Токсикология
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
ФОС – производные кислот пяти валентного фосфора. ФОС нашли применение как инсектициды (хлорофос,карбофос, фосдрин, лептофос и др.), лекарственные препараты (фосфакал, армин и др.), и как боевые отравляющие вещества (зарин, зоман,табун, VX) Поражение ФОС людей возможны при авариях на объектах по их производству, при применении в качестве ОВ или диверсионных агентов. Зарин– без цветная жидкость, пары бесцветны. Плотность пара (по воздуху)-4,86, плж-1,089,tк = 158º,tразрушений = 150º хорошо растворяется в воде, липидах, гидролизуется быстро в щелочной среде.. СLtd(ингаляционно) 100 мг. Мин./м3(покое). Стойкость до 5 суток. Зоман – без цветная жидкость, со слабым фруктовым или запахом камфары. Плотность пара 6,33, плотность жидкости – 1,02tк = 198º, плохо растворим в воде, гидролизуется щелочами. Хорошо растворяется в органических растворителях и липидах. СLtd= 70 – 100 мг. мин/м3.Стойкость 1-2 недели. Vх – янтарного цвета жидкость, напоминающая машинное масло, без запаха. Плотность пара по воздуху – 9,2, плотность жидкости – 1,008,tзамерз.= 51º,tк= 300º. Гидролизуется с образованием высокотоксичных веществ в воде, хорошо гидролизуется хлорсодержащими веществами. СLtd= 30 мг. мин/м3.Стойкость до 3-4 мес. в зимнее время. Все ФОС липидорастворимые и хорошо проникают через кожные покровы. Пути проникновения в организм: ингаляционный, через кожные покровы, слизистую оболочку глаз, через ЖКТ. ФОС не обладает раздражающими действием и проникают в организм практически незаметно. Наивысшая скорость проникновения ядов в организм при их ингаляции, через ЖКТ и наименьшая – при действии через кожу. II. Попав в кровь, ФОС неспецефически связываются с мембранами клеток эндотелия сосудов, эритроцитов, белками плазмы крови. За счет этого некоторая часть токсикантов выключается из токсико-динамического процесса. Специфическое взаимодействие заключается в предварительном угнетений карбоксилэстеразы три-о-крецилфосфатом, что существенно повышает токсичность зарина и зомана. Все высокотоксичные ФОС легко проникают через гематоэнефалический барьер и оказывает токсическое действие на ЦНС. В основе действия токсикантов на передачу первого импульса в синапсах могут решать следующие механизмы (рис. 42): -Влияние на синтез, хранение, высвобождение и обратный захват нейромедиатора. -Непосредственное действие на селективные рецепторы. -Изменение сродства рецепторных структур к нейромедиаторам. -Изменение скорости синтеза, разрушения и распределения рецепторов в тканях. -Модификация состояния механизмов сопряжения между рецептором и эффекторной системой. Патогенез интоксикации. Пусковым механизмом развития симптомов является перевозбуждение никотиновых и мускариновых холинергических синапсов ЦНС и периферии. При тяжелых поражениях вовлекаются и нехолинергические механизмы. К числу таковых относятся: нарушение катехолинергических, глутаматергических и ГАМК-ергических систем мозга, увеличение в крови БАВ (гормонов, продуктов перекисного окисления липидов, простагландинов, лейкотриенов, фактора агрегации тромбоцитов), прогриссирующая гипоксия, изменение КЩР и электролитного баланса. В результате бронхоспазма, бронхореи, угнетения дыхательного центра и слабости дыхательной мускулатуры развивается расстройство легочной вентиляции, что приводит к гипоксии, носящей вначале гипоксический характер. При возникновении судорог, гипотонии, брадикардии, ухудшение циркуляции крови – возникает цикуляторная гипоксия. По мере ухудшения и углубления биоэнергетических процессов, накопления в тканях недоокисленных продуктов, развитие ацидоза – развивается тканевая гипоксия. Кислородная недостаточность занимает важное место в патогенезе отравления ФОС, во многом определяя степень тяжести и исход интоксикации. Клиническая картина отравлений ФОС Симптомы интоксикации ФОС при ингаляционном поражении развиваются значительно быстрее, чем при поступлении через рот и кожу. При ингаляции ФОВ смерть может наступить через 1-10 мин., при поступлении через рот симптомы интоксикации развиваются в течение 0,5 час, через кожу проникает через 1-10 мин, однако имеется скрытый период длительности 0,5-2 часа. ФОС оказывает местное резорбтивное действие, которое проявляется функциональными изменениями органов на месте аппликации: миоз и гиперемия коньюктивы при попадании яда в глаза; гиперемия слизистой носа и ринорея – при ингаляционном поступлении; тошнотой, рвотой, спастическими болями в животе – при попадании внутрь; фибриляцией мышц, пило эрекцией и выделением пота на пораженном участке кожи. Резорбтивное действие всегда сопровождается нарушениями со стороны