Токсикология

• Название: Токсикология
• Дата: 18.12.2018
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: toxikologia.doc
• Тип: Документы; #60803
• страница: 6 из 10

При оказании доврачебной помощи проводят следующие мероприятия:

• при рецидивах интоксикации повторное применение антидотов (афин или будаксим по 1мл внутримышечно с помощью шприц-тюбика);• при резких нарушениях и остановке дыхания искусственная вентиляция легких с помощью портативных ап­паратов;• при выраженной тахикардии инъекции сердечно-сосудистых средств (1 мл кордиамина, 1 мл 10% р-ра ко­феин бензоата натрия подкожно);• при попадании 0В в глаза и раздражении конъюнктивы обильное промывание глаз водой;• при выраженном миозе-1-2 капли 0,1% раствора атропина сульфата;• при подозрении на попадание 0В в желудок беззондовое промывание желудка;• внутримышечное введение противосудорожных средств;• дополнительная частичная санитарная обработка с помощью содержимого ИПП.

Первая врачебная помощь оказывается врачами общей практики, где имеется соответствующее оборудование и оснащение. Все поступившие из очага пораже­ния ФОВ проходят частичную санитарную обработку в целях устранения десорбции 0В, частичная санитарная обработка завершается сменой обмундирования и снятием противогаза.

При дальнейшей медицинской сортировке необходимо выделять три группы:

1. нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (судорожный и бронхоспастический синдромы);

2. пораженные, помощь которым может быть отсрочена и оказана либо на следующем этапе эвакуации, либо на данном этапе (при задержке транспорта), но во вторую очередь (пораженные с умеренными явлениями интоксикации);

3. легкопораженные (мистическая и диспноэтическая форма поражений ФОВ)

Первая врачебная помощь делится на две группы мероприятий: неотложные и отсроченные. В сложных ус­ловиях боевой обстановке при большом числе пораженных объем первой врачебной помощи может быть со­кращен до неотложных мероприятий. В неотложной помощи нуждаются пораженные с тяжелыми проявления­ми интоксикации (асфиксия, коллапс, острая дыхательная недостаточность, токсический отек легких, судорож­ный синдром и др.).

После оказания помощи пораженных эвакуируют на следующий этап. Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами МО (СН), ОМедБ и других медицинских подразделений.

На этапе, где оказывается квалифицированная медицинская помощь, все пораженные ФОВ должны пройти полную санитарную обработку.

Мероприятия квалифицированной медицинской помощи делятся на неотложные и отсроченные. Неотложные мероприятия включают:полную санитарную обработку пораженных; продолжение антидотной терапии, многократное введение больших доз холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы на протяжении 48 часов;купирование судорожного синдрома и двигательного возбуждения 1мл 3% раствора фенозепама или 5 мл 5% раствора барбамила в/м, ингаляцию кислорода или кисдородновоздушной смеси. Мероприятия которые могут быть отсрочены:при миозе повторные инстилляции в глаза 0,1% р-ра атропина сульфата или 0,5 % р-ра амизила либо 1% р-ра мезатона в комбинации с 0,5 раствором амизила до нормализации функции зрения;при невротических формах легких поражений ФОВ (эмоциональной лабильности) внутрь транквилизаторы и седативные; После оказания квалифицированной медицинской помощи пораженные подлежат дальнейшей эвакуации:в терапевтические госпитали пораженные средней и тяжелой степеней;в госпиталь легкораненых легкопораженные с невротической формой поражения; в психоневрологические госпитали (отделения) пораженные с тяжелыми расстройствами психической и нервной систем;в хирургические госпитали пораженные ФОВ, имеющие тяжелое ранение.Для лечения на этапе квалифицированной медицинской помощи должны оставаться только легкопоражен­ные(мистическая и диспноэтическая формы).Специализированная медицинская помощь оказывается соответствующими специалистами в госпитале в лечебных учреждениях тыла страны.

14 вопрос.

Галлюциногенами называют вещества, в клинической картине отравления которыми преобладают нарушения восприятия в форме иллюзий и галлюци­наций, при этом пострадавшие, как правило, не утрачивают контакт с окру­жающими. Представителем группы является диэтиламид лизергиновой кислоты.

Диэтиламид лизергиновой кислоты. Физико-химические свойства.

ДЛК - белый кристаллический порошок без запаха. Плавится при температуре 83⁰ С с разложением. Не летуч. Плохо растворим в воде, рас­творяется в органических растворителях. Некоторые соли ДЛК (тартарат) хорошо растворимы в воде.

При при­еме вещества внутрь человеком в дозе 0,005 мг/кг развиваются выражен­ные психозы. В качестве пороговой дозы называют 0,0002-0,0003 мг/кг. Выводящая из строя токсодоза при ингаляционном воздействии аэрозоля составляет 0,01-0,1 г* мин/м3.

Токсикокинетика

Вещество способно быстро проникать в организм через желудочно - ки­шечный тракт, а также через слизистыe оболочки дыхательных путей при ин­галяции в форме аэрозоля. Максимальная концентрация в крови и тканях от­мечается через 10-20 мин после приема. В ткани мозга в этот момент содержится менее 1 % от введенного количества. Через 3 ч 80% вещества определяется в стенках и содержимом кишечника, 3% - в печени. С мочой в неизмененном виде выделяется около 1 % от введенного количества вещества. Метаболизм ДЛК включает реакции окисления молекулы (6-гидроксилиро­вание) и ее конъюгации с метильным радикалом (N-метилирование).

Основные проявления интоксикации

Клиническая картина отравления ДЛК у человека складывается из нарушений восприятия, психики, соматических и вегетативных нарушений. Нарушения восприятия проявляются искажением формы и цвета на­блюдаемых объектов, затруднением фокусирования зрения на объекте, обострением слухового восприятия и, реже, парестезиями и синестезия­ми, зрительными, тактильными, вкусовыми галлюцинациями, расстрой­ством ощущения «схемы тела».

