|
|
Тесты (топическая диагностика заболеваний нервной системы)
Клиника внутричерепной гипертензии.
Характерно возникновение общемозговой симптоматики:
Головная боль чаще усиливается ночью или утром, что обусловлено нарушением венозного и ликворного оттока, характерно нарастание головной боли при кашле, натуживании. Головная боль может быть приступообразной и постоянной.
Рвота возникает на высоте головной боли, не связана с приемом пищи, приводит к уменьшению головной боли.
Головокружение носит несистемный характер, исчезает после дегидратации.
Характерен парез или недостаточность отводящих нервов, возникающий вследствии сдавления корешков данных нервов при внутричерепной гипертензии.
Менингизм или ложно менингеальные симптомы.
Нарушения со стороны психической сферы: апатико-абулический синдром, равнодушие, снижение двигательной активности, психомоторное возбуждение.
Эпилептический синдром – характерно возникновение генерализованных пароксизмов.
Окклюзионный синдром: возникает при блоке путей оттока ликвора из полости черепа (на уровне желудочков, межжелудочковых отверстий, мозжечково-мозговой цистерны).
Неврологические симптомы.
Очаговая неврологическая симптоматика различна при возникновении блоков на разных уровнях:
на уровне сильвиева водопровода происходит сдавление верхних отделов ствола мозга и четверохолмия, что характеризуется возникновением пареза вертикального взора, миозом, мидриазом, парезом глазодвигательных нервов, вертикальным нистагмом, снижением слуха.
на уровне отверстий Мажанди и Люшка происходит сдавление продолговатого мозга и мозжечка, что характеризуется головокружением, нистагмом, рвотой, брадикардией, нарушением координации движений, «плавающим» взором, атаксией.
при блокаде на уровне нижних отделов IV желудочка: бульбарный синдром, двусторонние патологические стопные знаки, парезы, мозжечковые нарушения.
При острой окклюзии, возникающей при локализации опухоли на ножке, возникает синдром Брунса, который может провоцироваться резким поворотом головы, туловища. Клинические проявления: резкая головная боль, многократная рвота, брадикардия, психомоторное возбуждение сменяющееся заторможенностью, нарушением дыхания, гипергидрозом, бледностью или гиперемией лица, головокружением, стволовыми тоническими судорогами.
Дополнительные методы обследования.
Люмбальная пункция - определение проходимости ликворных путей, давления, состава спинномозговой жидкости.
Рентгенография черепа имеет значение при диагностике хронической внутричерепной гипертензии (истончение костей свода черепа, расширение входа в турецкое седло, усиление пальцевых вдавлений и отверстий диплоических вен).
Нейровизуалистические методы (КТ, магнитно-резонансная томография головного мозга)позволяютвыявить увеличение размеров желудочковой системы, субарахноидального пространства, наличие гиподенсивных или гипертенсивных очагов в мозговой ткани.
Офтальмоскопия (для повышения внутричерепного давления характерно возникновение застойных дисков зрительных нервов или вторичной атрофии).
ЭХО-ЭС (при внутричерепной гипертензии возникает расширение III желудочка, расщепленное М-ЭХО с расширенным основанием, увеличивается количество и амплитуда латеральных парасигналов).
Лечение внутричерепной гипертензии.
Поддержание свободной проходимости дыхательных путей, нормализация артериального давления и сердечного ритма, т.к. кашель, скопление трахеобронхиального секрета вызывают нарушение венозного оттока. Обеспечивают правильное положение больного в кровати (на спине с приподнятой верхней половиной туловища), способствующее хорошему венозному оттоку.
Нормализация кислотно-щелочного равновесия (коррекция ацидоза – введение 4% натрия бикарбоната в/в кап в количестве 200-300,0) улучшение реалогических свойств крови (введение трентала в количестве 5,0 в/в капельно). Расчет количества жидкости производится исходя из 35 мл/кг тела, в бессознательном состоянии – 50 мл/кг, с повышением температуры тела на каждый градус увеличивают на 200 мл/сут, суточный диурез должен составлять 1500±500 мл.
Назначение средств, снижающих внутричерепное давление:
диуретики (осмодиуретики, салуретики);
глюкокортикоиды;
альбумин.