ЦНС, жизненно важных органов и систем: дыхательной, сосудо-двигательной, а также желудочно-кишечного тракта Продолжительность и степень выраженности симптомов зависят от количества поступившего яда в организм и от пути проникновения его. При отравлении в легкой степени наблюдаются: возбуждение, бессонница, головные боли, галлюцинация, чувство страха, апатия, депрессия, легкий тремор, зрачки сужены. При этом нарушается зрение, особенно сумеречного. Проявляется затруднение дыхания, тошнота и другие диспепсические явления. Работоспособность временно утрачена. Такие пострадавшие требуют наблюдения в течение от нескольких часов до 5-7 суток. При отравлении средней степени тяжести возникают приступы удушья, напоминающие тяжелые приступы бронхиальной астмы (бронхоспастическая форма). Приступы возобновляются через каждые 10-15 мин., отмечается бронхорея, саливация и гипергидроз. Повышается АД. Отравление нередко сопровождается рвотой, поносом, схваткообразными болями в области живота. Наблюдаются фиблилярные подергивание мышц, в особенности жевательных. Чаще сознание сохранено, но имеется чувство страха, возбуждение, эмоциональная лабильность. Зрачки резко сужены. Симптомы интоксикации продолжаются в течение 2-3 суток и более. К последствиям отравления можно отнести: эмоциональную неустойчивость, которая длится 2-3 недели, вегетативную лабильность, мышечную слабость, нарушение функции ЖКТ и другие признаки астено-вегетативного синдрома. При тяжелых отравленияхразвивается судорожный синдром, который протекает на фоне полной утраты сознания. Если отравление не заканчивается летальным исходом от остановки дыхания впервые 10-30 мин., то развивается кома. Кожа бледная, влажная с резко выраженным акроцианозом. Отмечаются непрекращающаяся фибриляция всех групп мышц, тремор, периодически приступы удушья, гипотензия и брадикардия. Отмечается миоз (но может смениться мидриазом), реакция зрачков на свет отсутствует. Периодически возникают приступы клонико-тонических судорог. Изо рта выделяется пенистая жидкость. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефикация, а в особо тяжелых случаях – полная арефлексия. Смерть может наступить в течение ближайших часов или первых суток после начала отравления от остановки дыхания, реже - сердечной деятельности. При благоприятном исходе на протяжении 1,5-2 мес. и более сохраняется общая слабость, повышенная раздражительность, нарушение сна, устрашающие сновидения и другие невротические расстройства, составляющие астенический симптомокомплекс. III. Нередко при отравлении зоманом у пострадавших развиваются признаки нейропатий (нарушение кожной чувствительности, мышечная слабость дистальных групп мышц). Кроме того, могут возникать пневмонии, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции ЖКТ, печени и почек. Принципы антидотной терапии Основными направлениями антидотной терапии являются: защита холинорецепторов, т.е. на значение холинолитиков; реактивация холинэстеразы – назначение оксимов; защита холинэстеразы от необратимого угнетения ФОС, назначение обратимых ингибиторов ХЭ; нейтрализация ФОС – оксимы и специфические антитела; ускорение метаболизма ФОС – назначение индукторов микросомальных ферментов; возмещение холинэстеразы – препараты очищенной ХЭ; подавление синтеза и высвобождение ацетохолина – назначение производных дифенилгсиколятов, гемихолиний. Патогенетическая и симптомическая терапия Прежде чем говорить о лечении, необходимо вспомнить о профилактике. На производстве: использование индивидуальных средств защиты кожи, органов дыхания; соблюдение мер безопасности при работе с агрессивными жидкостями; обучение работников правилами поведения на зараженной местности и оказанию первой медицинской помощи. Профилактическим препаратом против ФОС в системе гражданской обороны (в индивидуальной аптечке АИ –2) имеется препарат тарен в пенале, а у военнослужащих препарат - будаксим (либо афин) в шприц – тюбике. В течение длительного времени препарат выбора в лечении отравленных ФОС является атрогин – это м-холитик преимущественно периферического действия. Он устраняет бронхоспазм , бронхорею, брадикардию, гиперсаливацию, боли в животе и т.