учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
ПсихостимуляторыПсихостимуляторы — это психотропные средства, обладающие возбуждающим действием на ЦНС, способные быстро мобилизовать функциональные и энергетиче- ские резервы организма, повышать физическую и умственную работоспособность. Первыми (бытовыми) психостимуляторами были алкалоиды листьев чая и зе- рен кофе, производные пурина (метилксантина) — кофеин, теофиллин, теобро- мин, которые в форме известных напитков применялись человечеством на протя- жении 4—5 тыс. лет. В XIX в. они были выделены в чистом виде, а в последующем синтезированы. Но даже в чистом виде ксантины — слабые психостимуляторы. Первый представитель действительно мощных психостимуляторов, произво- дное фенилалкиламина — амфетамин (фенамин), — был синтезирован в 1910 г. как возможный заменитель эпинефрина с длительным действием, но не оправдал надежд. К исследованию этого препарата, уже как психостимулятора, вернулись в 30-е гг. XX столетия. Было установлено, что у человека действие амфетамина проявляется в повышении двигательной и психической активности, снятии уста- лости, улучшении настроения, чувстве прилива сил; на длительное время отодви- гается потребность во сне, уменьшается потребность в пище и т. п. Характерной особенностью амфетамина и других производных фенилалкиламина является быстрое наступление эффекта, более яркое действие на фоне уже имеющегося утомления. Следует, однако, иметь в виду, что подъем физической и умственной работо- способности при применении подобных препаратов достигается за счет быстрого и полного использования резервных возможностей организма. Субъективно их действие выражается в некоторой эйфории, подавлении контроля за предельно допустимой работой. В связи с этим попытки использовать психостимуляторы для улучшения спортивных показателей (допинг) нередко приводили к трагическим последствиям. Особенно опасным является систематическое «подстегивание» организма с помощью наиболее активных представителей этой группы (амфета- мин, первитин, меридил и др.). Такое применение стимуляторов приводит к бес- соннице, быстрому истощению нервной деятельности и упадку сил. Даже после однократного приема этих веществ необходим полноценный отдых для компен- сации израсходованных энергетических ресурсов организма. В настоящее время сам амфетамин (фенамин) и другие производные фенилалкиламина практиче- ски не применяются, что связано, прежде всего, с возможностью развития к ним психической зависимости, т. е. наркомании, приводящей к быстрой психической и физической деградации организма. Основными психостимуляторами, применяемыми в медицинской практике в нашей стране, являются следующие: а) производное фенилалкилсиднонимина — мезокарб (сиднокарб); б) производное ксантина — кофеин; в) производное бензимидазола — метапрот(бемитил). Мезокарб(сиднокарб) по химическому строению и по механизму действия имеет сходство с амфетамином (условно относится к психостимуляторам фена- миновой группы), но он значительно менее токсичен и в терапевтических дозах уступает последнему по силе психостимулирующего действия. Эффект мезокарба развивается постепенно (отсутствует резкая начальная активация), по сравнению с амфетамином его действие более длительное и не сопровождается выраженной эйфорией и двигательным возбуждением. Механизм действия амфетамина и мезокарба достаточно хорошо изучен и в общей форме состоит в активации адренергической передачи нервных импуль- сов на всех уровнях: от высших отделов ЦНС до исполнительных органов и регу- ляции клеточного обмена. Оба препарата являются непрямыми адреномиметика- ми, т. е. они вытесняют норадреналин и дофамин (особенно сильно амфетамин) из легко мобилизируемого пула в адренергических окончаниях — концентрация эндогенных медиаторов в синаптической щели возрастает, их действие на постси- наптические рецепторы усиливается. Этот процесс ярче выражен в тех областях мозга, которые богаты катехоламинами (ретикулярная формация среднего мозга, лимбическая система, гипоталамус; при этом кора мозга активируется вторично), и в соответствующих периферических структурах (органы, получающие симпати- ческую иннервацию). Такое же, но менее сильное действие препараты оказывают на хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников, усиливая выброс в кровь адреналина. Психостимулирующее действие мезокарба при приеме его на фоне умеренного умственного утомления характеризуется ослаблением признаков усталости, ис- чезновением сонливости, повышением настроения, появлением легкой эйфории, целеустремленности и желания работать. Ускоряется ритм и увеличивается объем операторской деятельности. Длительность