Осмодиуретики: повышают осмотическое давление крови и вызывают перемещение жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное.
Показания к прменению: остро возникшее повышение внутричерепного давления, признаки нарастающего вклинения мозга, признаки выраженного отека мозга.
Недостатки данной группы препаратов:
применяют не более 2 суток;
характерен феномен отдачи – когда после первоначального снижения, давление ликвора повышается больше исходных цифр;
вызывают дегидратацию здоровых участков мозга, что при локальном отеке может вызвать дислокацию срединных структур мозга;
при нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера вызывают гиперволемию, поэтому противопоказаны при сердечно-сосудистой недостаточности, почечной недостаточности.
Основные осмодиуретики:
маннитол применяют внутривенно кап. в дозе 1-1,5 г/кг;
глицерин применяют перорально 10% раствор по 50 г 3 р/сут.;
реоглюман (маннитол + низкомолекулярные декстраны).
Салуретики тормозят реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, могут увеличивать диурез до 4 л., усиливают выведение натрия и калия с мочой, снижают ОЦК, системное артериальное давление.
Показания к применению: дополнение эффекта вызванного осмодиуретиками, при повышении ВЧД на фоне общей задержки воды в организме (например, при тромбоэмболии церебральных сосудов на фоне ревматизма, пороках сердца, сердечной недостаточности, дегидратации при нерезко выраженном отеке головного мозга).
Основные салуретики:
фуросемид (лазикс) применяют в дозировке 40- 100 мг/сут.;
диакарб является ингибитором карбоангидразы; уменьшает продукцию ликвора, имеет противосудорожный эффект, назначается дробно с препаратами калия.
Глюкокортикоиды: оказывают больше противоотечное, нежели дегидратирующее действие. Влияют на механизм отека головного мозга, стабилизируют функцию клеточных мембран, подавляют продукцию ликвора, уменьшают проницаемость ГЭБ.
Применяют дексаметазон в дозировке 16 мг/сут; преднизолон и гидрокортизон менее активные препараты.
Противопоказания: язвенная болезнь, артериальная гипертензия.
Альбумин применяют при нарушении проницаемости ГЭБ в дозировке 0,8-1,0 г/кг массы тела.
Преимущества: не увеличивает локальный отек мозга, дегидратирует только отечную ткань мозга.
Хирургические методы применяются при неэффективности консервативного лечения (накладывание внутрижелудочкового дренажа через передний рог бокового желудочка).
Дислокационный синдром.
При нарастании ВЧД, особенно если оно обусловлено объемным процессом, увеличивается разница в давлении между различными пространствами черепа, разделенными отростками твердой мозговой оболочки, а так же между задней черепной ямкой и субарахноидальным пространством спинного мозга. Это приводит к смещению целых отделов мозга, и пространства с большим давлением направляются в пространства с меньшим давлением через отверстия, которые формируют образования твердой мозговой оболочки (серповидные отростки, мозжечковый намет) или костные структуры (большое затылочное отверстие). Этот процесс называется вклинением, при этом возникает ущемление вещества мозга.
Различают:
тенториальное вклинение, при котором наблюдается смещение медиальной части височной доли в вырезку намета мозжечка и сдавление среднего мозга.
мозжечковое вклинение, сопровождающееся смещением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавлением продолговатого мозга.
Вклинение мозга в тенториальное и большое затылочное отверстие приводит к опасным и часто смертельным осложнениям. За счет сдавления артерий и вен возникают кровоизлияния и очаги ишемии в стволе головного мозга. Еще больше нарушается отток цереброспинальной жидкости, явления дислокации усиливаются. Поэтому очень важно своевременно распознать эти осложнения.
Симптомы вклинения мозга в тенториальное отверстие.
Усиление головной боли, нарастание расстройств сознания, симптомы поражения четверохолмия (ограничение взора вверх, неравномерность зрачков, ослабление их реакции на свет, вертикальный нистагм, тонические судороги, нарушение дыхания). При латеральном смещении одним из начальных проявлений ущемления в тенториальном отверстии является парез глазодвигательного нерва (одноименного или противоположного), часто возникает при опухолях височных долей.
|
|
|
Скачать 1.71 Mb.