учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под

• Название: Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
• Анкор: учебник
• Дата: 17.04.2022
• Размер: 5.41 Mb.
• Имя файла: Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016.docx
• Тип: Учебник; #481527
• страница: 64 из 119

Раздел 4

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

Многочисленные лекарственные препараты с разнообразным по характеру и направленности действием, оказывающие преимущественное или высокоиз- бирательное влияние на функции органов дыхания, функции сердца, сосудистый тонус и его регуляцию, функцию почек, органов пищеварения, повседневно ис- пользуются в работе медика, причем многие из них — при оказании неотложной помощи.

Средства, влияющие на функции органов дыхания

Лекарственная терапия многочисленных острых и хронических заболеваний органов дыхания занимает одно из первых мест в амбулаторной и клинической практике. Эта терапия почти всегда носит комплексный характер и включает при- менение многих препаратов (противомикробных, сердечно-сосудистых, противо- аллергических и др.), описанных в других главах учебника.

В настоящем разделе будет изложена фармакология лишь тех средств, дей- ствие которых в основном направлено на функции аппарата дыхания:

1. 
   стимуляторов дыхания (дыхательных аналептиков);
   
2. 
   отхаркивающих средств и муколитиков;
   
3. 
   противокашлевых средств;
   
4. 
   бронхолитических средств (бронходилататоров).
   

Стимуляторы дыхания (дыхательные аналептики)

Вещества, прямо или рефлекторно стимулирующие функции дыхательного и со- судодвигательногоцентров.

Термин «аналептики», т. е. «оживляющие», издавна употребляется для обо- значения препаратов, которые вводятся в критических ситуациях, чтобы восста- новить резко нарушенные жизненные функции — дыхание и кровообращение. Еще в 50—60-х гг. XX столетия они широко использовались в неотложной практи- ке; сегодня же занимают скромное место. К осторожному введению аналептиков прибегают главным образом на доклинических этапах оказания скорой помощи и в условиях, когда применить более надежный и современный метод лечения технически невозможно.

К числу аналептиков относятся:

1. 
   препараты с преимущественно центральным действием — никетамид (кор- диамин), кофеин, сульфокамфокаин (сульфопрокаин);
   
2. 
   препараты с преимущественно рефлекторным действием — цитизин, угле- кислыйгаз(карбоген—смесь CO₂ с кислородом в соотношении 5 : 95 об. %).
   

В данной главе будут рассмотрены лишь препараты первой группы. Препара- ты второй группы — цитизини др. —стимулируют дыхательный центр рефлек- торно за счет активации N_n-холинорецепторов каротидного клубочка (см. «Холи-

номиметики»); цитизин в настоящее время вышел из употребления. К карбогену сейчас прибегают крайне редко.

Основное действие препаратов первой группы направлено непосредственно на центры головного мозга и не является избирательным; аналептики повышают уровень передачи импульсов в синапсах с различной медиацией. Они укорачива- ют латентный период рефлексов, снижают порог возбудимости нервных центров и отдельных нейронов, увеличивают интенсивность обменных процессов в мозге, расход макроэргических соединений и потребление кислорода. Различия между препаратами носят в основном количественный характер.

Стимулирующеевлияниенадыхательныйцентрпроявляется в увеличении ча- стоты и минутного объема дыхания; оно выражено сильнее в условиях угнетения функции центра и падения его реактивности к физиологическим стимулам (CO₂, H⁺, рефлексы с хемо- и болевых рецепторов, с легких). Однако восстановление внешнего дыхания аналептиками обычно неустойчиво и дает лишь короткий (ми- нуты, десятки минут) выигрыш во времени, необходимый для устранения при- чины расстройств и обеспечения эвакуации больного. Вскоре дыхание обычно снова ослабевает, иногда больше, чем до введения аналептика. Повторные инъ- екции небезопасны и могут привести к истощению функций центра и судорогам. Аналептики скорее побуждают дыхательный центр к работе, чем ее поддержива- ют. В некоторых обстоятельствах (асфиксия новорожденных, реанимация после утопления и т. п.) такое действие может оказаться достаточным, чтобы устойчи- во восстановить функцию центра, в других (отравление несудорожными ядами, гиповентиляция у тяжелых больных и раненых, после наркоза и миорелаксации и т. п.) аналептики играют вспомогательную роль и к ним прибегают только при умеренных нарушениях газообмена, когда одной ингаляцией O₂ не удается ком- пенсировать дыхательные расстройства.

Наибольшую практическую ценность представляют вещества с несильным, но относительно длительным действием и достаточной терапевтической широтой. Чаще других применяют никетамид,сульфокамфокаин.Во всех случаях острой дыхательной недостаточности предпочтение должно быть отдано искусственной (вспомогательной) вентиляции легких с помощью технических средств.

Стимулирующеедействиеаналептиковнасосудодвигательныйцентрисимпа- тическую иннервацию сердца приводит к некоторому повышению тонуса артери- альных и венозных сосудов, артериального давления, увеличению возврата кро- ви к сердцу, к активации работы сердца. С профилактической и лечебной целью при падении сосудистого тонуса и деятельности сердца используются никетамид и сульфокамфокаин. Традиционное применение этих средств «каждому больному или раненому» не всегда согласуется с их реальной эффективностью и в опреде- ленных ситуациях может оказаться просто вредным.