сохранения событий в кратковремен- ной памяти возрастает, перевод же информации в долговременную память улуч- шается мало. Лучше выполняется стереотипная работа, не требующая глубокого осмысления. Вместе с тем внимание нередко рассеивается, падает терпение; при общем ускорении психической деятельности часто возрастает число ошибок. Уве- личение дозы приводит к росту эйфории, «скачке мыслей», становится трудно со- средоточиться, выполнять работу творческого характера. У больных астенией при правильном подборе доз психическая деятельность скорее нормализуется, чем стимулируется, что и используется в клинике. У лю- дей с нарушенной психикой психостимуляторы фенаминовой группы легко про- воцируют и усиливают бредовые идеи, возбуждение, мании, галлюцинации, обо- стряют асоциальное поведение. При передозировке амфетамина сходная картина наблюдается и у психически здоровых людей. Повышение физической активности после приема психостимуляторов амфе- таминовой группы в большей мере определяется высвобождением из депо нора- дреналина и адреналина (из мозгового вещества надпочечников) и мобилизацией энергетического резерва. Существенно увеличивается темп выполняемой физи- ческой работы, меньше растет ее предельный объем — типичный «допинговый» эффект. При этом ослабляется психический контроль за безопасным пределом на- грузок. Это может привести к полному истощению сил. Применение психостиму- ляторов в качестве допинга опасно. Последующее восстановление энергетических резервов требует полноценного отдыха и питания. Мезокарб и особенно амфетамин повышают основной обмен, уровень глюко- зы в крови и ослабляют чувство голода, подавляют аппетит (анорексигенныйэф- фект), что обусловлено стойким возбуждением центра насыщения в гипоталаму- се, в свою очередь центр насыщения тормозит функцию центра голода (аппетита). Систематический прием их приводит к потере веса. Это свойство амфетамина пы- тались использовать для борьбы с ожирением. Однако в связи с большим числом побочных эффектов и истощением нервной деятельности подобный метод лече- ния не может быть рекомендован. Меньшее значение, главным образом в плане побочных реакций и осложнений, имеет периферическое действие препаратов. В терапевтических дозах мезокарб, в от- личие от амфетамина, заметных периферических эффектов не вызывает, но при уве- личении его дозы также наблюдаются тахикардия, сужение сосудов и повышение АД, гипергликемия и т. п. Подобные эффекты представляют реальную опасность у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом, тиреотоксикозом, сахарным диабетом. Кофеинкак психостимулятор в терапевтических дозах существенно уступает по активности мезокарбу и имеет иной механизм действия. Однако в достаточно высоких дозах он дает сопоставимые с мезокарбом активацию психической дея- тельности, возбуждение, бессонницу, элементы эйфории; на физическую работо- способность влияет слабее. Эффекты кофеина (и других ксантинов) не связаны с высвобождением катехо- ламинов из пресинаптических окончаний, а обусловлены пролонгацией «жизни» вторичного внутриклеточного мессенджера — цАМФ (циклического 3,5-адено- зинмонофосфата), вследствие чего активируются разные виды внутриклеточного обмена и функции клеток. Это достигается за счет ингибирования фермента фос- фодиэстеразы (ФДЭ), который быстро разрушает цАМФ до неактивного метабо- лита 5-АМФ (см. рис. 11). Природные ксантины ингибируют фосфодиэстеразу не только в ЦНС, но и в других тканях (сердце, гладкомышечные органы, жиро- вая ткань, скелетные мышцы). Однако такой механизм действия метилксантинов проявляется лишь в достаточно больших дозах. Психостимулирующее действие кофеина объясняется, главным образом, кон- курентной блокадой тормозных А1-аденозиновых рецепторов на мембранах нерв- ных клеток коры и других структур мозга. Аденозин является промежуточным продуктом в метаболизме АТФ. Действуя на аденозиновые рецепторы типа А1, он тормозит активность аденилатциклазы и уменьшает образование цАМФ в клет- ках, снижая их функциональную активность. Таким образом, аденозин выполняет важную физиологическую функцию: накапливаясь в организме к концу дня, при больших физических нагрузках действует как сигнальный фактор, предупрежда- ющий истощение нервной деятельности. Кофеин, в отличие от мезокарба, оказывает прямое, а не опосредованное дру- гими структурами действие на кору мозга. При его применении временно устраня- ется сонливость, усталость, появляется бодрость, повышается умственная и физи- ческая работоспособность. Действие кофеина на ЦНС в значительной мере зави- сит от дозы и типа высшей нервной деятельности. Работами школы И. П. Павлова было