учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Отхаркивающие и муколитические средстваОтхаркивающиеимуколитическиесредстваспособствуютудалениюмокроты издыхательныхпутей(улучшаютдренажнуюфункциюбронхов),включаютпрепа- ратырастительногопроисхождения,некоторыесолищелочногохарактера,синте- тические вещества, разжижающие мокроту и облегчающие ее откашливание. Необходимость в симптоматической терапии мучительного кашля с вяз- кой или скудной мокротой возникает при острых респираторных заболеваниях у взрослых и детей, при плевритах, коклюше и ряде других состояний. Терапия отхаркивающими и муколитическими препаратами должна начинаться как мож- но раньше, чтобы предупредить раздражение слизистых и задержку мокроты; ее сочетают с другими мероприятиями (горчичники или банки, растирания и массаж грудной клетки и т. п.). Назначение препаратов группы преследует цели: понизить вязкость мокроты и улучшить ее отделяемость; повысить активность ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов и перистальтические движения бронхиол; за счет улучшения дренажа снизить содержание в бронхах бактерий и улуч- шить газообмен; ослабить воспалительные явления и раздражение чувствительных оконча- ний в слизистой оболочке дыхательных путей. В начальном периоде острых респираторных заболеваний секретируется скудная, вязкая, преимущественно слизистая мокрота, которая трудно отделяет- ся от поверхности бронхов и трахеи и плохо откашливается. Основу ее обычно составляют связанные между собой нити из легко набухающих кислых мукопо- лисахаридов и гликопротеинов. Последние могут образовывать дисульфидные связи и формировать сетчатый конгломерат. Разжижения мокроты, улучшения ее отхаркивания и смягчения кашля можно добиться путем стимуляции секреции воды и электролитов, нейтрализации кислых мукополисахаридов щелочами, де- полимеризации гликопротеинов в результате разрыва дисульфидных мостиков, уменьшения поверхностного натяжения и липкости мокроты. При обострении хронических заболеваний идет образование многокомпо- нентной плотной, обычно гнойной, мокроты с высоким содержанием белковых и нуклеиновых полимеров, детрита эпителия, воспалительных клеток, микроор- ганизмов. Добиться откашливания и хорошего дренажа бронхов можно лишь при условии лизиса образующих сетчатую основу белковых составляющих мокроты и систематического активного ее удаления. Это предупреждает деструкцию мер- цательного эпителия и последующее замещение его плоскоклеточным с постоян- ным ухудшением физиологической дренажной функции, формирование бронхо- эктазов. Деление лекарственных средств на отхаркивающие и муколитические носит условный характер, так как любой способ разжижения мокроты способствует ее откашливанию. При назначении отхаркивающих это достигается в основном за счет усиления продукции жидкого компонента секрета и активации очищающей функции ресничного эпителия; действие же муколитических препаратов прямо направлено на деполимеризацию вязких и плотных составляющих до относитель- но растворимых обрывков, на разрушение сетчатой основы мокроты. У некото- рых препаратов сочетаются оба вида активности. Классификация средств рассма- триваемой группы приведена в табл. 54. Таблица54 Отхаркивающие и муколитические средства
Отхаркивающие прямого действия. Лечебный эффект этих средств обу- словлен прямым влиянием их на секреторные клетки слизистой и защитой ее от раздражения. Большинство растительныхпрепаратовзаимствовано из народной медицины, где наряду с приведенными в классификации используются и многие другие растения, чаще в форме «грудных» сборов разного состава. Существенных различий в их терапевтическом действии не выявлено. Химическая и фармаколо- гическая характеристики этих растений не отличаются полнотой. Большинство из них содержит значительные количества слизеобразующих полисахаридов, сте- пень гидролиза которых в кишечнике и всасывания в неизмененном виде не из- вестна. Тем не