ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
 Скачать 4.9 Mb.
|
Венозный тромбоэмболизм – хроническое заболевание, склонное к рецидивированию. По различным данным рецидивирование ВТЭ в течение полугода происходит в 6,4-8,6%, в течение 5 лет – 22% и в течение 10 лет – до 30,4% [37]. Наиболее опасные в этом отношении первые 6-12 месяцев после эпизода ВТЭ. Хотя профилактическое лечение антикоагулянтами эффективно в предотвращении рецидивов ВТЭ, продолжительность такой терапии никак не влияет на риск рецидива после её прекращения. Независимыми предикторами рецидива являются мужской пол, возраст и индекс массы тела, неврологические заболевания с парезами нижних конечностей, а также текущие онкологические заболевания. Дополнительными факторами являются идиопатический ВТЭ, наличие в крови волчаночного антикоагулянта и антител к фосфолипидам, дефицит антитромбина, дефицит протеинов C и S, а также, возможно, персистирующее повышение уровня D-димера и остаточный венозный тромбоз [53].
Как минимум в четверти случаев ТЭЛА единственным проявлением катастрофы является внезапная смерть. В США ежегодная ТЭЛА-ассоциированная летальность может превышать аналогичный показатель при инфаркте миокарда и инсультах [53]. Хотя в двух исследованиях, в которые вошли гемодинамически стабильные больные ТЭЛА, смертность составила от 1,8 до 4,1%, в проводившихся в то же время крупных исследованиях с включением гемодинамически нестабильных больных и больных с массивной ТЭЛА смертность была значительно выше. Так, по данным исследования ICOPER общая летальность в течение 3 месяцев среди всех больных ТЭЛА составила 17,4%. В исследовании MAPPET внутрибольничная летальность среди больных, поступавших с нестабильной гемодинамикой, составила 31% [20]. По данным Cushman с соавт. смертность в течение 28 дней после первого эпизода составляет 9,4% для ТГВ и 15,1% - для ТЭЛА. При первичном ВТЭ 28-дневная летальность составила 5,2 против 7,3% - при вторичном и 25,4% - среди больных раком. По данным Siddique с соавт. 30-дневная летальность после впервые диагностированной ТЭЛА у больных старше 65 лет составляет 16,1% для афроамериканцев и 12,9% – в белой популяции. Среди больных, у которых ТЭЛА диагностирована во время госпитализации по поводу других заболеваний, смертность выше (32,5%), чем среди поступивших с основным диагнозом ТЭЛА. Риск летального исхода существенно повышают такие факторы, как низкое систолическое АД, застойная сердечная недостаточность , рак, тахипноэ, гипокинез правого желудочка при эхокардиографии, ХОБЛ и возраст старше 70 лет [37].
Главные осложнение ВТЭ – постфлебитический синдром (вплоть до формирования кожных язв) и хроническая посттромбоэмболическая лёгочная гипертензия. Общая распространённость синдрома венозного стаза в США составляет 75,1 на 100000 в год, с венозным тромбоэмболизмом связано 12% всех случаев. Риск возникновения синдрома венозного стаза после ВТЭ повышается в 17 раз. В течение 20 лет после тромбоза проксимальных глубоких вен постфлебитический синдром развивается у 40% больных, варикозные язвы за тот же период формируются в 3,7% [53]. Предполагается, что в США ежегодно появляется 500-2500 новых больных хронической посттромбоэмболической лёгочной гипертензией [18].
Единой классификации ТЭЛА и венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) не существует. Используются следующие критерии [63]:
В руководстве Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) 2000 г. по диагностике и лечению ТЭЛА предложено различать массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА. Согласно этой классификации предлагается различать ТЭЛА по объёму поражения сосудистого русла [28, 62]:
Однако калибр обтурированного сосуда не является единственным фактором, определяющим тяжесть клинической картины. Возникающие нейрогуморальные нарушения при ТЭЛА, сопутствующая патология способствуют даже при поражении мелких ветвей выраженному нарушению лёгочной перфузии и развитию тяжёлых клинических проявлений (см. «патогенез» – «патологические изменения сердечно-сосудистой системы при ТЭЛА» – «лёгочная гипертензия» )[20, 51, 62, 63].  Поэтому в новом руководстве ЕОК (2008 г. [41]) рекомендовано отказаться от используемых ранее терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, которые могут неверно отражать прогноз, а под тяжестью ТЭЛА понимается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после эмболии). Предлагается использовать старатификацию больных ТЭЛА на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы среднего и низкого риска (таблица 4). Оценка степени риска лежит в основе выбора тактики ведения больных ТЭЛА (см. « диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА », « алгоритм лечения ТЭЛА »). Таблица 4. Стратификация риска в соответствии с ожидаемой ранней летальностью вследствие ТЭЛА (ЕОК, 2008 г.) [41].
Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. Такой подход позволяет в кратчайшие сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить жизнеспасающее лечение больным высокого риска. При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, артериальной гипотонии), следует оценить риск более точно (подробнее см. раздел «стратификация риска и прогноз») [41].
Кроме того, немаловажна оценка ТЭЛА по течению заболевания. Клинически различают острейшее, острое, подострое и рецидивирующее течение.
В зависимости от выявляемых факторов риска и потенциальных причин, ТЭЛА может быть разделена на вторичную, первичную и идиопатическую формы (подробнее см. раздел «этиология (факторы риска)» - «первичный, вторичный и идиопатический ВТЭ» ). Больные с вторичными тромбоэмболиями имеют один или более клинически определяемых (приобретённых) факторов риска, предрасполагающих к развитию ТГВ. В противоположность вторичному ВТЭ, при первичном заболевании факторы риска, приводящие к тромбофилии, являются наследственными. Даже после тщательного сбора анамнеза и обследования, у ряда пациентов не удаётся найти факторы риска. Эта форма ВТЭ называется идиопатической [20, 31, 47].
Предпринимаются попытки создания комбинированных классификаций, учитывающих несколько признаков (таблица 5) [31]: Таблица 5. Комбинированная классификация ТЭЛА, учитывающая вариант течения и массивность поражения сосудистого русла [31].
Отсутствие единой систематизации обусловлено тем, что разные авторы придерживались разных особенностей ТЭЛА, возможностей оценки тяжести, как критериев диагноза. В каждой из множества бытующих классификаций ТЭЛА имеются свои положительные черты, удобные в той или иной мере для применения на практике. Так, в 1979 году предложен индекс объёма поражения в баллах по Миллеру (в основе — результаты ангиопульмонографии и сцинтигирафии), который широко распространён в хирургической клинике, особенно в специализированных отделениях и центрах. В. С. Савельев с соавторами (1990 г.) создали классификацию на основе этих методов обследования (локализация, калибр поражённого сосуда, градация перфузионного нарушения) с оценкой тяжести гемодинамики и осложнений [62]. В таблице 6 приведена классификация В. Б. Яковлева [63]. Таблица 6. Классификация ТЭЛА по степени нарушения перфузии лёгких [63].
Другие классификации ориентированы на клинические аспекты ТЭЛА и более приемлемы для амбулаторной и стационарной практики хирурга и терапевта. В них отражён характер течения ТЭЛА с клиническими синдромами. В одной из таких классификаций путеводное значение автор (Золочевский П. М., 1978) отвёл синдрому тромбоэмболической ситуации (условия и факторы, способствующие ТЭЛА, предшествующая патология и клинический фон с выявлением первоисточника тромбоэмболии). Классификация Ю. В. Аншелевич и Т. А. Сорокиной проста и сочетает в себе все необходимые клиницисту ориентиры для единой трактовки больных и тактики ведения (таблица 7). Таблица 7. Клиническая классификация ТЭЛА (Ю. В. Аншелевич, Т. А. Сорокина, 1983 г.) [62].
Однако она тоже несовершенна: критерии течения и формы заболевания размытые, нечёткие. Так, подострое течение может наблюдаться как при эмболии в долевые и сегментарные артерии, так и при поражении мелких ветвей. Рецидивирующее течение выделяется как лёгкая форма, хотя оно часто является предвестником фатальной ТЭЛА. По характеру течения авторы выделяют молниеносную форму, при которой развитие основных симптомов происходит за несколько минут; острую, при которой развитие заболевания наблюдается в течение часов, дней; и рецидивирующую форму, которая наиболее трудна для диагностики. По степени тяжести течения ТЭЛА выделяют тяжёлую, среднетяжёлую и лёгкую формы. Тяжёлая форма характеризуется глубокими расстройствами гемодинамики и дыхания. Тахикардия более 120 ударов в минуту, шок, резкая одышка с учащением дыхания более 40 дыхательных движений в минуту, цианоз, возможна потеря сознания. У 40-60% больных отмечается загрудинная боль, чувство беспокойства, страха. Среднетяжёлая форма проявляется выраженными нарушениями гемодинамики и дыхания. Больным этой формой свойственны тахикардия 100-120 ударов в минуту, артериальная гипотензия, но без периферических симптомов шока, тахипноэ с числом дыханий 30 в минуту. Может быть кратковременная потеря сознания, а также плевральный болевой синдром, чувство страха, кашель, кровохарканье. Лёгкая форма — гемодинамические сдвиги маловыраженные и быстропреходящие: пульс не превышает 90-100 ударов в минуту, нормотония. Одышка и гипервентиляция отсутствуют или слабо выражены и кратковременны. Изредка у больных лёгкой формой имеет место кашель, кровохарканье [62].
Диагноз «лёгочная эмболия» в МКБ-10 соответствует шифрам I26.0, I26.9. При формулировании диагноза необходимо отразить: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||