учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
Сравнительная характеристика некоторых иАПФ
* Эналаприлат (Энап Р) — активный метаболит эналаприла, применяется внутривенно при гипер- тоническом кризе. ** Лизиновое производное активного метаболита эналаприла. В отличие от каптоприла, новые иАПФ имеют более продолжительное Т1/2, благодаря чему назначаются 1, редко 2 раза в сутки (каптоприл — 3 раза). Они ис- пользуются в небольших дозах, реже вызывают побочные реакции. Наиболее типичные побочные реакции: избыточная и неожиданная гипотензия чаще всего развивается у больных, ранее получавших высокие дозы диуретиков, с потерей жидкости и высоким уров- нем ангиотензина I в крови, при завышенных начальных дозах иАПФ; ухудшение функций почек — редкое осложнение, преимущественно у боль- ных со стенозом почечных артерий; сухой кашель — специфическое осложнение иАПФ, не снимается противо- кашлевыми средствами. Его объясняют блоком инактивации брадикинина и уси- лением им синтеза ПГ Е2 в легких, который и провоцирует кашель. При уменьше- нии доз и по мере продолжения терапии кашель ослабевает или исчезает; различные кожные высыпания чаще вызывает каптоприл при назначении в высоких дозах (порядка 150 мг/сут), редко — в низких; ангионевротический отек может вызываться любыми иАПФ и связан со стабилизацией и повышением концентрации брадикинина. При опасной лока- лизации (гортань, глотка) требует экстренной «героической» терапии и крайне осторожного продолжения лечения иАПФ, лучше — отказа от них; лейкопения, агранулоцитоз, анемия наблюдаются прежде всего при назна- чении препаратов в высоких дозах; искажение или потеря вкуса, металлический вкус во рту. Восстановление нормального вкусоощущения происходит через несколько недель после прекра- щения приема препарата; головокружение, головная боль, тошнота довольно редки, чаще наблюда- ются при применении высоких доз препаратов. При видимом многообразии, осложнения в целом довольно редки при пра- вильном дозировании по сравнению с разными группами антигипертензивных препаратов. По переносимости иАПФ претендуют на первое место. В связи с по- бочными реакциями и осложнениями отмену иАПФ приходится производить у 1—7 % больных. Это вдвое меньше, чем при лечении антигипертензивными средствами других групп. Также иАПФ не вызывают нежелательных метаболических сдвигов углевод- ного, липидного обмена, не увеличивают содержания мочевой кислоты, не вы- зывают потери калия; напротив, возникает некоторая гиперкалиемия. Этим они выгодно отличаются от диуретиков тиазидового ряда и даже несколько корректи- руют вызываемую последними потерю калия. К достоинствам иАПФ относится отсутствие негативного центрального действия, отрицательного влияния на тонус бронхов, периферический кровоток. Все это позволяет назначать иАПФ больным ГБ с сопутствующим диабетом, ожирением, гиперлипидемиями, подагрой, об- структивными заболеваниями бронхов, депрессией. Их можно назначать также больным с ИМ (капторил, эналаприл), при ХСН и почечной недостаточности, для купирования гипертонического криза (каптоприл под язык, эналаприлат внутри- венно). Нет и возрастных противопоказаний к их применению. Хорошие потребительские качества иАПФ (прием 1—2 раза в сутки), малая опасность ортостатической гипотензии, хорошая переносимость, отсутствие от- рицательного влияния на физическую работоспособность, психическую сферу, «феномена отдачи» позволяют под врачебным контролем проводить амбулатор- ное лечение больных ГБ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Первым представителем группы, внедренным в практику лечения ГБ (1992 г.), является лозартан(лориста,ло- зап). Он неконкурентно блокирует конечное звено РАС — рецепторы ангиотен- зина II (подтип АТ1) в сосудах, надпочечниках и других местах их локализации (см. рис. 18), снижает содержание альдостерона и норадреналина в крови, вслед- ствие чего уменьшает ОПС, системное АД и давление в малом круге кровообраще- ния, оказывает небольшое натрийуретическое и диуретическое действие. Важно и то, что блокирующее действие на АТ-рецепторы подтипа 1 сопровождается уси- лением влияния ангиотензина II на АТ-рецепторы подтипа 2, обладающие сосудо- расширяющим действием и другими полезными эффектами. Лозартан и другие препараты группы не влияют на метаболизм брадикинина. По эффективности не уступают иАПФ. Высокая гипотензивная активность боль- шинства блокаторов АТ1-рецепторов связана в основном с образованием активно- го метаболита в печени. Назначают лозартан внутрь по 0,05 1 раз в день. Максимальный гипотензив- ный эффект развивается через 3—6 нед. после начала приема. Эффект длительно сохраняется после отмены препарата. Другие препараты этой группы — валсартан,ирбесартан(производное ло- зартана), кандесартан,эпросартан(не является пролекарством и конкурентно блокирует АТ1-рецепторы) —более прочно связываются с АТ1-рецепторами, луч- ше переносятся при длительном применении. Блокаторы АТ1-рецепторов входят в перечень антигипертензивных средств 1-й очереди для лечения ГБ, их применя- ют при недостаточной эффективности или непереносимости иАПФ, кроме того, используют в составе комплексной терапии ХСН, диабетической нефропатии (ло- зартан, ирбесартан), в остром периоде ИМ (валсартан). Побочные реакции в большинстве случаев носят слабый и преходящий харак- тер (головокружение, гипотония, гиперкалиемия, редко