. Диплококк и грамм-положительная палочка.

10. Стафилококк и грамм-положительная палочка.

11. Протей.

12. Стрептококк.

13. Возможно обнаружение друз и мицелия грибка.

Дайте оценку результатам биохимического исследования желчи:

1. Определение билирубина:

а) по уровню концентрации: для порции "В" - 3,4 - 6,8 ммоль/л;

для порции "С" - 0,17- 0,34 ммоль/л.

Снижение концентрации билирубина в пузырной желчи может быть обусловлено:

1. Снижением концентрационной способности слизистой обо­лочки желчного пузыря на фоне воспаления или нейрогуморальных нарушений.

2. Хроническим застоем желчи в пузыре при хроническом калькулезном холецистите и закупорке пузырного протока - вплоть до образова­ния так называемой "белой" желчи.

Снижение концентрации билирубина во всех порциях желчи наблюдается на фоне гепатоцеллюлярной недостаточности.

Повышение концентрации билирубина в пузырной желчи может быть связано с возрастанием концентрационной функции слизистой обо­лочки желчного пузыря (чаще - на фоне нейрогуморальных нарушений).

Повышение концентрации билирубина во всех порциях желчи воз­можно на фоне надпеченочной желтухи (гемолиза).

б) по коэффициенту концентрации. Коэффициент концентрации рассчитывается как отношение концентрации билирубина в пузырной желчи к таковой в протоковой желчи: К=В/С в норме - от 10 до 20. Сни­жение коэффициента концентрации свидетельствует об угнетении концентрационной функции желчного пузыря; возрастание - об активации кон­центрационной функции.

2. Определение холестерина.

по уровню концентрации: в порции "В" - 5,2 - 15,6 ммоль/л;

в порции "С" - 1,1 -3,1 ммоль/л.

Возрастание содержания холестерина в желчи (в особенности в пузырной желчи) свидетельствует о нарастании литогенности желчи (о возможности камнеобразования).

3. Определение холевых кислот:

а) по уровню концентрации: в порции "В" - 26,9 - 28,3 ммоль/л;

в порции "С'' – 10,6 - 11,2 ммоль/л.

Снижение концентрации холатов свидетельствует о гепатоцеллюлярной недостаточности (гепатиты, циррозы печени).

б) по холато-холестериновому коэффициенту. Холатохолестериновый коэффициент рассчитывается как отношение содержания холатов к содержанию холестерина для данной порции. У здорового чело­века он больше 10. Снижение холатохолестеринового коэффициента свидетельствует о нарушении коллоидных свойств желчи и о повышении ее литогенности (о повышении риска камнеобразования).

II. Определение функционального состояния печени:

Проведите оценку пигментной функции печени.

Образование билирубина: прекращение гемоглобина в билирубин происходит в ретикулоэндотелиальной системе (в том числе в купферовских клетках печени, в селезенке, костном мозге). За сутки у человека рас­падается около 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. Выделение клетками РЭС в кровь непрямого свободного билирубина связано с альбуминами крови. В норме в сыворотке крови содержится 1,1 - 18,8 мкмоль/л общего билирубина, прямого билирубина -0,2 – 4,3 мкмоль/л.

Анализируя лабораторные данные, сделайте вывод о наличии или отсутствии признаков чрезмерного образования билирубина.

Повышенное образование билирубина, превышающее способность печени к его выведению, лежит в основе надпеченочной желтухи.

Причинами ее являются:

1. Гемолиз: внутрисосудистый, внутриклеточный.

2. Инфаркты различных органов (чаще легких).

3. Обширные гематомы.

В крови повышается непрямой билирубин. Реакция на уробилиноген в моче и на стеркобилин в кале резко положительная. В общем анализе крови: ретикулоцитоз и анемия. Возможно образование пигментных конкрементов в желчевыводящих путях.

В обмене билирубина печень выполняет три важные функции:

1. Захват билирубина из крови печеночной клеткой.

2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой.

3. Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха может быть обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина. Перенос билирубина в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Осуществление этого процесса обеспечивают ферментные системы. На фоне применения некоторых медикаментов (в том числе антигельминтных средств) повреждается ферментная система захвата билирубина. Доказательством этиологической роли медикаментов в происхождении данного вида желтухи является ее исчезновение после прекращения лечения. В гепатоцитах билирубин связывается с глюкуроновой кислотой (по принципу конъюгации). Эта реакция катализируется УДФ – глюкоронилтрансферазой. Нарушение связывания обусловлено недостаточностью этого фермента, которая может быть:

Врожденной (желтуха новорожденных, синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера).

Приобретенной (гепатит, цирроз).

Врожденная недостаточность глюкоронилтрансферазы генетически обусловлена и проявляется при инфекционных заболеваниях, физических и умственных перегрузках и пр. В крови нарастает непрямой билирубин. Экскреция прямого билирубина в желчь происходит на фоне гормональной стимуляции, а также по градиенту концентрации. Вещества, конкурирующие с билирубином за путь выделения в желчь, могут вызывать желтуху: анаболические гормоны с С17 – замещенным радикалом; рентгеноконтрастные препараты для холецистографии, бромсульфалеин и др.

Ингибирование процесса выведения билирубина может носить врожденный характер: синдром Дабина-Джонсона, Ротора. В крови повышается прямой билирубин.

При паренхиматозной желтухе в моче появляется прямой билирубин. Реакция на стеркобилин и уробилиноген остается положительной.

Причинами механической желтухи являются препятствия для оттока желчи по внепеченочным желчным путям: опухолевые образования желчных протоков, конкременты; опухоли фатерова соска; увеличение головки поджелудочной железы (псевдотуморозный панкреатит, рак, отек) и пр. В крови – билирубинемия с возрастанием прямой фракции (в норме – не более 30% от общего билирубина), реакция на уробилиноген отрицательная. В кале – стеркобилин отсутсвует. В плазме крови – высокий уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот, холестерина.

Основываясь на основных показателях билирубинового обмена (уровень билирубина крови, фекальные и мочевые желчные ферменты, вспомогательные тесты), сделайте заключение о характере желтухи у данного больного (надпеченочная, печеночная или подпеченочная).

После того, как проанализированы основные функции печени в билирубиновом обмене и определен тип желтухи, проследите дальнейшую судьбу билирубина при различных видах желтухи и других патологических состояниях.

Под влиянием ферментов бактериальной флоры кишечника билирубин превращается в уробилиногена, а в толстой кишке – стелкобилиноген. Часть уробилиногена всасывается в тонкой кишке, попадает в портальный кровоток и поступает в печень. Печень переводит уробилиноген в уробилин и секретирует его в желчь. Небольшие количества стеркобилиногена всасываются в толстой кишке и через вены геммороидального сплетения, обходя печень, попадают в общую систему циркуляции, а оттуда — в мочу (уробилин).

При печеночной недостаточности печень не может принять все количество уробилиногена, поэтому он попадает в общий кровоток и в мочу. Таким образом, в моче оказываются и уробилиноген, и стеркобилиноген. Оба соединения на воздухе быстро окисляются и переходят в продукты, обозначаемые общим термином "уробилин". Появление в моче прямого билирубина при подпеченочной желтухе связано с низким молекулярным весом последнего и с хорошей растворимостью его в воде. Отрицательные реакции на уробилин в моче и на стеркобилин в кале (ахоличный кал) обусловлены отсутствием желчи в кишечнике при механической желтухе.

Коли после проведения анализа лабораторных показателей для Вас остаются неясными механизмы возникновения желтухи, укажите, какие тесты помогут Вам уточнить заключение.

Билирубиновый тест. Применяется для дифференцирования нару­шения транспорта билирубина через гепатоцит и для выявления легких паренхиматозных поражений, компенсированных хроническим заболеванием. Внутривенно вводится билирубин в дозе 1 мг/кг. Он обнаруживается в крови в течение не более чем 4 часов. В течение этого времени весь вве­денный билирубин конъюгируется здоровой печенью.

Преднизолоновый тест: в течение 5 дней дают преднизолон по схеме. Сывороточный билирубин определяют до и после назначения преднизолона. Проба используется для дифференцирования внутрипеченочного и внепеченочного холестаза. При внутрипеченочном холестазе (вирус­ный гепатит, холангит, цирроз печени, активная фаза) уровень билирубина снижается до 50% от исходного уровня (за счет уменьшения отека гепатоцитов). При внепеченочном холестазе уровень билирубина снижается незначительно или не изменяется.