Психические нарушения - это изменение настроения (эйфория, сменя­ющаяся депрессией, беспокойство), напряжение, сонливость, нарушение чувства времени («время остановилось»), затрудненность в выражении мыс­лей, деперсонализация (утрата представлений о собственном «Я»), возник­новение ощущений, похожих на сновидения, спутанность сознания.

Соматические нарушения сопровождаются головокружением, слабо­стью, тремором рук, атаксией, дизартрией, спастическими состояниями, угнетением дыхания и т. д. Вегетативные расстройства - тошнота, мидриаз, тахикардия, сменяю­щаяся брадикардией, гипергликемия, пиломоторные реакции, гипотония.

Первые признаки отравления появляются через 40-60 мин после приема токсиканта (при внутривенном введении вещества - через 5-10 мин). Симптомы достигают максимума через 1,5-3 ч. Отравление, как правило, развивается в определенной последователь­ности: вначале появляются соматические и вегетативные симптомы, за­тем нарушается перцепция, изменяется настроение, нарушается психика.

Перед началом психоза отравленный чувствует легкую тошноту, зрачки расширяются. Появляются беспокойство, расстройство зрения, ослабление внимания, беспричинный смех, затруднения речи. Зрительные восприятия искажаются - предметы и вещи деформируются, увеличиваются или уме­ньшаются в размерах и принимают неестественную окраску (иллюзии). Отравленный теряет ощущение времени. Реакции значительно замедляются.

Зрительные галлюцинации проявляются в виде фантастических ярко окрашенных и пестрых образов, калейдоскопически сменяющих друг друга. Галлюцинации более выражены при закрытых глазах. Настроение при этом у испытуемых, по их словам, «необыкновенно хорошее». Од­нако иногда (как правило, у людей, не знавших о назначении им галлю­циногена) появляются чувство страха, враждебное и недоверчивое отно­шение к окружающим. Пораженные повышенно чувствительны к при­косновению и иногда реагируют на него импульсивно и злобно. На про­тяжении всего периода легкой интоксикации сохраняется способность к правильным суждениям и умозаключениям. Контакт с пораженным за­труднен, но возможен. Тяжелые интоксикации сопровождаются нару­шениями мышления вплоть до помрачения сознания.

Общая продолжительность интоксикации составляет 6-12, реже до 24 ч. По выходе из этого состояния пострадавший помнит пережитое. Возможны спонтанные рецидивы, а также затяжные психозы в результате воздействия галлюциногена в обычной дозе (как правило, у лиц со скры­той формой психических заболеваний).

Механизм токсического действия

ДЛК действует на центральный и периферический отделы нервной системы. К числу центральных эффектов ДЛК относятся все сенсорные и психические нарушения, часть соматических и вегетативных реакций, та­ких как гипертермия, гипергликемия, тахикардия и т. д. Периферическое действие ДЛК проявляется тремором, мидриазом, сокращением мускула­туры матки, гипотонией, пилоэрекцией, брадикардией и т. д.

В основе токсических эффектов, развивающихся при действии ДЛК на нервную систему, лежит способность токсиканта вмешиваться в про­ведение нервных импульсов в серотонинергических и катехоламинерги­ческих синапсах. Серотонинергическая медиаторная система мозга представлена 10-20 тысячами клеток (менее 0,1% нейронов), тела которых компактно залегают в ядрах шва - образованиях вентральной покрышки среднего мозга, рас­положенных в основном под сильвиевым водопроводом. Эти нейроны ин­нервируют все отделы ЦНС, особенно плотно образования зрительного анализатора, лимбической системы, гипоталамуса (в норме содержание серотонина в различных структурах мозга составляет 5-30 нг/мг белка).

ДЛК не только выступает в качестве антагониста серотонина, но и способен угнетать спонтанную активность са­мих серотонинергических нейронов. Более того, установлено, что при опре­деленных концентрациях в тканях мозга ДЛК может выступать и как аго­нист серотонина, особенно в отношении 5-НТ_1А (преимущественная лока­лизация - ядра шва) и 5- НТ_1С -рецепторов. Так или иначе, происходит смещение баланса процессов торможения и возбуждения как внутри самой серотонинергической системы, так и в других тесно взаимодействующих с ней нейромедиаторных системах моз­га (катехоламинергической, холинергической, ГАМК-ергической), что в определенной степени коррелирует с симптомами интоксикации.

Нейрофармакологические, биохимические и электрофизиологические исследования показывают, что ДЛК избирательно воздействует на нейро­нальные катехоламинергические системы ретикулярной формации и дру­гих образований мозга. Отдельные симптомы отравления, такие, как мо­торная гиперактивность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия и другие, указывают на преобладание у отравленных симпатотонии. Дофаминергическая медиаторная система мозга представлена четы­рьмя основными отделами: стрионигральным, мезолимбическим, фрон­тальным, тубероинфундибулярным. ДЛК активирует ДА-ергические нейроны всех отделов системы (дофа­миномиметическое действие). При этом активируется процесс синтеза нейромедиатора, ускоряется его оборот в стриатуме, гипоталамусе, лимби­ческих ядрах. Ускорение оборота приводит к снижению уровня дофамина в соответствующих структурах мозга. Активируются и другие катехолами­нергические системы.

