ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
![]()
|
Хирургическая эмболэктомияПо данным регистра MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism), 40 % больных с ТЭЛА, которым проводилась фибринолитическая терапия, имели хотя бы одно относительное противопоказание. Около трети пациентов с массивной ТЭЛА имеют абсолютные противопоказания для проведения фибринолитической терапии. В регистре ICOPER из 304 больных, которым проводилась тромболитическая терапия, у 66 (21,7 %) отмечались большие, а у 9 (3 %) - внутричерепные кровотечения. Эти данные способствовали возрождению методов хирургической коррекции. В настоящее время хирургическая эмболэктомия является методом лечения больных с массивной ТЭЛА при неэффективности тромболитической терапии и наличии противопоказаний. В настоящее время используется несколько методик эмболэктомии из легочных артерий. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен не требует сложного технического обеспечения, и ее может в случае экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля. Одним из наиболее опасных этапов подобного вмешательства является вводный наркоз, когда может наступить брадикардия, гипотензия и асистолия. К сожалению, подобная операция сопровождается очень высокой летальностью. Проводится также эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения, с использованием чресстернального доступа. Вспомогательную веноартериальную перфузию проводят на первом этапе оперативного вмешательства (до вводного наркоза) путем канюлирования бедренных сосудов. Искусственное кровообращение позволяет в значительной степени обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами. Все же летальность после подобных вмешательств достигает от 20 до 50 %. Проведение оперативного вмешательства на работающем сердце без пережатия аорты, с экстракцией только видимого тромба из основных ветвей легочной артерии позволяло снизить летальность до 11 %. Чрескожная эмболэктомия, катетерная фрагментация и тромбэктомияАльтернативным методом лечения в таком случае является чрескожная катетерная тромбэктомия. Идеальный катетер для проведения чрескожной тромбэктомии при ТЭЛА должен обладать следующими свойствами: 1) высокой маневренностью, которая позволит быстрый пассаж по правым отделам сердца с последующей постановкой в магистральные легочные артерии; 2) высокой эффективностью в удалении обтурирующего тромба из магистральных легочных артерий, что позволит быстро улучшить гемодинамику, устранить недостаточность ПЖ и кардиогенный шок; 3) высокой безопасностью, которая заключается в отсутствии повреждающего действия на структуры сердца или легочных артерий. В настоящее время разработан целый ряд различных катетеров для лечения ТЭЛА. Некоторые предназначены для извлечения, другие - для фрагментации, третьи - для аспирации тромба. Большинство доступных на сегодняшний день катетеров не устраняют тромб полностью, а разбивают его на «осколки», которые мигрируют в более мелкие разветвления легочных артерий. Поперечное сечение периферических сосудов малого круга кровообращения примерно в два раза больше, чем магистральных легочных артерий. Таким образом, перераспределение большого центрального тромба по дистальным сосудам может быстро улучшить гемодинамику с существенным увеличением общего легочного кровотока и улучшением функции правого желудочка. ![]() Первым катетером, разработанным для лечения массивной ТЭЛА, является катетер Greenfield. Он предназначен для удаления неорганизованных «свежих» тромбов ручным способом при помощи большого шприца. Другие механические устройства для тромбэктомии в долевых и сегментарных ветвях легочных артерий изучались в небольших клинических исследованиях. Высокоэффективным устройством для механической катетерной тромбэктомии при массивной ТЭЛА является устройство Aspirex. Основной частью катетера является защищенный вращающийся с большой скоростью змеевик, через L-образное отверстие в наконечнике которого происходит аспирация, мацерация и удаление тромба. Механическая фрагментация тромба при помощи баллонной ангиопластики, проводимая одновременно с фармакологическим тромболизисом (урокиназа 80-100 тыс. МЕ/час на протяжении 8-24 часов) у больных с массивной ТЭЛА, показала себя достаточно эффективной. В отдельных случаях применяется также стентирование легочных артерий. При проведении катетерных процедур, и в частности катетерной тромбэктомии, возможно развитие целого ряда осложнений, которые включают в себя перфорацию или диссекцию центральных сосудов и стенок сердца, гемотампонаду перикарда, легочное кровотечение и эмболизацию сосудов большого круга кровообращения. Для снижения риска перфорации или диссекции тромбэктомию следует проводить только в основных и долевых легочных артериях и не применять данную методику в сегментарных артериях. Процедуру следует прекращать при достижении адекватного гемодинамического эффекта независимо от результатов ангиографии. |