ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапевтических больных. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией. Planes A. с сотрудниками (1996) указывают, что ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: в структуре материнской смертности это осложнение составляет 2,8–9,2% [1]. В ряде исследований, проводившихся в основном на белом населении, заболеваемость венозным тромбоэмболизмом, стандартизированная по возрасту и полу, составила от 71 до 117 случаев на 100000 [37]. Подобный разброс эпидемиологических данных обусловлен отсутствием точной статистики распространенности ТЭЛА, что объясняется следующими фактами:
Хотя определение общей частоты заболевания по указанным выше причинам затруднительно, можно установить распространённость среди больных с конкретными факторами риска (таблица 2). Таблица 2. Заболеваемость ВТЭ по группам риска [31]. 
У больных хирургического профиля частота ВТЭ стремительно возрастает с возрастом, продолжительностью анестезии и наличием ВТЭ или онкологических заболеваний в анамнезе. Самая высокая частота ТЭЛА наблюдается после экстренных операциий в травматологии (например, по поводу перелома бедренной кости) и после операцияй на органах таза. После больших операцияй на органах брюшной полости при отсутствии профилактики фатальные ТЭЛА развиваются в 0.5 — 0.8% случаев среди больных старше 40 лет. После тотального протезирования тазобедренного сустава ТЭЛА развивается у 1 из 20 пациентов, при этом в половине случаев — фатальная. Довольно высока частота ВТЭ в акушерстве, особенно при оперативном родоразрешении. Клинически значимые ТЭЛА развиваются как минимум в 3% после АКШ. После операций больные находятся в группе повышенного риска ТЭЛА как минимум в течение месяца. Среди больных терапевтического профиля риск ТЭЛА наибольший при патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем (например, при застойной сердечной недостаточности, необратимых лёгочных заболеваниях), состояниях, при которых требуется длительный постельный режим (например, после инсульта других неврологических расстройств), при злокачественных опухолях. Приём оральных контрацептивов повышает общий риск ВТЭ примерно в 3 раза [31].
По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50%, долевых и сегментарных – в 22%, мелких ветвей – в 30% случаев. Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 20% – поражается только правое, в 10% – только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли [1].
Данные по относительному вкладу ТЭЛА и ТГВ в структуру ВТЭ разнятся в зависимости от того, в клинике или по данным аутопсии был поставлен диагноз. В большинстве клинических исследований, в которых не предполагалось патологоанатомического подтверждения диагноза, частота ТГВ примерно вдвое превышает таковую ТЭЛА. Так, заболеваемость ТГВ составляет 48 на 100000, а ТЭЛА 23 на 100000 (то есть 32% всех случаев ВТЭ). На 51233 случаев изолированного ТГВ в стационарах Калифорнии за тот же период пришлось 21625 случаев ТЭЛА (30% от общего числа больных ВТЭ). В исследовании Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology на ТЭЛА пришлось 28% случаев ВТЭ. В эпидемиологических исследованиях, основанных на результатах вскрытий, частота ТЭЛА превышает частоту изолированного ТГВ. По данным аутопсий среди мужчин старше 50 лет распространённость ТЭЛА и ТГВ составляла 205 и 182 на 100000 соответственно в одном исследовании и 69 против 48 на 100000 - в другом.
Частота ВТЭ на 600 вскрытий в возрастной группе старше 40 лет в Бостоне (США) оказалась 15%, в то время как на острове Кюсю (Япония) – лишь 0,7%. В многонациональной Калифорнии в 1996 году стандартизованные показатели заболеваемости идиопатическим ВТЭ составили: 86 на 100000 среди белого населения, 93 на 100000 среди афроамериканцев, 37 на 100000 среди латиноамериканцев и 19 на 100000 – среди выходцев из Азии и Океании. Причины относительно низкой распространённости ВТЭ среди азиатов и испанцев неизвестны. Объяснением может служить меньшая распространённость в этих этнических группах предрасполагающих генетических факторов, таких как Лейденская мутация V фактора (0,5% в азиатской популяции против 5% среди белого населения). С другой стороны, среди афроамериканцев данная мутация встречается менее чем в 1% случаев, в то время как среди испанцев – в 2% [37].
С возрастом распространённость ВТЭ растёт в геометрической прогрессии: от 5 на 100000 среди детей моложе 15 лет до 600 на 100000 в возрастной группе старше 80 лет (рис. 2) [37]. Увеличение частоты ТЭЛА с возрастом может объясняться простым накоплением сопутствующих заболеваний, которые сами по себе являются факторами риска ТЭЛА [31]. Р  исунок 2. Ежегодная заболеваемость ВТЭ в зависимости от возраста и пола. Бросается в глаза резкое увеличение заболеваемости после 60 лет [37].
Хотя приём оральных контрацептивов и гормонзаместительная терапия в постменопаузе повышают частоту ВТЭ у женщин, согласно опубликованным данным существенной разницы в заболеваемости ВТЭ среди женщин и мужчин нет [37]. По другим данным, при стандартизации по возрасту распространённость ВТЭ выше среди мужчин (114 на 100000), чем среди женщин (105 на 100000); соотношение м:ж = 1.2:1. В детородном возрасте частота ВТЭ выше среди женщин, в то время как после 45 лет чаще болеют мужчины [53].
Относительно изменения частоты ВТЭ в зависимости от времени года имеются противоречивые данные. Хотя в одном из исследований сезонных колебаний распространённости ВТЭ не было, в двух исследованиях показано, что зимой количество госпитализаций по поводу ВТЭ выше на 10-15%, а летом – на 10-15% ниже. Возможно, указанная закономерность связана с уменьшением двигательной активности зимой и повышением её летом, что отражает обратную зависимость между двигательной активностью и развитием ВТЭ.
По литературным данным на идиопатический ВТЭ приходится от 26 до 47% в зависимости от используемого определения термина «идиопатический». В остальных случаях имелись 1 и более известных факторов риска ВТЭ (злокачественные новообразования, хирургические операции в недавнем анамнезе, травмы, тяжёлая терапевтическая патология, иммобилизация) [37]. Серьёзным фактором риска ВТЭ являются тромбофилические состояния. Их частота среди больных ВТЭ значимо выше, чем в общей популяции (таблица 3). Таблица 3. Наследственные тромбофилические состояния (распространённость в %) [26].
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||