Тесты (топическая диагностика заболеваний нервной системы)
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
Тема 4 КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА. 1. Цель занятия и ее мотивационная характеристика 1.1. Знать:
2. План занятия 1. Тестирование для определения исходного уровня знаний. 2. Устный разбор темы. Вопросы:
3. Самостоятельная работа студентов с тестами и вопросами. 4. Курация больных. 5. Итоговое тестирование. 3. Оснащение занятия: кодоскоп, пленочные слайды, таблицы, рисунки, схемы, неврологические молоточки. 4. Информационный материал. Движения человека характеризуются поразительной точностью, это обеспечивается соразмерной работой многих мышечных групп. Но существуют такие расстройства движений, когда они утрачивают точность, плавность, соразмерность; нарушается согласованность действия различных мышечных групп (агонистов, антагонистов, синергистов). Мышечная сила у такого больного достаточная, парезов и параличей нет, функция корково-мышечного пути сохранена. Такие беспорядочные движения называют атаксией (от греческого слова taxis – порядок, a – отсутствие). Расстройства координации движений возникают при поражении различных отделов нервной системы:
В зависимости от локализации поражения существует несколько видов атаксий. Сенситивная атаксия, симптомы поражения путей глубокой чувствительности на разных уровнях. Сенситивная атаксия характеризуется отсутствием информации о положении тела в пространстве, и связана с нарушением глубокого мышечно-суставного чувства. В зависимости от места повреждения путей глубокой чувствительности сенситивная атаксия может иметь различную распространенность. Поражение периферических нервных волокон, несущих глубокую чувствительность к спинному мозгу (по этиологии может быть дифтерийное, алкогольное, диабетическое). Характеризуется ухудшением ходьбы в темноте, необходимостью контроля зрения, нарушение выполнения координаторных проб при отсутствии контроля зрения. При поражении задних столбов спинного мозга, где проходят волокна глубокой чувствительности на уровне грудных и пояснично-крестцовых сегментов страдают только координация нижних конечностей, если очаг поражения локализуется выше шейного утолщения или на уровне шейного утолщения нарушается координация верхних и нижних конечностей. К изолированному поражению задних столбов чаще всего приводят такие заболевания как нейросифилис, фуникулярный миелоз. Одностороннее поражение ядер Голля и Бурдаха, расположенных в продолговатом мозге приводит к гомолатеральной гемиатаксии на стороне очага поражения. При поражении медиальной петли, зрительного бугра появляется гемиатаксия на противоположной стороне. При выраженной сенситивной атаксии в руках затруднено выполнение даже самых простых бытовых действий: больной не может застегнуть пуговицы на одежде, не расплескивая поднести стакан воды ко рту, нарушена пальценосовая проба (точное попадание указательным пальцем в кончик носа). При нарушении координации движений в нижних конечностях больной не может попасть пяткой одной ноги в колено другой, голень описывает зигзаги, а при выполнении второй фазы пяточно-коленной пробы нога проводится по гребню большеберцовой кости не плавно, а толчкообразно. Мышечный тонус в пострадавших конечностях понижен (и в сгибателях и в разгибателях), в положении стоя отмечается пошатывание, особенно в пробе Ромберга. Ходьба становится беспорядочной, стопы прерывисто поднимаются, а потом со стуком опускаются на землю – штампующая походка. Таким образом, основные отличительные особенности сенситивной атаксии:
Заболевания, при которых может быть сенситивная атаксия:
Вестибулярная (лабиринтная) атаксия Возникает при нарушении функций вестибулярного анализатора, в частности его проприорецепторов в лабиринте. Возникает при поражении вестибулярного аппарата (полукружных каналов, ампул), при вестибулопатиях, при синдроме Меньера, болезни Меньера, при невриноме слуховой порции VIII пары, при сосудистых заболеваниях, сопровождающихся возникновением очага поражения в области вестибулярных ядер ствола, при вертебробазилярной недостаточности, СПА. При вестибулярной атаксии расстраивается равновесие тела, больной отклоняется при ходьбе и в позе Ромберга в сторону пораженного лабиринта. Выраженность атаксии увеличивается при изменении положения тела, головы. Характерно:
Купирование вестибулярного криза: - церукал 2,0 - диазепам 2,0 - атропин 0,1-0,5% При нарушении кровотока в лабиринтной артерии используют препарат, избирательно улучшающий кровоток в данной артерии – бетасерк. Так же при лечении хронического нарушение мозгового кровообращения, или ОНМК, сопровождающихся вестибулярными нарушениями используют антидепрессанты, диуретики; при эмоциональных расстройствах используют эглонил. При хронических головокружениях лабиринтного происхождения большое значение имеет ЛФК. Мозжечок и вестибулярная система (анатомия и физиология). Мозжечковая атаксия развивается не только при поражении самого мозжечка, но и его проводников; как афферентных, так и эфферентных. На мозжечковую атаксию закрывание глаз не влияет, глубокая чувствительность остается сохранной. Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом. Кверху от него находятся затылочные доли, между ними и мозжечком натянут мозжечковый намет – tentorium. Мозжечок состоит из среднего отдела или червя и двух полушарий. Поверхностным слоем мозжечка является кора – серое вещество. Кроме того, в белом веществе имеются еще скопления серого вещества – ядра мозжечка. Наиболее важными из них являются nucl. dentatus (зубчатое ядро), nucl. fastigi – ядро шатра. С другими отделами центральной нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек: 1) нижние ножки – corpora restiformia (веревчатые тела) (соединяют мозжечок с продолговатым мозгом); 2) средние ножки – brachia pontis (соединяют мозжечок с варолиевым мостом); 3) верхние ножки – brachia conjunktiva (соединяют мозжечок со средним мозгом на уровне четверохолмия). Ножки мозжечка состоят из волокон, которые приносят импульсы к мозжечку или отводят от него. Червь мозжечка является филогенетически более древним отделом связан с вестибулярным аппаратом. Полушария мозжечка являются более новым образованием, развиваются параллельно с развитием коры головного мозга. Мозжечок выполняет следующие функции:
В осуществлении произвольных движений главная роль мозжечка состоит в согласовании быстрых (фазических) и медленных (тонических) компонентов двигательного акта. Это возможно благодаря связям мозжечка с мышцами и корой головного мозга. Мозжечок получает афферентные импульсы от всех рецепторов, раздражающихся во время движения – это проприорецепторы, вестибулярные, зрительные, слуховые, т.е. получает информацию о состоянии двигательного аппарата. Сам мозжечок оказывает влияние на красное ядро и ретикулярную формацию ствола, которые посылают импульсы к γ–мотонейронам спинного мозга, регулирующим мышечный тонус. Импульсы от мозжечка поступают в кору двигательной зоны. Основная функция мозжечка осуществляется на подкорковом уровне: мозговой ствол, спинной мозг. Эфферентные импульсы от ядер мозжечка регулируют проприоцептивные рефлексы на растяжение. При мышечном сокращении происходит возбуждение проприорецепторов (мышечных веретен) в мышцах агонистах и антагонистах, но рефлекса не возникает, так как мозжечок оказывает тормозное влияние. При поражении мозжечка это влияние утрачивается, и в конечностях при выполнении движений появляются колебательные движения (особенно при выполнении целенаправленных действий за счет возбуждения агонистов и антагонистов). Многие мозжечковые расстройства связаны с нарушением реципрокной иннервации антагонистов: при выполнении любого движения мышцы агонисты и антагонисты находятся в противоположном состоянии. Если нейроны сгибателей возбуждаются, то нейроны разгибателей тормозятся. Механизм состоит в реципрокном торможении спинномозговых двигательных центров. Этот механизм осуществляется сегментарным аппаратом спинного мозга при участии мозжечковых систем. Афферентные, эфферентные связи мозжечка роль, в организации движений
Задний спиноцеребеллярный путь (Флексига). I-ый нейрон заложен в спинальном ганглии, дендриты его связаны с проприорецепторами мышц, сухожилий, связок, надкостницы. Аксон в составе заднего корешка подходит к клеткам колонки Кларка в основании заднего рога. Это II нейрон, волокна которого направляются в боковые столбы спинного мозга своей стороны, поднимаются вдоль всего спинного мозга и на уровне продолговатого мозга в составе нижней мозжечковой ножки входят в червь мозжечка. В коре червя мозжечка заложен III нейрон, волокна которого контактируют с клетками коры полушария мозжечка (IV нейрон). Аксоны этих клеток идут к зубчатому ядру (V нейрон). Волокна V нейрона входят в состав верхней ножки мозжечка перекрещиваются и заканчиваются у клеток красного ядра противоположной стороны – перекрест Вернекинка. Аксоны клеток красного ядра направляются на противоположную сторону среднего мозга совершают перекрест Фореля, проходят варолиев мост, продолговатый мозг и в составе бокового канатика спинного мозга достигают клеток передних рогов (α, γ–мотонейроны). Путь от красного ядра до спинного мозга – tractus rubrospinalis (пучок Монакова). Передний спиноцеребеллярный путь (Говерса). Импульсы к червю