Мероприятия медицинской защиты

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия: - проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВТВ; - запрет на использование воды и продовольствия из непроверен­ных источников. Специальные лечебные мероприятия: - своевременное выявление пораженных; - применение средств атогенетической и симптоматической те­рапии остояний, угрожающих здоровью и дееспособности, входе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим; - подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты

Табельные средства защиты отсутствуют. Частичными специфически­ми антагонистами ДЛК (физиологические антагонисты) являются нейро­лептики. Как известно, в основе антипсихотического действия препара­тов этой группы лежит способность блокировать рецепторы дофамина(преимущественно D₂- и D₄-рецепторы, в меньшей степени D₁-рецепто­ры), а также α-рецепторы норадреналина и 5-НТ₂-рецепторы. К числу нейролептиков относятся произ -водные фенотиазина (аминазин, тиори­дазин, трифлюоперазин и т. д.), тиоксантена (тиотикрен), бутирофенона(галоперидол), бензамида (метоклопрамид, диметпрамид) и т. д. Эти средства могут быть использованы при оказании помощи пострадавшим с целью ликвидации приступа паники, нормализации психического ста­туса, восстановления психической работоспособности. Наиболее эффек­тивны: аминазин (50-75 мг внутримышечно), трифлюоперазин (2-6 мг внутримышечно), галоперидол (5-15 мг внутримышечно). Поскольку нейролептики блокируют не только DA- и α₁-рецепторы, возбуждаемые ДЛК, но и НТ₂-рецепторы, которые также блокируются токсикантом, ан­тагонизм между лечебными средствами и ядом не полный. Отсюда огра­ничения эффективности препаратов. Попытка усилить антидотный эф­фект путем значительного увеличения дозы вводимых нейролептиков недопустима, так как при этом проявляется их центральное холинолити­ческое действие и психоз может усилиться.

При развитии психомоторного возбуждения, реакции беспокойства, страха возможно назначение симптоматических средств, в частности бен­зодиазепинов диазепам 2-10 мг через рот или внутримышечно).

15.Вещество BZ. Физико-химические свойства.

Это твердое кристаллическое, термостабильное вещество без цвета и запаха, устойчивое в водном растворе. Планируемый способ применения - аэрозоль (дым). Среднеэффективная токсодоза (ECt₅₀) для чело­века составляет около 0,1 г* мин/м³; среднесмертельная токсодоза ­110 г* мин/м³. Возможно использование с диверсионными целями.Токсикокинетика. В организм вещество проникает через легкие при ингаляции аэрозо­ля, либо через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и продо­вольствием. Через неповрежденную кожу в организм не проникает. При распределении в организме BZ легко преодолевает гематоэнцефаличе­ский барьер.Проникший в мозг хинуклединилбензилат практически необратимо (по некоторым данным ковалентно) связывается с холинорецепторами, на много суток выводя их из строя. По-видимому, стабильность комплек­са «вещество - рецептор» и определяет длительность психоза, развиваю­щегося у пораженных.

Не связавшаяся часть токсиканта довольно быстро разрушается, в основном за счет гидролиза эфирной связи пиперидинового кольца с гликолиевой группой. В неизмененном виде с мочой выделяется менее 1 % от введенного количества вещества.

Основные проявления интоксикации

В эксперименте на животных (крысы, собаки) при интоксикации BZ после непродолжительного латентного периода наблюдаются расстройст­ва спонтанного поведения. Вначале извращаются движения животных (становятся замедленными, неуверенными). Затем нарастает оглушен­ность, снижаются или полностью исчезают реакции на внешние раздра­жители. На высоте интоксикации животные чаще лежат или бесцельно передвигаются по помещению, не способны преодолеть препятствия, встречающиеся на пути. Нарушения спонтанного поведения сохраняют­ся на протяжении 6-8 ч. В последующем наблюдается слабость. Наруше­ние «выработанных» поведенческих навыков и срывы условно рефлектор­ной деятельности также характерны для интоксикации. Одновременно регистрируются и вегетативные нарушения. Они проявляются тахикар­дией, сухостью слизистых оболочек носа, мидриазом. Электрофизиоло­гическими методами определяется медленно-волновая, высокоамплитуд­ная биоэлектрическая активность головного мозга.

Картина отравлений BZ у людей развивается через 15-20 мин (до не­скольких часов) после воздействия. Она сходна с клинической картиной отравления другими холинолитиками. Симптоматика включает вегета­тивные, соматические и психические расстройства.

При действии BZ в малых дозах превалирует вегетативная симптома­тика. Одновременно наблюдаются легкая заторможенность, безразлич­ное отношение к окружающему, замедление мышления. Особенно чув­ствительными к действию психотомиметика являются такие функции мозга, как запоминание и активное внимание, нарушение которых при­водит к полной утрате психической работоспособности. Критическое отношение к своему состоянию при этом не страдает. Вдыхание аэрозоля BZ в достаточно высоких концентрациях приво­дит к развитию интоксикации, которая, по данным ВОЗ, характеризуется следующей динамикой.Развитие интоксикации BZ средней степени тяжести: 1-4 часы проявления- Головокружение, нарушение походки и речи, сухость во рту, мидриаз, парез аккомодации, тахикардия, рвота, гипертермия, спутанность сознания, оцепенение, переходящее в ступор; 4-12часы проявления- Затруднение концентрации внимания, потеря логической связи мыслей, потеря связи с окружающей средой, зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации, бред воздействия, агрессивное поведение, эмоциональная неустойчивость, нарушение координации движений, гиперемия кожи, выраженная тахикардия, задержка мочеиспускания, 12-96 часы проявления- Усиление симптоматики, психомоторное возбуждение, беспорядочное, непредсказуемое поведение; постепенное возвращение к нормальному состоянию в течение 2-4 дней; по выходу из состояния – полная амнезия.Характерным проявлением тяжелой интоксикации является психомо­торное возбуждение. При этом состоянии пораженные мечутся, не реаги­руют на препятствия, проявляют агрессивность и сопротивление при по­пытках ограничения их активности.

Механизм токсического действия

Основа механизма токсического действия BZ - блокада мускарино­чувствительных холинергических структур в головном мозге и нарушение вследствие этого медиаторной функции ацетилхолина в синапсах ЦНС. BZ - мощный центральный холинолитик, прочно связывающийся с М-холинорецепторами мозга. Характер распределения BZ в ЦНС соответствует плотности М-холинорецепторов в структурах мозга: полосатое тело > кора больших полушарий > гиппокамп > гипоталамус > мозжечек. Известно, что ацетилхолину принадлежит важная роль в обеспечении равновесия процессов возбуждения и торможения в ЦНС, а холинергические механизмы лежат в основе многих форм поведения, включая обучение и память. В связи с этим понятно, почему блокада хо­линорецепторов центральной нервной системы приводит к нарушению психической деятельности человека.