доказано, что кофеин усиливает в коре процессы возбуждения. В известных случаях он восстанавливает нарушенное равновесие между процессами возбуж- дения и торможения. В малых дозах у кофеина преобладает психостимулирую- щий эффект, в больших дозах он может привести к истощению нервных клеток и угнетению ЦНС. Под влиянием кофеина повышается обмен веществ в организ- ме, усиливается секреция адреналина надпочечниками. Это приводит к увеличе- нию содержания глюкозы в крови и другим адреномиметическим эффектам. В относительно высоких дозах и при парентеральном введении кофеин ока- зывает возбуждающий эффект на сосудодвигательный и дыхательный центры про- долговатого мозга, что сопровождается стимуляцией функций сердечно-сосуди- стой системы и дыхания (аналептический эффект). Однако как аналептик кофеин недостаточно эффективен, в связи с чем его целесообразно применять лишь при легких степенях угнетения сердечной деятельности и дыхания, а также при уме- ренном снижении АД. За счет прямого действия кофеина на миокард и увеличе- ния секреции адреналина умеренно возрастают частота и сила сердечных сокра- щений (кардиостимулирующийэффект). Действиекофеинанатонуссосудовдвоякое. Прямое влияние препарата на гладкие мышцы сосудов приводит к их расширению. В то же время, возбуждая сосудодвигательный центр, кофеин суживает сосуды. В зависимости от преоб- ладания того или иного эффекта различные сосудистые области реагируют на введение кофеина по-разному, в целом же нормальное АД не изменяется, иногда несколько повышается. Препарат расширяет сосуды сердца, почек и поперечно- полосатой мускулатуры, суживает мозговые сосуды, тонизирует вены. Кофеин повышает секрецию желудочного сока, что иногда используется с диа- гностической целью. По этой причине от употребления напитков, содержащих кофеин, больным с язвенной болезнью желудка следует воздержаться. Кофеин оказывает слабое спазмолитическое действие на бронхи, желче- и мочевыводя- щие пути. В небольшой степени увеличивает диурез (этот эффект, как и спазмоли- тический, сильнее выражен у теофиллина). Препараты кофеина широко применяются в быту в виде различных напит- ков: чай, кофе и др. Так, чашка кофе содержит однократную дозу кофеина (100— 150 мг). Злоупотребление напитками, содержащими этот алкалоид, может при- вести к привыканию и зависимости (теизм). Прием больших доз вызывает отрав- ление, характеризующееся общим возбуждением, спутанностью мыслей, повыше- нием АД, тахикардией и неприятными ощущениями в области сердца. Показания к применению мезокарбаикофеина: Астенические состояния при психических заболеваниях, после перенесен- ных интоксикаций, нейроинфекций, травм головного мозга. В этих случаях на- значается преимущественно мезокарб, он быстро повышает активность больных, улучшает и ускоряет мыслительную деятельность, способствует концентрации внимания, восстанавливает интерес к жизни, мотивации. Применение препарата, однако, не должно быть продолжительным (не более 2—3 нед.), так как возможно привыкание, обострение тревоги, напряженности, бреда, галлюцинаций. Дози- ровки строго индивидуальны, как и схемы терапии. Для ослабления побочного седативного эффекта (сонливость, сниженная работоспособность, элементы депрессии) при лечебном применении некоторых противосудорожных средств, антигистаминных препаратов, анксиолитиков и т. п. С этой целью изредка прибегают к назначению кофеина в индивидуальных, как правило, небольших дозах по утрам, короткими курсами. При длительном лече- нии депрессантами ЦНС этот путь не решает проблемы. Гипотонии разного происхождения (при травмах, интоксикациях, инфекци- онных заболеваниях и т. п.) для восстановления тонуса сосудодвигательного цен- тра и для повышения тонуса венозных сосудов при депонировании крови в рас- ширенных венах и падении венозного возврата ее в сердце. Применяется кофеин парентерально (10 % раствор по 1—2 мл подкожно каждые 2—3 ч). Умеренное кардиостимулирующее действие препарата в подобных ситуациях обычно явля- ется полезным. При выраженной и упорной гипотонии кофеин сильно уступает по эффективности и надежности действия адреномиметикам (норэпинефрину, фенилэфрину). Для разового повышения работоспособности, физической выносливости в чрезвычайных условиях, когда необходимо совершить работу в короткий срок, в ночное время, в очень высоком темпе или выполнить предельную по объему нагрузку (например, работа спасательных партий, эпизоды полярных экспедиций и т. п.). Мезокарб назначается однократно в дозе 0,02—0,03 перед работой или в ее середине с последующим отдыхом; повторный прием в течение суток опасен, так как нередко дает парадоксальный эффект (в 10—15 % случаев) и