Задачи. Тесты по трем уровням и ситуационные задачи

• Название: Тесты по трем уровням и ситуационные задачи
• Анкор: Задачи
• Дата: 06.10.2022
• Размер: 489.5 Kb.
• Имя файла: GVP.doc
• Тип: Тесты; #717001
• страница: 7 из 7

1) Ваш диагноз?


2) Какие биохимические синдромы выявлены?


3) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
19. Больной 19 лет. Со слов матери, страдает желтухой с раннего детства, а с 12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопро­вождающиеся усилением желтухи.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, Субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мяг­кий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 32.1 ммоль/л, непрямой -28.5 ммоль/л, АсАТ - 0.32 ммоль/л, АлАТ - 0.40 ммоль/л.


1) Ваш диагноз?


2) Как объяснить появление желтухи?


3) Какую другую желтуху следует исключить? Как?
20. Женщине 35 лет. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, пе­чень по Курлову 10/6х14х11, уплотнена, селезенка на 2 см из-под реберья. Рентгенологически - в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.

Анализ крови: эр. – 3.2x10¹²/л, лейк. - 3.8х10⁹/л, п/я - 3, с/я - 52, эоз. - 3, лимф. - 36, мон. - 6, СОЭ - 44 мм/час, тромб. – 101x10⁹/л. Белок - 72 г/л, А - 44%. Глобулины: α₁ - 4%, α₂ - 9%, β - 11%. γ - 32%. Связанный билирубин - 56 нмоль/л, свободный - 38 нмоль/л. RW (+). АсАТ - 264 нмоль/л, АлАТ - 206 нмоль/л.


1) Поставьте диагноз?


2) Какова форма желтухи?
21. Женщина 48 лет. Раньше часто принимала антидепрессанты. В течение 2 лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных, межфаланговых суставов, выпадение зубов, Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка - 16х12 см.

Анализ крови: связанный билирубин - 144, свободный - 57 мкмоль/л, АсАТ - 216 нмоль/л, АлАТ - 283 нмоль/л. ЩФ - 222 мкмоль/л, холестерин - 9.1 ммоль/л, протромбин - 65%. γ -глобулины - 22%.


1) Какой ведущий синдром у данной больной?


2) Вероятный уровень холестаза (внутри- или внепеченочнуй)?


3) Какое исследование проводится для уточнения проходимости желчных путей?


4) Диагноз заболевания печени?


5) Что может способствовать развитию заболевания?
22. Женщина 48 лет. В течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующей температурой, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединилась желтуха, зуд и дли­тельный субфебрилитет, оссалгии, артралгии. В течение последних 2 меся­цев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы. Печень на 3 см из подребе­рья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена.

Анализ крови: лейк. - 9.5к10⁹/л. СОЭ - 36 мм/час. Связанный билирубин -88 мкмоль/л, свободный - 30 мкмоль/л. АсАТ - 160 мкмоль/л, АлАТ -178 мкмоль/л, ЩФ - 124 мкмоль/л, протромбин - 52%. Холестерин - 8.7 ммоль/л.

При УЗИ - камень в общем желчном протоке.


1) Какой ведущий синдром имеется у больной?


2) Форма желтухи?


3) Как объяснить гиперферментемию?


4) Ваш полный диагноз?


5) Что явилось причиной заболевания?
23. Больной 28 лет. Жалобы на сла­бость, плохой аппетит, желтушность кожи и склер. 5 дней назад появились головные боли, тошнота, ноющие боли в эпигастральной области, повыше­ние температуры до 38°С. Через 2 дня желтуха с темной мочой и светлым калом. Анамнез жизни без особенностей.

Объективно: выраженная желтушность кожи и склер. Температура нор­мальная, Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем. Селезенка не прощупыва­ется. Лимфоузлы не увеличены.

Билирубин - 54.3 м к моль/л. Тимоловая проба - 12 ЕД, сулемовая проба -1.4 мл, АсАТ - 2.10 мкмоль/л, АлАТ - 2.95 мкмоль/л. Щелочная фосфатаза – 4.1 ЕД


1) Ваш диагноз?


2) Какие биохимические синдромы были выявлены?


3) Каков характер желтухи?
24. Больной 46 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе, В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад.

Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез - 700 мл. Билирубин крови - 30 мкмоль/л, АсАТ - 0.8 ммоль/мл/ч., АлАТ - 1.2 ммоль/мл/ч, протромбиновое время - 50%. Натрий крови - 135/ммоль/л, калий - 3.9 ммоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л, белок - 52 г/л.


1) Ваш диагноз?

2) Какова причина асцита? Определите биохимические синдромы.


3) Какие показания для пункции асцита?
25. Больная В. 49 лет поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит. Больна в течение 2 недель. 5 лет назад перенесла вирус­ный гепатит. Интоксикации отрицает.

Объективно: небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД - 100/60 мм рт. ст. В остальном без осо­бенностей.

Общий белок крови - 65 г/л, альбумины - 35 г/л, билирубин - 15 мкмоль/л, холестерин - 4.9 ммоль/л, тимоловая проба - 127 ЕД, сулемовая - 0.65 мл, протромбии - 85%, АлАТ - 0.65 ммоль/л/ч, АсАТ - 0.80 ммоль/л/ч. ще­лочная фосфатаза - 350 ЕД.

Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белков, преднизолон 25 мг/сут, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40% - 40.0 в/в.


1) Какая этиология и клинико-морфологическая форма, стадия, фаза цирроза печени?

2) Оцените проведенные биохимические исследования.
26. У больного 10 дней назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе - злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. Выявлено наличие асцитической жидкости, увеличение печени на 2 см, плотная, край острый. Селезенка на 4 см из-под реберья. плотная, расши­рение вен передней брюшной стенки.


1) Поставьте диагноз?


2) Какое осложнение развилось у данного больного?


3) Какой синдром явился причиной данного осложнения?
27. У больного 40 лет обнаружен округлое образование печени, располо­женный в области заднего ската диафрагмальной ее поверхности. Размер кисты около 10 см в диаметре.


1) Ваш диагноз?


2) Какое дополнительное исследование провести чтобы исключить опухоль или эхинококк печени?
28. Больной 42 года поступил в стационар по скорой помощи. Заболел внезапно. Появились обильная рвота с примесью крови и резкая слабость. Из анамнеза известно, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем.

При обследовании обнаружена увеличенная и плотная селезенка, печень не пальпировалась.


1) Ваш диагноз?

2) Ваше мнение относительно источника кровотечения?

3) Для подтверждения диагноза, какое исследование нужно провести?
29. Больной А. 52 лет поступил по скорой помощи. Рвота с примесью крови возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационарах по поводу болезни печени. Ранее перенес вирусный гепатит. Алкоголь не употреблял.


1) Ваш диагноз?


2) С какого органа кровотечение?


3) Ваша тактика лечения?
30. Больной М. 45 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторные рвоты с кровью и мелены. Кровотечения возникают на фоне от­носительного благополучия. В анамнезе - вирусный гепатит. При поступле­нии в стационар состояние больного было расценено как удовлетворитель­ное. Пульс - 84 в минуту. АД - 130/85 мм рт. ст. ЧД - 22 в минуту.

В анализе крови: Нb - 100 г/л, лейк. – 11.2х10⁹/л. Печень по краю ребер­ной дуги, край ее закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота расширенные подкожные вены.


1) Ваш диагноз?


2) Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза?


3) Принципы лечения?
31. Больной 35 лет. Поступил в стационар с печеночной коликой в хирургическое отделение, кожные покровы и склеры желтушным оттенком, кал светлый. Беспокоит кожный зуд.


1) Ваш диагноз?


2) Для уточнения диагноза какие обследования биохимических анализов крови провести и инструментальные исследования?
32. Больной наблюдался по поводу хронического калькулезного холецистита, в последнее время беспокоят боли опоясывающего характера после приема жирной пищи, на коже имеются симптомы «капелек», красные выпуклые с булавочной головки образования. Больного беспокоит обильный жидкий стул, общая слабость.


1) Ваш диагноз?


2) Для уточнения диагноза, какие анализы и инструментальные исследования провести?
33. После плановой операции по поводу хронического калькулезного холецис­тита у больной 42 лет, на 2-е сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен.


1) Ваш диагноз?