Влияние психотомиметика на холинергическую передачу не ограни­чивается блокадой постсинаптических холинорецепторов. BZ действует и на пресинаптические рецепторы, активность которых контролирует вы­брос ацетилхолина нервными окончаниями и интенсивность его оборота (по механизму обратной связи: возбуждение рецепторов ацетилхолином угнетает его выброс и снижает скорость оборота). Кроме того, Токсикант вызывает усиленное высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и избыточное его разрушение ацетилхолинэстеразой, а также угнетает ак­тивность холинацетилазы, тормозя синтез ацетилхолина. В итоге запасы ацетилхолина в центральной нервной системе существенно истощаются.

Снижение содержания ацетилхолина имеет функциональное значе­ние. Об этом свидетельствует наличие корреляции между изменениям и уровня ацетилхолина в мозге и поведением животных, возникающими под влиянием BZ. Наряду с центральными, блокируются и перифериче­ские холинореактивные системы. Этим можно объяснить развитие веге­тативных нарушений, наблюдаемых при отравлении BZ.

Мероприятия медицинской защиты

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия: - использование индивидуальных технических средств защиты (сред­ства защиты органов дыхания) в зоне химического заражения; - участие медицинской службы в проведении химической развед­ки в районе расположения войск; проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВТВ; - запрет на использование воды и продовольствия из непроверен­ных источников; - обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности

Специальные профuлактические медицинские мероприятия - про ведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации.

Специальные лечебные мероприятия:- своевременное выявление пораженных; - применение антидотов и средств патогенетической и симптома­ тической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само- и взаимопо­мощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи по­страдавшим; - подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты. Специфическими противоядиями (функциональными антагонистами) при отравлении холинолитиками вообще, и BZ в частности, являются не­прямые холиномиметики - обратимые ингибиторы холинэстеразы, спо­собные проникать через гематоэнцефалический барьер, например: галан­тамин, эзерин, аминостигмин и т.д.

Недостатком обратимых ингибиторов как антидотов BZ является не­продолжительность их действия. Вещества угнетают активность энзима всего на несколько часов, в то время как токсикант связывается с рецеп­торами синапсов очень прочно и надолго (до нескольких суток). В ЭТОЙ связи однократного введения антидотов бывает недостаточно - разви­ваются ремиссии интоксикации. При повторном введении обратимые ингибиторы становятся менее эффективными. Это дало повод рекомен­довать для устранения психозов необратимые ингибиторы ХЭ (ДФФ, фосфорилтиохолины). Однако высокая токсичность и малая терапевти­ческая широта веществ препятствуют их применению в клинической практике.

Исходная доза и продолжительность введения обратимых ингибито­ров ХЭ определяются степенью тяжести интоксикации. Препараты целе­сообразно назначать как можно раньше, желательно при появлении пер­вых признаков интоксикации. Однако при этом важно установить, что нарушения психики обусловлены именно действием холинолитиков, а не психодислептиков с иным механизмом действия (например, ДЛК) или нейротоксикантов смертельного действия в малых дозах (ФОС, карбама­ты, ГАМК-литики). Поскольку сделать это быстро практически невоз­можно, перед введением антидота следует понаблюдать за пострадавшими убедиться, что в основе процесса лежит антихолинергическое действие(ориентируясь в основном на характер вегетативных нарушений и осо­бенности нарушения психики).

При легкой степени поражения BZ для восстановления нормальной психической деятельности препараты вводят внутримышечно: амино­стигмин - 2 мл 0,1% раствора; галантамин - 2 мл 0,5% раствора; эзе­рин - 2 мл 0,05%. Если лечебный эффект недостаточно полный, препа­раты следует вводить повторно через 30-60 мин до исчезновения симпто­мов отравления. При средних и тяжелых формах отравления показано раннее много­кратное введение обратимых ингибиторов холинэстеразы дробными до­зами. Так, аминостигмин в первые - третьи сутки следует вводить 3-5 раз; галантамин вначале следует вводить внутримышечно или внутривен­но в 1 % растворе по 2-3 мл. В последующем через каждые 30-40 мин по1-2 мл 0,5% раствора до получения позитивного эффекта. Поскольку помимо холинергических механизмов в действии BZ на мозг присутствуют и другие механизмы (в частности активация катехо­ламинергических механизмов), при тяжелых отравлениях устранить па­тологические эффекты с помощью только холиномиметиков не пред­ставляется возможным. Чрезвычайно сложным, но вместе с тем и ответственным мероприятием при интоксикации является борьба с пси­xoмоторным возбуждением. Из медикаментозных средств для этой цели прежде всего рекомендуют нейролептики, лишенные холинолитической активности, например трифтазин (0,2% - 1,0 мл). Кроме нейролептиков для борьбы с психомоторным возбуждением могут быть использованы симптоматические средства: бензодиазепины (диазепам) и наркотические анальгетики (промедол: 2 мл 2% раствора внутримышечно ).

Для устранения нарушений, обусловленных периферическим холино­литическим действием ОВ (тахикардия, сухость кожи, нарушение функ­ции кишечника, задержка мочевыделения и др.), и усиления действия ан­тидотов показано применение ингибиторов ХЭ, не проникающих через ГЭБ, например прозерина (в виде 0,05% раствора по 3-5 мл внутримы­шечно).

При выраженной тахикардии (порой угрожающей жизни) показаны препараты с β-адреноблокирующим действиум, например анаприлин (пропранолол), который следует вводить внутримышечно в дозе 2 мл 0,25% раствора. Блокируя - β-рецепторы синусного узла и обладая мембра­ностабилизирующим действием, эти препараты устраняют активирую­щее влияние на сердце симпатической иннервации и адреналина и нор­мализуют сердечный ритм.

После купирования (по возможности) проявлений острого психоза пораженные должны быть эвакуированы в специализированные меди­цинские учреждения и оставаться под наблюдением психиатра не менее недели. Длительность наблюдения определяют индивидуально в зависи­мости от тяжести перенесенной интоксикации.