Проведите оценку белковообразовательной функции печени:

Печень участвует в расщеплении и синтезе белков: в ней вырабатываются альбумины, являющиеся составной частью сыворотки крови, в клетках ГЭС печени синтезируются альфа-1-, альфа-2-, бета- и гамма-глобулины; вырабатываются белки, участвующие в процессах свертыва­ния крови – протромбин, фибриноген, гепарин. В печени образуются со­единения белков с липидами (линопротеины) и углеводами (гликопротеины). Нормальное количество общего белка крови (взрослые) 66-87 г/л. Нарушение белковообразовательной функции печени сказывается не столько на общем количестве белка, сколько на соотношении их фракций, измене­ние которого - диспротеинемия - наблюдается при большинстве пораже­ний печени.

Анализируя лабораторные данные, выявите наличие диспротеинемии, дайте заключение о характере поражения печени.

1. Снижение уровня альбумина Вы можете наблюдать у больных с тяжелой формой гепатита, при длительной механической желтухе, у боль­ных циррозом печени.

2. Повышение уровня альфа-2-глобулинов наблюдается при ост­ром вирусном гепатите в начальной фазе, при обострении хронического гепатита, билиарном циррозе, механической желтухе.

3. Повышение бета-глобулинов отмечается при остром вирусном гепатите в поздний период заболевания, билиарном циррозе, механической желтухе.

4. Повышение гамма-фракции глобулинов позволяет думать о постнекротическом циррозе, хроническом гепатите.

Выявите альбуминемию с помощью проведения осадочных проб:

• Тимоловая проба основана на определении степени помутнения коллоидного тимолового реактива при добавлении к нему 1/60 объема сыворотки крови. Норма (сыворотка) - 0-4 ед. Проба положительна при увеличении в сыворотке бета-липопротеинов, что Вы можете наблюдать у больных вирусным гепатитом, при диффузном поражении печени. Проба отрицательна у больных с механической желтухой.

• Проба Вельтмана основана на выпадении белков сыворотки кро­ви в осадок под воздействием хлорида кальция. Проба ставится в 12 про­бирках с раствором хлорида кальция в разных концентрациях. Нормальной считается проба при появлении коагуляции в 6-7 пробирках. Удлинение коагуляционной ленты отмечается в начале острого гепатита. Стойкое удлинение отмечается при хроническом гепатите, максимальное удлинение — при острой дистрофии печени и циррозах. При механической желтухе проба нормальная.

В печени происходит синтез белков, принимающих участие в свертывании крови (протромбина и фибриногена). Снижение протромбинового индекса Вы можете видеть у больных острым гепатитом, холангитом, острой дистрофией печени, циррозом, механической желтухой, что свидетельствует о поражении генатоцитов. Снижение фибриногена наблюдается при острой дистрофии печени, прогрессирующем циррозе, метастазировании опухоли в печени. Повышение фибриногена — при остром гепатите на высоте заболевания.

Оцените значение печени в жировом обмене:

Печень играет важную роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов, холестерина, в эстерификации и выделении холестерина, в под­держании постоянства его уровня в крови. В сыворотке здорового человека содержится 3,0—6,2 ммоль/л холестерина (желательные пределы). Со­держание холестерина, фосфолипидов сыворотки крови изменяется при различных поражениях печени.

Повышение уровня холестерина в крови наблюдается при затрудне­нии оттока желчи: механической желтухе. Низкие показатели холестерина характерны для поражения паренхимы печени: тяжелая форма острых и хронических гепатитов и циррозов вследствие печеночной недостаточно­сти. Уровень фосфолипидов в крови повышается при механической жел­тухе, билиарном циррозе печени, снижение — при остром гепатите, пор­тальном циррозе печени, жировой дистрофии печени.

Оцените участие печени в углеводном обмене:

В клетках печени происходит синтез гликогена, его депонирование, гликогенолиз. Помимо печени уровень сахара в крови поддерживается деятельностью поджелудочной железы, гинофизарно-надпочечниковой системы. Поэтому содержание сахара в крови меняется натощак только при крайне тяжелом поражении печени.