2) Какая причина желтухи?
34. У больного 75 лет через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, появились приступы болей; в правом подре­берье после еды. За 2-е суток до поступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение темпе­ратуры до 38°С, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в минуту, АД - 190/100 мм рт. ст. Лейкоциты – 18.0х10⁹/л. диастаза в моче - 32 ЕД.


1) Ваш диагноз?


2) Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?
35. Больной 76 лет поступил с приступами боли в правом подреберье, после приступа больной пожелтел, беспокоил кожный зуд, слабость, моча темного цвета, кал обесцвечен.


1) Какой диагноз у больного?


2) Какие исследования следует произвести тактика дальнейшего ведения больного?
36. Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления­ми осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консис­тенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционную больницу.


1) Правомочен ли выставленный диагноз?

2) Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи?


3) Какова причина этого синдрома?


4) Какие исследования показаны в данной ситуации?
37. У больного 52 лет в течение длительного времени на фоне жалоб астенического характера периодически появляется чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, небольшая желтуха; в это время нарушаются биохимические показатели функции печени: АЛТ, билирубин, сулемовая проба, тимоловая проба, белковые фракции. Рецидивы связанные с инфекциями, операциями. Работоспособность сохраняется.


Ваш диагноз?
38. Больной 50 лет жалуется на желтуху, температура тела до 37,5⁰С, болезненность в области печени, на теле – телеангиэктазии, пальмарная эритема. Селезенка увеличена, печень – тоже, в основном за счет левой доли. Ухудшение в биохимических показателях цитолиза, гипергаммаглобулинемия.


Ваш диагноз?
39. Больной 48 лет отмечает бессонницу ночью и сонливость днем. Речь замедлена, почерк изменился. Родственники отмечают кратковременные эпизоды дезориентации, которые за последнюю неделю стали чаще и длительнее. В анамнезе – злоупотребление алкоголем. Печень и селезенка увеличены, умеренный асцит.


Ваш диагноз?
40. Больная 56 лет с выраженным кожным зудом, выпадением волос на лобке и под мышками, пальмарной эритемой, жалуется на тошноту и тяжесть в правом подреберье. Увеличены содержание холестерина, щелочной фосфатазы в крови, гипербилирубинемия. Больна около 7 лет.

Ваш диагноз?

Рекомендуемая литература

1. 
   Боголюбов В. М., с соавт. Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней. -М., 1976.
   
2. 
   Воробьев Л. П., Байкова Д. Л. Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения: Методические указания. — М., 1984.
   
3. 
   Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.- М. 2005.
   
4. 
   Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней. –М., С-Пб. 2003.
   
5. 
   Козловская А. В., Николаев А. Ю. Учебно-методическое по­собие по клиническим лабораторным методам исследования. - М., 1984.
   
6. 
   Меньков Н.В., Костин В.В., Макарова Е.В. Обследование больного в терапевтической клинике. Н-Новгород, 2008.
   
7. 
   Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. — М. изд. д. «ГЕОТАР-МЕД», 2007.
   
8. 
   Струтынский А. В. с соавт. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. - М., 1997.
   
9. 
   Шамов И.В. Пропедевтика внутренних болезней. Ростов-на-Дону. 2007.
   
10. 
    Эпштейн О., Перкин Г.Д., де Боно Д.П., Куксон Д. Непосредственное исследование больного. –М. 2001.
    
11. 
    Материалы лекций.
    

Ответы по методике исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря, селезенки