16.Дихлорэтан /ДХЭ/ представляет собой летучую жидкость с запахом хлороформа. Химический чистый продукт не имеет цвета. При хранении появляется зеленоватая или желтоватая окраска. Плотность 1,25,температура плавления минус 35,3°С, темпретура кипения 83,7°С.Хорошо растворяется в ацетоне, спирте, иприте, диизопропилфосфате .Пары в 3,5 раза тяжелее воздуха. Применяется в различных отраслях народного хозяйства как органический растворитель. В военном деле нашел применение для приготовления зимостойких рецептур 0В и дегазирующих растворов. Прием внутрь 10-30 млдихлорэтана вызывает смерть. Проникает в организм через кожу и дыхательные пути. Концентрация паров 0,6 мг 2 ч/л является смертельной. Дихлорэтан оказывает местное действие на кожу и слизистые, а также резорбтивное действие на ЦНС и паренхиматозные органы /печень и почки/. Дихлорэтан действует целой молекулой, а затем более токсичными продуктами окисления под действием оксадаз и алкогольдегадрогеназ, хлорэтанол, хлорцетальдегид, хлоруксусная кислота. При воздействии на кожу отмечаются жжение и побледнение кожи, которое сменяется покраснением в течение нескольких часов. При длительном контакте возникает буллезный дерматит. Симптомы резорбтивного действия при этом выражены слабо.При ингаляционных поражениях отмечаются слабость, головная боль, головокружение, жжение слизистых, кашель, стеснение в груди, боли в области сердца, рвота, брадикардия, цианоз, затемненное сознание. Выдыхаемый воздух имеет специфический запах. Через 2-3 дня появляются желтушность склер и кожи, увеличение и болезненность печени, билирубинемия. В моче имеются эритроциты, иногда белок и сахар. Летальные исходы бывают редко.Очень опасно употребление дихдорэтана внутрь, что в большинстве случаев конча­ется смертью, при этом через 5-10 мин /иногда через 1-2 ч/ наблюдаются головокружение, слабость, боли в области желудка, тошнота и рвота отмечается эйфория или оглушенное состояние. Вскоре появляются желтушность склер, увеличение печени, вздутие живота, нередко понос с примесью крови. Диурез уменьшен, в тяжелых случаях - анурия, в моче белок и эритроциты. В дальнейшем наступает потеря сознания, коматозное состояние. Смерть можетнаступить в первые дня при явлениях угнетения ЦНС и коллапса. При попадании дихлорэтана на кожные покровы и обмундирование нужно снять зараженную одежду, обмыть тело чистой водой с мылом и надеть чистое обмундирование. При ингаляционных поражениях применяется симптоматическое лечение.

При пероральных отравлениях требуется энергичное лечение. В целях предупреждения образования более токсичного ацетальдегида рекомендуют лечение этиловым спиртом, как при отравлении метанолом и этиленгликолем. Прежде всего необходимо провести обильное промывание желудка (1%-22О л) с последующимвведением 100-200 мл вазелинового масла. Проводят мероприятия по форсированному диурезу (в/в 1,5-2 л 5% раствора глюкозы ифуросемида). Назначают детоксикационные средства (гемодез, полиглюкин 300-400 мл),витамины С и группы В, сердечно-сосудистые средства по показаниям, кортикостероиды (преднизолон), антибиотики, вливания 4-3% раствора гидрокарбоната натрия. Простейшим и эффективным методом удаления дихлорэтана является перитонеальный гемодиализ.

Донаторы тиоловых групп являются средствами антидотнои терапии. С этой целью вводится унитиол (5 мл 5% раствор 2-4 раза в сутки в/м в течение 3 дней), ацетилцистеин (5% раствор в/в 400 мл в первые сутки, а последующие дни по 60-70 мл 2 раза в день вместе с растворами глюкозы). Такую же роль играет владение липоевой кислоты 0,5% раствор по 2 мл в/м /4 раза в первый день, в последующие по 2 часа/.Борьба с токсическим шоком и комой ,защита печени и кроветворных органов проводятся общепринятыми методами.

17.Метиловый спирт /метанол, карбинол, древесный спирт - бесцветная, прозрачная, мало­летучая жидкость, обладает винным запахом и вкусом. Удельный вес 0,79,температура плавления мине 97°С, температура кипения 65°С.Хорошо смешивается с водой, этиловым спиртом и другими спиртами. Применяется в качестве компонента топлив для двигателей, составной части антифризов.Наиболее часто отравление возникает при приеме метанола в целях опьянения. Реже встречается производственные отравления парами. Смертельная доза метанола при 3-приеме внутрь колеблется от 30 до 500 мл, ПДК – 5. Метиловый спирт яд кумулятивного действия, В начальный период интоксикации он действует как наркотик, вызывает эйфорию, а затем угнетение ЦНС. Значительная часть метанола выделяется в неизменном виде с выдыхаемом воздухом и с мочой. Меньшая часть медленно окисляется в печени и почках. В присутствии фермента алкогольдегидрогеназы последовательно образуются высокотоксичные соединения формальдегид и муравьиная кислота, которая в свою очередь окисляется до углекислоты и воды в лимонном цикле Кребса.При этом возникает "чрезмерная" нагрузка на ферменты цикла и затрудняется вос­производство АТФ.Формальдегид не только подавляет гликолиз. Он избирательно денатурирует белки в тканях зрительного нерва.Муравьиная кислота мощный восстановитель. Она поглощает в тканях кислород и вызывает тканевую гипоксию, нарушает гемодинамику, вызывает отек сетчатки, парез глазо­двигательных мышц.

Различают три клинические формы отравления: ленкую, офтальмическую, генерализо­ванную.

При легкой степени по истечении скрытого периода проявляется общее недомогание, тошнота, рвота (часто упорная). Затем беспокоят головокружение, боли в животе,"туман перед глазами и мелькание''. Нарушение зрения самостоятельно исчезает через 2-3 дня. Иногда пострадавшие теряют на несколько часов сознание. Продолжительность заболева­ния 5-6 суток.