д., но он не защищает никотиновые рецепторы. Доза и схема назначения атропина определяется по клиническим показаниям. При попадании ФОС в глаза – атропин 0,1 % несколько капель в коньюктивный мешок. При легкой интоксикации в/м в дозе 2 мг., при необходимости инъекции повторяют до появления признаков периатропинизации (сухость и покраснение кожных покровов, прекращение саливации, расширение зрачка, учащение пульса, но не более 120 ударов минуту) При отравлении средней степени в/м 4 мг. Атропина, а затем каждые 10 мин. по 2 мг. До полного прекращения симптоматики и появления признаков периатропинизации. Тяжело пораженному желательно в/в (или в/м) 4-6 мг. Атропина, а затем через каждые 5-10 мин. повторять инъекции в дозе 2 мг. В некоторых случаях в течение первых суток может потребоваться до 100 мг. и более атропина. Кроме атропина имеются еще антидоты М-холинотики с выраженным действием на ЦНС: амизил (порошок, таблетки) 1-2 мг. Внутрь; метацин (табл., амп.) 2-5 мг. Внутрь или 0,5-1,0 0,1 % р-р п/к ил в/в; скополамин (р-р) 1,0-0,05 % р-р п/к. Антидот обладающий М и Н холинолитическими свойством- это апрофен (табл.,амп.) по 0,25 внутрь, 0,5-1,0 мл. в % р-р п/к или в/м. Ганглиоблокатор и М-холинолитик – арпенал (табл., амп.) по 50 мг. Внутрь, 1,0-2,0 мл. 2% р-р п/к или в/м. Тропацин (табл.) 10-12,5 мг. Внутрь. Ганглиоблокаторы: бензогексоний (табл., амп.) 100-250 мг. Внутрь, 1,0 мл. 25 % р-р п/к или в/м; пентамин (амп.) 30 мл. 5 % р-р в/м. Помимо классических холинолитиков с выраженным центральным и периферическим антихолинергическим действием обладают некоторые нейролептики, антидеприссанты – это хлорпротиксен, аминазин, фторацизин. Фторацизин являются компонентом профилактического антидота у военнослужащих П-6, П-10М Реактиваторы холинэстеразы Из отечественных препаратов реактиваторами являются :карбоксим; изонитрозин; дипироксим. Из группы обратимых реактиваторов холинэстерозы - это карбаматы (физостигмин, галантамин, аминостигмин). Все они проникают через гематоэнцефалический барьер. Не проникающие через ГЭБ – ниридостигмин. Симптоматическая и патогенетическая терапия Из препаратов симптоматической терапии рекомендовано вводить противосудорожные средства, в частности диазепам 10 мг., желательно в/в. При продолжающих судорогах, которые не удалось купировать холинолитиками, следует использовать средства повышающие тонус тормозных нейромедиаторных систем мозга, в частности ГАМК – ергической, таким препаратом является бензодиазепин. Основными направлениями в патогенетической и симптоматической терапии, предусматривается: нормализация гомеостаза внутриклеточного кальция (блокаторы кальциевых каналов – веропамил, нифедипин и др.); нормализация электролитного обмена – препараты К; угнетение перекисного окисления – антиоксиданты (текоферол, аскорбат); устранение гигоксии – кислородотерапия, антигипоксанты (олифен, цитохром-«С», препараты янтарной кислоты); защита клеток мозга от повреждения возбуждающими аминокислотами – антагонисты глутоматных рецепторов (кеталар и др.); устранение психических нарушений – нейролептики, антидипрессанты, психостимуляторы; стимуляция дыхания – этимизол, карбоксигено терапия ; поддержание сердечно-сосудистой деятельности – сердечные гликозиды, вазатоники, а при падении АД введение кортизона, преднизолона; десенсибилизирующая терапия; витаминотерапия. 13.ПРИНЦИПЫ АНТИДОТНОЙ ТЕРАПИИ. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЙ Важнейшим требованием к оказанию помощи пораженным ФОС является ее экстренность, обусловленная быстротой развития поражения и тяжестью состояния.Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10-15 мин.). Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитики, оказывающие угнетающее действие на холинореактивные системы, и реактиваторы холинзстеразы, способные восстановить активность ингибированного ФОВ фермента.Из холинолитиков антидотами являются атропина сульфат, афин или будаксим. При поражении легкой степени атропина сульфат вводится внутримышечно по 1-Змг до состояния переатропинизации. При поражении средней степени вводят 4 - 6 мг внутримышечно. Повторные инъекции с интервалом через 15мин. Состояние переатропинизации поддерживается 2-3 суток.При тяжелой степени поражения вводят 6 - 8 мг атропина сульфата внутривенно. Повторные инъекции по 2- 4 мг внутримышечно, до состояния легкой переатропинизации, с интервалом 5 - 8 мин. Состояние переатро-пиниэации поддерживается в течение 3-4 суток.Признаки переатропинизации - расширение зрачков, сухость кожи, прекращение саливации и появление сухости во рту, сухость кожи, уменьшение или прекращение бронхорреи. Табельными антидотами являются афин и будаксим, которые вводят по 1 мл внутримышечно в шприц - тюбиках в очаге поражения и на передовых этапах медицинской эвакуации (всего не более 5 доз). Табельными реактиваторами холинэстераэы являются дипироксим и изонитрозин. Эффект реактиватора проявляется главным образом в устранении нервно - мышечного блока, уменьшении явлений общей слабости и прекращении мышечных фибрилляции, а также нормализации артериального давления. Дипироксим (ТМБ-4) применяется внутримышечно в виде 15% раствора по 2 - 6 мл в зависимости от тяжести 2 - 3 раза в течение первых суток. Изонитрозин применяется внутривенно по 3 мл 40% раствора 2-3 раза в течение первых суток.