менее принято считать, что растительные полисахариды всасыва- ются в кровь, частично выделяются бронхиальными железами и оказывают на слизистые обволакивающее, мягчительное и противовоспалительное действие, несколько увеличивают продукцию жидкой составляющей секрета. Мукалтин со- держит смесь полисахаридов (сухую слизь) корня алтея, назначается в виде та- блеток и является более активным препаратом. Поскольку муколитический эффект у растительных препаратов выражен сла- бо или отсутствует, в состав микстур и разных комбинированных лекарств часто вводят добавки (йодиды,терпингидрат,натриябензоат,натриягидрокарбонати др.). Ионы йодабыстро и активно секретируются бронхиальными железами и увеличивают выделение ими воды, реально ускоряя разжижение мокроты. Сле- дует иметь в виду, что к йоду у больного может быть повышенная чувствитель- ность, при которой любые препараты его противопоказаны. Действительная терапевтическая ценность терпингидрата и натрия бензоа-та никогда не подвергалась серьезному клиническому изучению. Ненадежным является и действие малых доз (в пределах 0,25) натриягидрокарбоната(соды), который при пероральном приеме подвергается значительной нейтрализации со- ляной кислотой желудка. Более оправдан прием больших количеств соды (3—5 г в горячем молоке с медом и 2—3 каплями фармакопейного раствора йода), которая при этом частично резорбируется и выделяется бронхиальными железами. Замет- но увеличивает секрецию желез и обильное питье (если нет противопоказаний), особенно щелочных минеральных вод типа «Боржоми». Гвайфенезин (туссин, колдрекс бронхо) — синтетический препарат, уменьшает поверхностное натяжение, снижает вязкость и увеличивает объем мокроты, улуч- шает функцию мерцательного эпителия бронхов и трахеи. Фармакокинетика пре- парата, в отличие от других отхаркивающих средств, хорошо изучена. Включен в ряд комбинированных препаратов (аскорил, стоптуссин). В целом же пероральная терапия отхаркивающими прямого действия эффек- тивна лишь в начальных стадиях острых респираторных заболеваний, сопрово- ждающихся кашлем с затрудненным отхождением вязкой мокроты (фарингит, острый трахеит, бронхит, пневмония), и часто используется в педиатрической практике. Значительно более результативно сочетание перорального приема отхар- кивающих с ингаляционной терапией. Основу обычного раствора для паровых ингаляций составляет натрия гидрокарбонат (содовые ингаляции), который оказывает прямое нейтрализующее и разрыхляющее действие на кислые муко- полисахариды мокроты и уменьшает ее вязкость (муколитическое действие). В состав раствора можно включить бромиды или йодиды и нужные количества на- трия хлорида (раствор должен быть слегка гипотоническим). Признаки повы- шенного тонуса бронхов являются показанием к включению спазмолитических препаратов: несколько капель 5 % раствора эфедрина или 1—2 мл 2,4 % раствора аминофиллина. По специальным показаниям в раствор добавляются противоми- кробные химиотерапевтические средства. В последнем случае ингаляции должны быть аэрозольными. При обычных паровых ингаляциях полезный эффект дают растительные эфирные масла (анисовое, тимьяновое, эвкалиптовое) в чистом виде или в форме добавки в содовый раствор измельченного сырья эфиромаслич- ных растений (листья эвкалипта, плоды аниса, тимьяна, цветы ромашки, шалфея и др.). Они оказывают на воспаленные слизистые мягчительное и бальзамическое действие, умеряют раздражение чувствительных окончаний и явления воспале- ния. При хронических заболеваниях дыхательных путей ингаляционной терапии принадлежит решающее значение, однако наличие многокомпонентной плотной мокроты делает малоэффективными обычные отхаркивающие и слабые муколи- тические препараты и требует перехода на сильные муколитики. Отхаркивающие рефлекторного действия. К этой группе традиционно относят препараты растительного происхождения, содержащие раздражающие слизистые оболочки сапонины (эметин, ликорин), которые