При офтальмической форме преобладают симптомы нарушения зрения. Описаны случаи, при которых человек выпивший по ошибке метилового спирта, просыпался слепым. Утрачен­ное зрение восстанавливается крайне редко (до 12%). При осмотре глазного дна у пос­традавших обнаруживают отек сетчатой оболочки и зрительного нерва, расширение вен и кровоизлияния.

Для тяжелых генерализованных форм, которые встречаются в 12-18% случаев, харак­терно быстрое развитие симптомов отравления. После истечения скрытого периода /от 1 ч. до 4 суток/ отмечается слабость, тошнота, рвота, сильные боли в животе. Вскоре пос­традавшие теряют сознание. У них наступают расстройство дыхания и сердечной деятель­ности. В отдельных случаях наблюдается резкое возбуждение отравленных, вплоть до развития клинических судорог. Максимум смертельных исходов при этой форме интокси­кации наблюдается в течение первых 2 суток /до 63%/.Смерть наступает от паралича дыхания и от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне декомпенсированного мета­болического ацидоза. На вскрытии у погибших обнаруживают полнокровие, отечность, кро­воизлияние и дегенаритивные изменения в мозговых оболочках и в веществе мозга. Ана­логичные изменения отмечаются и в зрительном нерве. Трупное окоченение наступает неестественно быстро.

На основание современных предоставлении о механизме, распределении и выведении метанола при отравлении намечены следующие пути патогенетической терапии:- удаление яда из желудка,- предупреждение образования токсических метаболитов,- окисление токсических веществ до безвредных продуктов.

Промывание желудка должно быть ранним и многократным. После того как в промывних водах исчезает винный запах, пострадавшему дают выпить 100 мл 30% раствора эти­лового спирта, так как этиловый спирт является весьма эффективным антидотом конку­рентного действия. Применение этилового спирта способствует выведению метилового спирта из организма в неизменном виде. Этиловый спирт вводят дробно по 50 мл 30% раствора через 3 часа /4 раза в сутки/.Затем по 100 мл в течение 3-4 дней. При тя­желых отравлениях показано капельно-внутривенно вводить до 1000 мл 5% этилового спирта.Эффективность марганцево-кислого калия доказано в эксперименте на животных, от­равленных метанолом в смертельных дозах. Рекомендовано пострадавшим капельно-внутривенно вводить 50 мл 0,1% раствора марганцево-кислого калия /2-3 раза в сутки/ до стойкого улучшения общего состояния.Показан форсированный диурез, перитонеальный или экстракорпаралъный гемодиализ. Обосновано введение больших доз пиридоксина, аскорбиновой кислоты, тиамина рибофлавина, никотиновой кислоты и фолиевой кислоты, глюкозы.Для предотвращения отека и дегенерации зрительного нерва осуществляется дегидротерапия /введение гипертонических растворов в вену/.При явлениях понижения зрения - повторные люмбальные пункции с извлечением 15-20 мл спинномозговой жидкости.

18.Этиленгликоль /гликоль, этанднол/ является двухатомным спиртом. Это бесцветная сиропообразная сладковатая на вкус жидкость с запахом, близким к алкогольному. Удельная масса 1,1,температура плавления минус 12°С, температура кипения 194°С.Летучесть незначительная. Хорошо растворяется в воде, спиртах, ацетоне. Водный раствор /40-60%/ обладает низкой температурой замерзания /от минус 40 до минус 50°С/.Поэтому наибольшее применение он получил в качестве составной части антифризов, используемых в зимнее время года для заполнения систем охлаждения двигателей внутреннего сгорания. Кроме того, этиелнгликоль включается в состав некоторых тормозных жидкостей и антиобледенителей. Смертельная доза жидкостей на гликолевой основе в среднем составляет 100-200 мл. Механизм действия этиленгликоля объясняется двумя факторами. Вначале он как двухатомный спирт оказывает наркотическое действие и может вызнать смерть в резуль­тате комы и угнетения центральной нервной системы. Затем в организме этиленгликоль окисляется в спиртоальдегид и щавелевую кислоту, которая вызывает ацидоз и гипоксию. Кроме того, щавелевая кислота соединяется с кальцием, образуя нерастворимый в воде щавелевокислый кальции, который вызывает развитие некронефроза, закупорку почечных канальцев, анурию и уремию.Степень тяжести отравления зависит от дозы этиленгликоля, реактивности орга­низма и обстоятельств употребления. В течение тяжелой интоксикации различают: период опьянения (1-2 ч), период скрытого действия /1-12 ч, иногда и больше/,период мозговых и гепаторенальных нарушении /до 4-6 недель/,обратного развития и исходов.

После приема внутрь этиленгликоля быстро наступает переходящее состояние ал­когольного опьянения /начальный период/.После скрытого периода появляется общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе и в области поясницы, сухость во рту, озноб. Наблюдается оксалатурия и гематурия.

В клинике отравления этиленгликолем различают период мозговых явлений и период поражения почек. При тяжелых отравлениях период мозговых явлении явно выражен: эйфория - нарушение ориентировки в окружающей обстановке. Одновременно отмечается атаксия, грубая ассиметрическая мимика, фибриллярные подергивания мышц, дрожание языка. Кожа и слизистые цианотичны. Позже развивается кома. Среди умерших в 75% случаев-люди погибали не приходя в сознание в течение первых-вторых суток.

Судьба пострадавших оставшихся в живых полностью зависит от тяжести поражения печени и почек.20-30% выделяют почки, 60% печень. Нарушения диуреза на 2-3 сутки - неблагоприятный признак. Он сопровождается значительным ухудшением общего состояния. Такие больные, как правило, погибают на 8-14 сутки при явлениях остро нарастающей азотемической уремии.