аллергические реакции и др.), препараты не вызывают «синдрома отдачи» после прекращения приема. Противопоказаны при беременности, стенозе почечных артерий. Ингибиторы ренина. При лечении ГБ ингибиторами АПФ, блокатора- ми рецепторов ангиотензина II, тиазидными диуретиками компенсаторно по- вышается секреция ренина, который увеличивает образование ангиотензина I и ангиотензина II, что повышает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ГБ. Решение проблемы было найдено в результате раз- работки и внедрения в практику препаратов, ингибирующих активность этого фермента. Алискирен(риксила,расилез)— первый селективный ингибитор ренина. При его применении активность ренина плазмы крови снижается на 50—80 %. Сам препарат обладает выраженной антигипертензивной активностью и может при- меняться самостоятельно при лечении ГБ у больных с высоким уровнем ренина в плазме. Но чаще алискирен включают в схему комбинированной терапии ГБ, что позволяет достичь дополнительного снижения давления, снизить дозы, улуч- шить переносимость основных антигипертензивных средств. Установлена эффек- тивность препарата при лечении ХСН. Назначают алискирен внутрь (в таблетках) по 150 мг 1 раз в сутки, при необ- ходимости дозу увеличивают до 300 мг. Препарат хорошо переносится, наиболее частое побочное действие — диарея. Противопоказан при стенозе почечных артерий, хронической почечной недо- статочности. Выпускается ряд комбинированных препаратов, содержащих алискирен: ко- расилез (алискирен + гидрохлоротиазид), РасилезДио (алискирен + валсартан), расилам (алискирен + амлодипин). БЛОКАТОРЫКАЛЬЦИЕВЫХКАНАЛОВ Блокаторы кальциевых каналов (БКК) объединяют препараты, механизм действия которых связан со способностью блокировать потенциалзависимые кальциевые каналы в мембранах различных клеток (в основном в гладких мыш- цах сосудов и кардиомиоцитах). Сократительная функция этих клеток активизи- руется с помощью нервного или гуморальных факторов, контролирующих посту- пление кальция в цитоплазму. Действие БКК безразлично к природе возбуждаю- щего фактора и направлено на универсальный механизм передачи возбуждения с деполяризованной мембраны на внутриклеточные системы, формирующие специфический функциональный ответ. Среди потенциалзависимых кальциевых каналов выделяют три подтипа: L, T и N. БКК влияют на «медленные» каналы подтипа L, причем препараты каждой химической подгруппы взаимодействуют только с определенным участком кана- ла. Выделяют участки (рецепторы), чувствительные к дигидропиридинам, фенил- алкиламинам и бензотиазепинам. Прием блокаторов потенциалзависимых кальциевых каналов сопровождает- ся значительным снижением концентрации цитоплазматического кальция и по- следующим расслаблением гладкомышечных клеток артериальных сосудов. На большую часть вен такое действие распространяется в малой степени, поэтому значительного их расширения не наблюдается. В отличие от гладкомышечных клеток сосудов, деполяризация мембран мышечных волокон предсердий и же- лудочков связана в равной степени с перемещением внутрь ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы и ионов кальция через «медленные» кальциевые каналы L-типа. Однако в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах деполя- ризация в большей степени зависит от скорости тока ионов кальция через «мед- ленные» каналы. Разработка и фармакологический анализ механизма действия различных БКК стали особенно интенсивными в последние годы, и эта группа препаратов значи- тельно расширилась. Делаются небезуспешные попытки получить БКК с приори- тетным действием на коронарные, мозговые и периферические сосуды. Порядка 10 препаратов этой группы со своими особенностями фармакодинамики приме- няют при лечении ГБ, ИБС, нарушений сердечного ритма, церебрального крово- обращения. Безусловными достоинствамиБККприлеченииГБявляются: эффективность у больных с низким уровнем ренина в крови; отсутствие негативного влияния на углеводный и липидный обмен, что по- зволяет назначать их больным гиперлипидемией и диабетом; отсутствие негативного влияния на бронхи и спазмолитическое действие на сосуды конечностей (нарушения периферического кровообращения и бронхооб- структивные заболевания не являются противопоказаниями к лечению БКК); отсутствие отрицательного влияния на физическую выносливость; способность усиливать выделение воды и натрия из организма (или не вы- зывать их задержки); наличие антиагрегантного действия (уменьшают агрегацию тромбоцитов), благоприятного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В настоящее время для лечения ГБ используются БКК разных химических групп: производные дигидропиридина — нифедипини др.; производные фенилалкиламина — верапамили др.; производные бензотиазепина — дилтиазем. Имея общий специфический механизм действия, БКК отличаются друг от друга некоторыми фармакологическими свойствами. В частности, верапамил и (меньше) дилтиазем оказывают преимущественное угнетающее влияние на ав- томатизм, проводимость и сократимость миокарда. Такими свойствами практи- чески не обладают производные дигидропиридина, начиная с нифедипина и про- должая большим числом других препаратов, — фелодипин, амлодипин, лациди- пин и др. (табл. 65). Препараты группы нифедипина преимущественно оказывают сосудорасширяющее действие и могут вызывать рефлекторную тахикардию. Таблица65 |