в больших дозах по- сле резорбции могут прямо возбуждать рвотный центр. Замечено, что состояние тошноты, чем бы оно ни вызывалось, приводит к усилению секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез, разжижению мокроты и облегчению ее от- кашливания. В терапевтических (отхаркивающих) дозах сапонинсодержащие рас- тительные средства (препараты термопсиса, истода, девясила, синюхи, мыль- ника и др.) раздражают слизистую желудка и рефлекторно вызывают слабую, но длительную активацию рвотного центра. При этом они не вызывают акта рвоты и выраженной тошноты, но за счет рефлекторной активации вагусных (парасим- патических) влияний усиливают секрецию бронхиальными железами жидкого компонента мокроты (вода, электролиты), а также активность ресничек мерца- тельного эпителия. Выход лизосомальных ферментов из бокаловидных клеток увеличивается незначительно, и протеолиз белковых компонентов мокроты идет слабо. Поэтому отхаркивающие данной группы несколько улучшают отделение умеренно вязкой мокроты слизистого характера, но при наличии в бронхах плот- ных сгустков, не поддающихся простому разжижению, они неэффективны. Подобно отхаркивающим предыдущей группы, препараты с рефлекторным действием могут быть полезными лишь в начале острых респираторных забо- леваний со скудным слизистым отделяемым. Механизм их действия не может быть признан оптимальным. Тошнота, иногда рвота — обычные проявления передозировки этих средств. Они противопоказаны при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, при склонности больных к бронхоспазму и крово- течению из сосудов легких, расширенных вен желудка и пищевода, при беремен- ности и т. п. Участие вагуса в физиологической регуляции секреции бронхиальных желез ставит еще одно условие: больным с вязкой мокротой и затруднением откашли- вания не показаны атропин, дифенгидрамин (димедрол) и другие лекарственные средства с М-холиноблокирующими свойствами. Они на короткий срок могут соз- дать субъективное чувство облегчения, оказывают «высушивающее» действие, уменьшают количество содержимого в бронхах и активацию кашлевого рефлекса, но в ближайший за этим улучшением период следуют приступы мучительного каш- ля, которые не реализуются в виде отделения скудной уплотнившейся мокроты. Муколитические средства. Идея прямого активного лизиса белковых ком- понентов мокроты возникла давно и вначале реализовалась с помощью фермен- тов (трипсин и др.); в дальнейшем были разработаны и хорошо переносимые простые синтетические препараты с более выраженными муколитическими свой- ствами. К числу самых активных из них можно отнести ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил). Он содержит свободную сульфгидрильную группу и способен раз- рывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи, де- полимеризовать вязкие компоненты мокроты с образованием легко отделяемых или растворимых обрывков. Обладает также антиоксидантным и противовоспа- лительным действием, защищает слизистые дыхательных путей от повреждаю- щих воздействий. Ацетилцистеин сегодня рассматривается в качестве основного муколитического препарата при хронических бронхитах и пневмониях, бронхо- эктатической болезни, муковисцидозе новорожденных, при проведении бронхо- скопических исследований и т. п. Назначают ацетилцистеин внутрь в виде раствора, приготовленного перед приемом из дозированных (выпускаются в пакетиках) порошков, гранул или ши- пучих таблеток, в дозе 100—200—600 мг, а также в форме аэрозольных ингаляций по 4—8 мл 10 % раствора (ампульный раствор разводят вдвое солевым раствором с добавкой соды) до 3—6 раз в сутки в зависимости от тяжести процесса. Общий объем и скорость ингаляции должны быть достаточными для проведения проце- дуры в течение 15—20 мин с активным откашливанием по ходу ее. Раствор имеет щелочной характер и легкий запах сероводорода. После ликвидации острых явле- ний переходят на поддерживающую терапию (1—2 ингаляции