Важнейшими дифференциально-диагностическими признаками обнаруживаемыми у умерших от острого отравления этиленгликолем в 1-2 сутки являются; вещество мозга характерного синего цвета, отечно, с множеством очагов кровоизлияний и дегенерации, в почках находят большое количество кристаллов из щавелевокислого кальция /оксалатов/. В печени наряду с полнокровием и участками некроза можно обнаружить жировое перерождение печеночных клеток.

Исходя из существующих представлений о механизме токсического действия этиленгликоля, могут быть намечены следующие пути патогенетической терапии:

- предупреждение образования токсических метаболитов этиленгликоля,

- восстановление нарушенного ионного равновесия,

- снижение содержания оксалатов в крови.

Оказание неотложной помощи начинается с быстрейшего удаления из желудочно-кишечного тракта еще не всосавшегося яда. С этой целью немедленно проводят зондовое промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия или водой /10-20 л/ с последующим введением через зонд активированного угля в виде взвеси -/2-4 столовых ложки на 250-400 мл воды/ и солевого слабительного /сернокислой соли натрия или магния 25-30 г в 500-700 мл воды/. В течение 4 ч после отравления внутрь назначают этиловый спирт из расчета 1 мл на 1 кг массы. Последний способен вступать в конкурентные взаимоотношения с этиленгликолем за обладание системой дегирогеназ.

Для предупреждения судорожного синдрома связанного с дефицитом кальция в крови, вводят препараты кальция /10%, раствор хлорида кальция или глюконата кальция по 10-20 мл в вену повторно/.Одновременно необходимо применять 25% раствор магния сульфата по 5 мл в/м, который взаимодействуя с щавелевой кислотой образует хорошо растворимый в воде щавелевокислый магний. Последний легко выводится через почки, тем самым уменьшается количество щавелевой кислоты, способной образовывать нерастворимые в воде кристаллы щавелевокислого кальция /оксалаты/.

Назначается форсированный диурез и комплексную симптоматическую терапию. Форсированный диурез достигается водной нагрузкой, ощелачиванием плазмы и применением диуретических средств. Водная нагрузка обеспечивается назначением обильного питья /до 3-5 л в сутки/ или внутривенным введением изтонического раствора хлорида натрия или 57с раствора глюкозы /до 3-5 л в сутки/ под контролем мочеотделения. Диурез ниже 300-500 мл/ч свидетельствует о почечной недостаточности и является противопоказанием для продолжения водной нагрузки. Ощелачивание плазмы достигается внутривенным введением 4% раствора бикарбоната натрия (до 1-1,5 л в сутки). Из диуретических средств наиболее целесообразно использование фурасемида (лазикса) в дозе 40-80 мг в/в или в/м,4-8 мл 1% раствора или маннитола /10-15% раствор в Ъ% растворе глюкозы из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела/.

Специализированное лечение включает в себя операцию гемодиализа / впервые 4-6 ч после отравления/ и комплексную симптоматическую терапию.

19(2)ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВНЕШНЕГО ОБЛУЧЕНИЯ

Под внешним облучением понимают такое, при котором источник излучения располагается на расстоянии от облучаемого объекта. Результатом внешнего облучения человека являются общие и местные лучевые поражения.

Классификация лучевых поражений от внешнего облучения в зависимости от вида и условий воздействия.

По виду воздействия различают лучевые поражения:

1. 
   от γ- или рентгеновского излучения;
   
2. 
   от нейтронного излучения.
   
3. 
   от ß-излучения (при внешнем воздействии α-излучения поражение не может возникнуть вследствие очень низкой проникающей способности а- частиц).
   

Рентгеновы и γ-лучи, а также нейтроны высоких энергий характеризуются высокой проникающей способностью и оказывают повреждающее воздействие на все ткани, лежащие на пути пучка. При общем облучении в соответствующей дозе в этом случае развивается острая лучевая болезнь. Острая лучевая болезнь может быть вызвана и воздействием высоко энергетичных электронов, генерируемых в специальных ускорителях. ß-излучения, исходящие от радиоактивных источников, находящихся вблизи человека, обладает невысокой проникающей способностью и может явиться причиной поражения только кожи и слизистых оболочек. Однако, добавляясь к воздействию γ - излучения, эффект ß - воздействия может существенно утяжелить общее поражение. Тяжесть лучевого поражения зависит от дозы облучения. При общем внешнем у-или нейтронном облучении доза является основным фактором, определяющим развитие той или иной патогенетической формы ОЛБ и степени ее тяжести.

Патогенетическая классификация острой лучевой болезни от внешнего облучения

Клиническая форма	Степень тяжести	Доза, Гр (+ 30%)
Костномозговая	1 (легкая)	1-2
Костномозговая	2 (средняя)	2-4
Костномозговая	3 (тяжелая)	4-6
Костномозговая	4 (крайне тяжелая)	6-10
Кишечная	-	10-20
Токсемическая (сосудистая)	-	20-50
Церебральная	-	более 50