Перечислите функциональные пробы, применяемые для выявления недостаточности углеводной функции печени:

Проба с нагрузкой галактозой по Бауэру. Ценность данной пробы связана с тем, что галактоза не усваивается никакими тканями и органами, кроме печени, и на содержание ее в крови не влияет инсулин. Натощак больной принимает внутрь 40 г галактозы в 250 мл волы, затем каждый час в течение 6 часов собирает мочу, седьмую порцию — на оставшуюся часть суток. У человека с нормально функционирующей печенью мочой при проведении пробы выделяется не более 3 г галактозы. Выделение более 3 г наблюдается в тех случаях, когда печень не способна ее утилизировать, что наблюдается у больных гепатитами (вирусный, алкогольный, лекарст­венный, аутоиммунный) и циррозом, септицемией, желтухой при брюш­ном тифе, при отравлении хлороформом, мышьяком, фосфором, при ту­беркулезном поражении печени, при тиреотоксикозе.

Адреналиновая проба определяет функцию гликогенолиза. Проба основана на том, что адреналин вызывает переход гликогена печени в глюкозу и увеличение поступления в кровь. Натощак определяется сахар крови. Затем п/к вводится 1 мл 0,1% адреналина. Через 15, 30, 60, 90 мин после этого определяется сахар крови. У здорового человека максимальное повышение сахара крови Вы можете наблюдать через 15 мин после введе­ния адреналина, причем сахар повышается не менее чем в 1,5 раза в срав­нении с исходным уровнем. При поражении печени увеличение сахара в первые 15 мин не столь значительно, а у больных циррозом вообще может отсутствовать.

Проба с глюкагоном аналогична пробе с адреналином. Методика идентична. Глюкагон вводится в/в в дозе 1 мл. Глюкагоновая проба явля­ется более физиологичной, лишена побочного действия, свойственного адреналину.

Проведите исследование ферментов сыворотки крови в диагностике различных заболеваний печени

Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты, регулирующие происходящие в печени обменные процессы. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других. Изменение активности ферментов в сыворотке крови используется с диагностической целью.

1. Проведите исследование аспарагиновой и аланиновой трансаминаз крови: АСТ, АЛТ.

В сыворотке здорового человека АСТ - до 40 ед, АЛТ - до 40 ед. Обратите внимание на повышение трансаминаз у больных острым гепатитом, при обострении хронического гепатита и цирроза, особенно АЛТ. Повышение трансаминаз Вы можете наблюдать еще в безжелтушный период острого гепатита, что имеет значение и ранней диагностике болезни Бот­кина. Повышение активности трансаминаз является неспецифическим признаком, т. к. оно наблюдается при повреждениях миокарда, почек, поджелудочной железы. Все это Вы должны учесть при анализе биохи­мических показателей крови. Обратите внимание на то, что при поражении печени преимущественно повышается АЛТ, тогда как при поражении миокарда -АСТ. Для выявления острого гепатита предложен коэффициент де Ритис (отношение АСТ к АЛТ) в дополнение к абсолютным значениям активности аминотрансфераз. При заболеваниях печени коэффициент ни­же 1. Снижение коэффициента также Вы можете проследить у больных с острым холестазом.

2. ЛДГ. Анализируя биохимический анализ крови, помните, что выделяют 5 фракций ЛДГ с помощью электрофореза, в печени содержится пятая фракция фермента, в связи с этим при заболеваниях печени (острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроза) повышается ЛДГ—5 фракция ( в норме 8 - 18 % от других фракций).

3. Альдолаза сыворотки крови. В норме активность ее 1,47- 7,82 МЕ/л. или 0,09 - 0,57 ммоль/ч.л. Проследите повышение ее при остром гепатите (в преджелтушный период!), при обострении хронического гепатита. По изменению альдолазы сыворотки крови отдифференцируйте паренхиматозную и механическую желтухи (при паренхиматозной желтухе активность альдолазы повышается, при механической - альдолаза в нор­ме).