Уровень 1

1. 
   -4
   
2. 
   –жидкости в брюшной полости
   
3. 
   –голова медузы
   
4. 
   -1-Г, 2-В, 3-Д, 4-А, 5-Б
   
5. 
   -4
   
6. 
   -5
   
7. 
   –кровотечение из варикозных вен
   
8. 
   -2
   
9. 
   -2
   
10. 
    -3
    

Уровень 2

1. 
   -5
   
2. 
   -2
   
3. 
   -1
   
4. 
   -3
   
5. 
   -2
   
6. 
   -2
   
7. 
   -2
   
8. 
   -1,2,3,4
   
9. 
   -1,4
   
10. 
    -2
    

Уровень 3

1. 
   -3
   
2. 
   -гепатомегалией
   
3. 
   -1,3,5
   
4. 
   -1,4
   
5. 
   -1
   
6. 
   -3
   
7. 
   –ПЦР
   
8. 
   -1,2
   
9. 
   -1,2
   
10. 
    -3
    

Ответы на симптомы и синдромы при заболеваниях печени

Уровень I

1. 
   -желтуха
   
2. 
   –холестаз
   
3. 
   -портальная гипертензия
   
4. 
   –гиперепленазм
   
5. 
   –печеночная недостаточность
   
6. 
   –кома
   
7. 
   портальная гипертензия
   
8. 
   -1
   
9. 
   –печеночная кома
   
10. 
    -1
    

Уровень II

1. -1,3,4,5

1. 
   2. -3
   

3. -1,2,3,5

4. -4

5. -1

6. -3

7. -2,5

8. –А-2,3;Б-1,2,5;В-1,4

9. -1,2,4,5

10. -1-А,2-Б,3-В

УРОВЕНЬ III

1. 
   -1,2,3,4,5
   
2. 
   -3
   
3. 
   -4
   
4. 
   -1
   
5. 
   -2
   
6. 
   -1,4,5
   
7. 
   -1,2,3,4,5
   
8. 
   1,3,4
   
9. 
   -1
   
10. 
    -1,2,3
    

Ответы на гепатиты, циррозы печени

УРОВЕНЬ I

1. 
   -5
   
2. 
   -1
   
3. 
   -3
   
4. 
   -3
   
5. 
   желтуха, портальная гипертензия, гиперспленизм со спленомегалией
   
6. 
   -1
   
7. 
   -1
   
8. 
   -4
   
9. 
   -1,2,5
   
10. 
    4
    

УРОВЕНЬ II

1. 
   -1,5
   
2. 
   -4
   
3. 
   М.-5, Ж.-1
   
4. 
   -1,2,4,5
   
5. 
   -1
   
6. 
   – панкреатита
   
7. 
   -1,3,4,5
   
8. 
   – 2-3 стадии
   
9. 
   -3
   
10. 
    – желтуха синдром Шегрена
    

УРОВЕНЬ III

1. 
   -2,3
   
2. 
   -2
   
3. 
   -1,2
   
4. 
   –А-2,3; Б-1,4,6,7
   
5. 
   -3,4,5
   
6. 
   -2
   
7. 
   -3
   
8. 
   -2
   
9. 
   -4
   
10. 
    -1,2,3
    

Ответы на задачи по заболеваниям печени и желчевыводящих путей.

1. 
   Хронический гепатит
   

Желтуха, цитолитический синдром

2. 
   
   

1) желтушность склера кожи, сосудистые звездочки, гепатомегалия

2) гипербилирубинемия

3) трансаминаза повышена

4) хронический гепатит

3. Нарушен пигментный, белковый обмен.

Цирроз печени

4.

1) желтушность кожи, эритема ладоней, гинекомастия, асцит, гепатолиенальный синдром

2) кровавая рвота, асцит венозная сеть выражена на поверхности кожи живота

3) резко увеличен билирубин в крови и содержится в моче

4) холестерин снижен

5. Цирроз печени с портальной гипертензией (асцит)

6. Наследственная желтуха

7. Цирроз печени, кровотечение из вен ЖКТ

8. Хронический гепатит

9. Желчекаменная болезнь

10. Цирроз печени

11. Алкогольный цирроз печени, кровотечение из варикозных вен пищевода

12. Калькулезный холецистит. УЗИ печени, желчного пузыря

13. Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии

14.

1) Механическая (закурка ЖВП)

2) Паренхиматозная (болезни печени)

3) гемолитическая (болезни крови)

15. Гепаторенальный синдром при циррозе печени. Нарушаются функции печени и почек, осложняется печеночный и почечный недостаточностью (печеночно-почечный блок)

16. Хронический холецистит

17. Билиарный цирроз печени

18.

1) Хронический активный гепатит

2) Синдром холестаза, цитолиза

3) другие печеночные пробы (осадочные, электрофорез белков, фракции билирубина, протромбин, маркеры гепатита)

19.

1) Доброкачественная гипербилирубинемия – болезнь Жильбера

2) Нарушением захвата свободного билирубина из плазмы гепатоцита; дефект конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой печеночными клетками

3) Гемолитическую (ретикулоцитоз, осмотическая стойкость, железо сыворотки крови)

20.

1) Хронический активный гепатит, обострение.

2) Печеночно-клеточная.