осложнения. Можно назначать короткими циклами по 2—3 дня при условии отдыха в ночное время. Кофеин в этих случаях менее эффективен, но в ряде ситуаций может заменить мезокарб. Назначается в чистом виде (по 0,05—0,15 2—3 раза в день) либо в фор- ме напитков (кофе, чай), шоколада. Метапрот (бемитил) — оригинальный отечественный психостимулятор нового поколения, производное бензимидазола. Разработан на кафедре фар- макологии Военно-медицинской академии, внедрен в медицинскую практику в 1983 г. По основному своему свойству — способности повышать физическую работоспособность, уменьшать мышечную слабость, чувство усталости, быстро восстанавливать работоспособность после нагрузок (актопротекторный эф- фект)—метапрот был отнесен к группе актопротекторов(лат. aktus— движе- ние). Причем выраженность активирующего действия препарата на физическую и умственную работоспособность в обычных условиях вполне сопоставима с ме- зокарбом и превосходит его в различных неблагоприятных условиях (гипоксия, гипертермия и т. п.). Механизм действия метапрота принципиально отличается от других психо- стимуляторов. Его влияние на организм более физиологичное, не истощающее. В основе механизма действия лежит активация синтеза РНК и различных белков в активно «работающих» клетках (скелетные мышцы, печень, нервная, иммун- ная системы и т. п.), вероятно, в результате взаимодействия препарата с геномом благодаря структурному сходству производных бензимидазола с пуриновыми ос- нованиями нуклеиновых кислот — аденином и гуанином. Под влиянием метапро- та увеличивается образование многих ферментов энергетического обмена (в том числе ферментов глюконеогенеза), улучшаются восстановительные и адаптаци- онные процессы. Важной особенностью действия метапрота является умеренное снижение по- требности организма в кислороде и повышение устойчивости к гипоксии (анти- гипоксический эффект), ослабление процессов перекисного окисления (антиокси- дантный эффект), уменьшение теплопродукции. Последующее изучение метапрота выявило у него, помимо актопротекторного, ряд других важных фармакологических свойств. Препарат устраняет психическую заторможенность, улучшает умственную деятельность, процесс обучения, оказы- вает мягкое психостимулирующее и выраженное противоастеническое действие. Обнаружено благоприятное действие метапрота на мозговые сосуды. Показана эффективность препарата при ишемии мозга, миокарда. Установлено стимулиру- ющее влияние на репаративные процессы в печени после повреждений и интокси- каций, способность улучшать иммунологические показатели у больных со снижен- ным иммунитетом (иммуностимулирующее действие). Установлена также способ- ность метапрота ускорять адаптацию организма к гипоксии, гипер- и гипотермии и другим неблагоприятным воздействиям среды (адаптогенный эффект). Показания к применению метапрота: Астенические состояния различной природы: при неврастениях, соматиче- ских заболеваниях, после перенесенных травм (в том числе черепно-мозговых), интоксикаций, инфекций, в восстановительном периоде после различных хирур- гических операций, при переутомлении. По выраженности противоастенической активности метапрот превосходит многие другие препараты. В составе комплексной терапии прогрессирующих мышечных дистрофий, эпилепсии, нарушений мозгового кровообращения. В составе комплексной терапии вирусных гепатитов и токсических пораже- ний печени. Для повышения иммунитета у пациентов, часто болеющих респираторны- ми вирусными инфекциями, рецидивирующей рожей, пиодермией и т. п.; для про- филактики инфекционных вирусных заболеваний в период эпидемий. Здоровым людям с целью повышения работоспособности, профилактики утомления; быстрого восстановления работоспособности после нагрузок; ускоре- ния и упрочения адаптации к неблагоприятным условиям среды. Кроме того, метапрот оказался эффективным лечебно-реабилитационным средством и в других областях медицины, перспективным для использования в кардиологии, кардиохирургии, токсикологии, отоларингологии, акушерстве, медицине катастроф. Метапрот принимают внутрь после еды по 0,25—0,5 два раза в день (суточная доза 0,5—1,0). Назначают 5-дневными курсами с 2-дневными перерывами между ними. Количество курсов в среднем составляет 2—3 (реже 1 или 4—6). Для профилактики инфекций во время эпидемий достаточно однократного приема в сутки в дозе 0,25. Побочные эффекты. Метапрот не вызывает опасных побочных эффектов, иногда при приеме натощак наблюдается раздражающее действие на слизистую ЖКТ, могут возникать неприятные ощущения в области желудка и печени, тошнота, рвота, иногда наблюдаются индивидуальные реакции повышенной чувствительности к препарату. |