мозжечка идут и по другому пути – переднему спиноцеребеллярному пучку Говерса. I-ый нейрон расположен в спинальном ганглии, II-ой нейрон является клеткой заднего рога, аксоны II нейрона переходят сразу же на противоположную сторону и направляются вверх по спинному мозгу в составе боковых столбов, проходят продолговатый мозг, варолиев мост, на уровне переднего мозгового паруса переходят на противоположную сторону и в составе верхней ножки мозжечка достигают ядер мозжечка, затем следует так же, как и путь Флексига. Вестибуло-мозжечково-мышечный путь К мозжечку в составе нижней ножки идут аксоны клеток от вестибулярных ядер Дейтерса и заканчиваются в ядре шатра червя мозжечка. Волокна от клеток этого ядра идут в составе верхней ножки к ретикулярной формации ствола, к ядру Дейтерса, от которых образуются нисходящие тракты вестибулоспинальный, ретикулоспинальный, заканчивающиеся у клеток передних рогов спинного мозга. По этому вестибуло-мозжечково-мышечному пути осуществляется регуляция равновесия тела. Через вестибулярное ядро Дейтерса мозжечок устанавливает связи с ядрами глазодвигательных нервов. Афферентные импульсы к мозжечку поступают также по аксонам от ядер Голля и Бурдаха. Функция мозжечка контролируется различными отделами коры головного мозга.
От клеток I нейрона передних отделов верхней и средней лобных извилин, в виде пучка аксоны проходят через переднее бедро внутренней капсулы, затем проходят ножки мозга и заканчиваются у клеток варолиевого моста (II нейрон). Аксоны II нейрона переходят на противоположную сторону в составе средней ножки мозжечка, входят в полушарие мозжечка и контактируют с корой (III нейрон). Затем аксоны III нейрона идут к зубчатому ядру, которое является IV нейроном, аксоны которого в составе верхней ножки идут к красному ядру противоположной стороны. Затем в составе ретикулоспинального тракта идут импульсы к спинному мозгу, регулирующие стояние, ходьбу.
I–ый нейрон расположен в коре височной, затылочной долей. Аксоны I – ого нейрона в составе заднего бедра внутренней капсулы идут к ядрам варолиевого моста, которые являются II нейроном. Аксоны II нейрона переходят на противоположную сторону и по средней ножке идут к коре мозжечка, где расположен III нейрон. Затем импульсы переключаются на зубчатое ядро, от которого информация поступает в ствол головного мозга к подкорковым центрам зрения и слуха. С помощью этого тракта осуществляется координация работы мозжечка со зрением и слухом. Существующие перекресты мозжечковых путей в конечном итоге приводят к гомолатеральной связи одного полушария мозжечка и конечностей – поэтому при поражении полушария мозжечка расстройства функции возникают на одноименной половине тела. При очаге поражения в боковом канатике спинного мозга – мозжечковые нарушения возникают на своей стороне. При поражении корково-мозжечковых связей атаксия возникает на противоположной стороне. Симптомы и синдромы поражения мозжечка:атаксия, диссинергия, нистагм, дизартрия, мышечная гипотония. Клинические методы исследования координации движений. Червь мозжечка принимает участие в регуляции координации мускулатуры туловища, кора полушарий – дистальных отделов конечностей. Соответственно выделяют две формы атаксий. а) Статико-локомоторная атаксия характеризуется нарушениями стояния и ходьбы, возникающих при поражении средних отделов мозжечка. При ходьбе больной отклоняется в сторону мозжечкового поражения. Устойчивость проверяется в пробе Ромберга: больной должен стоять, плотно сдвинув стопы, руки вытянуты вперед до горизонтального уровня. Проба проводится сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми. При поражении передних отделов червя мозжечка больной отклоняется в позе Ромберга вперед, задних отделов – назад. При поражении мозжечковых систем больной в этой позе покачивается либо вообще не может стоять как с открытыми, так и с закрытыми глазами. При исследованииходьбы больному предлагают пройти по прямой линии с открытыми, затем с закрытыми глазами, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке другой (тандемная походка или лисий шаг). Проверяется также фланговая походка – шаговые движения в сторону. Обращают внимание на четкость шага и возможность быстрой остановки по команде. При поражении мозжечка возникает «атаксическая» или «мозжечковая» походка. Ноги чрезмерно разгибаются вперед, туловище от них отстает, при попытке больного стоя отклониться назад, отсутствует сгибание в коленных суставах и в поясничном отделе позвоночника. При поражении мозжечковых систем нарушается сочетание простых движений, составляющих последовательную цепь сложных двигательных актов. Это обозначается термином «асинергия» осуществляется с помощью пробы Бабинского: больной лежит на спине без подушки, руки скрещены на груди, из такого положения больной должен сесть. При выполнении этой пробы у больного поднимаются ноги, а не туловище. При одностороннем поражении соответствующая нога поднимается выше другой. Симптом Ожеховского: больной опирается ладонями вытянутых рук на ладони врача. При отнимании рук врача больной резко наклоняется вперед. Здоровый человек или останется неподвижным или отклоняется назад. Симптом отсутствия «обратного толчка» Стюарта-Холмса: больной отводит руку до горизонтального уровня и сгибает её в локтевом суставе, кисть сложена в кулак, врач пытается разогнуть руку. Если внезапно прекратить разгибание – кулак больного с силой ударяет ему в грудь. У здорового человека включаются мышцы антагонисты и этого не происходит. б) Динамическая атаксия характеризуется нарушением выполнения различных произвольных движений в конечностях. Этот вид атаксии зависит от поражения полушарий мозжечка. Тесты на динамическую атаксию:
Расстройство речи – в результате нарушения координации речедвигательной мускулатуры, речь больного становиться замедленной (брадилалия), теряет плавность, ударения больной ставит не на нужных слогах – скандированная речь. Изменение почерка: становится неровным, крупным (мегалография). Больной не может нарисовать круг, правильную фигуру. Нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде в сторону или вверх (своего рода интенционное дрожание глазодвигательных мышц). При страдании мозжечковых систем плоскость нистагма совпадает с произвольными движениями глазных яблок – при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, вверх – вниз вертикальный. Иногда нистагм бывает врожденным, тогда он наблюдается не только при отведении глазных яблок в стороны, но и при взгляде прямо – спонтанный, при переводе взгляда вверх сохраняет свой характер – горизонтальный, ротаторный. При поражении мозжечковых систем снижается мышечный тонус – возникает мышечная гипотония. Мышцы становятся дряблыми, вялыми, в суставах – избыточные движения. Причина острой мозжечковой атаксии – мозжечковый инсульт, интоксикация препаратами лития, рассеянный энцефаломиелит, энцефалит, абсцесс мозга. Причины подострой мозжечковой атаксии – энцефалопатия Вернике, отравление алкоголем, ртутью, цитостатиками, опухоли мозжечка, рассеянный склероз. Причины хронической мозжечковой атаксии – злокачественные новообразования, гипотиреоз, алкогольная дегенерация мозжечка, прионовые болезни, опухоли задней черепной ямки, мостомозжечкового угла, краниовертебральные аномалии, рассеянный склероз, наследственные атаксии Фридрейха, Пьера-Мари. Лобная атаксия – туловищная астазия–абазия. Нарушается ходьба стояние, туловище отклоняется кзади и в сторону, противоположному очагу поражения. Характерно промахивание при выполнении координаторных проб конечностями – контрлатеральная гемиатаксия. Кроме того, присоединяются другие признаки поражения лобных долей. Лобная атаксия возникает при обширных поражениях лобных долей: сосудистые поражения мозга, гидроцефалия, прогрессирующий надъядерный паралич, синильная дисбазия у пожилых. Лобной атаксии сопутствуют псевдобульбарный синдром, симптомы орального автоматизма, деменция. Височная атаксия наблюдается при поражении височных долей и их связей с мозжечком. Для височной атаксии характерно возникновение контралатеральной гемиатаксии конечностей, покачивание в позе Ромберга в сторону противоположную очагу поражения. Сопровождается другими признаками поражения височных долей. 5. Перечень практических навыков Исследование мышечного тонуса (во время пассивных движений и при ощупывании мышц), выявление гипотонии, спастичности, ригидности. Проверка точности и плавности движения, выявления тремора (пальценосовая, указательная и пяточно-коленная пробы). Тесты на промахивание, гиперметрию, диадохокинез, проверка почерка, проба Ромберга, ходьба. Тема 5 ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. НЕВРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. 1. Цель занятия и ее мотивационная характеристика 1.1. Знать:
2. План занятия 1. Тестирование для определения исходного уровня знаний. 2. Устный разбор темы. Вопросы:
3. Самостоятельная работа студентов с тестами и вопросами. 4. Курация больных. 5. Итоговое тестирование. 3. Оснащение занятия Кодоскоп, пленочные слайды, таблицы, рисунки, схемы, неврологические молоточки. 4. Информационный материал Строение и функции вегетативной (автономной) нервной системы. Функциональная роль ВНС:
Строение вегетативной нервной системы. Подобно соматической нервной системе, вегетативная нервная система состоит из нейронов, основной функциональной единицей является рефлекторная дуга. Вегетативную нервную систему разделяют на центральныйипериферический отделы (надсегментарный и сегментарный). На сегментарном уровне имеется четкое подразделение на симпатическую и парасимпатическую части. Симпатическая часть возбуждается медиатором адреналином, парасимпатическая часть – ацетилхолином. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает медиатор эрготамин; на парасимпатическую – атропин. Все органы находятся под влиянием как симпатической, так и парасимпатической частей ВНС. Парасимпатическая иннервация обеспечивает устойчивые состояния органов, а симпатическая применяет эти состояния применительно к выполняемым функциям. Обе части ВНС функционируют в тесном взаимодействии друг с другом. Строение симпатической части вегетативной нервной система Периферический отдел симпатической нервной системы начинается нейронами боковых рогов спинного мозга сегментов C8-L2. Аксоны этих клеток (миелинизированные преганглионарные волокна) выходят из спинного мозга в составе передних корешков, затем отделяются и заканчиваются в узлах пограничного симпатического ствола. Пограничный симпатический ствол лежит на боковой поверхности тел шейных, грудных, поясничных, крестцовых позвонков и состоит из 3-х шейных, 12-ти грудных, 5-ти поясничных, 4-х крестцовых и одного копчикового ганглия. Постганглионарные (немиелинизированные) волокна идут к внутренним органам, образуют сплетения вокруг кровеносных сосудов, входят в состав периферических нервов. Часть преганглионарных волокон в узлах пограничного симпатического ствола не прерывается, а идет к промежуточным узлам (превертебральным ганглиям), которые расположены между пограничным симпатическим стволом и внутренними органами: ganglium coeliacum, ganglium mesentericum и др.; аксоны этих узлов образуют вегетативные сплетения: солнечное, брыжеечное и т.д. и иннервируют органы брюшной полости и малого таза. Каждый симпатический узел отдает ветви на иннервацию позвоночника, а также в спинномозговые нервы и для иннервации внутренних органов. Шейные симпатические узлы иннервируют глотку, гортань, щитовидную железу, отдают ветви к сердцу. От ядер цилиоспинального центра, расположенного в боковых рогах сегментов С8 - Д1 волокна в составе передних корешков доходят до верхнего шейного симпатического узла, откуда выходит прекраниальный нерв, который образует сплетение внутренней сонной артерии (иннервирует бассейн сонной артерии). Ветви этого нерва вместе с глазной артерией доходят до ресничного узла, который лежит на зрительном нерве, от него идут ветви к следующим мышцам: m.dilatator pupillae; m.tarsalis superior; m.orbitalis. При поражении цилиоспинального центра, верхнего шейного узла или данных волокон возникает синдром Горнера-Клода Бернара, который включает в себя триаду симптомов – птоз, миоз, энофтальм. Из третьего шейного симпатического узла (звездчатого) выходят ветви на формирование сердечного аортального сплетения, позвоночный нерв, образующий сплетение позвоночной артерии и сопровождающий весь вертебробазилярный бассейн. Так же из третьего шейного симпатического узла осуществляется кожная вегетативная иннервация руки. Грудные симпатические узлы:
Поясничные симпатические узлы отдают ветви на формирование солнечного сплетения (иннервация почек, мочеточников), а также обеспечивают кожную вегетативную иннервацию ноги. Крестцовые симпатические узлы иннервируют органы малого таза. При поражении копчикового узла возникает синдром кокцигодинии. Вегетативные сплетения. Самое крупное — солнечное сплетение расположено в верхнем отделе брюшной полости, спереди от аорты. Формируется из большого и малого чревных нервов, конечных ветвей блуждающего нерва, ветвей верхних поясничных ганглиев. Сплетение смешанное, из него формируются вторичные сплетения к диафрагме, надпочечникам, почкам, поджелудочной железе. Верхнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви, которые иннервируют поджелудочную железу, желудок, тонкий и толстый кишечник. Нижнее мезентериальное (брыжеечное) сплетениеотдает ветви на иннервацию части толстого кишечника, прямой кишки. Верхнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют мочеточники, сигмовидную кишку, слепую кишку. Нижнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют мочевой пузырь, прямую кишку, матку. Сегментарная симпатическая иннервация
Строение парасимпатической части вегетативной нервной системы. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы представлен краниобульбарным и сакральным отделами. Краниобульбарный отдел представлен парасимпатическими ядрами ствола головного мозга:
|