21.

1) Синдром холестаза

2) Первичный билиарный цирроз, активная фаза

3) Прием антидипрессантов

4) Внутрипеченочный

5) Ретроградная дуоденохолангиография

22.

1) Синдром холестаза

2) Обтурационная

3) Вторичные изменения печеночных клеток за счет холестаза

4) Желчно-каменная болезнь. Вторичный билиарный цирроз

5) Холелитиаз

23.

1) Обострение хронического гепатита неясной этиологии, до того протекавшего латентно

2) Воспаления (осадочные пробы), цитолиза (ферментемия) и холестаза

3) Печеночно-клеточная (паренхиматозная)

24.

1) Портальный цирроз печени (алкогольный) в стадии декомпенсации, активная фаза

2) Портальная гипертензия, гипопротеинемия. Синдромы: клеточной недостаточности, цитолиза (Нерезко выраженный)

3) Пунцкия брюшной полости – только при отсутствии эффекта или плохой переносимости диуретиков

25.

1) Постнекротический (крупноузловой) цирроз печени: вирусный гепатит в анамнезе, неровная крупнобугристая поверхность, обширные рубцовые поля. Стадия декомпенсации: портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром. Гипопротеинемия. Неактивная фаза: отсутствие желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АсАТ)

2) Имеются признаки синдрома воспаления (осадочные пробы)

26.

1) Портальный цирроз печени, стадия декомпенсации

2) Кровотечение из варикозных вен пищевода

3) Портальная гипертензия

27.

1) Эхинококк печени

2) провести УЗИ и КТ печени

28.

1) Цирроз печени в стадии декомпенсации, дистрофия печени

2) Вероятно варикозно-измененные вены пищевода и кардиального отдела желудка

3) ЭГДС

29.

1) Цирроз печени, вирусной этиологии

2) Кровотечение из варикозных вен пищевода

3) Проведение гемостатической терапии

30.

1) Цирроз печени

2) ЭГДС, УЗИ, лапароскопия с биопсией

3) Консервативная терапия, гепатопротекторы, витамины

31.

1) Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, камень в желчном протоке, механическая желтуха

2) УЗИ, КТ, биохимические анализы крови

32.

1) Обострение хронического панкреатита

2) УЗИ, биохимические анализы крови: определение амилазы, липазы

33.

1) ЖКБ, холедохолитиаз

2) Механическая желтуха

34.

1) Холедохолитиаз, холангит, гепатит.

2) УЗИ, КТ, диастазу мочи

35.

1) ЖКБ - механическая желтуха

2) УЗИ, биохимические анализы крови: билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, АЛТ, АСТ.

36.

1) нет

2) Симптом Курвуазье

3) Давление общего желчного протока опухолью

4) УЗИ, КТ, лапароскопия, биохимические анализы крови

37. Портальный цирроз

38. Хронический персистирующий гепатит

39. Билиарный цирроз

40. Хронический активный гепатит


СОДЕРЖАНИЕ

Анатомия и физиология печени………………………………………………………….3

Анатомическое строение печени………………………………………………………….3

Строение печеночной дольки………………………………………………………..……4

Образование и отток желчи………………………………………………………………..6

Функциональная организация печеночной балки……………………………………...6

Тема 1: Расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Перкуссия, пальпация печени и селе­зенки ..............................................................8

Тема 2: Исследование функционального состояния желчевыводящих путей….20

Тема 3: Синдромы паренхиматозного поражения печени (гепа­титы, циррозы печени) ................................................................................................................................ 42

Тема 4: Синдромы поражения желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный и бескаменный холецестит)..................................................55

Тесты: по методике исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря, селезенки…………………………………………………………………..……………..64

Тесты: по симптомам и синдромам при заболеваниях печени…………………...68

Тесты: по гепатитам, циррозам печени……………………………………..………..72

Задачи: Заболевания печени и желчевыводящих путей……………………………77

Рекомендуемая литература……………………………………………………………89

Ответы на тесты по методике исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря, селезенки……………………………………………………………………..90

Ответы на тесты по симптомам и синдромам при заболеваниях печени……...91

Ответы на тесты по гепатитам, циррозам печени………………………………….92

Ответы на задачи по заболеваниям печени и желчевыводящих путей………..93