Сульфокамфокаин— комплексное соединение сульфокамфорной кислоты и прокаина (в организме освобождается камфора). Препарат растворим в воде (камфора только в масле), может вводиться в вену, в связи с чем более эффективен по сравнению с применявшейся ранее камфорой при недостаточной дыхательной функции (гиповентиляции). Сегодня сульфокамфокаин нужно рассматривать как не очень надежное, но и не бесполезное преимущественно профилактическое средство при субкомпенсации сердечной деятельности у пожилых больных, при инфекционных заболеваниях, в послеоперационном периоде и в других ситуа- циях, где сердечная недостаточность и нарушения дыхания выражены умеренно и не достигли опасной степени.

Кофеинпри подкожном (или внутривенном) введении сильнее сульфокам- фокаина тонизирует дыхательный, сосудодвигательный и кардиальный центры, а его инотропное действие отчасти обусловлено ингибированием фосфодиэсте- разы миокарда и стабилизацией цАМФ. Препарат не только повышает симпатоа- дреналовый тонус, но и потенцирует действие катехоламинов на сердце. Кардио- стимулирующий эффект препарата ведет к увеличению ЧСС, кислородного за- проса миокарда и риска возникновения аритмий. Поэтому применение кофеина опасно на фоне высокого симпатического тонуса и введения адреномиметиков. На сосуды препарат оказывает несильное прямое спазмолитическое действие, но при внутривенном введении преобладают тоногенное влияние на сосудодвига- тельный центр и повышение АД.

Назначение кофеина оправданно прежде всего при гипотониях и коллапто- идных состояниях центрального генеза (интоксикации несудорожными ядами, инфекции и т. п.). Обязательным условием эффективности (а не вреда) препарата является сохранение проводимости сосудосуживающего пути. Если гипотензия обусловлена его блоком (передозировка альфа-адреноблокаторов, симпатолити- ков, ганглиоблокаторов, спинномозговая анестезия), кофеин и другие аналептики неэффективны и опасны. По надежности действия при гипотонии кофеин уступа- ет альфа-адреномиметикам. Назначается кофеин под кожу; вводить его внутри- мышечно нельзя, так как он коагулирует мышечные белки.

Никетамид(кордиамин)представляет собой 25 % раствор диэтиламида нико- тиновой кислоты, который по механизму и характеру действия не имеет ничего об- щего с исходным витамином РР. В ходе биотрансформации никетамида небольшие количества витамина образуются, но не они определяют фармакологические свой- ства препарата. Достоинствами никетамида являются незначительное влияние на частоту сердечных сокращений и потребление кислорода миокардом, а также от- сутствие аритмогенных свойств. По сравнению с кофеином и сульфокамфокаином это наиболее типичный центральный аналептик, хотя в действии его на дыхание и, возможно, кровообращение участвуют прямой (на центр) и рефлекторный (с хе- морецепторов сосудов) механизмы. Он сильнее кофеина стимулирует сосудодви- гательный и кардиальный центры, но в большей степени обладает судорожным действием и повышает потребление мозгом кислорода. Все эти свойства препарата должны учитываться при его назначении. Никетамид действует надежнее кофеина при сосудистом коллапсе центрального генеза; его применение оправданно и при умеренных, в том числе стойких, «субклинических» гипотониях у пожилых людей, у инфекционных больных и т. п. Препарат можно назначать как внутримышечно, так и внутрь (капли). Общее повышение никетамидом тонуса ЦНС, уменьшение астенических явлений может быть полезным у больных этой категории.

Основные ограничения к применению аналептиков обусловлены несоответстви- ем принципа активной стимуляции оставшихся функциональных резервов ЦНС современным представлениям о лекарственном ведении больных, находящихся в критическом состоянии, т. е. реально требующих «оживляющих» мер. Принцип осторожной разносторонней поддерживающей и корригирующей терапии стал общепризнанным в современной реаниматологии.

Выделяют следующие показания к применению дыхательных (и сердечно-сосу- дистых)аналептиков:

1. 
   асфиксия новорожденных — никетамид (медленно в пупочную вену) одно- временно с другими реанимационными мероприятиями, устранением ацидоза и гиперкапнии;
   
2. 
   гиповентиляция при отравлениях средствами, угнетающими ЦНС, утопле- нии, в ближайшем послеоперационном периоде, у раненых и пораженных (ис- ключая судорожные яды) — никетамид под кожу, внутримышечно или внутри- венно (2—5 мл); сульфокамфокаин (можно в вену) 1—2 мл 10 % раствора;
   
3. 
   коллаптоидные состояния центрального генеза — кофеин (под кожу 1—2 мл 10 % раствора), никетамид (под кожу или внутримышечно 1—2 мл);
   
4. 
   ослабление сердечной деятельности у пожилых людей, при инфекционных заболеваниях, пневмониях — сульфокамфокаин (под кожу или внутримышечно по 2 мл 1—3 раза в день);
   
5. 
   гипотонии и астенические состояния у пожилых людей, при инфекциях и других заболеваниях — никетамид в мышцу или внутрь (15—40 капель 2—3 раза в день).