Клинические проявления, наблюдающиеся иногда после облучения в дозах менее 1 Гр, называют лучевой реакцией. По характеру распределения поглощенной дозы в объеме тела различают общее (тотальное) и местное (локальное облучение). Общее облучение бывает равномерным и неравномерным. Неравномерность распределения дозы может создаться вследствие экранирования отдельных областей тела, а также в результате внутреннего поглощения при прохождении излучения через толщу тканей. В реальных условиях облучения неравномерно. Однако, если различия в дозах поглощенных разными участками тела не превышают 10-15%, такое облучение: называют равномерным. При локальном облучении в дозах, превышающих толерантность тканей, находящихся на пути пучка, возникают местные лучевые поражения. Такие поражения наиболее характерны для ситуаций, связанных с лучевой терапией злокачественных новообразований, но могут возникнуть и при радиационных авариях и инцидентах. Если местное повреждение тканей происходит на фоне общ его облучения в дозах (неравномерное облучение с высокой степенью (неравномерности), приводящих к развитию острой лучевой болезни, поражение называют сочетанным. Характеризуя временные условия, лучевые воздействия подразделяют на однократные и фракционированные. По общей продолжительности набора дозы выделяют кратковременное, пролонгированное и: хроническое облучения. В зависимости от длительности облучения развиваются острые, под острые и хронические формы лучевого поражения. Развитие острого поражения (особенно это относится к острой лучевой болезни) характерно для варианта облучения, при котором продолжительность периода набора поражающей дозы не превышает одной - полутора недель. При более длительном (пролонгированном) облучении развиваются под острые формы поражения. Если же общая продолжительность облучения превышает несколько месяцев, развиваются хронические формы. При этом важна общая длительность облучения, и несущественно, было ли облучение непрерывным или разделенным на фракции. Острая лучевая болезнь. Патогенетическую основу ОЛБ составляет несовместимое с нормальной жизнедеятельно­стью поражение одной из систем, называемых «критическими»: кровет­ворной, эпителия тонкой кишки, центральной нервной системы. Острая лучевая болезнь (ОЛБ) — симптомокомплекс, развивающийся в результате общего однократного равномерного или относительно равномер­ного внешнего рентгеновского, γ- и (или) нейтронного облучения в дозе не менее 1 Гр. Так, если доза облучения меньше 1 Гр, лучевое по­ражение проявляется, преимущественно, гематологическими изменения­ми («острая лучевая реакция») без существенного ухудшения функциона­льного состояния организма. Возможны лишь легкие транзиторные кли­нические проявления в виде тошноты и чувства слабости. Если большая часть дозы получена в результате пролонгированного облучения, заболе­вание приобретает подострое течение, а если необходимая доза накапли­вается несколько месяцев, формируется хроническая лучевая болезнь. В клинической картине ОЛБ преобладают проявления поражения той тканевой системы, дисфункция которой лимитирует продолжительность жизни организма при данной дозе облучения. Выделяют четыре клинические формы ОЛБ.
Костномозговая форма острой лучевой болезни. В случае общего облучения в дозах 1—10Гр судьба организма опреде­ляется поражением преимущественно кроветворной ткани. В течении ОЛБ выделяют:
1) период общей первичной реакции на облучение;2) скрытый период (период мнимого благополучия);

3) период разгара; 4) период восстановления.

Период общей первичной реакции на облучение. Свободные радикалы, образовавшиеся в результате взаимодействия продуктов радиолиза воды между собой и с кислородом, повреждают биомолекулы, вызывая образование их перекисных соединений и ве­ществ хиноидного ряда, именуемых радиотоксинами. В пролиферирующих тканях отмечаются задержка митозов, репродуктивная и интерфаз­ная гибель клеток. Продукты их распада (гистамин, серотонин) совместно с радиотокси­нами циркулируют в крови. Обусловленные этим повышение проницае­мости сосудистой стенки, нарушение регуляции сосудистого тонуса, мощная афферентная импульсация и гиперстимуляция триггер-зоны рвотного центра составляют патогенетическую основу симптомокомплекса общей первичной реакции на облучение. Он включает в себя диспептический (тошнота, рвота, диарея) и астено-вегетативный (головная боль, слабость, гиподинамия, артериальная гипотензия) синдромы. Диагностика ОЛБ в первые 2—3 сут после облучения основывается на пе­речисленных проявлениях общей первичной реакции на облучение. Вспомогательное диагностическое значение в эти сроки может иметь воз­никновение распространенной лучевой эритемы после общего облучения в дозах более 6 Гр.* Многократная рвота, не устраняемая противорвотными средствами.

Скрытый период. К концу периода общей первичной реакции на облучение циркули­рующие в крови токсичные соединения в основном выводятся, уровень патологической импульсации в нервную систему снижается. Высокие компенсаторные возможности нервной системы обеспечивают восста­новление ее функций, благодаря чему исчезают клинические проявле­ния первичной реакции. Изменения же в критической системе организма — кроветворной — еще не успевают отразиться на численности ее зрелых клеток. Причина этого заключается в том, что облучение вызывает гибель лишь способных к делению клеток кроветворной системы. Поэтому, несмотря на облучение, созревающие клетки за­вершают программу дифференцировки, на что, как и в норме, требуется 5 сут. В течение этого времени физиологическая убыль форменных эле­ментов компенсируется притоком созревших клеток из костного мозга, благодаря чему уровень гранулоцитов и тромбоцитов в периферической крови не снижается. На 5-е сут после облучения уровень большинства форменных элементов в крови начинает падать — наступает фаза первич­ного опустошения. Клинически это проявляется лишь после того, как со­держание клеток опускается до критически низкого уровня, составляю­щего для нейтрофильных гранулоцитов 15—20%, а для тромбоцитов — 10—15% от исходного. Жалобы на состояние здоровья в скрытом периоде отсутствуют или несущественны; работоспособность сохранена. Лимфопения. На 7—9-й день после облучения содержание лейкоцитов кратковременно стабили­зируется.Продолжительность скрытого периода тем меньше, чем выше доза об­лучения. При легкой форме ОЛБ скрытый период может закончиться лишь через 30 и более суток после облучения, при средней — через 15—30 сут, при тяжелой — через 5—20 сут., а при крайне тяжелой — скры­тый период может отсутствовать. Прогнозирование продолжительности скрытого периода важно для своевременной эвакуации больных в лечеб­ные учреждения, располагающие условиями для лечения ОЛБ.

Период разгара. Его наступление при типичной форме ОЛБ обусловлено падением числа функциональных клеток крови ниже критического уровня. Токсемия, астения, преобладание катаболизма над анаболизмом, вегетативная дистония, аутоиммунные поражения.Непосредственной причиной смерти при ОЛБ чаще всего служат тя­желые инфекционные процессы и кровоизлияния в жизненно важные органы.

Период восстановления

Если в периоде разгара не наступит смерть, регенераторные процессы в кроветворной системе обеспечивают через определенный срок увеличе­ние числа зрелых клеток крови, ас ним и ликвидацию симптоматики пе­риода разгара. Начинается период восстановления, в течение которого происходит полная или частичная нормализация функций критических систем организма.