в неделю или в виде «горячего напитка», приготовленного из порошка, 1—3 раза в день). По специ- альным показаниям (пред- и послеоперационный период у больных с заболева- ниями дыхательных путей) ацетилцистеин можно вводить внутримышечно или внутривенно. Для лучшего удаления мокроты при использовании ацетилцистеина больному придают удобное для откашливания положение. Препарат иногда про- воцирует бронхоспазм и противопоказан больным с астматическим бронхитом. Карбоцистеинпо структуре имеет сходство с ацетилцистеином, однако в отли- чие от последнего оказывает преимущественно мукорегулирующее действие, свя- занное с восстановлением физиологического соотношения кислых и нейтральных слизистых компонентов бронхиального секрета, что нормализует вязкость и эла- стичность слизи. Одновременно способствует регенерации слизистой оболочки во всех отделах дыхательных путей, снижает количество вырабатываемой слизи, ак- тивирует функцию мерцательного эпителия дыхательных путей и улучшает выве- дение мокроты. Назначают препарат внутрь по 0,375—0,75 3 раза в день в капсулах или в виде сиропа. Обычно хорошо переносится, не провоцирует бронхоспазм. Другими надежными муколитическими и отхаркивающими средствами явля- ются бромгексин(солвин) и амброксол(лазолван). Амброксол является активным метаболитом бромгексина и превосходит его по эффективности. Препараты уве- личивают число и секреторную активность клеток эпителия бронхов, усиливают высвобождение лизосом. Освобождающиеся лизосомальные ферменты гидроли- зуют белковые компоненты мокроты, кислые мукополисахариды, способствуют повышению секреции воды. В механизме муколитического действия бромгексина и амброксола важную роль играет усиление образования эндогенного сурфак- танта. Легочный сурфактант (антиателектазный фактор) — поверхностно-ак- тивное вещество липидо-белково-мукополисахаридной природы, синтезируется в альвеолярных клетках и выстилает внутреннюю поверхность альвеол и брон- хов. Сурфактант обеспечивает стабилизацию альвеолярных клеток в процессе дыхания, способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшает его продвижение по эпителию и облегчает выделение мокроты из дыхательных путей. Бромгексинв виде таблеток, драже или раствора принимают внутрь по 8—16 мг 3—4 раза в день; отчетливый лечебный эффект отмечается через 24 ч и достигает пика через 5—10 дней от начала терапии, которую продолжают до ликвидации процесса. Пероральная терапия должна рассматриваться как дополнение к сеан- сам аэрозольных или паровых ингаляций. Муколитическое действие бромгексина выражено слабее, чем ацетилцистеина. Препарат хорошо переносится взрослыми и детьми и не дает астматических реакций. Амброксолназначают внутрь в таблетках, в виде сиропа или раствора по 30 мг 3 раза в день, ингаляционно в виде раствора (15 мг в 2 мл), растворы в ампулах можно вводить внутримышечно или в вену по 30—45 мг 2—3 раза в день. Мак- симальный эффект развивается через 3 дня лечения. Препарат обычно хорошо переносится, при приеме внутрь в отдельных случаях возможны тошнота и рвота. В качестве муколитического средства при вязком гнойном секрете в дыха- тельных путях у больных муковисцидозом применяется ферментный препарат дорназа-альфа (пульмозим) — рекомбинантный аналог альфа-дезоксирибону- клеазы человека. В гнойном секрете содержится большое количество свободной внеклеточной ДНК разрушенных лейкоцитов. Дорназа-альфа расщепляет ДНК до мелких фрагментов, что уменьшает вязкость мокроты и облегчает ее отделение. Препарат применяется для разжижения мокроты ингаляционно в комплексной терапии муковисцидоза. Применение других ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина) в качестве муколитиков в настоящее время признано нецелесо- образным из-за опасных побочных эффектов (аллергические реакции, бронхо- спазм, повреждение слизистой оболочки бронхов, кровотечение и др.). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||