После снятия противогаза при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В зависимости от формы и степени выраженности гипоксии пораженному дают или чистый кислород или кислородно-воздушную смесь (с содержанием 40-60% кислорода). Для профилактики острых циркуляторных расстройств и улучшения сократительной функции миокарда целесообразно использовать прессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона, 1 - 2 мл 0,02% раствора норадреналина внутривенно капельно), стероидные гормоны (60 - 90 мг преднизолона, 100 - 125 мг гидрокортиэона внутривенно капельно), инфузионную терапию (400 - 800 мл полиглюкина или гемодеза, 250 - 300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, 200 мл У/а поляризующей смеси внутривенно). Сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона) следует назначать с осторожностью, при отсутствии гипокалиемии. При нарушениях сердечного ритма необходимо применять антиарнтмические средства (300 - 500 мл 0,5% раствора хлорида калия, 5 - 10 мл 2% раствора лидокаииа внутривенно, 5 - 10 мл 10% раствора новокаинамида внутривенно или внутримышечно).Судорожный синдром купируется введением одного из следующих средств: 1 мл раствора (3%) феназелама внутримышечно, 5 мл 5% р-ра барбамила внутримышечно или внутривенно, до 20 мл 2,5% р-ра натрия тиопен-тала внутривенно медленно, литической смеси (10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола внутривенно или внутримышечно).Для предупреждения отека головного мозга при тяжелых интоксикациях необходимо провести осмотерапию и назначить мочегонные средства. Для этого вводится до 40-50 мл 40% р-ра глюкозы или магния сульфата (до 10 мл 25% р-ра внутривенно). Из диуретиков предпочтение отдается циклометиазиду, лазиксу или мочевине дня инъекций, применяемой внутривенно в 30% растворе из расчета 1 г на 1кг массы пораженного.Для коррекции кислотно - щелочного равновесия, которое при поражении в большинстве случаев смещается в кислую сторону, необходимо применять внутривенно до 500 мл 4 - 5% раствора натрия гидрокарбоната (под контролем рН крови и мочи). Особое внимание уделяется содержанию калия. После купирования острых признаков поражения проводятся лечение осложнений (последствий) и реабилитационные мероприятия. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. 1. Максимальное приближение сил и средств медицинской службы к очагу поражения для оказания всех видов медицинской помощи (решающее значение принадлежит помощи, оказываемой в очаге). Общие принципы профилактики и лечения пораженных ФОВ Для предупреждения поражений необходимо: • предотвратить или прекратить поступление 0В и организм; • применить специальные антидоты; • восстановить и поддерживать функционирование жизненно важных систем (дыхательной и кровообращения); • устранить судорожный синдром, использовать средства симптоматической терапии. Прекращение поступления ФОВ в организм достигается: своевременным надеванием индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи, проведением частичной санитарной обработки в течение 1-2 минут после поражения. При попадании 0В в глаза - немедленное промывание их водой из фляги; Первая медицинская помощь оказывается в порядке само-и взаимопомощи, боевыми санитарами, санитарными инструкторами и включает:а) в очаге поражения:надевание противогаза: немедленное применение антидотов (при первых признаках поражения ФОВ вводят афин или будаксим по 1 мл внутримышечно с помощью шприц-тюбика, при необходимости афин или булаксим вводят повторно в той же дозе), вводят антидот из шприц-тюбика через одежду; частичную санитарную обработку с помощью содержимого ИПП (обрабатываются открытые участки кожи иприлегающая к ним одежда) - быстрейший вывод (вынос) пораженного за пределы очага; При медицинской сортировке пораженных выделяют три группы: 1. нуждающиеся в медицинской помощи по жизненным показаниям (тяжелые проявления интоксикации с резкими нарушениями дыхания, кровообращения, нервно-психического статуса), которые после оказания помощи подлежат дальнейшей эвакуации в первую очередь в положении лежа; 2. группу пораженных с умеренными нарушениями функций различных органов и систем, оказание доврачеб-ной помощи которым может быть отсрочено подлежат дальнейшей эвакуации во вторую очередь; 3. лица с легкими проявлениями интоксикации, не снижающими боеспособность (миоз без функциональных нарушений зрения) или купированными после введения антидотов в порядке первой медицинской (довра-чебной) помощи подлежат возвращению в строй. |