4. Щелочная фосфатаза (ЩФ). Фермент образуется преимущественно вне печени, но выделяется этим органом. Выявите повышение ЩФ у больных с механической желтухой (особенно на почве злокачественной опухоли), внутрипеченочным холестазом, первичным билиарным циррозом (64 - 306 ед).

5. Глютаматдегидрогеназа (ГлДГ) относится к индикаторным ферментам. Она локализована в митохондриях клеток, и ее наибольшая актив-активность определяется в ткани печени. У здоровых людей активность фермента в сыворотке отсутствует или определяется в следовых количест­вах (0-1,5 МГ). Так как ГлДГ локализована в митохондриях печеночных клеток, повышение ее наблюдается чаще при некрозах. Выявите повыше­ние ГлДГ у больных острым вирусным гепатитом, в период обострения Хронического гепатита и цирроза, особенно при тяжелом повреждении печеночных клеток, при метастатическом поражении печени у больных с механической желтухой.

Отдифференцируйте паренхиматозную и обтурационную желтухи по соотношению АЛТ и ГлДГ (при обструкции желчных ходов повышает­ся активность ГлДГ).

6. Холинэстераза относится к секреторным ферментам. Про­анализируйте анализы больного острым вирусным гепатитом и обратите внимание на то, что активность холинэстеразы падает в начальных стадиях острого гепатита, а у больных с тяжелой формой — на протяжении всего желтушного периода, поэтому исследование активности данного фермента имеет значение для прогноза заболевания. При хронических заболеваниях печени снижение активности холинэстеразы указывает на печеночно-клеточную недостаточность, т. е. на тяжесть процесса. Дайте заключение о течении процесса у данного больного, анализы которого Вы анализируете, как прогноз заболевания. Активность фермента снижается при первичном раке, эхинококкозе, когда поражаются большие участки печеночной ткани. Потому судить о процессе, происходящем в печени, только по одному ферменту сложно, необходимо учитывав весь ферментативный спектр.

7. Лейцинаминопептидаза - ЛАП — это протеолитический фер­мент, гидрализирует аминокислоты, быстрее всего реагируя с лейцином, имеется во всех тканях, но наиболее высокая активность в печени, где он локализуется в желчном эпителии. Является ферментом холестаза. Основ­ным его преимуществом является специфичность. Просмотрите анализы больных желтухой, и Вы увидите, что повышение активности ЛАП более 450 ед. свойственно внепеченочной обструкции, но иногда встречается при желтухе внутрипеченочного происхождения,

8. Гамма-глютамилтранспептидаза (гаммаГТ) катализирует при­ход глютамилгруппы от гамма-глютамилпептидов к альфа-аминокислотам и др. пентидам. У здоровых людей активность фермента составляет: у мужчин - 11-64 ед. у женщин - 9-39 ед. Активность ГТ повышается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с явлениями холестаза на­ряду с ЩФ, ЛАП, но ГТ более чувствительна, чем ЩФ, ЛАП при опреде­лении повреждения печени. Основное значение данного фермента — для диагностики холестаза.

Оцените дезинтоксикационную функцию печени:

Кровь воротной вены, поступающая из желудочно-кишечного трак­та, содержит различные токсические вещества, для которых печень служит барьером, где они не только задерживаются, но и обезвреживаются. В пе­чени происходит обезвреживание токсических веществ путем превраще­ния их в нетоксические соединения и выведения из организма с помощью ферментов, осуществляющих окисление, восстановление, дезаминирование, гидролиз, метилирование и т. д.

Для оценки обезвреживающей функции печени проведите пробу Квика-Пытеля с нагрузкой бензойнокислым натрием. Препарат, приня­тый внутрь, соединяется в печени с глицином под влиянием гиппуразы, образуя гиппуровую кислоту, которая выводится с мочой. Натощак боль­ной принимает 6 г бензойнокислого натрия в 50 мл воды, после чего каж­дые 4 часа собирает мочу, в которой определяется количество гиппуровой кислоты. В норме выделяется не менее 3 г кислоты, что соответствует 70— 85% от введенного бензойнокислого натрия. При поражении паренхимы печени синтез гиппуровой кислоты нарушается и выделение ее замедляет­ся. Снижение синтеза гиппуровой кислоты Вы можете выявить у больных острым гепатитом в разгар болезни, хроническим гепатитом и циррозом печени. При механической желтухе проба не изменяется.

Функциональная проба с бромсульфалеином. Бромсульфалеин вводится внутривенно 5 мг/кт, задержка в крови бромсульфалеина более 5% за 45 мин (норма) характерна для нарушенной секреторной функции печени острый и хронический гепатит, цирроз, токсическое и медикамен­тозное поражение печени, тиреотоксикоз, алкоголизм, тяжелые анемии, пневмония, малярия, инфекционные заболевания с поражением печени, холестаз, иногда при беременности.

Суммируйте патологически измененные результаты проб в биохимические синдромы, характерные для различных процессов.

1. Синдром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов, нарушение проницаемости) развивается при вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хро­ническом активном гепатите и циррозе печени, при быстро развивающейся и длительной подпеченочной желтухе. Наблюдается повышение активно­сти индикаторных ферментов: АСТ, АЛТ, ЛДГ4,5, специфических пече­ночных ферментов: альдолазы; органеллоснецифическнх ферментов— ферментов гепатоцитов, локализованных в митохондриях глутаматдегидрогеназы, билирубина, главным образом конъюгированного, повышено содержание в сыворотке крови железа и витамина В 12.

2. Синдром холестаза (экскреторно-билиарный) обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с наруше­нием образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов при внутрипеченочном холестазе. Повышение активности экскре­торных ферментов – ЩФ, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспентидазы; гиперхолестеринемия, повышение фосфолипидов сыворотки крови, бета-липопротеидов, гипербилирубинемия.

3. Воспалительный синдром (раздражения печеночного ретикулоэндотелия) обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетент­ной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. При этом по­вышается уровень гамма-глобулинов сыворотки крови, часто с гиперпротеинемией, изменяется белково-осадочная проба (тимоловая, Вельтмана)

4. Синдром печеночной (гепатоцеллюлярной) недостаточности: обусловлен нарушением синтетической функции печени. Понижается активность холинэстеразы, уменьшается в сыворотке крови протромбии, общий белок, особенно альбумины, холестерин. Гипербилирубинемия.

Практические навыки

Студент должен уметь:

1. Проводить многомоментное дуоденальное зондирование и хроматическое дуоденальное зондирование.

2. Оценивать результаты дуоденального зондирования.

3. Приводить дифференциальный диагноз желтух по результатам исследования билирубинового обмена.

4. Оценивать функцию печени по результатам биохимических исследований и определить диагностическое значение ее изменений.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Опишите схему и направление тока желчи при нормальном желчевыделении. Расскажите о функции сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци.

2. Перечислите известные Вам методы исследования функции пече­ни, желчевыводящих путей. Какие из перечисленных методов предназначены для изучения функции и структуры (преимущественно) печени и желчевыводящих путей? Какие методы можно отнести к функциональным?

3. Перечислите задачи, которые решаются в ходе фракционного дуоденального зондирования (ФДЗ).

4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ), его особенности и значение.

5. Значение I фазы ФХДЗ.

6. Перечислите известные Вам холецистокинетики — стимуля­торы сокращения желчного пузыря, вводимые интрадуоденально и парентерально.

7. Значение II фазы ФХДЗ. Зависимость ее продолжительности от качества вводимого стимулятора.

8. Значение III фазы ФХДЗ (Объем выделяемой желчи, время ее выделения).

9. Значение IV фазы ФХДЗ (объем пузырной желчи, скорость ее выделения, характер выделения, общее время опорожнения желчного пузыря, понятие об остаточной желчи).

10. Значение V фазы ФХДЗ. Определение функционального состояния сфинктера Мирицци.

11. Значение VI фазы ФХДЗ. Выбор стимулятора для этой фазы.

12. Перечислите и охарактеризуйте физические свойства желчи.

13. Значение микроскопии желчи (форменные элементов, слизи, кристаллов, паразитов и т. д.).

14. Значение биохимического исследования желчи (показатели билирубина, холестерина, холевой кислоты, фосфолипидов, липидного комплекса в норме и в патологии).

15. Значение бактериологического исследования желчи.